Особенности стимуляции яичников у немолодых пациенток.

Особенности стимуляции яичников у немолодых пациенток

Смирнова А.А.

Когорта женщин немолодого возраста разнородна и включает пациенток от 35 до 44 лет и старше. Соответственно, подход и прогноз у них будут разными.

Частота наступления беременности (ЧНБ) снижается с возрастом. Если в 20 лет распространенность бесплодия составляет всего 3%, а в 40 лет каждая 3-я женщина не может забеременеть, то к 50 годам вероятность наступления беременности стремится к нулю. С одной стороны, это связано с резким снижением овариального резерва, с другой – повышением частоты анеуплоидий в ооцитах.

Критерии оценки овариального резерва

* Уровень ФСГ на 2-5 день цикла.

* Количество антральных фолликулов (КАФ) на 2-5 день цикла.

* Уровень АМГ в любой день цикла.

КАФ и уровень АМГ имеют высокую чувствительность и специфичность, по ним можно предсказать плохой ответ на стимуляцию овуляции и спрогнозировать вероятность наступления беременности.

ФСГ менее точный показатель, очень вариабелен в течение менструального цикла, а его специфичность и чувствительность в отношении ответа яичников на стимуляцию и ЧНБ значительно ниже.

A. La Marca сравнил вероятность наступления беременности у женщин разного возраста с различными уровнями АМГ. Оказалось, что самая высокая ЧНБ была в группе молодых пациенток с высоким АМГ. При этом даже в старшей возрастной группе с достаточным АМГ сохранялась высокая ЧНБ. Тогда как даже у молодых женщин с низким АМГ ЧНБ была низкой.

Влияние возраста на вероятность наступления беременности

Ретроспективный анализ исходов ЭКО у женщин в возрасте 40 лет и старше (израильские авторы, 318 женщин, 1217 циклов ЭКО)

* ЧНБ в 40 лет – 14%.

* ЧНБ в 45 лет – около 2%.

* При этом кумулятивная ЧНБ по сумме 3-8 попыток не превышает 8%, т.е. увеличение числа попыток не приводит к повышению вероятности наступления беременности.

Анализ 13 949 программ ЭКО в естественном цикле

До 35 лет наблюдается высокая ЧНБ – 44,7%, которая постепенно снижается, и в 42 года частота родов составляет всего 3,5%.

Исходы стимуляции яичников и ВМИ у женщин старше 38 лет

* 130 женщин, 262 цикла стимуляции + ВМИ.

* Всего 17 беременностей и 10 родов, что значительно ниже результативности ЭКО в этой же возрастной группе и свидетельствует о неэффективности данной методики.

Частота самопроизвольных выкидышей в зависимости от возраста женщины

Существенно повышается с возрастом. 50% беременностей у женщин старше 40 лет прерывается, эта цифра доходит до 100% в более старшем возрасте. В большей степени это связано с качеством яйцеклеток.

Частота хромосомных аномалий в женских яйцеклетках начинает стремительно расти с 35-36 лет и достигает почти 100% к 45-46 годам.

Механизм формирования хромосомных аномалий в ооцитах

На стадии герминативного пузырька присутствует блок мейотического деления, который активируется только к овуляции. Под действием различных неблагоприятных факторов (которым женщина подвергается в течение жизни), процесс расхождения хромосом нарушается: меняется структура веретена деления, возникают проблемы с кроссинговером, конъюгацией хромосом, нарушается ориентация хроматид. В результате хромосомы расходятся неправильно.

Поломки в яйцеклетках частично компенсируются, а частично передаются эмбриону. Именно по причине этих поломок эмбрион может остановиться в развитии, быть плохого качества, привести к замершей беременности или к рождению больного ребенка.

Преимплантационная генетическая диагностика (ПГД) – решение проблемы бесплодия и невынашивания у немолодых женщин

Согласно данным исследования, проведенного в Тайвани, частота яйцеклеток с нормальным хромосомным набором максимальна у женщин в возрасте до 35 лет и составляет 55-57% (всего лишь половина всех созревающих яйцеклеток!), тогда как в возрасте старше 40 лет доля нормальных яйцеклеток не превышает 16%.

Другое исследование, которое оценивало эффективность ПГД в группе женщин старше 44 лет (150 циклов у 137 женщин) показало, что доля бластоцист с нормальным кариотипом составляет всего 11%. В результате был проведен 21 перенос размороженных эмбрионов после ПГПД, наступило 13 беременностей, 1 завершилась выкидышем и 12 - родами. Таким образом, суммарная эффективность ЭКО+ПГД составила 61,9% на перенос и только 8,7% на цикл. При этом частота нормальных эмбрионов в 44 года была 14,4%, в 45 лет – уже 4,5%, а в 46 – 0%.

Среднее число ооцитов, необходимое для получения хотя бы одного эмбриона с нормальным хромосомным набором

* До 35 лет – 6 (средняя частота эуплоидии 60%).

* 39-40 лет – 10 (средняя частота эуплоидии 30%).

* 42-43 года – 16 (средняя частота эуплоидии 20%).

Стимуляция яичников

Показания

* Ановуляторное бесплодие: естественное зачатие.

* Бесплодие неясного генеза: естественное зачатие или ВМИ.

* Получение ооцитов in vitro в программах ЭКО или ИКСИ.

Противопоказания

* Острые воспалительные заболевания.

* Злокачественные новообразования любой локализации.

Цели

* Полный контроль роста и созревания фолликулов.

* Увеличение числа эмбрионов для выбора качественных для переноса и криоконсервации оставшихся.

* Повышение ЧНБ.

Оптимальное число фолликулов на цикл – 12-15 (максимальная ЧНБ, минимальный риск СГЯ).

Рост фолликулов и селекция доминантного фолликула

Процесс длится около 3 месяцев. К началу менструального цикла (МЦ) формируется когорта антральных фолликулов, чувствительных к стимуляции ФСГ. Если стимуляция не начинается во 2-4 день МЦ, формируется один, наиболее чувствительный доминантный фолликул, а остальные уходят в атрезию. Стимуляция овуляции повышает пороговый уровень ФСГ, давая возможность вырасти всем фолликулам.

Гормональные изменения на протяжении МЦ

ФСГ растет в фолликулярную фазу, снижаясь перед овуляцией и повышаясь во время нее, затем вновь снижается и начинается повышаться во второй половине лютеиновой фазы – формируется когорта антральных фолликулов для следующего цикла (в этот период яичники уже чувствительны к стимуляции).

ЛГ относительно стабилен на протяжении всего цикла, резко повышаясь при овуляции (пик ЛГ, стимулируемый возросшей концентрацией эстрадиола, который продуцируется доминантным фолликулом). ЛГ стимулирует желтое тело во вторую фазу МЦ.

У женщин старшего возраста МЦ укорачивается за счет следующих механизмов:

* ¯ уровень АМГ → уменьшение когороты антральных фолликулов;

* ↑ уровня ФСГ → более раннее формирование доминантного фолликула;

* ¯ андрогенов → меньше уровень эстрадиола, вырабатываемый доминантным фолликулом → более ранний пик ЛГ → укорочение второй фазы;

* раннее ↑ уровня ФСГ в лютеиновую фазу и часто выбор доминантного фолликула уже во вторую фазу предыдущего цикла, когда стимуляция в первые дни МЦ неэффективна.

Учитывая эти особенности, необходима подготовка к стимуляции с целью синхронизации роста фолликулов.

Подготовка к стимуляции яичников

Синхронизация роста фолликулов: эстрогенный прайминг, КОК, гестагены + ГнРГ (введение агонистов во вторую фазу цикла).

Эстрогенный прайминг

* Прием 4 мг эстрадиола с 20 дня предыдущего цикла до 2 дня нового цикла достоверно уменьшает средний диаметр фолликулов, средний объем яичников и сывороточную концентрацию ФСГ.

* Систематический анализ 8 исследований: 7 ретроспективных и 1 РКИ. Протокол стимуляции с антагонистами: 6 исследований – трансдермальный пластырь с эстрадиолом; 2 – эстрадиол перорально. Выводы: при использовании эстрадиола в лютеиновую фазу достоверно снижается частота отмены цикла и повышается вероятность наступления беременности у пациенток с бедным ответом.

* Мета-анализ 7 исследований: 1056 пациенток с эстрогенным праймингом, 606 – контроль (женщины с бедным ответом). Результаты: при использовании прайминга увеличивается длительность стимуляции, общее количество полученных ооцитов, количество зрелых ооцитов, снижается частота отмены цикла, но нет отличий в ЧНБ.

Классическая стимуляция: этапы

1. Десенситизация: подавление функции яичников путем выключения гонадной секреции гипофиза: агонисты ГнРГ и антагонисты ГнРГ.

2. Собственно стимуляция: стимуляция роста фолликула под действием экзогенных ГТ: мочевые ГТ (ФСГ+ЛГ) или рекомбинантные ГТ (рФСГ, рФСГ+рЛГ, рЛГ).

3. Введение триггера: ХГЧ или аГнРГ.

Агонисты ГнРГ

Действие: временная супрессия секреции ГТ гипофизом

* Получение большого числа фолликулов.

* Предотвращение спонтанного пика ЛГ и овуляции.

* Синхронизация роста фолликулов.

* Возможность варьировать время получения ооцитов.

* Гибкость протоколов (длинный, короткий).

Антагонисты ГнРГ

Действие: временная супрессия секреции ГТ гипофизом

* Предотвращение спонтанного пика ЛГ и овуляции;

В нашей клинике для пациенток старшей возрастной группы и истощенными яичниками используются агонисты

* Возможность использовать в качестве триггера агонист ГнРГ – профилактика СГЯ.

Длинный протокол с аГнРГ

* Трипторелин 0,05 (стандартная доза 0,1) с 18-21 дня МЦ непрерывно до дня введения триггера. С начала цикла стандартно добавляются ГТ. У женщин с коротким циклом протокол начинается раньше – через неделю после овуляции.

* Получение большого числа фолликулов, синхронизация роста фолликулов, возможность варьировать время получения ооцитов.

Короткий протокол с аГнРГ

* Используется у женщин с риском подавления яичников при длинном протоколе и риском преждевременной овуляции при использовании антагонистов ГнРГ.

* Трипторелин 0,05 с 1 дня цикла непрерывно до дня введения ХГ.

* Эффект «вспышки» - выброс ГТ, предотвращение овуляции и лютеинизации, возможность варьировать время получения ооцитов.

Протокол с антагонистами ГнРГ

* Предотвращение овуляции и лютеинизации.

* Меньше инъекций.

* Фиксированный (с 6 дня) или гибкий (при достижении диаметра лидирующего фолликула 14 мм, у возрастных женщин 12 мм). При фиксированном протоколе присутствует риск преждевременной овуляции и\или отсутствие ответа на стимуляцию.

* Возможность использовать аГнРГ в качестве триггера.

Чем лучше стимулировать?

* рФСГ: ежедневный или пролонгированный.

* Комбинация рФСГ + рЛГ.

* Мочевые ГТ.

Были проведены сравнительные исследования (5) по применению только рФСГ и комбинации рФСГ с рЛГ в разных возрастных группах. У женщин до 35 лет эффективность обеих схем оказалась сопоставимой, а у пациенток старше 35 лет при добавлении рЛГ увеличивалась частота имплантации.

Эффективность добавления рЛГ в зависимости от дня введения – 1 или 6 день стимуляции (результаты исследования)

* Женщины от 36 до 40 лет.

* Количество полученных ооцитов и число переносов не отличается.

* Частота имплантации была в 2 раза выше при введении ЛГ в 1 день.

Собственный опыт проведения ЭКО в группе женщин старшего возраста (средний возраст 39 лет)

С одинаковой частотой применялись различные протоколы (короткие, длинные, с антагонистами). Эффективность каждого из них приблизительно сопоставима. Общая частота наступления клинической беременности – около 33%.

Метод, позволивший повысить ЧНБ – это ПГД

Был проанализирован 121 цикл ЭКО\ИКСИ\ПГД (средний возраст 40 лет).

В 35 циклах не было эмбрионов для переноса.

Выполнено 72 переноса размороженных эмбрионов.

Беременностей всего 40 (56% на ПЭ), что значительно выше, чем в группе без ПГД.

Какой триггер лучше?

Мочевой и рекомбинантный ХГЧ

Нет отличий в количестве полученных ооцитов, частоте оплодотворения и наступления беременности между мочевым и рекомбинантным ХГЧ, но рХГЧ более удобен для самостоятельного введения (ручка для п\к введения).

Агонист ГнРГ

Преимущества: вызывает физиологический выброс эндогенных ГТ, снижает риск СГЯ, повышает число полученных ооцитов, присутствует возможность продолжить стимуляцию в ЛФ.

Недостатки: вызывает ранний лютеолиз, снижается ЧНБ, нужна интенсивная поддержка ЛФ. Поэтому предпочтительная тактика: криоконсервация с переносом в естественном цикле (ЕЦ).

Нестандартные протоколы стимуляции

Японский протокол (стимуляция кломифена цитратом)

Действует как препарат, десенситизирующий гипофиз (можно использовать до введения триггера).

Вводится со 2 дня цикла в течение 9-10 дней. Добавляются препараты рФСГ или мГТ в дозе не более 75 ЕД\сут до достижения лидирующего фолликула диаметром 16-17 мм, вводится триггер аГнРГ. Пункция через 36-38 часов. Эмбрионы замораживаются и переносятся в ЕЦ, поскольку КЦ истончает эндометрий.

Длинный протокол с мини-дозами агонистов

Используются дозы 0,03 и 0,025 (1\4 стандартной дозы). Начинается введение с 17-21 дня МЦ, постепенно снижая дозу к началу стимуляции.

Считается, что более низкие дозы меньше подавляют яичники.

Стимуляция в ЛФ цикла

Перед стимуляцией важно убедиться в отсутствии беременности.

Вводятся рФСГ+рЛГ\чМГ с 17-21 дня МЦ (около 10 дней). Не требуется назначение препаратов, десенситизирующих гипофиз. Вводится триггер при достижении фолликула диаметром 16-17 мм (как правило, на 3-5 день МЦ). Пунктируются все фолликулы, полученные эмбрионы замораживают для ПГД или последующего переноса в ЕЦ.

Этот метод удобен тем, что стимуляция проводится в тот момент, когда формируется когорта фолликулов, и часто удается получить большее число клеток (в ряде случаев на 2-3 день МЦ начинать стимуляцию уже поздно).

Двойная стимуляция (дуостим, шанхайский протокол)

Со 2 дня МЦ вводится 300 МЕ рФСГ + 75 МЕ рЛГ, на определенном этапе добавляется антагонист ГнРГ, триггер овуляции аГнРГ, проводится пункция, 4 дня перерыва после пункции и вновь рФСГ + рЛГ, антагонист ГнРГ, триггер аГнРГ и пункция.

Двойная стимуляция дает возможность получить большее количество ооцитов и повысить частоту прогрессирующей беременности (больше вероятности обнаружить генетически нормальные клетки).

Заключение

Женщины немолодого возраста – это разнородная группа с разным прогнозом.

35-37 лет: стимуляция – протокол с антагонистами, рФСГ или рФСГ + рЛГ или чМГ. Хороший прогноз, нужна профилактика СГЯ. ПГД по показаниям (неудачные попытки ЭКО или потери беременности).

38-40 лет: стимуляция – протокол с антагонистами или длинный протокол с агонистами, рФСГ + рЛГ или чМГ. ПГД желательно.

41-43 года: стимуляция – короткий или длинный протокол с агонистами, нестандартные протоколы, рФСГ + рЛГ или чМГ. ПГД – обязательно.

44-46 лет: стимуляция неэффективна. ПГД обязательно. Донорство ооцитов.

Ключевые аспекты

* Всем женщинам старше 40 лет показано ЭКО с ПГД.

* Стимуляция яичников: длинный протокол, нестандартные схемы, эстрогенный прайминг.

* В протоколах стимуляции у женщин после 35 лет более эффективны препараты с ЛГ-активностью.

Вопросы

Какой препарат вы используете для поддержки ЛФ, пути введения препарата?

Утрожестан и Крайнон вагинально.

Используете ли вы андрогеновый прайминг?

Нет, поскольку его эффективность не доказана.

Женщине 37 лет. При стимуляции КЦ 100 мг овуляция и беременность не наступили. Сформировались кисты яичника размерами до 30 мм. Дальнейшая тактика? Показаны ли КОК?

В зависимости от того когда появились кисты. Если после введения триггера, причина в неправильном времени введения триггера. В этом случае гестагены во 2 фазу цикла (норколут). Если кисты появились к следующей менструации, это функциональные кисты, они уйдут самостоятельно или можно назначить КОКи.

Используете ли вы летрозол? В какой группе пациенток, в каких случаях и в каких протоколах?

Мы не используем, поскольку у него в показаниях отсутствуют ВРТ, но он хорошо себя зарекомендовал как мягкий стимулятор при СПКЯ.