Массивная кровопотеря, современное состояние проблемы

Массивная кровопотеря, современное состояние проблемы

Андреева Я. С.

Определение массивной кровопотери

Взрослые

* Трансфузия более 10 единиц ЭСКК (эритроцит-содержащего компонента крови) за 24 часа.

* Трансфузия более 4 единиц ЭСКК за 1 час, при продолжающемся кровотечении.

* Замещение более 50% ОЦК компонентами крови в течение 3 часов.

* Трансфузия при продолжающемся кровотечении более 150 мл\мл.

Дети

* Трансфузии более 1 ОЦК за 24 часа.

* Трансфузионная поддержка при продолжающемся кровотечении более 10% ОЦК\мин.

* Замещение более 50% ОЦК компонентами крови в течение 3 часов.

Эпидемиология массивных кровотечений

Потребность в массивных трансфузиях: травма, акушерство, хирургия.

Травма – ведущая причина гибели трудоспособного населения. Тяжесть травмы и потребность в трансфузии связаны со смертностью. Более 90% пациентов, получивших менее 10 ЭСКК в течение первых 24 часов – выжили; тогда среди пациентов, потребовавших более 10 ЭСКК в течение 24 часов, выжили лишь 60%.

Акушерское кровотечение – первая причина материнской смертности в развивающихся странах.

Хирургия – желудочно-кишечное кровотечение, «большая хирургия» - кардио-, нейро-, печень, трансплантации.

Предикторы массивной трансфузии (травмы)

Шкала TASH – оценивает вероятность массивного переливания крови на основе клинических и лабораторных данных: гемоглобин, ВЕ, САД, ЧСС, наличие свободной жидкости в брюшной полости и\или сочетанные переломы, возраст.

Также можно оценивать: наличие проникающей травмы, САД менее 90 мм рт. ст., ЧСС более 120 уд\мин., УЗИ брюшной полости – наличие жидкости. Если 2 из 4-х параметров положительны, то пациенту понадобится массивная трансфузия.

Патогенез нарушения гемостаза при массивных трансфузиях

Травма → кровотечение → гипоксия тканей → ацидоз → коагулопатия → кровотечение («порочный круг»).

Коллоиды и кристаллоиды при кровотечении → дилюция факторов свертываемости → коагулопатия → кровотечение.

Сниженная термопродукция на фоне кровотечения → переливание холодных растворов → гипотермия → коагулопатия → кровотечение.

Ранняя травма-индуцированная коагулопатия (РТИК)

Ранее считалось, что РТИК развивается на фоне назначения кристаллоидов и ЭСКК без назначения концентрата тромбоцитов, СЗП (свежезамороженной плазмы) или обоих. Однако, последующие исследования у взрослых и детей показали, что РТИК имеет место от 24% до 56% серьезно-травмированных пациентов, обычно в течение 30 минут от начала травмы, даже до назначения ЭСКК и инфузионной терапии в ОИТ.

Разорвать «порочный круг»: контроль кровотечения, использование лучших доступных реанимационных продуктов, исключение гипотермии и гемодилюции, лечение коагулопатии.

РТИК

Раньше пациентам с РТИК, инфузионную терапию начинали с кристаллоидов и коллоидов. Компоненты крови начинались после 2-х литров инфузионной терапии (на основании уровня Hb менее 100 г\л, уровня тромбоцитов менее 50 тыс. кл./мл³, МНО 1,5 или менее). Кровопотеря продолжалась из-за задержки в получении результатов и нарастании дилюционной коагулопатии.

На сегодня практикуется ранее использование ЭСКК, СЗП и концентрата тромбоцитов со сниженным использованием кристаллоидов в реанимации. Соотношение 1:1:1 – это приблизительно 630-650 мл продукта с Ht 29%, активностью факторов свертываемости 65% и числом Тромбоцитов менее 90 тыс. кл.\мл³. Любая попытка увеличить концентрацию одного из компонентов ведет к дилюции двух других.

Интенсивная терапия тяжелой травмы (Damage Control Resuscitation)

Включает: системный подход к терапии, которая начинается в приемном покое и продолжается в операционной и отделении интенсивной терапии (гемостатическая реанимация, допустимая гипотензия и ранняя хирургия травматического повреждения). Целями являются: поддержание объема циркулирующей крови, контроль кровотечения и коррекция «летальной триады» - коагулопатии, ацидоза и гипотермии.

Стадии Damage Control Resuscitation

* Распознавание.

* Гемостатическая реанимация: раннее назначение компонентов крови для поддержания ОЦК, минимум кристаллоидов (предотвращение коагулопатии и тромбоцитопении), снижение коагулопатии, сохранение тепла пациента, предотвращение ацидоза.

* Быстрая доставка в операционную: максимально быстрые действия, допустимая гипотензия, избегание задержки перевода в операционную.

* Хирургия: короткое время в операционной, ограниченная хирургия (хирургический гемостаз и деконтаминация), тампонада, частичные резекции органов, ушивание или удаление поврежденного кишечника, фибриновые герметики, брюшная полость не ушивается.

* Перевод в ОРИТ: поддержка околонормального гомеостаза, коррекция летальной триады, оптимальная ИВЛ, планирование повторной операции после стабилизации пациента.

* Повторная операция (24-96 часов): убрать тампоны, окончательная хирургия, ушивание брюшной полости.

Осложнения Damage Control Resuscitation

* Появление нового или неконтролируемого кровотечения.

* Абдоминальный компартмент синдром.

* Невозможно разбудить пациента и снять с ИВЛ.

* Нежизнеугрожающие травмы. Которые были пропущены и не обработаны (требуется повторное обследование).

Было проведено 2 больших исследования, которые показали, что чем меньше эритроцитов переливается в соотношении с тромбоцитами и СЗП, тем ниже смертность и чем выше концентрация Тр и СЗП, тем больше пациентов достигает гемостаза (т.е. оптимальное соотношение 1:1:1).

Протокол массивной трансфузии (ПМТ)

Компоненты ПМТ

* Кто и когда должен инициировать протокол.

* Извещение трансфузиологической службы и лабораторной части относительно «Старта» и «Стоп» протокола.

* Алгоритм лабораторного тестирования: ПВ, АЧТВ, фибриноген, КЩС, ОАК, тромбоэластограмма (если есть).

* Подготовка компонента крови и их доставка (заранее установленные трансфузиологические пакеты 1, 2 и 3-го уровня, которые уже заготовлены и не требуют обсуждения; состав пакетов может отличаться в различных учреждениях).

* Другие необходимые запросы (размораживатель, согреватель растворов, термоодеяла и др.).

Алгоритм ведения массивного кровотечения у взрослых

1. Установка кровотечения: пациент кровоточит или в шоке, инициируется протокол.

2. Первично введение транексама (1 час от момента травмы – оптимально): 1 г болюсно, далее 1 г каждые 8 часов инфузионно.

3. Вызов помощи, приглашение специалистов, консультантов, интенсивная терапия, анестезиологи, хирурги.

4. В зависимости от тяжести нарушения витальных функций (вентиляционные и/или гемодинамические нарушения) – переход к реанимационным мероприятиям.

5. Лабораторные исследования: группа крови, резус-фактор, ОАК, коагулограмма, мочевина, электролиты, уровень кальция, при возможности тромбоэластограмма и заказ 1-го пакета ПМТ (4 дозы ЭСКК, 4 дозы СЗП).

6. При отсутствии возможности переливания одногруппной крови, переливается иногруппная ( О (I) Rh отрицательная). С дальнейшим переходом на одногруппную при ее появлении.

7. Используется 1 пакет, оценивается кровотечение. При его продолжении, заказывается 2 пакет (в него добавляется 1 доза концентрата тромбоцитов и криопреципитат).

8. Цель терапии: уровень Hb 80-100 г\л, Тр 75 тыс. кл.\мл³, протромбиновое время менее 1,5, уровень фибриногена больше 1,5 г\л (в акушерстве 2 г\л), кальция больше 1 ммоль\л, температура тела 36⁰, рН более 7,35, монитор гиперкалиемии. При изменении какого-либо из этих параметров, проводится коррекция (согревание, введение кальция и т.д.).

9. Контроль кровотечения: стабилизация переломов, хирургия повреждений, интервенционная радиология, эндоскопия. Гемостатические препараты: витамин К₁ и концентрат протромбинового комплекса при варфарин-индуцированной коагулопатии. Или другие гемостатический агенты, для реверсии, например, новых антикоагулянтов. Дополнительно – кровесберегающие технологии (sellsaver).

10. Информирование лаборатории о стопе протокола, возврат неиспользованных компонентов, заполнение соответствующей документации, включая аудит по данному протоколу.

КОМПОНЕНТЫ ПМТ

Транексам

Снижает смертность у пациентов с тяжёлой травмой, особенно в раннем реанимационном процессе (менее 3 часов с момента травмы, предпочтительнее в первый час от момента травмы). В группе военной травмы смертность с использованием транексама была ниже, чем в группе не получавших транексам.

Концентрат протромбинового комплекса (КПК)

Применяется при врожденных нарушениях гемостаза или для реверсии варфарин-индуцированной коагулопатии. Включены: факторы свертывания - II, -VII, -IX, - X, протеины С и S, АТ III, гепарин. Если сравнивать Протромплекс и СЗП, но в первом количество факторов в десятки раз превышает таковое у СЗП, но нет проспективных РКИ, которые бы показали эффективность и безопасность КПК при массивных кровопотерях.

Криопреципитат

* Компонент крови, содержащий концентрат высокомолекулярных белков плазмы.

* Содержит фибриноген, фактор VIII, фактор фон Виллебранда, фактор XIII, фибронектин.

* Не является концентрированной плазмой крови!

* Форма выпуска: 1 единица – пластикат объемом 20-40 мл.

Содержание факторов

* Фактор VIII более 70 МЕ на 1 единицу (80-150 МЕ), время полужизни 12 часов.

* Фактор фон Виллебранда более 100 МЕ на 1 единицу (100-150 МЕ), время полужизни 24 часа.

* Фибриноген более 140 МЕ на 1 единицу (150-250 мг), время полужизни 100-150 часов.

* Фактор XIII 50-70 МЕ на 1 единицу, время полужизни 150-300 часов.

* Фибронектин 30-60 мг.

Показания

* Гипофибриногенемия приобретенная при уровне фибриногена менее 1 г/л, профилактика геморрагического синдрома перед инвазивными процедурами или терапия кровотечения.

* Уремия: профилактика кровотечений при инвазивных манипуляциях и трансфузионная терапия кровотечений (для уменьшения объема компонентов крови, учитывая гиперволемию).

* Врожденный дефицит: фактораVIII (гемофилия А) или XIII, фактора фон Виллебранда, врожденная гипофибриногенемия. Нельзя применять при наличии соответствующего рекомбинантного фактора!

* Геморрагический синдром: уровень фибриногена менее 0,8 г/л; массивная трансфузионная терапия (потеря крови 1 ОЦК за 24 ч), для восполнения факторов свертывания и уменьшения объемной нагрузки; терапия послеоперационного кровотечения в кардиохирургии, для уменьшения объема трансфузии и предотвращения перегрузки сердечно-сосудистой системы; терапия вторичного кровотечения при тромболитической терапии; ДВС-синдром – в составе комплексной терапии, для восполнения факторов свертывания и уменьшения объемной нагрузки (увеличенный расход фибриногена в каскаде свертывания).

* Местное применение (фибриновый клей).

* Недостаточность фибронектина после обширного хирургического вмешательства, травмы, ожогов, сепсиса.

NB!!!криопреципитат не применяют для реверсии варфарин-индуцированной коагулопатии, т. к. он не содержит витамин К-зависимых факторов свертывания - II, VII, IX, X. Однако, его можно использовать в комплексной терапии геморрагического синдрома для частичного восполнения факторов свертывания (VIII, фон Виллебранда, XIII, фибриногена, фибронектина) и уменьшения объема трансфузии компонентов крови.

Причины приобретенной гипофибриногенемии

* Недостаточный синтез фибриногена: заболевания печени, туберкулез, аденокарцинома, хр. гранулоцитарная и острая лейкемия, врожденный сифилис, отравление фосфором, хлороформом и др.

* Повышенный расход фибриногена: ДВС.

* Аномально сильный и быстрый лизис фибриногена: фибринолитические синдромы.

Доза криопреципитата

* Замещение фибриногена – 1 ед. криопреципитата на 5 кг массы тела взрослого повышает уровень фибриногена примерно на 1 г/л (100 мг/дл). Число единиц криопреципитата = 0,2 х вес в кг (для увеличения уровня фибриногена на 1 г/л).

* Стандартно использовать сразу 6-10 ед.

* Замещение ф-раXIII – 1 ед. на 5 кг массы тела взрослого повышает уровень ф-раXIII примерно на 10 МЕ/кг. Число единиц = 0,2 х вес в кг (для увеличения уровня ф-раXIII на 10 МЕ/кг).

* Замещение ф-раVIII и ф-ра фон Виллебранда при отсутствии соответствующего рекомбинантного ф-ра – 1 ед. криопреципитата на 10 кг массы тела пациента. Число единиц = 0,1 х вес в кг. Рекомендовано 6-12 ед. криопреципитата.

Экстренная реверсия эффекта антиагрегантов и антикоагулянтов

* Если пациент принимает ацетилсалициловую кислоту: терапия – десмопрессин, концентрат тромбоцитов. Удалить препарат из крови или применить антидот невозможно.

* Плавикс: антидот/удаление – плазмаферез, терапия – десмопрессин, концентрат тромбоцитов, апротинин, rFVIIa.

* Гепарин: антидот/удаление – протамин.

* НМГ (низкомолекулярный гепарин): антидот/удаление – протамин (условно), терапия – rFVIIa.

* Кумарины: антидот/удаление – витамик К₁, терапия – КПК, СЗП, rFVIIa, Фейба.

* Арикстра: антидот/удаление – плазмаферез, терапия – rFVIIa

* Дабигатрана, ривароксабана: терапия – rFVIIa, Фейба.

Реверсия гепарина: протамин 1 мг в/в в расчете на 100 Ед гепарина.

Реверсия варфарина: КПК (немедленное возвращение ф-ров свертывания) + витамин К₁ 10 мг в/в (запуск синтеза витамин К-зависимых факторов свертывания в течение нескольких часов), свежезамороженная плазма (немедленное возвращение факторов свертывания, но коррекция коагулопатии частичная, и больший объем трансфузии).

Коррекция уровня кальция

Вводится хлорид или глюконат кальция, но необходимо учитывать, что количество элементарного кальция и осмолярность этих препаратов сильно отличается. Поэтому рекомендуется разведение нескольких ампул (5) на 500 мл физ. р-ра для получения одинаковой осмолярности.

Преимущества тромбоэластограммы

* Результат в течение 15-30 мин.

* Определяет гиперфибринолиз (важный компонент нарушения гемостаза у пациентов с МТ, который нельзя определить посредством ПВ и АЧТВ).

* Оценивает вклад тромбоцитарного звена гемостаза и ф-раXIII в процессе сшивания фибринового сгустка.

* Может быть выполнен при реальной температуре пациента.

Протокол гемотрансфузии у детей

Очень похож на протокол у взрослых. Они отличаются пакетами, которые формируются для выполнения алгоритма. Детские пакеты формируются в зависимости от массы тела.

* Необходимо назначать ЭСКК и СЗП в дозе 10 мл/кг в соотношении 1:1. когда половина МРН1 будет израсходована, нужно заказать МРН2 при продолжающемся кровотечении.

* Доза тромбоконцентрата – 10 мл/кг. Доза криопреципитата – 10 мл/кг.

Заполнение аудита МК

Заполняется после массивного кровотечения. Содержит очень подробную информацию, вплоть до времени доставки компонентов крови, были ли остатки, что с ними сделали и др.

Акушерское кровотечение (британский протокол)

* Массаж матки не имеет значения в профилактике послеродового кровотечения (ПРК) (уровень доказательности А).

* Профилактика утеротониками должна быть рутинно использована при ведении 3-го периода родов у всех женщин для профилактики ПРК (А).

Малое ПРК (кровопотеря 500-1000 мл)

* В/в доступ 1 канюля 14 G.

* Экстренная венепункция для определения (группа крови + Rh, ОАК, коагулограмма в т. ч. фибриноген.

* ЧСС, ЧДД, АД каждые 15 мин.

* Начать инфузию теплого кристаллоида.

Большое ПРК (кровопотеря более 1000 мл)

* А + В = assess airway and breathing.

* Оценка циркуляции.

* Сохранение пациентки в тепле.

* Максимально быстрое начало трансфузии компонента крови.

* Если компонент крови недоступен, начало трансфузии теплого кристаллоида (2 л). далее можно использовать изотонический кристаллоид или сукцинированный желатин в объеме 1,5 л.

* ГЭК использовать нельзя!

* Если коагулограмма известна, и кровотечение продолжается после 4 доз ЭСКК, начало трансфузии СЗП в дозе 12-15 мл/кг (D).

* Уровень фибриногена нужно поддерживать более 2 г/л (С).

* Для восполнения уровня фибриногеа – криопреципитат (D).

* Трансфузия концентрата тромбоцитов при тромбоцитопении – ниже 75 тыс. клеток/мл³ (D).

Заполняется карта акушерского кровотечения: она содержит подробную информацию о времени вызова специалистов, компонентах крови и их количестве, проведенных исследованиях и их результатах, хирургической помощи, ее объеме и внутривенном доступе.

Осложнения Массивной Трансфузии

Немедленные реакции

* Острая гемолитическая реакция.

* Фебрильная негемолитическая реакция.

* Аллергическая реакция: уртикарии, анафилаксия.

* Трансфузионно-обусловленная циркулярная перегрузка (ТАСО).

* Трансфузионно-обусловленное диспноэ.

* Трансфузионно-обусловленное поражение легких (TRALI).

* Септическая реакция (бактериальная контаминация).

* Острая болевая реакция.

* Гипотензия.

* Неимунный гемолиз эритроцитов.

* Метаболические расстройства: гипотермия, гиперК+, ацидоз.

Отсроченные реакции (5-10 суток)

* Отсроченный гемолиз.

* Аллоиммунизация.

* Трансфузионно-ассоциированная болезнь «Трансплантат против хозяина».

* Посттрансфузионная пурпура.

* Трансфузионно-индуцированная перегрузка железом.

* Вирусная или протозойная инфекция.

* Иммуномодуляция, связанная с трансфузией (TRIM).

Метаболические расстройства

* Гипокальциемия (из-за антикоагулянта цитрата, который утилизирует кальций, признаки гипокальциемии: гипотензия, судорожная готовность).

* Гипомагниемия (переливание больших объемов растворов, не содержащих магний).

* Гиперкалиемия (большое количество компонентов крови, влияние ацидоза с гипоксией).

* Гипокалиемия (результат метаболического алкалоза и перераспределения калия, воздействие стрессовых гормонов).

* Метаболический алкалоз (большое количество компонентов крови, перелитых с антикоагулянтом цитратом).

* Ацидоз (воздействие гипоксии, большое количество растворов, не содержащих буферной щелочности).

* Гипотермия (холодные растворы и компоненты крови, потеря тепла через вскрытые полости и раны).

Алгоритмдействий при любомпосттрансфузионном осложнении

Клиническиепроявления ПТР: ↑температуры, боль, озноб, ↑ЧСС, ↑ или ¯ АД, покраснение, крапивница, дыхательнаянедостаточность, тошнота, общее недомогание.

Действия: Остановить трансфузию! Быстрое клиническое исследование, идентификация пациента, перепроверить совместимость и визуально оценить компоненты крови.

При обнаружении тяжелых жизнеугрожающих нарушений (выраженные нарушения дыхания, кровообращения, сознания).

* Позвать на помощь!

* Начатьсердечно-легочную реанимацию.

* Исключить кровотечение.

* Отсоединить систему с компонентами крови. Не уничтожать! Система должна оставаться герметично закрытой.

* Поддерживать в\в доступ.

* Монитор пациента: АД, ЧСС, диурез, сатурация

* При анафилаксии\тяжелойаллергии – соответствующее лечение.

* При бактериальной контаминации – антибиотики широкого спектра действия.

* в\в 0,9% р-р хлорида натрия для поддержания в/в доступа.

* Информирование КПК, возврат компонентов крови, расследование.

* Сообщение о ПТР в ФМБА.

При отсутствии жизнеугрожающих нарушений

Средней тяжести нарушения: лихорадка, другие симптомы, зуд или только сыпь

* Контаминация?, если ↑температура.

* Монитор пациента: АД, ЧСС, диурез, сатурация.

* Проводится оценка связи лихорадки с основным состоянием пациента – если она присутствует, трансфузия продолжается медленно (трансфузионно несвязанное событие). Если связь с основным заболеванием отсутствует – трансфузия прекращается, проводится расследование (трансфузионно связанное событие – сообщение в ФМБА).

Легкой степени нарушения: изолированное повышение температуры до 38°C, только зуд или сыпь.

* Трансфузия продолжается.

* Симптоматическое лечение.

* Монитор пациента.

Вопросы

Какие способы оценки кровопотери Вы используете в своей клинической практике?

Взвешивание салфеток, тампонов и другого расходного материала, который был использован интраоперационно. При кровотечениях ЖКТ – только визуальная оценка, ЧСС и по уровню АД. В акушерской практике – визуальная оценка, перевязочный материал.

Сколько мл в 1 дозе КК?

По протоколам из лекции: ЭСКК – 250 мл, СЗП – 180-200 мл, афферезный концентрат тромбоцитов – 200 мл.

Возврат не использованных КК возможен на СПК или ОПК?

Да, их можно вернуть, если они хранились в соответствующих температурных условиях.

Максимальный темп введения КК, во сколько вен?

Максимальный темп обеспечивается диаметром канюли. Вен несколько – 2 периферических, центральная + периферическая или 2 центральные. Зависит от скорости кровопотери.

Почему не рекомендуется применение ГЭК?

Они влияют на факторы свертывания, агрегацию тромбоцитов и нарушают гемостаз.

Протокол лечения массивной кровопотери в вашей клинике? Каковы отличия от приведенного в лекции?

У нас отсутствует прописанный протокол. Я не согласна с началом переливания в британском протоколе с ЭСКК. Они должны быть добавлены только при тканевой гипоксии (на первом этапе – плазма для восполнения перфузии, с чем не справляются ЭСКК).

Показания к аутогемотрансфузии в вашей клинике? В каких случаях используется SellSaver? Готовите ли вы его заранее?

Аутогемотрансфузии в нашей клинике практически не проводятся. SellSaver используется при угрозе массивного акушерского кровотечения (обсуждается с акушерами). В этом случае готовится заранее.

Насколько широко Вы включаете Тр для коррекции массивного кровотечения?

При кровопотере свыше 1000 л, концентрат тромбоцитов заказываются сразу, поскольку для его доставки требуется время.

Как Вы рекомендуете корректировать метаболический алкалоз и ацидоз?

Ацидоз корректируется по уровню ВЕ с использованием гидрокарбоната натрия. Метаболический алкалоз скоррегировать сложно, необходимо уменьшить объем жидкости с резервной щелочностью. Можно использовать чистый 0,9% раствор хлорида натрия.

В каких случаях нужно использовать Протромплекс, а в каких Коагил?

Протромплекс обязательно используется для реверсии протромбин-индуцированной коагулопатии. У Коагила есть прописанные показания: ингибитор-зависимая гемофилия А. Все остальные показания – offlable. При массивной кровопотере при травме, акушерских кровотечениях всегда существует риск тромбоэмболических осложнений и в момент, когда вводится Коагил по лабораторным данным обязательно должен быть почти нормальный уровень фибриногена и достаточный уровень Тромбоцитов (в противном случае он будет неэффективным, каскад гемостаза не запустится).

Особенности ведения пациентов с врожденным недостатком фибриногена?

При массивной кровопотере у этих пациентов используется криопреципитат.

Показания к применению НовоСевен при акушерских кровотечениях с Вашей точки зрения?

Использование активированногоVII фактора при акушерских кровотечениях – это «терапия отчаяния». При низких уровнях фибриногена и тромбоцитов, введение препарата будет неэффективным.

С какой кратностью следует повторять анализы и какие показатели следует отслеживать?

Все показатели прописаны в алгоритме. Кратность – исходя из клинической ситуации или четко прописать в алгоритме (каждые 10-15 минут лаборант набирает необходимый перечень).