Алгоритмы прегравидарной подготовки пациенток с миомой матки

Алгоритмы прегравидарной подготовки пациенток с миомой матки

Фаткуллин И.Ф., Баканова А.Р.

Дискусионные вопросы в лечении миомы матки

1. Своевременный старт терапии: когда начинать вмешательство?

2. Медикаментозная терапия миомы матки: целесообразность, возможности, риски.

3. Хирургическое лечение миомы для улучшения фертильности.

* Какие узлы подлежат удалению?

* Оправдана ли адъювантная терапия?

* Миниинвазивные операции перед беременностью.

* Проблема рецидивов миомы.

Фармакологические группы ЛС при лечении миомы матки

1. L02AE Аналоги ГнРГ \ противоопухолевые и иммуномоделирующие средства \ эндокринные препараты (Бусерелин, Лейпрорелин, Трипторелин, Леупролид ацетат).

2. G03XA Антигонадотропины и родственные агенты (Даназол).

3. G03XC Селективные модуляторы эстрогеновых рецепторов (Ралоксифен).

4. L02B Антагонисты гормонов и родственные агенты \ антиэстрогены L02BA (Тамоксифен, Торемифен) и \ ингибиторы ароматаз L02BG (Эксеместан, Анастрозол, Летрозол).

5. G03A Гормональные контрацептивы для системного использования \ Экстренная контрацепция G03AD (Улипристал) и \ Прогестагены (G03AC).

6. G03XB Модуляторы рецепторов прогестерона: G03XB01 Мифепристон, G03XB02 Улипристал.

Наиболее актуальны 1, а особенно 6 пункты: Мифепристон включен ВОЗ в перечень основных ЛС с 2005 года. аГнРГ имеют серьезную доказательную базу и включены во многие рекомендации, однако, имеют отрицательные стороны: плохо переносятся, не могут назначаться на длительное время.

Миомэктомия для улучшения фертильности

Какие узлы подлежат удалению?

Субсерозные узлы представляют интерес с точки зрения рисков неотложной оперативной помощи.

Интерстициальные узлы могут быть удалены в случае, если предполагается, что они играют роль в существующих нарушениях фертильности.

Субмукозные узлы – всегда подлежат удалению, необходима онкологическая настороженность.

Мелкие узлы, оставленные после лапароскопии или гистероскопии не представляют опасности.

Прегравидарная подготовка после миомэктомии упирается в риски рецидивов, которые возрастают пропорционально времени, прошедшему с момента операции.

Миома матки – доброкачественная моноклональная, хорошо отграниченная инкапсулированная опухоль, происходящая из гладкомышечных клеток шейки или тела матки.

Частота – 30-35% женщин репродуктивного возраста, при этом симптомы фиксируются лишь у трети из них.

На сегодня распространена и используется классификация FIGO и все международные сообщества ссылаются именно на нее.

Этиопатогенез

Самый важный аспект этиологии миомы матки – инициатор роста опухоли – остается неизвестным.

* Первичной клеткой, из которой начинает расти аномальный клон, может стать мезенхимальная недифференцированная клетка или гладкомышечная клетка миометрия.

* Клон опухолевых клеток растет под влиянием половых гормонов, ангиогенных факторов, цитокинов.

* Без стимуляции роста зачаток миомы подвергается инволюции (апопотозу).

Половые гормоны и миома: стимуляция роста

Влияние эстрогенов и прогестерона на рост миомы комплиментарно.

* Эстрогены увеличивают число прогестероновых рецепторов.

* Прогестерон стимулирует рост миомы через набор ключевых генов, регулирующих как апоптоз, так и пролиферацию.

Лечение

Консервативное

* Медикаментозное лечение симптомов миомы, контроль роста и размера узла.

* Адъювантная медикаментозная терапия до или после операции.

Хирургическое

* Органосохраняющее (миниинвазивные технологии: ЭМА, ФУЗ-МРТ, лазерная аблация; миомэктомия).

* Радикальное (гистерэктомия).

Вопрос применения того или иного вида лечения в каждом конкретном случае, остается открытым.

Своевременный старт терапии

Следует руководствоваться действующим клиническим протоколом «Миома матки: диагностика, лечение и реабилитация», который гласит, что при бессимптомном течении миом, за исключением больших размеров опухолей, нет оснований для назначения лекарственных средств (уровень доказательности 1А). При этом следует усчитывать, что бесплодие при наличии миомы матки (ММ), является ее симптомом.

Оптимальная тактика при бессимптомной ММ

* Предсказать рост миомы и вероятность развития симптоматики невозможно.

* В среднем миоматозные узлы увеличиваются на 9% в год.

* В большинстве случаев ММ растет.

* Регресс ММ без лечения возможен лишь у 7-23%.

Для пациенток с нереализованной репродуктивной функцией выжидательная тактика не оправдана.

Медикаментозное лечение

Показание – наличие симптомов, связанных с ММ.

* АМК.

* Болей в области малого таза.

* Сопутствующих гиперпластических процессов эндометрия.

Это первая линия терапии симптомных ММ.

Задачи: устранение симптомов, регресс или стабилизация роста узлов, восстановление репродуктивной функции.

Важно помнить! Основное лечение ММ, как и любой другой опухоли, является оперативным. Применение медикаментозной терапии является спорным.

Симптоматическая терапия ММ

* НПВС.

* Транексамовая кислота.

* Прогестагены.

* ЛНГ-ВМС.

* КОК.

Госреестр ЛС РФ (инструкции к препаратам) – не зарегистрированы для лечения ММ. Входят в протокол лечения ММ МЗ РФ.

Оценка эффективности – каждые 3 месяца. При неэффективности – другое лечение.

НПВС снижают уровень ЦОГ-2 и простагландинов

Уменьшают значительную менструальную кровопотерю (1А) и эффективны при боли, связанной с асептическим некрозом матки, дегенерацией ММ во время беременности. (2А).

Транексамовая кислота

* Менструальная кровопотеря сокращается на 50%.

* Применение совместно с КОК повышает риск тромбозов, инсультов, инфарктов.

КОК

Женщины с ММ могут применять КОК с целью контрацепции.

Лечение ММ – не является зарегистрированным показанием к применению КОК.

Определенный профилактический эффект присутствует.

* Защитный эффект.

* Профилактика роста, стабилизация размеров.

* Профилактика появления клинических симптомов.

При этом…

* Не уменьшают размеры матки и опухоли.

* Не эффективны у большинства женщин при наличии симптомов.

* Противопоказания к применению (риск венозных тромбозов, противопоказания к эстрогенам).

* Риск применения в позднем репродуктивном возрасте.

* Возможность роста миомы матки.

ЛНГ-ВМС

Уменьшает интенсивность маточных кровотечений на 77,5% (выводы систематического обзора Sangkomkamhang US, 2013).

Официально не зарегистрирована для лечения ММ. Противопоказана при субмукозной ММ!

Рекомендации FDA, 2014

* У пациенток с ММ ЛНГ-ВМС уменьшает менструальную кровопотерю, увеличивает уровень гемоглобина, не влияет на размер узлов.

* 10% пациенток с ЛНГ-ВМС при ММ нуждаются в оперативном лечении.

Препараты, доказано уменьшающие размеры миоматозных узлов

* Агонисты ГнРГ: Трипторелин, Лейпрорелин, Гозерилин, Бусерелин.

* Модуляторы рецепторов прогестерона: Мифепристон, Улипристал.

аГнРГ

* Купируют геморрагический синдром.

* Уменьшают размеры узлов до 50%.

В репродуктивном возрасте

* Этап комплексной консервативной терапии.

* Перед беременностью (при наличии показаний к медикаментозному лечению).

* У пациенток с явлениями гиперплазии эндометрия.

* Адъювантная терапия.

Важно помнить, что после лечения ММ быстро восстанавливает свои размеры и прогрессирует, вызывает эстроген-дефицитное состояние (снижает минеральную плотность костей).

В пременопаузе

* Возможность избежать операции (переход в естественную менопаузу).

* Режимы: долгосрочная терапия (6 месяцев), интервальный режим (3 мес. + 3 мес.).

N.B.: Влияние на минеральную плотность кости! Обязательно денситометрия и назначение add-back терапии.

Мифепристон

С учетом большого количества осложнений на фоне аГнРГ, предпочтительно назначение более избирательной терапии, а именно влияние на гормоны или рецепторы гормонов, ответственных за рост узлов. Было проведено исследование, которое продемонстрировало, что наличие рецепторов к прогестерону в миометрии и миоматозных узлах до 3 см в репродуктивном возрасте, является максимальным, поэтому эта группа пациенток будет лучше отвечать на терапию модуляторами рецепторов прогестерона.

Мифепристон оказывает избирательное антипрогестероновое воздействие на уровне матки, что является наиболее перспективным медикаментозным лечением.

* Впервые стал применяться в 1993 году для лечения ММ.

* В РФ зарегистрирован препарат мифепристона в дозе 50 мг – Гинестрил.

С 1993 года по сегодняшний день проведено большое количество исследований по эффективности и безопасности мифепристона на большом количестве пациенток с разными дозами и режимами приема. Выводы этих исследований следующие.

* Мифепристон уменьшает размеры узлов до 50%.

* Купирует геморрагический синдром.

В европейских странах исследования по мифепристону и его применение для лечения ММ ограничено по этическим соображениям (вероятность использования с целью медикаментозного аборта).

Вывод кохрейновского обзора РКИ (3 исследования)

Мифепристон уменьшает интенсивность кровотечений, улучшает качество жизни.

Выводы мета-анализа по эффективности мифепристона в лечении ММ (Fertility and Sterility, 2013)

11 исследований, 780 пациенток

* Мифепристон уменьшает объемы ММ, купирует клинические симптомы.

* Терапия мифепристоном в пременопаузе часто позволяет избежать хирургического лечения.

* Предоперационная подготовка снижает хирургические риски.

* Не влияет на развитие атипических изменений в эндометрии.

Исследование в Индии при больших и средних размерах узлов

Исследование было проведено среди женщин, у которых оперативное лечение не было доступно. Включены 143 пациентки с миомами от 5 до 15 см и размером матки до 20 недель. Было отмечено уменьшение узлов на 35,7% на фоне применения 25 мг мифепристона в сутки в течение 3 месяцев. Также значительно уменьшился объем кровопотери уже в первый месяц приема, при этом он сохранялся незначительным еще в течение 3-х месяцев после завершения лечения. Поэтому целесообразен интервальный режим лечения (3 мес. через 3 мес.).

Сравнение сроков наступления аменореи

* Мифепристон – 4-5 дней.

* Улипристал – 5-7 дней.

* аГнРГ – 21-28 дней.

Российское многоцентровое рандомизированное исследование (160 пациенток, 18-48 лет, МЦ 22-35 дней, ИМТ 18-32, узлы максимум 6,5 см, объем матки не более 12 нед.)

По итогам исследования был сделан вывод о том, что Гинестрил может применяться в дозе 50 мг в сутки в течение 3 месяцев или в дозе 25 мг в течение 6 месяцев, при этом количество женщин с эффектом уменьшения узлов на 50% и более, составил 73% и 76% соответственно.

Аменорея наблюдается почти у всех пациенток – 92-99%.

Исходя из исследования разработан индивидуальный подход к режиму дозирования при разных клинических ситуациях

* Женщинам репродуктивного возраста, планирующим беременность – быстрый 3-х месячный курс в суточной дозе 50 мг.

* Поздний репродуктивный возраст – 25 мг в сутки 6 месяцев.

Возможно ли медикаментозное лечение ММ без операции на этапе планирования беременности? Вопрос остается открытым.

Заключение консенсуса в 2011 году (Fibroids and Infertility)

Медикаментозное лечение ММ отдаляет время попыток наступления беременности и не рекомендовано при бесплодии, ассоциированном с миомой.

Эффект консервативной терапии ограничен длительностью курса, а постоянный, непрерывный режим терапии невозможен. Именно поэтому миомэктомия пока остается основным способом лечения.

Миомэктомия перед планируемой беременностью или ВРТ

Необходимость удаления ММ определяется размером и локализацией.

Заключение Fibroids and Infertility (2016), основанное на классификации FIGO

* Узлы 0-2 типа субмукозные – гистерорезекция. Если узлы 2 типа достигают больших размеров – обсуждается гистерорезекция в 2 этапа или ЭМА.

* 3-5 тип интрамуральные – хирургическое лечение при размере более 5 см.

* 6-7 тип субсерозный – хирургическое лечение только при симптомной ММ или для предотвращения осложнений беременности.

Кохрановский обзор Metwally M., 2012 о влиянии интерстициальной ММ на репродуктивную функцию

Вывод: В исследованиях, где отсутствие субмукозного компонента миоматозного узла было подтверждено диагностической гистероскопией, влияние интерстициальных миоматозных узлов на фертильность оказалось статистически незначимым.

Кроме этого, высока вероятность разрыва матки по рубцу после миомэктомии во время беременности, особенно после удаления интерстициальных узлов, влияние которых пока является спорным.

Интерстициальные миомы и целесообразность миомэктомии – предмет дебатов

Интерстициальные узлы – это наиболее распространенный тип, растет быстрее других видов узлов.

Интрамуральные миомы более 3 см ухудшают результат ВРТ.

При удалении интрамуральных миом – более 50% случаев разрывов по рубцу.

Когда миомэктомия улучшает репродуктивную функцию?

Благоприятный репродуктивный прогноз: возраст моложе 36 лет; бесплодие или невынашивание неясного генеза. Большинство беременностей наступает в течение 2-х лет после операции, в среднем через 9,8 месяцев.

Неблагоприятный репродуктивный прогноз: наличие мужского фактора бесплодия; сочетание ММ с эндометриозом.

Репродуктивная функция после миомэктомии: наблюдательное исследование (2012-2016, Казань)

Критерии включения (149 пациенток): репродуктивный возраст, 1 или 2 бесплодие при миоме, узлы 3-5 типа до 5,5 см, бессимптомное лечение.

Для исключения деформации полости матки – диагностическая гистероскопия.

Результаты: у 41,3% пациенток беременность наступила в течение 1-1,5 года после операции; средний интервал до появления рецидива (38,1% пациенток) составил 2-2,5 года.

Эти результаты коррелируют с результатами исследований в других странах. И чем больше времени прошло после миомэктомии, тем выше вероятность развития рецидива. Поэтому пациентку следует ориентировать на беременность в самое ближайшее время после операции: без проникновения в полость матки – через 6 месяцев, с проникновением в полость матки – через 12 месяцев.

Адъювантная терапия

Предопреационная подготовка

Агрументы «ЗА»

* Провести миомэктомию менее инвазивным доступом.

* Восстановить показатели крови у пациенток с метроррагией.

* Снизить кровопотерю интраоперационно.

Аргументы «ПРОТИВ»

* Интраоперационные способы снижения кровопотери не менее эффективны.

* При использовании аГнРГ может быть затруднено «вылущивание» узла из миометрия.

* Возможно увеличение рецидивов за счет мимикрии мелких узлов.

Препараты выбора в адъювантной терапии

При необходимости предоперационной подготовки использовать препарат:

* без влияния на псевдокапсулу и архитектонику прилежащих здоровых тканей матки;

* с минимально выраженным ребаунд-эффектом.

Это Мифепристон и Улипристал.

Предоперационная подготовка перед миомэктомией

Узлы 4-6 типа больших размеров перед лапароскопической миомэктомией – модуляторы рецепторов прогестерона.

Узлы 2-3 типа больших размеров перед гистерорезекцией и между этапами – аГнРГ (возникает атрофия эндометрия и легче визуализировать контур миоматозного узла).

Адъювантная терапия после миомэктомии

Существует проблема рецидивов.

7-9% повторных операций после миомэктомии.

15-32% повторных операций после ЭМА.

Лучшая профилактика рецидива – это беременность сразу после миомэктомии, но она возможна не ранее, чем через 6 месяцев, а сама операция также является фактором риска рецидива, поскольку в большом количестве выделяются факторы роста для восстановления поврежденных тканей. Поэтому использование адъювантной терапии может быть оправданным.

По данным собственного ретроспективного анализа, при сравнении пациенток, принимавших и не принимавших адъювантную терапию после миомэктомии, оказалось, что: частота наступления беременности была приблизительно одинаковой в обеих группах, но частота рецидивов в группе адъювантной терапии составила 30%, а в группе, не получавшей лечение – 50%.

Факторы, снижающие риск рецидива после миомэктомии и адъювантной терапии: роды после миомэктомии, адъювантная терапия, единичный узел до операции.

Факторы, увеличивающие риск: неудаленные миомы, быстрый рост до операции.

Адъювантная терапия отдаляет время появления первых рецидивов на 2-3 года. Этот интервал наиболее благоприятен для наступления беременности.

Алгоритм ведения пациенток репродуктивного возраста после миомэктомии

1. Миомэктомия (показания: субсерозные узлы больших размеров или деформирующие полость матки, любые узлы более 5 см). Выбор доступа диктуется возможностями учреждения, профессионализмом врача и т.д.

2. Послеоперационная реабилитация: барьерная контрацепция или ОК на 6-12 месяцев. В группах риска – адъювантная терапия.

3. При отсутствии беременности – ВРТ через 6-12 месяцев.

4. При наступлении беременности, родоразрешение – КС.

5. При невозможности удаления всех узлов – стабилизирующая медикаментозная терапия.

Особенности ЭКО после миомэктомии

* Начинать программу не ранее чем через 6 месяцев после миомэктомии для снижения риска разрыва матки во время беременности.

* Максимальная продолжительность не более 12 месяцев, далее увеличивается частота рецидивов ММ.

* Рецидив ММ – неблагоприятный фактор для ЭКО. Даже применение длинных протоколов стимуляции с аГнРГ приводит к низкой частоте наступления маточной беременности.

Вопросы

Интрамурально-субмукозная миома лечится как интрамуральная (возможно медикаментозно) или как субмукозная – оперативно?
Лечение оперативное, если ММ деформирует полость матки, но при таком расположении узла, операция представляет некоторые сложности, поэтому рекомендуется предоперационная подготовка (СМПР, аГнРГ, ЭМА).

В инструкции к гинестрилу в противопоказаниях указана анемия. Как быть, если медикаментозную терапию назначаем с целью повышения гемоглобина перед операцией?

При анемии 2-3 степени назначение препарата не оправдано, поскольку приводит к повышению печеночных трансаминаз. Если речь идет об адъювантной терапии после операции, сначала следует восстановить уровень гемоглобина.

Есть ли существенные отличия в эффективности мифепристона (гинестрила) и улипристала при консервативном лечении миоматозных узлов?

Оба препарата обладают приблизительно одинаковой эффективностью.

Могут ли СМПР (мифепристон, улиристал) спровоцировать апоплексию яичника?

Нет, не могут.

Пациентка 41 год. Беременность не планирует. 2 детей. Аденомиоз, субмукозная миома матки (1 типа) 3см. Хронические аномальные маточные кровотечения, эпизоды снижения гемоглобина до 76 г/л. Никакого лечения не получала. Тактика? С какого размера миоматозного узла необходимо начинать консервативное/хирургическое лечение?

В данной ситуации рекомендуется оперативное лечение. При наличии соответствующего оборудования – гистерорезектоскопия. При таком размере узла, возможно проведение операции в один этап. Отсутствуют четкие критерии того, с какого размера узла следует начинать лечение. Следует ориентироваться на симптоматику и репродуктивные планы. Критическим считается размер узла в 5 см, но при отсутствии симптоматики и уже выполненных репродуктивных планов, он также не требует лечения.

В каких случаях назначается мифепристон, а в каких улипристал?

Это препараты одной группы и обладают приблизительно одинаковой эффективностью. Мифепристон сегодня незаслуженно отодвинут на второй план по причине подавления его применения некоторое время назад из-за возможного риска применения с целью проведения нелегального медицинского аборта.

Пациентке 44г. Миома матки по УЗИ 8 см. Субмукозное расположение. Жалоб нет. Какова тактика? Динамическое наблюдение?

При отсутствии симптоматики возможно динамическое наблюдение, однако, с учетом субмукозного расположения (онкологическая настороженность), пациентке показано оперативное лечение.

Пациентка 52 года, менопауза 4 года, множественная миома матки узлы от 1- 2,4 мм, один узел субмукозный, бессимптомное течение, все узлы имеют васкуляризацию. Тактика?

Гистероскопия с биопсией. При хорошем результате – динамическое наблюдение. При пограничном результате – гистерэктомия.

Миома матки + гиперплазия эндометрия, состояние после РДВ. Можно ли назначить мефипристон? В инструкции это состояние является противопоказанием.

В данной ситуации лучше использовать аГнРГ, поскольку мифепристон сам по себе может привести к утолщению эндометрия и его применение не рекомендуется.

Пациентке 35 лет, беременность не планирует. С 2014г миома матки с центропитальном ростом размером 52мм. В течении 6 месяцев (с августа 2016г-январь 2017г) непрерывно принимала мифепристон, 17.03 этого года по УЗИ узел до 50мм с центропитальным ростом. Дальнейшая тактика?

При таких больших узлах по данным УЗИ наблюдается незначительное уменьшение, но в пересчете на объем миомы, он оказывается значительным. В данном случае можно назначать повторные курсы с перерывом 4-6 месяцев при возобновлении симптоматики. После повторного курса можно ожидать более выраженный регресс с более длительным периодом ремиссии – до года.

Женщине 38 лет. Интрамуральная миома матки, размеры матки соответствуют 8-9 неделе условной беременности. Отмечается рост миоматозных узлов на 3см за год. В анамнезе одни оперативные роды. Клинически только обильная менструация, не более 7 дней, не приводящая к анемизации. Выраженный ПМС. Нарушения функции смежных органов нет. Тактика?

В данном случае можно рекомендовать введение ЛНГ-ВМС, но необходимо предупредить пациентку о том, что ВМС в ряде случаев может провоцировать рост узла. Возможно одновременное назначение ЛНГ-ВМС и мифепристона. Оперативного лечения лучше избежать.

Пациентке 41 год. Беременностей не было. В анамнезе фиброзно-кистозная мастопатия, диффузная форма, ожирение 1 ст. В феврале 2017г. консервативная миомэктомия лапароскопическим методом (субсерозный узел 7 см). Планирует беременность. Тактика?

Назначить мифепристон, который не только окажет положительное влияние на ММ, но и облегчит течение ФКМ. На период приема мифепристона – коррекция веса и обследование на предмет наличия других причин, которые могут препятствовать наступлению беременности. После завершения терапии мифепристоном – самостоятельные попытки забеременеть (не более 3-4 месяцев). При отсутствии беременности – ВРТ.

Риски несостоятельности рубца после миомэктомии при беременности через 6-12 месяцев?

Это международные рекомендации, основанные на большом количестве исследований. Также по данным собственных наблюдений, этот период является наиболее оптимальным, чтобы минимизировать риски рецидивов.

Как вести пациенток с бессимптомной миомой матки в пре- и постменапаузе?

Активное наблюдение. При появлении признаков роста – медикаментозное лечение – терапия первой линии.

Тактика ведения женщины 32-х лет с множественной инстерстицио-субсерозной миомой матки, перешеечный узел больше 5 см. В анамнезе самопроизвольный выкидыш. Планирует беременность.

При множественных узлах показана ЭМА с предварительной оценкой кровотока в узлах.

В случае наличия множественной миомы матки (интамуральное расположение узлов, размеры до 4,5 см, отсутствие симптомов, связанных с миомой) у пациентки 32 лет, не планирующей в ближайшее время беременность, оправдана выжидательная тактика или же проведение оперативного лечения с последующей адьювантной терапией до срока, когда возникнет необходимость в беременности?

Этот вопрос пока остается дискутабельным и тактика ведения в каждом случае индивидуальна. Если пациентка будет планировать беременность, оценивается возможность наступления самостоятельной беременности. При необходимости применения ВРТ, все узлы более 4 см должны быть удалены.

У пациентки были удалены миоматозные узлы лапароскопически с ушиванием ложа. Было рекомендовано планировать беременность через 2 года. Но беременность наступила буквально через 2 месяца. Сейчас определяются небольшие миоматозные узлы. С целью профилактики невынашивания назначен Утрожестан интравагинально. Не будет ли роста узлов?

Не существует методов прогнозирования роста узлов во время беременности. Необходимо динамическое наблюдение. При росте узлов, пациентка должна быть проинформирована о симптомах нарушения кровотока в них и необходимости незамедлительно обратиться за мед. помощью. Предсказать вероятность роста узла на фоне Утрожестана невозможно, но его прием должен быть продолжен минимум до 12 недели.

С чем может быть связан рост миомы при приеме улипристала?

На фоне как улипристала, так и мифепристона может наблюдаться ложный рост миоматозного узла – возникает отек узла из-за дефицита кровотока. Нивелируется после завершения лечения. Отек узла можно предсказать: это узлы больших размеров 7-8 см и наличие хламидийной инфекции в анамнезе. У 2\3 пациенток с миомой, в узлах обнаруживаются маркеры воспаления, в частности хламидийной инфекции, которые могут привести к вышеописанной реакции.

Является ли аденомиоз противопоказанием к назначению мифепристона?

Нет, более того, Гинестрил оказывает очень хороший эффект при сочетании ММ и аденомиоза. По результатам проведенных исследований, наблюдается положительный эффект не только в отношении ММ, но и аденомиоза.

Перед назначением Гинестрила необходимо проведение Пайпель биопсии для исключения гиперплазии эндометрия?

Только в случае подозрения на гиперплазию по данным УЗИ.

52 года менструальный цикл не регулярный: миома субмукозная 1см, эндометриоидная киста яичника 4см. Тактика – рекомендуют оперативное лечение с удалением матки и яичника. Пациентка против.

Оперативное лечение показано, но мнение пациентки должно учитываться, поскольку в этом возрасте после такого объема операции может развиться генитальный пролапс. Возможно удаление узла при помощи гистерорезектоскопии, а удаление кисты лапароскопически. Провести одномоментно. Или рекомендовать динамическое наблюдение.

Женщине 56 лет, 1,5 года принимала фемостон конти. В январе кровомазанье, выскабливание – гистология: очаговая полиповидная железисто-кистозная гиперплазия эндометрия пролиферативного типа с формированием железисто-фиброзного полипа + имеется интерстициальный не растущий узел 3см. Тактика?

Тактика диктуется наличием гиперплазии и полипа, наличие ММ не влияет на выбор алгоритма ведения в данной ситуации.

Миома + гиперплазия эндометрия = Мирена+Гинестрил?

Данное сочетание может быть использовано только офф лэйбл, пока только ведутся исследования, поэтому если вы не находитесь на базе клинического учреждения, вы не имеет право назначить эти препараты совместно при ММ и гиперплазии.

В чём смысл назначения гестагена Мирена (Левоноргестрел) и антипрогестина?

ЛНГ-ВМС защищает эндометрий от воздействия мифепристона, предупреждая развитие гиперплазии.