Дистопия наружного отверстия уретры. Современный взгляд на проблему с позиции урогинеколога

Пермяков А.С., Гвоздев М.Ю.

Что такое дистопия?

* Это аномалия развития уретры и влагалища.

* Различают истинную и ложную.

* Истинная дистопия – это врожденное (иногда приобретенное) заболевание, характеризующееся двумя основными дефектами: укорочением уретры и эктопией ее наружного отверстия.

* Женская дистопия проявляется в смещении наружного отверстия уретры на переднюю стенку влагалища.

В норме наружное отверстие уретры у девочек открывается в средней трети преддверия влагалища на равном расстоянии между клитором и входом во влагалище. При дистопии происходит дистальное смещение наружного отверстия уретры. При этом увеличивается расстояние от клитора до наружного отверстия уретры (расстояние 4 см и более является визуальным признаком дистопии) и уменьшается от уретры до входа во влагалище. При этом у девочек еще не живущих половой жизнью часто возникают жалобы на зуд, жжение, частые циститы, резервуаром для мочи может стать влагалище.

Причины истинной дистопии

* Этиология до конца не ясна.

* Н.Е. Савченко трактует дистопию как эмбриональный дефект уретровагинальной перегородки. Экспериментально развивалась гипоспадия при местном введении эстрогенов во время беременности.

* С дистопией уретры могут сочетаться другие врожденные заболевания (уретровагинальная перегородка, двурогая матки, атрезия влагалища, перегородка во влагалище).

Классификация

Большинство авторов различают частичную и тотальную форму женской дистопии уретры.

* Классификация Д.В. Кана, 1988 г.:

1. низкая влагалищная эктопия уретры;

2. высокая влагалищная эктопия наружного отверстия уретры;

3. уровагинальное слияние шейки мочевого пузыря с влагалищем с недержанием мочи;

4. мочеполовой синус у женщин;

5. сочетание всех этих вариантов с ложным или истинным гермафродитизмом.

* Классификация H.M. Knight (используется чаще всего):

1. полная форма – тип I;

2. неполная форма – тип II:

— а) короткая и широкая уретра;

— b) нормальная уретра.

Жалобы и последствия

* Зуд и жжение.

* Боли.

* Температура.

* Отсутствие желания половой жизни.

* Хронический уретрит и цистит.

* Посткоитальный цистит.

* Хронический вульвовагинит.

Диагностика

* Исключить ложные симптомы (неистинную дистопию в результате смещения уретры из-за воспалительных заболеваний и др.): плотная девственная плева, гименоуретральные синехии, фиброз урогенитального синуса вследствие атрофических (инволютивных), травматических (роды и т.д.) или ятрогенных изменений (уретропексии, сетчатые имплантаты – очень часто).

* Мазок на флору, бак. посев отделяемого влагалища.

* Общий анализ мочи и посев на флору.

* КУДИ.

* Исключить детрузорно-сфинктерную диссинергию (ДСД) вследствие преобладания влагалищного мочеиспускания, стимулирующего бульбокавернозный рефлюкс, что приводит к ДСД.

Лечением пациенток с дистопией может заниматься как уролог, так и гинеколог. Эта группа больных отягощена психосоматически на фоне длительного течения заболевания и длительных безрезультатных курсов антибиотикотерапии.

Проба О^,Доннел-Хиршхорна

Указательный и средний пальцы руки, введенные во влагалище, разводятся латерально и одновременно производится тракция за заднюю стенку влагалища (моделируется ситуация фрикции). При дистопии, наружное отверстие уретры начинает зиять и смещаться во влагалище.

Согласно данным статистики, 66% женщин, предъявляющих жалобы на рецидивирующие циститы, страдают дистопией наружного отверстия уретры.

По МКБ-10 отсутствует диагноз дистопия, применяется шифр Q54 – гипоспадия, но важно понимать, что гипоспадия – это анатомический дефект, заключающийся в отсутствии задней стенки уретры, требующий хирургической коррекции.

Лечение

Оперативное лечение

1. Транспозиция дистального отдела уретры.

2. Формирование дистальной уретры из влагалищного лоскута (при гипоспадии).

Частота стрессового недержания мочи после оперативных вмешательств не превышает общепопуляционную. Роды через естественные родовые пути возможны.

В ряде случаев после операций женщины обращаются с жалобами на частые инфекционные процессы и отсутствие эстетики (дистальный отдел уретры широкий с «мушкетной воронкой», легко присоединяется флора влагалища и прямой кишки).

Консервативное лечение

1. Временная транспозиция дистального отдела уретры с помощью объемообразующего средства (трансперинеальное введение в миофасциальную область с целью изменения угла дистального отдела уретры и исключения его из полового акта). При неэффективности консервативных методов, назначается оперативное лечение.

Побочных эффектов этот метод практически не имеет и ситуацию усугубить не может, является полностью обратимыми.

Редко могут наблюдаться осложнения в виде болевых ощущений во время полового акта или исчезновение вагинального оргазма.

2. Фракционный фототермолиз лазерным методом.

3. Тренировка мышц тазового дна (комплексная терапия).

4. Электромиостимуляция.

Лечение неистинной дистопии уретры

1. Рассечение гименального кольца при плотной девственной плеве.

2. Рассечение гименоуретральных синехий.

3. Гормональная терапия местными МГТ только у женщин в постменопаузе.

Траспозиция уретры: операция, отдаленные результаты

Эпидемиология

* США 7 млн. случаев ИМП (инфекции мочевых путей) в год, из них 2 млн. – острый цистит.

* Более 1,6 млрд. $ ежегодных затрат на внебольничное лечение.

* Россия. Ежегодно имеет место 26-37 млн. эпизодов острого цистита и 0,9-1,3 млн. эпизодов острого пиелонефрита.

* Частота рецидивов после первого эпизода цистита составляет 50%.

* Рецидивирующим циститом страдают 10% женщин.

Путь инфицирования – восходящий. Исследования показали идентичность микрофлоры интроитуса и дистального отдела уретры у 80% больных ИМП.

Общепринятые термины цистита, ассоциированного с половым актом: цистит «медового месяца», дефлорационный цистит, посткоитальный цистит.

Согласно рекомендациям международного сообщества урологов, пациентки с посткоитальной ИМП нуждаются в приеме антибактериальных или уросептических препаратов после полового акта. Также, рекомендуется мочеиспускание сразу после полового акта, прием не менее 2,5 литров жидкости в сутки и мочеиспускание по часам (не реже одного раза в 2 часа).

Женщинам, планирующим беременность, нецелесообразно проведение оперативной коррекции, рекомендуются малоинвазивные методики.

На сегодняшний день существует мало научных работ в отношении дистопии наружного отверстия уретры. Оперативная коррекция не имеет достаточной доказательной базы, не финансируется страховыми компаниями. Все исследования и анализы в основном направлены на подбор антибактериальной терапии и поведенческой коррекции.

В РФ в МГМСУ был получен патент на изобретение: «способ транспозиции наружного отверстия мочеиспускательного канала у женщин», который активно используется с 1997 года.

Техника: острым путем выделяется дистальный отдел мочеиспускательного канала (проводится разрез от клитора до дистального отдела уретры). Натяжения быть не должно. Первый шов накладывается на 12 ч. условного циферблата, фиксируя мочеиспускательный канал на новом месте. Наружное отверстие фиксируется множественными небольшими узлами.

В некоторых случаях развивается эктопия с дебютом ИМП после приема агрессивной пищи, алкоголя, переохлаждения и т.д. В крайне редких случаях, возникает рецидив дистопии уретры. У этих пациенток проводится полноценная дистальная уретропластика по Отту – проводится разрез, формируется трубка из лоскута влагалища, которая позволяет достичь удлинения мочеиспускательного канала до 2-3 см в этой зоне.

Клиническое исследование

350 женщин (ср. возраст 25,9 лет) с 1995 по 2008 гг.

1 группа – 247 пациенток, перенесших транспозицию дистального отдела уретры. Срок наблюдения 48-57 месяцев (52,5 м.).

2 группа – 67 пациенток, получавших стандартное лечение ИМП.

3 группа – 36 женщин, использующих посткоитальный прием антибактериальных (уроантисептиков) препаратов.

Результат: максимальная эффективность операции не превышает 65-70% (в среднем 58%). Во второй и третьей группе соответственно выздоровление наступило в 37% и 15%.

Улучшение: 1 группа – 25%, 2 группа – 23%, 3 группа – 11%.

Неэффективность: 1 и 3 группы – 9%, 2 группа – 38%.

Заключение

* Все пациентки с рецидивирующей посткоитальной ИМП должны быть осмотрены на предмет влагалищной эктопии уретры.

* При наличии влагалищной эктопии и неэффективности консервативного лечения возможна хирургическая коррекция.

* Операции должны выполняться специалистом, прошедшим обучение данной методике.

* Лечение данной категории пациенток должно проводится в специализированных центрах.

Вопросы

Есть опыт лечения острых и хронических циститов не только эстриолом и прогестероном, но и гелем тестостероном. Ваше мнение?

В гинекологии используется этот комбинированный метод с хорошим эффектом, но только у пациенток в постменопаузе. Недопустимо назначение такого лечения пациенткам с сохраненной менструальной функцией. Существует мнение о том, что дистопия наружного отверстия уретры связана с дефицитом тестостерона, но доказательной базы это предположение не имеет.

Можно ли вводить лонгидазу в область рубцов после неудачных пластических операций промежности?

Мы используем эту терапию в сочетании с физиопроцедурами, но только сразу в послеоперационном периоде (первый месяц).

Средний объем гиалуроновой кислоты, используемый при коррекции дистопии?

В среднем – 1,5-2 мл, но это количество варьирует в зависимости от выраженности дистопии и состояния влагалища. Используется плотный филер, который биодеградирует в течение 2-2,5 лет в зависимости от особенностей организма. В некоторых случаях применяется филер средней плотности (при повторных процедурах, в случаях, когда наличие плотного филера было ассоциировано с неприятными или болевыми ощущениями).

Что делать с пациентками, у которых оказалась неэффективна пластика по Отто?

Исключить другие причины (интерстициальный цистит), в некоторых случаях – дополнительно введение объемообразующих средств, местное нестандартное лечение (например, эндовезикальный ионофорез).