Реабилитация мышц тазового дна. Аспекты выживаемости

Реабилитация мышц тазового дна

Пермяков А.С.

Симптомы при пролапсе:

мочевой пузырь – наличие остаточной мочи, что приводит к незначительному мочеиспусканию при выраженных позывах, подтекаю мочи при нагрузке;

матка – болезненные ощущения при сидении на твердой поверхности, занятиях спортом;

прямая кишка – затрудненная дефекация.

Анатомические структуры, отвечающие за состоятельность тазового дна

Бульбоспонгиозная мышца

Многие врачи считают, что она обладает запирательной функцией, однако, это не сфинктерная мышца, она окаймляет луковицу преддверия влагалища (кавернозное тело), тем самым обеспечивая ее хорошее наполнение и полноценный клиторальный оргазм.

Пубо-ректальные и пубо-кокцегиальные мышцы

Это основные структуры, обеспечивающие состоятельность тазового дна самостоятельно и вплетаясь в другие соседние структуры. Именно, воздействуя на эти мышцы, можно устранить или минимизировать пролапс гениталий.

Причины пролапса

* Родовой травматизм (основная причина).

* Ожирение (метаболический синдром).

* Тяжелый физический труд.

* Гормональные нарушения.

* Менопауза.

* ХОБЛ.

* Смешанные причины.

Причины родового травматизма матери

* Ригидность тканей.

* Длительное стояние головки плода в малом тазу.

* Ятрогенные причины с формированием рубцовых изменений.

* Крупный плод.

* Быстрые и стремительные роды.

Одна из ведущих причин – это неподготовленность женщины к родам, непонимание процессов, происходящих во время родов и неправильное поведение. Поэтому задача акушеров-гинекологов научить и подготовить беременную.

Симптомы нарушения связочного аппарата

* Ощущение инородного тела.

* Тревожно-фобический синдром.

* Снижение либидо.

* Недостаток трения во время фрикций.

* Вагинальные звуки.

* Зияние половой щели.

* Урогенитальные расстройства.

Урогенитальные расстройства

* Сухость во влагалище, зуд и жжение.

* Диспареуния.

* Дизурия:

— подтекание мочи при кашле и чихании, которое со временем может прогрессировать до подтекания при смене положения тела;

— неполное опорожнение МП;

— учащенное мочеиспускание;

— болезненное мочеиспускание;

— острая задержка мочи.

Возможные проблемы, с которыми приходится сталкиваться

* Асимметрия наружных половых органов.

* Рубцовая деформация вульвы.

* Ксероз вульвы.

* Может наблюдаться белесоватая слизистая, кожа в виде пергаментной бумаги.

* Опущение стенок влагалища и матки.

* Недержание мочи.

* Дистопия наружного отверстия уретры.

* Интерстициальный цистит.

* Хронические тазовые боли.

Основные психо-сексуальные проблемы

* Вагинальная гипестезия.

* Аноргазмия (олигооргазмия).

* Тревожно-фобический синдром.

* Снижение либидо, заниженная самооценка.

* Диспареуния.

* Вагинизм, вульводиния.

Коррекция дисфункции тазового дна – общие цели

* Снизить симптоматику.

* Поддержать или улучшить сексуальную функцию.

* Поддержать или восстановить функцию МП и кишечника.

Для этого необходимо заполнение дневника мочеиспусканий (в течение недели), анкетирование в отношении диастаза мышц тазового дна (опросники, визуально-аналоговая шкала), чтобы выявить тяжесть нарушений и провести дифференциальную диагностику.

Необходимо хотя бы минимально на первом этапе восстановить иннервацию и кровоснабжение органов малого таза.

Подобрать метод лечения\коррекции, который позволит восстановить тазовое дно.

Кто должен лечить?

Пока не определены специалисты, которые должны заниматься проблемой дисфункции тазового дна, поэтому пациенты часто не могут найти врача, который бы им оказал помощь.

Три этапа обследования

1 этап – внешнее обследование пациента, при котором он находится в литотомической позиции. Оцениваются наружные половые органы, состояние мышц, исключение дисплазии соединительной ткани.

2 этап – обследование влагалища при помощи 1-2 пальцев (попросить сжать мышцами влагалища 1-2 пальца). Оцениваются мышечные структуры промежности – их тонус, наличие боли, включение вспомогательных мышц. Если пациентка не понимает какие мышцы должны быть включены в работу, можно рекомендовать ей представить акт мочеиспускания и усилием мышц его остановить. Тренировать мышцы таким образом при реальном мочеиспускании категорически нельзя, поскольку многократно увеличивается риск развития нейрогенного МП, ГМП.

Также можно применить пробу О, Донела-Хиршхорна (разведение и низведение пальцев во влагалище), что дает возможность женщине почувствовать эти мышцы. Чтобы исключить включение мышц антагонистов, вторая рука кладется на живот.

При напряжении, пальпируются мышцы, определяется диастаз, оценивается его выраженность.

3 этап – во влагалище вводится перинеометр для точной оценки степени дисфункции и выбора метода коррекции.

Методы коррекции

* Консервативные.

* Малоинвазивные.

* Хирургические (пролапс или недержание мочи более 2 степени требует только хирургического лечения).

Консервативные методы

1. Тренировки мышц тазового дна (ТМТД).

Первый этап (при атонии мышц промежности).

* Амбулаторные. 2 раза в неделю по 20 минут.

* Домашние. Ежедневно по 20 минут.

На первом этапе проходят пассивные тренировки, т.е. без необходимости напряжения мышц самой женщиной – при помощи электромиостимуляторов, магнитотерапии. Длятся около 2 месяцев, пока женщина не научится управлять мышцами промежности.

Второй этап

Если женщина при первичном осмотре понимает какие мышцы должна принимать участие в тренировках тазового дна, и при этом вспомогательные мышцы не включаются, можно начинать ТМТД сразу со второго этапа, минуя первый.

* Амбулаторные. БОС-терапия при помощи динамических или статических тренажеров.

* Домашние. Статические тренажеры – конусы (4 месяца).

* Групповые (йога, пилатес, аквааэробика, фитболл, дыхательная гимнастика).

2. Физиотерапия (ФЗТ): пелоидотерапия, гирудотерапия, бальнеотерапия.

3. ЛФК.

4. Мануальная терапия.

5. Поведенческая терапия.

Комплексная амбулаторная помощь на первом этапе

* Магнитная стимуляция. Используются специальные кресла, не требующие введения каких-либо датчиков, раздевания пациентки. Они создают электромагнитное поле, воздействующее исключительно на урогенитальную зону и приводящее к сокращению тазовой диафрагмы. Тренировка длится 20 минут, 6-8 недель.

* Электромиоститмуляция. Применяется как амбулаторно, так и в домашних условиях. ЭМС – это использование электрического тока с целью возбуждения или усиления деятельности определенных органов и систем. Показана пациенткам не способным к самостоятельному сокращению и расслаблению мышц промежности. Могут использоваться датчики для лечения пролапса гениталий, недержания мочи или смешанные программы.

* БОС-терапия.

* ФЗТ.

* ЛФК, мануальная терапия.

БОС-терапия

Статическая тренировка (удержание какого-либо груза во влагалище)

* Влагалищные конусы фаза 1. Четыре конуса с разным весом. Тренировки длятся 4 месяца – каждый месяц – новый конус больше по весу. Ежедневно (2 раза в день) по 10-15 минут их необходимо удерживать во влагалище.

* Влагалищные конусы фаза 2. Это конус со смещенным центром, внутри которого расположены металлические шарики – при движении они бьются о стенку конуса, приводя к вибрации и стимуляции мышц промежности. Этот конус имеет больший диаметр чем для фазы 1, поэтому если у женщины слишком широкое влагалище, на первом этапе ей можно назначить конус из фазы 2.

Динамическая тренировка (сокращение – расслабление)

* Цифровой перинеометр. Помпа перинеометра раздувается и вводится во влагалище. Пациентка его сжимает и отпускает. При этом на экране перинеометра отображается сила, которая была приложена.

* Magic Kegel. Келегь, дистанционно управляемый через смартфон или планшет. Кегель, как и перинеометр вводится во влагалище, а сила сжатия выводится на экран смартфона в приложении. В программе предусмотрены голосовые подсказки о продолжительности и силе сжатия и т.д.

* Подушка, фитболл для ТМТД.

ТМТД приводит к укреплению ослабленных мышц, увеличению их массы, укреплению связочного аппарата и устранению проблем, связанных со слабой промежностью.

Профилактика

* Ношение кубических пессариев в послеродовом периоде.

* Ограничение подъема тяжестей, длительного вертикального положения и сидячего образа жизни.

Вопросы

Пациентке 57 лет. Неудачная операция по поводу выпадения матки. Экстирпация матки без придатков. На сегодня – невозможность половой жизни, подтекание мочи. Симптомы появились сразу после операции. Можно ли чем-то помочь пациентке?

Вероятнее всего, недержание мочи было до операции (нейрогенный МП), которое манифестировало после оперативного вмешательства. Если болевые ощущения связаны с рубцовыми изменениями, возможно использование магнитотерапии. Также возможно проведение уретропексии (сетчатые имплантаты).

Какой миостимулятор можно использовать в домашних условиях?

Электромиостимулятор Эмбоджин (на сайте repro21), который апробирован для лечения и профилактики опущения стенок влагалища и недержания мочи.

Как определить необходимый размер кубического пессария?

Измерить расстояние gh по классификации POP-Q (от наружного отверстия уретры до задней спайки). Это расстояние будет равняться ребру кубического пессария. Можно определить необходимый размер при помощи пальцевого исследования – это особенно актуально для женщин, перенесших заднюю кольпораффию, с высокой промежностью. Если пациентка носит пессарий долго (3 месяца и более), ей может понадобиться в будущем меньший размер по той причине, что мышцы в некоторой степени укрепляются и приходят в тонус, влагалище сужается.

Как Вы относитесь к аппарату Уростим для ТМТД?

Именно об этом аппарате шла речь в аспекте амбулаторного применения электромиостимуляции. Это хорошая установка, работающая в режимах БОС-терапии и ЭМС.

Эффективна ли БОС-терапия без ЭМС?

Если пациентка может сокращать мышцы промежности без включения мышц-антагонистов – да.

Ваше отношение к вумбилдингу в методике Муранивского?

Методика такая же, как и описанная в лекции, однако, аппарат БОС-терапии имеет определенные недостатки: помпа во влагалище слишком большая, что приводит к перерастяжению мышц и не все женщины могут адекватно их сократить. Отсутствует корректный контроль давления, поскольку используется обычный манометр.

Насколько показана ТМТД после оперативных вмешательств с использованием сетчатых имплантатов и без них?

Использование сетчатых имплантатов не устраняет боль при половом контакте или неполноценный оргазм, а ТМТД в послеоперационном периоде имеет очень хорошие результаты и значительно повышает качество жизни.

Существуют ли возрастные ограничения для ТМТД?

Нет. Ограничения существуют для ЭМС и магнитной стимуляции – это водители ритма, металлические конструкции (тазобедренные суставы).

Какие тренировки и когда после родов можно назначить?

Через 1,5-2 месяца, тренировки будут зависеть от состояния промежности.

Пациентке 80 лет, полное выпадение, использует кубический пессарий №2. Трудности с самостоятельным введением. Возможно ли использование пессариев меньшего размера?

Если ей удобен размер, менять его не стоит, нужно лишь научить правильно вводить: тщательно обработать лубрикантом, сжать и вводить с акцентом на заднюю спайку. Если она вводит пессарий, надавливая на переднюю стенку, это может доставить ей дискомфорт и боль.

Эффективно ли использование кольцевого пессария?

За счет слабости мышц тазового дна, пессарий будет проворачиваться, не выполняя роли своеобразного каркаса. Поэтому эффекта не будет, а лишь дискомфорт и ощущение инородного тела.

Ваше отношение к плазмолифтингу?

Это хороший метод, особенно в случае, когда в финансовом плане пациентка мне может себе позволить биоревитализацию гиалуроновой кислотой.

Эффективны ли упражнения Кегеля?

Кегель описывал упражнения с использованием перинеометра. Их выполнение без тренажеров улучшит чувствительность, но не повлияет на мышечную массу и пролапс, поэтому важно использовать дополнительно тренажеры.

Имеется ли у Вас опыт применения пессариев и ТМТД при сочетании пролапса и варикозно расширенных вен органов малого таза?

Да, ТМТД и пессарий улучшает не только состояние мышечного каркаса, но и клапанного аппарата, тем самым облегчая состояние.

Является ли противопоказанием к ТМТД варикозное расширение вен?

Нет. Противопоказанием может послужить наличие тромбов и склонность к тромбообразованию. Поэтому при наличии визуальных изменений, назначаются дополнительные исследования.