Посттрансфузионные реакции и осложнения

Посттрансфузионные реакции и осложнения: современное состояние проблемы

Андреева Я.С.

Посттрансфузионная реакция (ПТР) – это любое неблагоприятное событие, которое появляется как результат трансфузии компонента крови немедленно или отсрочено.

* Когда любой неожиданный или неблагоприятный симптом появляется во время или сразу после трансфузии компонента крови (КК). Эта реакция должна быть признана как ПТР, пока не доказано обратное.

* Только высокий «индекс подозрений» позволит диагностировать ПТР.

Классификация ПТР

Немедленные

* Острая гемолитическая реакция (ОГР) или фебрильная негемолитическая реакция.

* Острая аллергическая реакции: уртикарии, анафилаксия.

* Трансфузионно-обусловленная циркуляторная перегрузка (ТАСО).

* Трансфузионное диспноэ (ТД).

* Трансфузионно обусловленное поражение легких (ТRALI).

* Септическая реакция (бактериальная контаминация).

* Острая болевая реакция.

* Гипотензия.

* Неиммунный гемолиз эритроцитов.

* Метаболические расстройства: при переливании холодных компонентов крови развивается гипотермия, при длительном хранении эритроцит содержащих компонентов крови (ЭСКК) разрушаются эритроциты — приводит к повышению уровня калия и ацидозу.

Отсроченные

* Отсроченный гемолиз.

* Аллоиммунизация: эритроцитов, HLA, тромбоцитов.

* Трансфузионно-ассоциированная болезнь – «Трансплантат против хозяина».

* Посттрансфузионная пурпура.

* Трансфузионно-индуцированная перегрузка железом.

* Вирусная или протозойная инфекция.

* Иммуномодуляция, обусловленная трансфузией (TRIM).

В РФ практически отсутствует статистика по ПТР, поскольку клиники не сообщают о них, не проводится расследование. В США такая статистика ведется, учитываются не только сами осложнения, но и КК, приведшие к ним. Благодаря этому была разработана стратегия, которая привела к резкому снижению частоты ПТР с 2005 года.

Потенциальные риски ПТР, связанные с ЭСКК

Неинфекционные

Частые: острые и отсроченные гемолитические реакции, фебрильные негемолитические реакции, тяжелая аллергия, несовместимость по АВО, TRALI, TRIM, ТАСО, коагулопатия, перегрузка железом (после 20-30 дозы).

Редкие: коагулопатия, гипотермия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, легочная гипертензия.

Инфекционные

Частые: бактериальные инфекции (Staphylococcus, Streptococcus, Yersinia) и паразиты (болезнь Шагаса). Редкие: ВИЧ-инфекция, гепатит В и С, паравирус В19.

Признаки и симптомы ПТР

Разнообразны и похожи на проявления многих заболеваний. Преобладающие симптомы ПТР можно объединить в три группы: лихорадка, диспноэ и аллергические реакции – для дифференциальной диагностики с другими патологиями.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПТР С ОДЫШКОЙ

Проявления: TRALI, TACO, ТД, анафилаксия, ОГР, бактериальная контаминация и другие причины, не связанные с трансфузией.

Канадская согласительная комиссия по TRALI

* Возникает остро/внезапно во время или в течение 6 часов после трансфузии.

* Гипоксемия: РаО2/FiO2 ˂ 300, SPO2 ˂ 90 на воздухе.

* Двухсторонняя симметричная инфильтрация на R-графии легких – по типу «снежной бури».

* Отсутствует предшествующее поражение легких и признаки циркуляторной перегрузки: ДЗЛА ˂ 18 мм.рт.ст.

Симптомы

Всегда: Одышка, гипоксия, двусторонняя инфильтрация на рентгене. Возможно: гипотензия, лихорадка, преходящая лейкопения. Другие: минимальные признаки при аускультации, отсутствие признаков циркуляторной перегрузки.

Патофизиология

Иммунный механизм

* Пассивный перенос антител донора в компоненте крови: Анти HLA (Class I и Class II), антигены нейтрофилов человека. Анти HLA образуются во время беременности – чем больше беременностей, тем больше антител. Поэтому женщины исключены из списка доноров плазмы.

* Антитело связывается с циркулирующими лейкоцитами (и, возможно, легочным эндотелием), вызывая легочную активацию.

Неиммунный механизм

Инфузия «модификаторов биологического ответа» с КК: цитокины (ИЛ- 6, 8, 1, ФНО), липиды, CD40 лиганды. Субстанции накапливаются в клеточных элементах компонентов крови при хранении ЭСКК.

Диагностика

Универсальный диагностический тест отсутствует, можно лишь заподозрить при возникновении симптомов во время или в течение 6 часов после трансфузии. Необходимо исключить сердечную причину отека легких и объемную перегрузку.

Лечение и алгоритм действия

Проводится ИВЛ и поддержка гемодинамики (инотропы, вазопрессоры), применяются глюкокортикоиды. Диуретики не используются – приводят к стойкой гипотензии и резкому ухудшению состояния.

Прогноз

При адекватной поддерживающей терапии у 80% пациентов наступает улучшение в течение 48-96 часов. Смертность – 5-10% (у тяжелых пациентов).

Профилактика

* Переливание – по строгим показаниям, использование преимущественно мужской плазмы либо плазмы нерожавших женщин.

* Применение взвешивающего раствора для тромбоцитов вместо плазмы.

* Скрининг HLA НNA антител (экономические затраты и снижение донорского контингента на 7-10%).

ТАСО

Острый отек легких, вызванный переливанием компонентов крови в объеме, превышающем возможности сердечнососудистой системы. Возникает в первые 6 часов после трансфузии.

Клиника

Респираторный дистресс и/или цианоз + отек легких, повышение АД, тахикардия, положительный водный баланс. Пациенты жалуются на сухой кашель, головную боль, стеснение в груди.

Факторы риска

* Быстрое переливание компонентов крови в большом объеме.

* Может развиваться даже от одной единицы ЭСКК.

* Возраст пациента: ˂ 3 или ˃ 60 лет – сниженный кардиальный резерв.

* Хроническая анемия, гемодиализ в анамнезе.

* Недавнее хирургическое вмешательство или назначение вазопрессоров.

* ИВЛ до трансфузии или положительный водный баланс накануне ПТР.

Лечение и алгоритм действия

Остановка трансфузии, расположение больного в постели с возвышенной верхней половиной туловища, дополнительная подача О2. ИВЛ – при необходимости в зависимости от тяжести состояния. Назначение диуретиков, инотропов/вазопрессоров.

Прогноз

Неблагоприятный. Требуется длительное и интенсивное лечение. Внутригоспитальная смертность возрастает в три раза с учетом возраста, тяжести состояния и интенсивности трансфузии.

Профилактика

* Переливание компонентов крови – строго по показаниям.

* При наличии факторов риска – медленная трансфузия.

* Назначение диуретиков до или после процедуры.

* Наблюдение за водным балансом и мониторирование пациента.

Трансфузионно-ассоциированное диспноэ

Временно ассоциируется с трансфузией и возникает в течение 24 часов после переливания. Состояние необъяснимо основным состоянием пациента, по критериям нельзя отнести к TRALI, ТАСО или аллергической реакции.

Дифференциальный диагноз TRALI и ТАСО

* Предрасполагающие факторы со стороны пациента: TRALI – гематологические и хирургические, ТАСО – любой возраст, чаще – после 70 лет.

* Тип компонента: TRALI – плазма и тромбоциты, ТАСО – любой.

* Скорость начала реакции: TRALI – 6 часов, чаще – два, ТАСО – 6 часов.

* Сатурация снижена и при TRALI, и при ТАСО.

* АД: TRALI – снижено, ТАСО – повышено.

* ЦВД: TRALI – нормальное, ТАСО – повышено.

* Температура тела: TRALI – часто повышено, ТАСО – обычно нормальная.

* R – графия: TRALI – «снежная буря», ТАСО – кардиомегалия, отек легких.

* ЭХО-КГ: TRALI – норма, ТАСО – не норма.

* ДЗЛК: TRALI – низкое, ТАСО – повышенное.

* ОАК: TRALI – понижение нейтрофилов и моноцитов или нейтрофильный лейкоцитоз, ТАСО – нет специфических изменений.

* Диуретики: TRALI – состояние ухудшается, ТАСО – улучшается.

* Водная нагрузка: TRALI – состояние улучшается, ТАСО – ухудшается.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ПТР С ЛИХОРАДКОЙ

Может возникать при ОГР, фебрильной негемолитической лихорадке (ФНГЛ), бактериальном сепсисе или контаминации, TRALI или не связанна с трансфузией.

Острая гемолитическая ПТР

* Лизис или ускоренный распад эритроцитов реципиента вследствие иммунологической несовместимости с кровью донора.

* Антиген-положительные эритроциты переливаются реципиенту, у которого имеются несовместимые антитела.

* Результат – внутрисосудистый гемолиз.

По данным FDA 23% смертей в 2002-2008 гг., связанных с трансфузиями, наступило от ОГР (ТОП-3 причин трансфузионно-ассоциированной смертности).

Причины

* Переливание несовместимой крови: не тому больному, ошибка совмещения компонента и/или образца крови.

* Наличие ало-антител реципиента к другим эритроцитарным антигенам.

* Перегрев эритроцитсодержащей среды, замороженные (транспортировка вместе с замороженной плазмой) или просроченные ЭСС.

* Переливание под давлением с использованием игл небольшого диаметра.

* Трансфузия с гипотоническим раствором.

* Причины, не связанные с трансфузией.

(!) Переливание даже 20-30 мл эритроцитов может привести к ОГР.

Клиника

Возникает остро, часто – в первые 15 минут трансфузии – период проведения биологической пробы, позволяющей рано выявить ОГР.

Первые признаки: повышение температуры тела (более 1°С) и/или озноб. Вскоре присоединяется беспокойство, тошнота или рвота, зуд или покраснение кожи, болезненные ощущения с различной локализацией, понижение или повышение АД, тахикардия, диспноэ. Позднее – олиго или анурия, появляется коричневая моча, развивается анемия, кровотечения, ДВС-синдром.

Лечение и алгоритм действия

Немедленное прекращение трансфузии и начало инфузии 0,9% раствором NaCL. Проведение поддерживающей терапии, мониторирование витальных функций и гиперкалиемии, поддержка АД и диуреза.

Расследование

* Перепроверка группы крови, записей этикеток с пробирок и контейнеров с компонентами крови, пересмотр бланков с группой крови и тестов на антитела.

* Забор крови у пациента после реакции в две пробирки. Одну подписать. Другую прокрутить на центрифуге и визуально проверить на свободный гемоглобин: если надосадочная жидкость красного цвета – гемолиз.

* Выполнение прямого антиглобулинового теста и скрининга АТ.

* Доказательства гемолиза: обнаружение свободного гемоглобина в моче и сыворотке крови. Гаптоглобин и ЛДГ – опосредованные показатели.

Фебрильная негемолитическая реакция (ФНГР)

Этиология

Реакции, вызванные Ат на ЭСКК

* Аллоантитела реципиента реагируют с антигенами, экспресированными на лейкоцитах донорского компонента крови.

* Взаимодействие Ат-Ат вызывает высвобождение эндотоксинов.

Реакции, вызванные биологически активными веществами

* Аккумуляция лейкоцитарных и/или тромбоцитарных цитокинов в контейнере КК при хранении: ИЛ-1β, ИЛ-6, ИЛ-8, ФНОα.

* При трансфузии тромбоцитов происходит ˃ 90% реакций.

Клиника

* Повышение температуры тела более чем на 1°С во время трансфузии или в течение 1-2 часов после нее.

* Сильный озноб, тошнота и рвота.

Лечение

* Остановить трансфузию при оценке статуса пациента.

* Провести дифференциальную диагностику с ОГР и бактериальной контаминаций. При исключении патологий осторожно продолжить трансфузию.

* Использовать парацетамол для понижения температуры тела.

Бактериальный сепсис или контаминация

При переливании ЭСКК развивается редко. Трансфузия концентрата тромбоцитов чаще приводит к развитию патологии за счет хранения при +24°С – хорошие условия для размножения микроорганизмов.

Этиология – пути контаминации

* Нераспознанная бактериемия у донора.

* Бактерии могут находиться в глубоких слоях кожи донора, окружающей среде, переходниках и поврежденных трубках для переливания.

Клиника

Зависит от количества и видов бактерий (Гр+ и Гр-): лихорадка и озноб, понижение АД, тахикардия, тошнота и рвота, диспноэ, ДВС-синдром. Симптомы появляются во время трансфузии зараженного компонента крови.

Лечение и алгоритм действия

* Немедленно остановить трансфузию и вернуть остаток компонента в систему ОПК/КПК.

* Набрать анализ периферической крови для посева на питательные среды и для мазка по Грамму.

* Агрессивная поддерживающая терапия.

* Назначение антибиотиков широкого спектра действия, не дожидаясь результатов посева.

Дифференциальный диагноз лихорадки и ПТР

* ФНГР: симптомы – t ˃ 39°C, возникновение – ближе к концу трансфузии.

* Бактериальная контаминация: симптомы – шок, ДВС, гипотензия, время возникновения – обычно в первые 15 минут.

* ОГР: симптомы – боль в боку, ДВС, гипотензия, возникновение – обычно в первые 15 минут.

TRALI: симптомы – одышка, гипоксемия, гипотензия, возникновение – во время или в течение 6 часов после трансфузии.

Дифференциальный диагноз ПТР с аллергической сыпью

Виды

* Аллергическая реакция средней или тяжелой степени в сочетании с анафилаксией или анафилактоидной реакцией.

*Реакции, не зависящие от трансфузии.

Аллергические реакции при ПТР развиваются из-за растворимых аллергенных субстанций в КК

* На существующие антитела у реципиента к белкам плазмы, лекарственным препаратам, химическим веществам и др.

* На гистамин, высвобождающийся из базофилов и тучных клеток.

* Пассивный перенос IgE или трансфузия аллергена от донора реципиенту.

Клиника

* Кожные проявления в виде крапивницы и зуда, ангионевротический отек.

* Бронхоспазм: кашель, одышка, хрипы.

* Тошнота и рвота, кишечный синдром (боль в животе и диарея).

* Гемодинамические нарушения: гипотензия, тахикардия, цианоз.

* Возбуждение или потеря сознания.

Симптомы тяжелой аллергии

* Нарушение любой витальной функции: дыхания, гемодинамики, психического статуса (возбуждение), потеря сознания.

* Распространение сыпи на 2/3 поверхности тела и более или генерализованное покраснение кожи.

Лечение и алгоритм действия

Нетяжелая аллергия: назначение антигистаминного препарата (дифенилгидрамина 20-25 мг внутрь), осторожное продолжение трансфузии, остановка переливания при появлении тяжелых реакций.

Тяжелая аллергия:

*Остановить и не возобновлять трансфузию, ввести эпинефрин в/м или в/в.

* Назначить дифенилгидрамин и ГК в суточной дозировке.

* Проводить поддерживающую терапию – по требованию.

Алгоритм действий при любом ПТР

Клинические проявления ПТР: ↑температуры, боль, озноб, ↑ЧСС, ↑ или ¯ АД, покраснение, крапивница, дыхательная недостаточность, тошнота, общее недомогание.

Действия: Остановить трансфузию! Быстрое клиническое исследование, идентификация пациента, перепроверить совместимость и визуально оценить компоненты крови.

При обнаружении тяжелых жизнеугрожающих нарушений (выраженные нарушения дыхания, кровообращения, сознания).

* Позвать на помощь!

* Начать сердечно-легочную реанимацию.

* Исключить кровотечение.

* Отсоединить систему с компонентами крови. Не уничтожать!

* Поддерживать в\в доступ.

* Монитор пациента: АД, ЧСС, диурез, сатурация

* При анафилаксии\тяжелой аллергии – соответствующее лечение.

* При бактериальной контаминации – антибиотики широкого спектра действия.

* в\в 0,9% р-р хлорида натрия для поддержания доступа.

* Информирование КПК, возврат компонентов крови, расследование.

* Сообщение о ПТР в ФМБА.

При отсутствии жизнеугрожающих нарушений

Средние нарушения: лихорадка, другие симптомы, зуд или только сыпь

* Контаминация?, если ↑температура.

* Монитор пациента: АД, ЧСС, диурез, сатурация.

* Проводится оценка связи лихорадки с основным состоянием пациента – если она присутствует, трансфузия продолжается медленно (трансфузионно несвязанное событие). Если связь с основным заболеванием отсутствует – трансфузия прекращается, проводится расследование (трансфузионно связанное событие – сообщение в ФМБА).

Легкие нарушения: изолированное повышение температуры до 38, только зуд или сыпь.

* Трансфузия продолжается.

* Симптоматическое лечение.

* Монитор пациента.

ОТСРОЧЕННЫЕ РЕАКЦИИ

* Отсроченный гемолиз.

* Аллоиммунизация: эритроцитов, HLA, лейкоцитов, тромбоцитов.

* Трансфузионно-обусловленная б-нь «трансплантат против хозяина».

* Посттрансфузионная пурпура.

* Трансфузионно-индуцированная перегрузка железом.

* Инфекция.

* Иммуномодуляция, связанная с трансфузией (TRIM).

Отсроченные гемолитические реакции

* Сроки появления – 5-10 суток после трансфузии.

* Причина – наличие либо ранее синтезированных, либо вновь появившихся антител к антигенам донорских эритроцитов.

* Внесосудистый гемолиз.

* Лихорадка, анемия, желтуха, изредка гемоглобинурия (менее выраженная, чем при УГР).

* Лечение симптоматическое.

* Прогноз благоприятный, однако встречаются выраженные гемолитические реакции с сопутствующей патологией.

* Исследования: скрининг антител, прямой АГТ, содержание неконъюгированного билирубина.

* Профилактика: тщательный скрининг антител реципиента, при их выявлении – индивидуальный подбор донора.

Трансфузионно-обусловленная б-нь «трансплантат против хозяина»

* У иммунокомпрометированных больных со сниженной способностью распознавания чужеродного антигена.

* Вероятность возникновения повышается при частых трансфузиях от членов семьи, имеющих сходный или близкий HLA-фенотип.

* Причина – трансфузия компонентов крови, содержащих Т-лимфоциты.

* Лимфоциты донора приживаются в организме реципиента и реагируют на Аг хозяина, принимая их за чужеродные.

* При этом могут вырабатываться Ат к Аг хозяина.

* Клиника – лихорадка, анемия, диарея, сыпь, спленомегалия, желтуха, тяжелая панцитопения, кровотечение, сепсис.

* Тяжесть реакции зависит от степени различия HLA Аг донора и реципиента.

* Летальность – до 90%.

* Профилактика – гамма облучение ТК (п. 60 183н) донора для предотвращения пролиферации лимфоцитов.

Посттрансфузионная пурпура

* Причина – антитромбоцитарные Ат, направленные против специфических Аг тромбоцитов реципиента.

* Возникает после трансфузии КК от аллоиммунизированного донора.

* Клиника – кровотечение, тромбоцитопения через 5-10 суток после трансфузии (менее 100 тыс. кл.).

* Лечение – кортикостероиды в больших дозах; в\в Ig; плазмаферрез (курс) – для удаления специфичных Ат.

Трансфузионно-индуцированная перегрузка железом

У пациентов, получающих множественные трансфузии

* Талассемия.

* МДС.

* Серповидно-клеточная анемия.

* Апластическая анемия.

* Гемолитическая анемия.

* Рефрактерные сидеробластные анемии.

Органы мишени

* Сердце – 1-я очередь повреждения (гипертрофия и дилятация).

* Легкие – легочная гипертензия.

* Печень – ранний цирроз.

* Эндокринные железы – поражаются все.

1 доза эритроцитсодержащего КК = 250 мг Fe. Перегрузка начинается с 20-30 дозы, а в среднем один такой пациент получает 60 доз в год!

Инструментальные методы исследования: КТ и определенные режимы МРТ.

Лекарственная терапия: хелатные агенты (дефероксамин, деферасирокс, деферипрон), но они малоэффективны и у таких пациентов эффективна лишь трансплантация сердца и печени.

Профилактика ПТР

* Менеджмент крови пациента (правильные КК, доза, время, наличие показаний).

* Менеджмент крови донора (скрининг Ат, «мужская плазма» или нерожавших женщин).

* Менеджмент КК (пулированные тромбоциты, плазморедуцированные, лейкоредуцированные КК, фильтры).

Пациенты с повышенным риском ПТР

Острый или отсроченный гемолиз: пациенты с отягощенным трансфузионным или акушерским анамнезом.

Анафилаксия, аллергия: пациенты с отягощенным трансфузионным или акушерским анамнезом, дефицит IgA, antiIgA Ат.

Фебрильная негемолитическая реакция: пациенты с отягощенным трансфузионным или акушерским анамнезом, трансфузией тромбо- или лейкоконцентрата.

Бактериальная контаминация (посттрансфузионный сепсис): все пациенты.

TRALI: все пациенты, больные в критическом состоянии.

Трансфузионно-обусловленная б-нь «трансплантат против хозяина»: реципиенты костного мозга, иммунодефицит при обменных трансфузиях.

Посттрансфузионная пурпура: пациенты с отягощенным трансфузионным или акушерским анамнезом, трансфузией тромбо- или лейкоконцентрата.

ТАСО: пациенты младшей и старшей возрастных групп с сопутствующими заболевания сердца и легких.

Вопросы

Почему о легких реакциях не надо сообщать в ФМБА России?

Легкие реакции могут быть не трансфузионно обусловленными, а связанными с основным заболеванием пациента.

Последствия для врача при сообщении о ПТР в ФМБА?

Для врача никаких последствий.