Роль инфекционных факторов в развитии доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки

Роль инфекционных факторов в развитии доброкачественных и предраковых заболеваний шейки матки

Бебнева Т. Н.

Доброкачественные заболевания шейки матки

Этиологическим фактором многих доброкачественных заболеваний шейки матки (ШМ) (за исключением эндометриоза) являются инфекционно-воспалительные заболевания.

При дисплазиях ШМ чаще всего инфекция представлена ВПЧ + бактериальной флорой (дисплазия ШМ: слабо выраженная, умеренно выраженная и резко выраженная). К неуточненной дисплазии ШМ относится дисплазия, при которой ВПЧ идентифицировать не удалось, и этиология предракового процесса неизвестна.

Неспецифический вагинит = цервицит

Практически при любой вагинальной инфекции в процесс вовлекается ШМ с развитием экзо- и эндоцервицита вследствие:

* анатомо-функциональных особенностей;

* похожего спектра возбудителей;

* механизма инфицирования;

* нарушения микробиоценоза влагалища, сочетанного с ИППП

Этиологические факторы, вызывающие воспаление шейки матки

Инфекционные причины

* Бактериальные: Chl. trachomatis, N. gonorroeae, микоплазма, Staphilococcus spp., Streptococcus spp. и т. д.

* Вирусные (ВПЧ, ВПГ).

* Грибковые.

* Паразитарные (Tr. vaginalis).

Причины воспалительного процесса неспецифической этиологии

* Механическая травма.

* Физическое воздействие.

* Химическое воздействие.

* Реакция на опухоль, злокачественное образование.

* Воспаление, связанное с системным заболеванием.

Цервицит

Воспаление ШМ, характеризующееся слизисто-гнойными выделениями из эндоцервикса и/или кровянистыми выделениями при манипуляции атравматическими инструментами.

Основная причина цервицита — трихомониаз, гонорея, хламидийная и микоплазменная инфекции.

В настоящее время наблюдается рост микоплазменной инфекции урогенитального тракта. По данным литературы, поражение органов мочеполовой системы микоплазменной инфекцией составляет 40 % всех воспалительных заболеваний мочеполовых органов.

Роль Mycoplasma в заболеваниях органов репродуктивной системы: мета-анализ

Из мета-анализа более 1080 источников, 311 исследований продемонстрировали роль микоплазменной инфекции в этиологии цервицитов.

* Микоплазменная инфекция увеличивает риск развития цервицита в 1,5 раза.

Цервицит неспецифической этиологии

* Частота цервицитов, обусловленных бактериальным инфицированием, составляет 40-50% (аэробы, анаэробы).

* 15-20% - бактериально-вирусная инфекция.

Важнейшими возбудителями цервицитов, по данным ВОЗ, являются

* Ассоциации анаэробно-аэробных микроорганизмов — 25-60%.

* Гонококк Нейссера — 25-50%;

* Хламидии — 15-20%;

* Уреаплазмы / микоплазмы — 10-15%.

* Вирусная инфекция — 10-15%.

О том, что причиной цервицитов чаще всего является неспецифическая инфекция, свидетельствуют следующие данные:

* Были исследованы 176 морфологических образцов за 7-летний период (2005-2011 гг.), из которых 56,3% цервикальных образцов были доброкачественными и 43,7% — злокачественными. При этом 92,2% доброкачественных процессов составляли хронические цервициты, из них 72,2% — неспецифические, 14,5% — цервициты, ассоциированные с ВПЧ.

* Другое исследование показало, что 89,2% хронических цервицитов носит неспецифический характер, 6,85% — фолликулярные, 3,75% — ВПЧ, 1 случай — туберкулезного генеза.

Клинические симптомы цервицита

* Ткани рыхлые, гиперемированы.

* При контакте легко травмируются и кровоточат.

Эктопия цилиндрического эпителия шейки матки (вариант нормы)!

Но!

* Сопровождается воспалительной реакцией в 60% случаев.

* Незрелый эпителий — оптимальные условия для внедрения и репликации вируса.

* Эктопия ЦЭ на фоне влагалищного дисбиоза сопровождается высоким уровнем пролиферативной активности базальных и парабазальных клеток и дисбалансом иммунной системы.

2/3 случаев цервицитов протекает бессимптомно!

Дифферинциальная диагностика цервицитов проводится с:

* Эктопией цилиндрического эпителия

* Эктропион

* Дисплазия ШМ

* Рак шейки матки (РШМ).

* Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ).

Истинная эрозия шейки матки

Истинная эрозия возникает при очаговой десквамации эпителия. Дефект эпителиального покрова влагалищной части шейки матки имеет четкие края, на месте его визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто гранулярной поверхностью, при этом дно язвы находится ниже уровня многослойного плоского эпителия.

Основные причины возникновения истинной эрозии:

• воспалительные процессы - эрозия возникает в результате мацерации эпителия, чаще у женщин молодого возраста;

• травматизация, например гинекологическими инструментами при осмотре, чаще может случиться у женщин в постменопаузальном возрасте;

• атрофическая (декубитальная язва) - при выпадении матки, при лучевой терапии.

Кроме того, эрозирование шейки матки может возникать при сифилисе, а также при распаде раковой опухоли шейки матки.

* Диагностируется крайне редко и является, как правило, диагностической находкой,

* Эпителизация происходит в течение 3-5 дней.

* При обследовании такой эрозии необходимо оценивать ее дно, края, сосудистый рисунок и т. д.

Эктропион ШМ

* «Выворот» цервикального канала.

* Чаще обнаруживается у рожавших женщин.

* Часто сопровождается воспалительной реакцией, поскольку нарушается анатомическая целостность цервикального канала. В результате этого, слизь, вырабатываемая ЦЭ шеечного канала, не удерживается. Поэтому УПМ без труда проникает в канал ШМ и выше, в полость матки. Как следствие, развивается цервицит, эндометрит, ВЗОМТ.

Предраковые заболевания (дисплазии)

Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений. Иногда первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки матки могут быть результаты цитологического исследования содержимого влагалища и цервикального канала (Pap-test).

К группе риска по истинному предраку шейки матки относятся:

• больные хроническими цервицитами;

• больные с рецидивом доброкачественных заболеваний шейки матки;

• больные со старыми разрывами шейки матки;

• женщины с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нарушениями.

Дифференциальная диагностика изменений ШМ, обусловленных воспалением или цервикальной интраэпителиальной неоплазией затруднительна!

Так, например, цитологические изменения в эпителии ШМ, сходные с LSIL ((Lowgrade Squamous Intraepitelial Lesions) — плоскоклеточные интраэпителиальные изменеия низкой степени, соответствует дисплазии лёгкой степени и ЦИН I (без койлоцитоза или с признаками койлоцитоза), могут возникать вследствие:

* метаплазии;

* воспаления;

* репарации;

* атрофии.

Трудности дифдиагностики возникают и при выполнении кольпоскпического исследования.

Прежде всего следует уточнить чувствительность самой кольпоскопии.

Кольпоскопия SIL

* Чувствительность LSIL – 53%.

* Чувствительность HSIL – 89%.

Чем тяжелее процесс, тем легче он выявляется и кольпоскопически, и цитологически.

Тем не менее, кольпоскопия обязательна пациенткам, у которых выявлена даже LSIL при цервикальном цитологическом скрининге, поскольку относительный риск развития HSIL при отсутствии у них наблюдения в течение 24 месяцев, возрастает в 2 раза: OR – 2,58 вместо 1,49.

* Не менее затруднительна кольпоскопия при наличии хронического цервицита, поскольку за счет выраженных изменений эпителиально-стромальных компонентов тканей, многослойный плоский эпителий становится утолщенным, плотным за счет инфильтрации воспалительных клеток, плотным. А проба с уксусом дает такую же ацето-белую реакцию. Единственным отличием хронического цервицита от предраковых состояний при кольпоскопическом исследовании является смазанный характер ацето-белых реакций (при предраках ацето-белые реакции проявляются практически сразу – на 5 секунде, длительно сохраняются, имеют четкие края, иногда незначительно возвышающиеся над окружающим эпителием).

* Исключительно кольпоскопическим методом невозможно с точностью дифференцировать предрак от хронического цервицита. Однако, как правило, все предраковые поражения локализуются в области перехода одного эпителия в другой (на стыке многослойного и ЦЭ).

РШМ

* Острый воспалительный процесс может очень напоминать РШМ: расширенные сосуды неправильной формы, кровоточивость и рыхлость тканей.

* Проведение кольпоскопии и мазка на онкоцитологию целесообразно после курса противовоспалительной терапии, поскольку на фоне воспалительного процесса очень трудно провести адекватную оценку заболевания.

ВЗОМТ

Слизисто- гнойные выделения из цервикального канала – симптом как цервицита, так и воспалительных заболеваний органов малого таза, в частности эндометрита.

Диагностика цервицитов

* Микроскопия, бактериология, ИППП.

* Цитология.

* Кольпоскопия.

* Биопсия.

* ВПЧ-тест.

Цитологические признаки цервицита

* Увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра.

* Реактивные изменения базальных и парабазальных клеток.

* Гиперплазия резервных клеток.

Эти характеристики аналогичны тем, которые обнаруживаются при неопластических процессах, но отличительным признаком предраковых заболеваний, является наличие дискариоза. С этим связано большое количество ложноположительных результатов цитологии (мазки типа ASCUS, CIN1) при отсутствии ВПЧ (даже при наличии 1-2 клеток с крупным ядром, цитолог имеет право указать подозрение на CIN).

Хронический цервицит: данные исследования

Было пересмотрено 1764 мазков типа ASCUS (после противовоспалительной терапии или без нее):

* 86,6% - норма;

* 13,4% - абнормальные: 94,3% - хр. цервицит, LSIL – 4,4%, HSIL – 1,3%.

ВПЧ – тест-как диагностический критерий обязателен, особенно у женщин с хроническими цервиковагинитами. Воспалительный процесс шейки матки является ко-фактором для персистенции папилломавирусной инфекции.

ВПЧ-тест: данные исследований

Результаты: были обследованы 122 женщины, из них 78 из 79 пациенток с хроническим цервицитом, были ВПЧ-позитивные.

Частая клиническая ситуация

ВПЧ-тест отрицательный, а в цитограмме — легкая дисплазия (LSIL) и косвенные признаки ВПЧ-инфекции. После противовоспалительного лечения часто цитологическая картина нормализуется.

LSIL относится к наименее воспроизводимому среди всех цитологических изменений!

Золотой стандарт диагностики и дифдиагностики — биопсия сомнительного участка с последующм гистологическим исследованием. Однако, необходимо четко определить зону трансформации. Биопсию необходимо производить в области нового внутреннего стыка зоны трансформации. Но и в этом случае необходимо учитывать тот факт, что информативность (попадание в нужную область) одного биоптата составляет всего 24-93%.

* Цитологический и гистологический методы исследования являются более достоверными, чем кольпоскопия.

* Проведение противовоспалительной терапии перед PAP-тестом и биопсией ШМ повышает достоверность данных как кольпоскопии, так и цитологического и гистологического исследований.

* Лечение инфекционно-воспалительного процесса при поражениях ШМ — комбинированные препараты с антибактериальным и противогрибковым действием.

Микробные ассоциации. Результаты исследования

* За период 2002-2006 гг. было обследовано 173 155 женщин.

* Неспецифические вагинальные инфекции в различных степенях и сочетаниях зарегистрированы в 93,6%.

МНН: Бутоконазол + Клиндамицин (Клиндамицин Б пролонг)

Крем вагинальный 2% + 2% вводится интравагинально с помощью аппликатора однократно ежедневно в течение 3-х дней.

Механизм действия Клиндамицина

* За счет связывания с рибосомой клетки микроорганизма (м/о) ингибирует образование его белков.

* Оказывает бактериостатическое воздействие, а в больших концентрациях может проявлять бактерицидный эффект против высокочувствительных м/о.

* Клиндамицин эффективнее метронидазола при лечении рецидивирующего бактериального вагиноза (БВ), ассоциированного с A. vaginae.

* К клиндамицину чувствительны аэробные и анаэробные грамположительные кокки, а также анаэробные бациллы.

Бутаконазол

Один из азолов, способных приводить к излечению неосложненной кандидозной инфекции при одномоментном интравагинальном применении.

Клиндамицин и Бутоконазол входят в основные международные рекомендации по лечению ВВК и БВ.

Показания (Бутоконазол + Клиндамицин)

Бактериальные, грибковые и смешанные вагинозы, вызванные чувствительными к лекарству м/о.

Противопоказания

* Болезнь Крона.

* Язвенный колит (в т. ч. в анамнезе).

* Псевдомембранозный колит (в т. ч. в анамнезе).

* Детский возраст до 18 лет.

* Повышенная чувствительность к клиндамицину, линкомицину, бутоконазолу или любому компоненту препарата.

* С осторожностью: аллергические заболевания, одновременный прием миорелаксантов.

При мазках ASCUS и LSIL

После противовоспалительной терапии повторный забор материала на цитологию выполняется через 3 месяца!

Атрофический цервицит

* Обусловленные дефицитом гормонов атрофические изменения связаны с прекращением пролиферативных процессов в слизистой оболочке влагалища.

* Клиническая картина зависит от длительности менопаузы.

* Слизистая оболочка истончена, эпителий стенки влагалища тонкий, просвечиваются капилляры.

* Считается вариантом нормы, однако, очень часто при атрофии присоединяется инфекция и пациентки обращаются с жалобами на жжение, выделения, диспаренурию.

Нередко атрофический цервицит может протекать бессмптомно, отсюда название «молчаливая атрофия», однако, при осмотре обнаруживается: истончение эпителия, кровоточивость сосудов, сухость.

Атрофические процессы урогенитального тракта прогрессируют в менопаузе, что требует проведения длительного комплексного лечения с применением препаратов эстриола.

Показания к эстриолу (Овипол Клио)

* Заместительная гормональная терапия при атрофии слизистой оболочки нижних отделов урогенитального тракта, связанной с дефицитом эстрогенов.

* Пред- и постоперационная у женщин в постменопаузе, которым предстоит или проведена операция влагалищным доступом.

* С диагностической целью при неясных мазках из влагалища на фоне атрофических изменений (повторный мазок через 2 недели на фоне эстриола).

Эстриол

* Не вызывает пролиферации эндометрия и ткани молочной железы из-за короткого времени связывания с эстрогеновыми рецепторами (2-4 часа).

* Не оказывает системного действия.

* Стимулирует размножение лактобактерий.

Эстриол 0,5 мг

* Включен в Клинические рекомендации «Акушерство и гинекология», 2015, для терапии урогенитальноой атрофии при климактерическом синдроме.

* Назначается интравагинально перед сном от 2-3 недель (1 суппозиторий ежедневно) или длительно (1 суппозиторий 2 раза в нед.).

Цервикальный стеноз

Причины

* Оперативные вмешательства на ШМ.

* Гипоэстрогенные состояния.

* Лучевая терапия.

* Воспаление.

* Врожденные аномалии.

* Облитерация опухолью и др.

Лечение

* Дилатация ШМ (тонким инструментом на начальном этапе).

* Эндоцервикальный кюретаж для исключения опухолевого процесса.

* Введение силиконового катетера Malecot после дилатации на 10-14 дней с назначением антибиотиков (доксициклин 100 per os 2 р/д), чтобы уменьшить риск восходящей инфекции.

* Эстриол локально в течение 2-4 недель перед манипуляциями для более легкого и безболезненного входа в ЦК.

Лейкоплакия

* Доброкачественное заболевание ШМ.

Лейкоплакия представляет собой белое пятно с четкими краями на эпителии шейки матки видимое невооруженным глазом. В зависимости от интенсивности различаю тонкую, легко слущивающую лейкоплакию, и грубую, в виде плотной бляшки, плотно, спаянную с подлежащей тканью. Размеры ее варьируют от точечных до обширных бляшек.

* Происходит ороговение в норме не ороговевающего многослойного плоского эпителия. Имеет место нарушение образования гликогена.

* Полиэтиологическое заболевание.

* Самая частая причина — воспалительный процесс (рецидивирующие вагиниты, цервициты и др.)

* Диагностика: осмотр в зеркалах (белые бляшки в виде пленок), кольпоскопия.

Лейкоплакия ШМ. Вопросы терминологии

* Лейкоплакия женских половых органов является клиническим понятием.

* В морфологическом отношении относится к процессам нарушения дифференцировки эпителия и именуется кератозом.

* Согласно новой классификации кольпоскопических терминов (Рио-де-Жанейро, 2011) — лейкоплакия.

Цитологическая картина

* Скопления поверхностных клеток, лишенных ядер.

* Дискератоциты — мелкие ороговевающие клетки с пикнотичным ядром неправильной формы.

* Наличие в мазках глыбок кератина.

Морфологическая картина

* Гиперкератоз.

* Кератоз.

NB! В отличие от паракератоза (неполное ороговение), который может встречаться при воспалительных процессах, а также быть маркером ВПЧ-инфекции.

Дифференциальная диагностика лейкоплакии

С экзофитными кондилломами ШМ: при осмотре в зеркалах иногда напоминают лейкоплакию (сливаются, кератинизируются). Кольпоскопически при остроконечных кондиломах визуализируются отдельные сосочки, в которых виден сосуд.

Лечение

* Аблация: радиоволновая хирургия (РВХ), лазер, аргон, но после верифицированного гистологического диагноза.

* При ВПЧ и зоне трансформации 3-го типа, в отдельных случаях показана петлевая электроэксцизия.

* При выявлении ВПЧ-инфекции – комбинированное лечение, иммунотерапия.

* Наблюдение у молодых нерожавших женщин при отсутствии ВПЧ-инфицирования (тонкая, легко снимаемая пленка).

«Немые» йоднегативные участки при проведении пробы Шиллера

* Как правило, расположены вне зоны трансформации.

* Чаще всего — у рожавших или после деструктивных вмешательств в анамнезе.

* Клинически малозначимы. Но, если пациентка длительное время не посещала гинеколога, то возможно выполнение цитологического исследования

В гистологическом заключении после выполнения биопсии - паракератоз или акантотические участки.

Врожденная зона трансформации (ЗТ)

Участок, где эндоцервикальный эпителий подвергся процессу метаплазии во внутриутробном или раннем периоде новорожденности девочек.

Кольпоскопическая картина

* Граница ЗТ и многослойного плоского эпителия (МПЭ) — четкая, может распространяться с эндоцервикса на своды влагалища, чаще немая йоднегативная зона.

* Может быть видна нежная мозаика после пробы с уксусом.

Цитологическая картина

* Паракератоз.

* Пикнотические ядра.

* Картина сходна с лейкоплакией.

Гистологическая картина

* Истончение плоского эпителия.

* Тонкий слой поверхностной кератинизации.

* Утолщение стромальных папилл.

Тактика ведения пациенток

* Показано наблюдение с цитологическим контролем.

* ВПЧ тест

Болезни эндоцервикса

* Гиперплазия эпителия эндоцервикса.

* Полипы ЦК.

* Эндометриоз влагалищной части ШМ.

* Железистые поражения, особенно при инфицировании ВПЧ 18 типа.

Диагностика и ведение

* ВПЧ-тест

* эндобрашинг ЦК/кюретаж

Гиперпластические болезни эндоцервикса

* Различные формы очаговых гиперплазий, их необходимо дифференцировать от истинных полипов слизистой оболочки ЦК.

* В дифдиагностике учитывают пролабирующие наботовы кисты, надорвавшиеся во время родов кусочки тканей ШМ, которые иногда расцениваются как полипы влагалищной части. Ориентироваться следует на цитологическое исследование.

Полипы ШМ

Различают полипы истмической части ШМ и полипы эндоцервикса.

* Дифдиагностика: полипы слизистой оболочки истмической части ШМ имеют характерные особенности: железы выстланы эпителием как эндоцервикального, так и эндометриального типа, стенки сосудов местами богаты мышечной тканью.

* Полипы ШМ дифференцируют с аденокарциномой. Поэтому даже при полной уверенности в диагнозе «полип» необходимо провести цитологическое исследование.

Остроконечные кондиломы

Ведение

* Цитологическое исследование

*Кольпоскопия

* Тест на ВПЧ

Взаимосвязь ОК с другими ИППП

* У большинства больных с ОК выявляются также другие ИППП и вторичная инфекция.

* Аногенитальные бородавки возникают у женщин преимущественно на фоне воспалительных заболеваний: хронические\рецидивирующие цервиковагиниты, БВ.

* ПВИ чаще выявляют у пациентов с нарушением клеточного иммунитета (ВИЧ-инфицирование, иммуносупрессивная терапия).

* Обоснована противоспалительная, иммуно- и противовирусная терапия, радикальное удаление ОК.

Базовый спектр обследования гинекологических пациентов в амбулаторных условиях (приказ Минздрава России от 01.11.2012, ред. от 11.06.2015)

* Микроскопическое исследование отделяемого из влагалища с оценкой лейкоцитарной реакции.

* Исследования на ИППП (ПЦР).

* Бакпосев с антибиотикограммой.

Однако, эти методы не всегда позволяют определить УПМ: аэробную и анаэробную.

Как определить количественные показатели аэробной и анаэробной УПМ?

Объективная качественно-количественная диагностика за 1-2 дня – ПЦР в реальном времени («Фемофлор»).

* Определение этиологии процесса.

* Прицельное назначение терапии.

* Мониторинг эффективности лечения.

* Оценка возникновения рецидивов заболевания.

Подход к оценке биоценоза методом ПЦР в реальном времени

Комплексная количественная оценка с проведением сравнительного анализа представителей нормо- и УПМ в общей бактериальной массе (ОБМ) с целью выявления:

* дисбаланса биоценоза;

* степени его выраженности;

* определения этиологической роли конкретных УПМ под контролем взятия материала, представленного на исследование.

Клиническая интерпретация результата — основа этиотропной терапии!

Заключение

Доброкачественные заболевания шейки матки являются предикторы к развитию предраковых процессов

Требуется:

* диагностика

* При наличии инфекционного процесса – противовоспалительное лечение с последующим восстановлением биоценоза влагалища;

Профилактика заболеваний шейки матки - мазок на онкоцитологию 1 раз в год.

Вопросы

Изопринозин в настоящее время на территории РФ приобрести нельзя из-за состава (наркотическое вещество). Как быть? Есть ли аналоги или может будут изменения в разрешительной документации?

На сегодняшний день этот препарат уже появился в аптеках.

Надо ли применять какой-либо метод деструктивного воздействия на ШМ при эктропионе и длительном экзо-эндоцервиците у женщины 42 лет. По кольпоскопии — ЗТ 1-го типа, по онкоцитологии — воспаление и пролиферация цилиндрического эпителия. Проведены неоднократные курсы местной и системной а/б-терапии.

Это очень частая ситуация: на фоне эктропиона, особенно при деформации ШМ или нарушении анатомической целостности ШМ и ЦК, часто развивается воспалительный процесс в ШМ: как экзо-, так и эндоцервицит. Поэтому при наличии у пациентки жалоб, клинических проявлений, воспалительного процесса (по мазкам), возможно применение деструктивного вмешательства после предварительного гистологического исследования наиболее измененного участка.

Есть мнение, что применение деструктивных методов при позитивном тесте на ВПЧ предрасполагает к диссеминации вируса. Как быть, если при наличии вирусной инфекции мы чаще применяем конизацию ШМ?

Наличие ВПЧ-инфекции не является показанием к эсцизии/конизации. Показание к ней- предраковые заболевания ШМ (HSIL).

Женщине 57 лет, менопауза 5 лет. Жалоб нет. Шейка визуально не изменена. Проба Шиллера положительная. Цитология: гиперкератоз. Кольпоскопическая картина: не удовлетворительная, стык не виден. Какова тактика? Нужно ли делать биопсию и как будет сформулирован диагноз в данном случае?

Если есть воспалительный процесс, исходя из результатов микроскопии мазка, то необходимо провести противовоспалительную терапию, и через 3 месяца повторно сдать мазок. Возможно назначение эстриола в течение 2 недель, а затем — повтор мазков на онкоцитологию. Если, есть сомнения в результате мазка на онкоцитологию (учитывая при этом данные анамнеза), можно провести тест на ВПЧ. Если он окажется отрицательным, то это говорит о том, что у пациентки с большей долей вероятности нет серьезного заболевания. С учетом кольпоскопической картины (ЗТ 3 типа, проба Шиллера положительная) возникает вопрос – с какого участка выполнять биопсию?

Какое лечение можно рекомендовать пациентке с атрофическим вагинитом и декомпенсированным сахарным диабетом тяжелого течения?

Возможно назначение препаратов с лактобактериями (например, Лактожиналь).

Проводится ли хирургическое лечение при неэффективности консервативной терапии хронического цервицита?

Существует исследование в Pubmed, где сравнивали консервативные (противовоспалительную терапию) и хирургические методы лечения при хроническом цервиците. Эффективность консервативной терапии составила 59%, а хирургического лечения — 100%. Но, хирургическое лечение применяли только при наличии цервицита на фоне деформации ШМ. Поэтому в таких ситуациях показана петлевая электроэксцизия ШМ или реконструктивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. ЕльцовуСтрелкову, восстанавливающая анатомическое строение шейки матки до внутреннего зева.

Если у пациентки менопауза более 20 лет, и в мазке на онкоцитологию определен ASCUS, целесообразно ли назначение эстриола?

Причиной ASCUS неправильный забор материала. Поэтому необходимо повторить мазок на онкоцитологию. Если результат будет тот же, то следует выполнить тест на наличие ВПЧ – инфекции.

После назначения Триожиналя для лечения атрофических процессов повышаются лейкоциты в мазке. Тактика ведения пациентки, если она не предъявляет жалоб?

На фоне атрофических процессов количество лейкоцитов , как правило, завышено, в силу физиологических процессов (дефицит лактобактерий на фоне повышенной условно-патогенной флоре). Необходимо сравнить данные микроскопии с количеством лейкоцитов в мазке до начала приема препарата.

Норма лейкоцитов в ЦК и влагалище у женщин в постменопаузе?

На сегодняшний день норма лейкоцитов постменопаузе не определена, также как и для женщин в репродуктивном возрасте. Биоценоз влагалища — это динамическая система и зависит от ряда факторов: дня цикла, гигиены, использования контрацептивов, наличия хронических заболеваний и др. Согласно крупному исследованию проф. А. М. Савичевой в репродуктивном возрасте принято считать нормой наличие в ЦК менее 10 лейкоцитов. В постменопаузе лейкоцитов значительно больше. При оценке количества лейкоцитов мы ориентируемся также и на жалобы пациентки, клинику, цитологию, наличие экстрагенитальной патологии и другие аспекты.

С чем может быть связан синюшный цвет ШМ? Пациентке 26 лет. Цитология ШМ — без особенностей. ВПЧ-тест — отрицательный. Кольпоскопическая картина не изменена. Манипуляций на ШМ не было.

Возможно — это конституциональная особенность данной пациентки или с применением каких-либо барьерных средств контрацепции.

Где лучше выполнять диатермоэлектроэсцизию: амбулаторно или в стационаре?

В поликлинически-амбулаторных условиях и дневных стационарах. Но если речь идет о CIN3 и требуется больший объем вмешательства, то лучше это делать в условиях стационара под внутривенным наркозом. Здесь также нужно учитывать ЗТ, возраст пациентки и т. д.

Используете ли вы для лечения вагинитов банальной этиологии бактериофаги при отсутствии эффекта от а/б-терапии per os или местного лечения?

Да, это эффективный метод, особенно в том случае, когда уже все методы, в том числе многократное применение а/б-препаратов, использованы.

На УЗИ обнаружены кисты эндоцервикса. Дальнейшая тактика?

Такая ситуация не должна вызывать опасений, достаточно наблюдения с цитологическим контролем 1 раз в год, поскольку предраковые заболевания локализуются на стыке 2-х эпителиев. А кисты эндоцервикса — это вариант нормы (закрытые железы).

Беременность 8 недель. Эктропион ШМ. В мазке на онкоцитологию — дисплазия 1-2 степени. Какова тактика?

Обследование на ИППП, мазки на флору, бакпосев, поскольку у беременных женщин очень трудно отличить норму от предраковых процессов ШМ. Поэтому можно провести противовоспалительную терапию и повторить мазки.

Какова тактика ведения пациенток с подозрением на железистые поражения и ВПЧ-тестами (-) в возрасте старше 35 лет?

Необходимы: или перебрать мазки на онкоцитологию или пересмотреть стекла (возможно другом медучреждении, желательно онкологического профиля), кольпоскопия.

Можно ли полностью элиминировать вирус ВПЧ? Какие препараты более эффективны? Каково ваше мнение о препаратах Панавир и Генферон?

Иммунотерапия имеет большое значение, особенно при клинической форме ВПЧ. Однако, полностью элиминировать ВПЧ невозможно. Иммунопрепараты позволяют повышать локальный и системный иммунитет, а не воздействовать на вирус. В инструкции в показаниях к вышеуказанным препаратам есть папииломавирусная инфекция, следовательно назначаем. Применение Генферона предпочтительнее, поскольку он воздействует непосредственно в зоне поражения ВПЧ – шейке матки.

В цитологии выраженное воспаление, а мазке — нормальное количество лейкоцитов. Как комментировать такую ситуацию?

Такая ситуация встречается часто. Тут, скорее всего, идет речь об эндоцервиците, возможно эндометрите. В данной клинической ситуации рекомендовано дообследование: бакпосев с а/б-граммой и анализы на ИППП.

Как вы относитесь к препарату Аллокин-альфа?

Существует много исследований с целью изучения эффективности данного препарата при наличии ПВИ, герпесвирусной инфекции, результаты исследований продемонстрировали высокую эффективность.

До какого возраста проводится цервикальный скрининг?

Согласно последнему приказу от 2016 года, - до 65 лет.

Возможно ли применение эстриола у пациентки 76 лет с целью лечения атрофического вагинита / цервицита в случае, если год назад проведена радикальная левосторонняя мастэктомия (иммунногистохимический контроль без патологии)?

Данной возрастной категории пациенток с подобным анамнезом при отсутствии жалоб нет необходимости назначать эстриол. Поэтому, прежде всего, необходимо провести тщательный анализ жалоб, анамнеза, мазок на онкоцитологию у этой пациентки.

Как проводить вапоризацию при дисплазии + ВПЧ: с предварительным лечением ВПЧ или параллельно с ним? Когда в таком случае делать контрольные исследования?

При CIN 1 оцениваем возраст пациентки, ЗТ, мотивацию. Молодой возраст и CIN 1, LSIL – достаточно наблюдения + назначения препаратов против ВПЧ. Можно и предварительно, и параллельно с вапоризацией, в случае ее необходимости. Контроль анализов на ВПЧ проводится спустя 2 месяца после иммунотерапии.

Нужно ли набирать ПЦР на онкогенные типы ВПЧ у пациенток с эктопией ШМ до 22 лет?

Чаще всего, в этом нет необходимости до 25 лет, поскольку в 80% случаев вирус ВПЧ элиминируется. Однако, тут имеет значение возраст начала половой жизни, количество половых партнеров, использование контрацепции. Если начало половой жизни — 14 лет, то ВПЧ-тест уместен.

Всегда ли при DS: CIN2 необходима радиоволновая хирургия?

Да, необходима, особенно если зона трансформации 3 типа.

Тактика ведения при заключении УЗИ: кальцинаты ШМ у пациентки 32 лет?

Ежегодный цитологический контроль.

Необходимо ли обследовать беременных на ВПЧ? Или только при измененной онкоцитологии?

Согласно проведенному мета-анализу, определение ВПЧ у беременных необоснованно, поскольку это не изменяет тактику ведения. При мазках типа LSIL – онкоцитология через 3 месяца. HSIL – консультация онкогинеколога. Биопсия и эксцизия только при подозрении на рак.

Ваше отношение к химической коагуляции ШМ при простой лейкоплакии?

Отрицательно. Проконтролировать глубину при химической коагуляции сложно.

В каком сроке удаляют полипы цервикального канала у беременных? Тактика?

Вероятнее всего, идет речь о децидуальных полипах, которые являются вариантом нормы во время беременности. Они не требуют удаления, только наблюдение.

До какого возраста рекомендуется вакцинация от ВПЧ?

Согласно инструкции – до 26 лет. Но целесообразна вакцинация до начала половой жизни.

Необходимо ли выскабливание полости матки при полипах цервикального канала?

Не во всех случаях. Если есть уверенность в том, что полип из цервикального канала, достаточно гистероскопии с ревизией полости матки.

Номер приказа по цитологическому скринингу?

№36-н, 2015

Через какое время после окончания противовирусной терапии можно взять контроль ВПЧ?

Через 2 месяца

Существуют ли данные о том, что кесарево сечение предотвращает передачу ВПЧ плоду?

Показанием к кесареву сечению являются кондиломы больших размеров, но не ВПЧ.

Беременная 6 недель. В мазке на онкоцитологию – умеренная дисплазия, воспаление. Возможно ли назначение Генферона с информированного согласия? Анамнез отягощен – у матери – дисплазия.

Назначение возможно, информированного согласия не нужно (показания в инструкции), но в данной ситуации скорее всего, результаты мазков связаны с воспалительным процессом. Целесообразнее оценить лабороторно наличие воспалительного компонента, при наличии последнего провести противоспалительную терапию и повторно перебрать мазки на онкоцитологию.