Прегравидарная подготовка и ведение беременности у женщин с дисплазией соединительной ткани

Прегравидарная подготовка и ведение беременности у женщин с дисплазией соединительной ткани

Боровкова Е.И.

Прегравидарная подготовка – это комплекс мероприятий, направленных на выявление факторов риска развития акушерских осложнений, их коррекцию и проведение обучения пациенток до момента наступления беременности.

Кому необходимо проводить прегравидарную подготовку? (бюллетень ВОЗ)

«… всем женщинам репродуктивного возраста на любом плановом и внеплановом визите к акушеру-гинекологу, если пациентка не использует надежную контрацепцию, либо не против наступления беременности».

Условно здоровые пары должны быть проконсультированы за 3 месяца до зачатия с целью выяснения факторов риска и их нивелирования.

План прегравидарной подготовки: индивидуален и меняется при каждом визите в зависимости от полученных результатов предыдущих исследований.

Задачи: выявление потенциальных факторов риска, обучение и информирование женщин из групп риска, нивелирование или предотвращение реализации акушерских осложнений.

Дисплазия соединительной ткани (ДСТ)

Распространенность этого состояния и риски, связанные с ним недооценены.

ДСТ – это группа системных, генетически детерминированных заболеваний соединительной ткани. В зависимости от клинических признаков выделяют синдромальную и несиндромальную ДСТ.

Соединительная ткань составляет около 50% массы тела, в основном представлена экстрацеллюлярным матриксом, коллагеновыми и эластиновыми волокнами и небольшим количеством клеток (хондробласты, фибробласты, остеобласты). Поэтому при генетической поломке, проявления всегда носят системный характер.

Патогенез ДСТ

Характеризуется морфологическими изменениями коллагеновых и эластических фибрилл, гликопротеидов, протеогликанов и фибробластов, в основе которых всегда лежат наследуемые мутации генов.

Клинические проявления многообразны и связаны с характером наследования – рецессивным или доминантным, а также с выраженностью полиморфизма генов. У 46-72% пациентов с ДСТ выявлен выраженный дефицит магния, который расценивается как кофактор развития ДСТ.

Классификация ДСТ

* Синдромная ДСТ (дифференцированная): Элерса-Данлоса, Марфана, Стиклера, несовершенный остеогенез.

* Несиндромная (недифференцированная): марфаноидный, элерсоподобный, MASS-подобный фенотипы. Проявлению этих состояний способствуют кофакторные поломки, а именно дефицит магния.

Роль магния в патогенез ДСТ

Процессы синтеза

* Поддержание синтеза компонентов гелеобразной среды.

* Синтез строительных белков.

* Обеспечение энергетических процессов.

Процессы деградации

* Замедление деградации коллагена.

* Нормализация образования сшивок коллагена\эластина.

СИНДРОМНАЯ ДСТ

С-м Элерса-Данлоса

* Аутосомно-доминантный и рецессивный тип наследования (1:5 000 – 1:10 000).

* Гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи, ранимость тканей и сосудов, склонность к образованию синяков и гематом и т.д.

Типы с-ма Элерса-Данлоса

Классический тип (I, II) аутосомно-доминантный: гипермобильность и дислокация суставов, вялость кожи, сколиоз.

Гипермобильный тип (III) аутосомно-доминантный. Разболтанность суставов.

Сосудистый тип (IV) аутосомно-доминантный и рецессивный тип. Самый неблагоприятный. Спонтанные разрывы артерий, матки и кишечника, косолапость, вялость кожи. Средняя продолжительность жизни – около 50 лет.

Кифосколиоз (VI) аутосомно-рецессивный тип. Патологические изменения глазного яблока, хрупкость кожи и суставов, сильное искривление позвоночника.

Артроклазии (VIIB, артроклазийная мультикомплексная миотония). Низкорослость, гибкость и дислокации суставов. Аутосомно-доминантный и рецессивный тип.

Дермоспараксис (VIIC): вялая, обвисшая, мягкая, одутловатая кожа.

Недостаток Тинасцина-Х. Гипермобильность суставов, гиперэластичность кожи и хрупкость тканей. Аутосомно-рецессивный тип.

Диагностика

1. Анамнестические и клинические данные (визуальная оценка строения лица, состояния кожи и т.д.).

2. Биохимические тесты: дефицит коллагена III типа в кожных фибробластах.

3. Молекулярные тесты: мутация гена COL3A1.

С-м Элерса-Данлоса во время беременности

* У беременных 1:15000, преобладают I, II, III типы (30%).

* IV – 10%, ассоциирован с самой высокой заболеваемостью и смертностью, беременность не рекомендована, в случае ее наступления и отказа пациентки от прерывания, она должна наблюдаться в перинатальном центре.

* Анестезиологические риски: сложность проведения ЭА и СА (костные аномалии); сложность ЭТХ наркоза из-за риска повреждения шейного отдела позвоночника при интубации из-за несостоятельности связочного аппарата.

Акушерские осложнения

* Разрыв крупных сосудов.

* Разрыв матки.

* Несостоятельность мышц тазового дна, мочевого пузыря, уретры и прямой кишки.

* ИЦН, преждевременные роды, преждевременный разрыв плодных оболочек.

* Стремительные роды.

* Тазовое предлежание плода.

* Аномальное положение плода (разгибательное, поперечное).

* ЗРП.

* Послеродовое кровотечение.

* Разрыв промежности, спонтанные разрывы кожи, влагалища и внутренних органов.

* Гематомы.

* Анестезиологические риски.

* Внутримозговые кровоизлияния.

* Симфизиопатия, разрыв лонного сочленения.

Часть этих осложнений можно предотвратить при правильном ведении пациентки.

Акушерские риски

* При I и IV типе материнская смертность 20-30%. Беременность противопоказана!

* Если беременность наступила, ведение в перинатальном центре, рекомендовано КС в 32-34 недели, профилактика РДС с 26 недели.

* Профилактический церкляж.

* Использование акушерских щипцов и вакуум-экстракции запрещено!

Прегравидарная подготовка и ведение беременности

* Установление типа синдрома на прегравидарном этапе.

* Роды у пациенток с I и IV типом должны проводиться в специализированных центрах с доступностью проведения эмболизации сосудов.

* Консультация гематолога при выявлении тромбоцитарной дисфункции, которая часто сопровождает ДСТ.

* Тип III (ортостатическая тахикардия и гипермобильность) – показана консультация кардиолога и наблюдение для исключения ИЦН в 14, 18 и 22 недели.

* Рутинное наблюдение – 26, 30, 34, 37 и 40 недель.

* Допплерометрия с 26 недели каждые 3-4 недели.

Общие рекомендации

* Исключить тяжелые физические нагрузки и спорт. При появлении болей – остановиться. Рекомендованы общеукрепляющие виды спорта – плавание.

* Для уменьшения боли и скованности в суставах – тепло (при подвывихах на первое время – холодный компресс).

* Не жевать жевательную резинку, не кусать твердую пищу, при стоматологических работах делать перерывы.

* Физическая терапия для укрепления суставов, использовать защиту для бедра, коленей и лодыжек.

* Развивать мелкую моторику.

Синдром Марфана

Аутосомно-доминантное заболевание. 95% случаев – это мутация гена, кодирующего строение фибриллина-1 и\или фибриллина-2. Локализуется в гене FBN1 и FBN2, в хромосоме 15 и 3.

Формы

Стертая – признаки мало выражены и могут оставаться незамеченными всю жизнь, изменения затрагивают не более 2 систем органов.

Клинически выраженная – симптомы хорошо заметны, изменения затрагивают более 2 систем органов.

Клинические проявления разнообразны: костные, кожные, сердечные, мышечные, суставные, глазные, ЖКТ. В контексте беременности и возможных акушерских осложнений, прежде всего следует обращать внимание на сердечные проявления, а именно: пролапсы клапанов сердца, степень дилатации аорты.

Акушерские риски

* Независимо от формы заболевания – около 40% риск акушерских осложнений, чаще всего это: преждевременный разрыв плодных оболочек, преждевременные роды, невынашивание беременности.

* Материнская смертность – 0,74 на 100 000 родов.

* Расслоение аорты – 1%, разрыв аневризмы аорты – 3%.

Прегравидарное обследование

* Эхокардиография, КТ, МРТ ССС.

* Антикоагулянтная терапия для пациенток с искусственным клапаном сердца.

* При дилатации аорты 4-4,5 см и более – беременность противопоказана.

Ведение беременности

* При прогрессировании дилатации аорты на 1 см и более в течение 20 недель беременности, она должна быть прервана.

* Применение β-блокаторов (при диаметре аорты 4 см и более), если пациентка отказалась прерывать беременность.

* Препарат выбора при АГ – β-1-блокаторы (лабетолол, метопролол), несмотря на побочные эффекты в виде ЗРП, гипогликемии и брадикардии плода.

* Эхокардиография в каждом триместре для оценки состояния аорты. При ее дилатации – исследование каждые 4-6 недель (из-за риска разрыва).

* Допустимы роды под ЭП через естественные родовые пути при нормальном размере аорты. Обязательно эпизио\перинеотомия, укорочение потужного периода (акушерские щипцы).

* При дилатации аорты – КС.

* После родов – контрацепция прогестинами (КОК противопоказаны).

Несиндромная ДСТ

Клинические проявления

* Марфаноидный фенотип: сочетание признаков генерализованной ДСТ с астеническим телосложением, долихостеномелией, арахнодактилией, поражением клапанного аппарата сердца, нарушением зрения.

* Элерсоподобный фенотип: сочетание признаков генерализованной ДСТ с тенденцией к гиперрастяжимости кожи и гипермобильностью суставов.

* MASS-подобный фенотип: миопия, ПМК, расширение аорты до 2 см, изменения кожи и костей скелета, признаки генерализованной ДСТ, нарушения структуры сердца, скелетные аномалии, кожные изменения в виде истончения или наличия участков субатрофии.

Наличие несиндромной ДСТ мультифакториальное, т.е. всегда генетически детерминированное, но манифестирует и прогрессирует только при воздействии внешних факторов: дефицит микро- и макроэлементов (магния, как кофактора), гиповитаминозы, дефицит белка, несбалансированные физические нагрузки, стресс, изменение климата и т.д.

Распространенность ДСТ у беременных (случайна выборка 500 женщин): у 46-48%, половина из них жалоб не предъявляли и считали себя здоровыми.

Возможные проявления ДСТ у беременных (распространенные)

* Сколиоз.

* Миопия.

* Грыжи.

* Келлоидные рубцы.

* ПМК.

Акушерские риски

* Угроза прерывания беременности – 40-80%.

* Преждевременные роды – 18,2-31%.

* Привычное невынашивание беременности – до 41,1%.

Общие рекомендации по прегравидарной подготовке (независимо от наличия заболеваний)

* Фолиевая к-та за 3 мес. до зачатия.

* Витамин А – потенциально тератогенное воздействие, ограничить потребление субпродуктов.

* Вит. Группы В: снижают выраженность раннего токсикоза и развития кариеса.

* Вит. С и Е: включены в ВМК, необходимости в дополнительном приеме нет.

* Вит. Д – рекомендован.

* Вит К – снижает частоту кровоизлияний в мозг у новорожденных (показан при ДСТ).

* Микронутриенты: кальций (в группе риска), йодид калия, магний.

* Применение препаратов магния у пациенток с ДСТ обязательно – на этапе прегравидарной подготовки и в течение всей беременности. Это позволяет нивелировать проявления ДСТ у потомства (передаются менее активные гены).

* Замена потенциально опасных лекарств.

* Отказ от наркотиков, алкоголя, курения.

* Допустимо употребление кофе до 300 мл в сутки (при ДСТ – отказ).

Важно оценить рацион питания пациентки и сопутствующие заболевания, которые могут способствовать дефициту микронутриентов, чтобы провести коррекцию.

За 2-3 месяца до зачатия необходимо перевести пациентку на питание первой половины беременности, с 4-х разовым питанием, сбалансированным по БЖУ, соотношение которых и калорийность зависит от роста и ИМТ пациентки.

Во второй половине беременности рацион более калорийный (+ 300 ккал), должен содержать больше белков, кратность приема пищи 5-6 раз, ограничение кондитерских изделий, концентрированных бульонов.

Пациенткам с ДСТ рекомендуется добавлять в рацион продукты, богатые магнием и витаминами группы В (В6 в частности). Но с учетом высокой калорийности этих продуктов, потерями при кулинарной обработке и низкой биодоступностью, невозможно восполнить дефицит только рациональным питанием, поэтому целесообразно дополнительное назначение магнийсодержащих препаратов.

Обследование женщин с ДСТ

* Физикальный осмотр для выявления признаков ДСТ с обязательной оценкой ИМТ для прогнозирования рисков акушерских осложнений и расчета необходимой прибавки массы тела.

* Скрининг на субклинический гипотериоз. У беременных с ДСТ повышен риск развития гипотериоза, поэтому до наступления беременности или на ранних сроках беременности, необходимо определение уровня ТТГ и коррекция нарушений при их наличии (L-тироксин имеет право назначить акушер-гинеколог).

* Скрининг на ГСД. Женщины с ДСТ в группе высокого риска. Проводится определение гликемии натощак. При необходимости: HbA1 и ГТТ.

* Скрининг заболеваний мочевыводящих путей. Пациентки с ДСТ в группе высокого риска, особенно после 20 недели беременности из-за пузырно-мочеточникового рефлюкса.

Ведение беременных с ИЦН

* Цервикометрия в 12-14 недель.

* При укорочении до 30 мм и менее – цервикометрия 1 раз в неделю.

* При укорочении до 25 мм и менее – циркулярный шов.

* При укорочении ШМ после 22 недель беременности – прогестерон интравагинально и акушерский пессарий.

* У пациенток с ДСТ и отягощенным акушерским анамнезом, оправдано применение профилактического церкляжа с 12 недель.

Доказательная медицина

* Пероральный прием препаратов магния снижает тромбоцит-зависимый тромбоз на 35%.

* Мета-анализ 5 плацебо-контролируемых исследований: прием солей магния 300 мг 2 р\д с 4-5 недель гестации приводит к достоверному снижению уровня спонтанных выкидышей.

* Мета-анализ 6 исследований (2637 беременных женщин): в сравнении с плацебо, применение препаратов магния с 25 недель значительно снижает частоту ПР и ПН.

* Согласно исследованиям: MAGIC1 и MAGIC2, включившим более 3000 беременных, распространенность дефицита магния у беременных составляет около 80%.

Магний и физиологическая беременность

* Магний стабилизирует ДНК в процессах митоза и мейоза.

* Нормализует биохимические реакции: синтез оксида азота (профилактика дисфункции эндотелия), гликолиз (профилактика ГСД), синтез белка (профилактика ПЭ), антиоксидантные реакции.

При дефиците магния все эти процессы нарушаются.

Мета-анализ 11 РКИ (более 2000 женщин) показал, что применение магния в профилактических дозах в разы снижает самые значимые акушерские осложнения.

Магне В6 является базовым препаратом в ведении пациентов с ДСТ и включен в национальное руководство.

Суточная дозировка: физиологическая доза – 350-500 мг\сут, у пациенток с ДСТ – 400-500 мг\сут. Для повышения комплаентности и приема минимального количества таблеток, рекомендуется назначать препараты с более высоким содержанием магния в 1 таб. (Магне В6 форте). При невозможности приема таблетированных форм или при токсикозе, можно использовать ампульную питьевую форму Магне В6.

Вопросы

К какому специалисту направлять пациентку на прегравидарном этапе для установления диагноза ДСТ, тем более ее типа?

Рекомендуются консультации терапевта и ревматолога (определяет тип ДСТ).

Ваше отношение к препарату Ангиовит в качестве коррекции гипергомоцистеинемии. Как сочетать его с Фемибионом, в каких дозах назначать и до какого срока беременности?

Во время беременности должны назначаться только лекарственные препараты, Фемибион – может быть назначен с информированного согласия женщины, которое вкладывается в карту. Препарат содержит необходимую физиологическую дозу фолиевой кислоты. Ангиовит – это препарат, который широко применяется у женщин с тромбофилиями. При гипергомоцистеинемии доза фолиевой к-ты в сутки должна составлять 4-5 мг. Сочетанное применение препаратов Ангиовит и Фемибион не требуется.

На каком сроке можно диагностировать мезенхимальную дисплазию плаценты?

Примерно после 20 недель беременности можно выявлять косвенные признаки дисплазии плаценты, так как в эти сроки завершаются процессы второй волны инвазии цитотрофобласта. Однако данный диагноз неоднозначен и в настоящее время не используется широко.

КОК противопоказаны только при с-ме Марфана или при всех ДСТ? Какое объяснение для данного противопоказания?

Данное противопоказание прописано только для с-ма Марфана и связано с риском усугубления расслоения или дилятации аневризмы аорты на фоне измененного гормонального фона. Кроме того, КОК повышают выведение магния из организма, что может усугубить течение заболевания. Также при с-ме Марфана изменяется функция тромбоцитов, что приводит к повышению тромботических рисков, а эстрогены, входящие в состав КОК потенциируют эти риски.

Если мы видим высокую (или низкорослую) пациентку с миопией, сколиозом, варикозом и пролапсом гениталий, можно ли ей выставить диагноз: несиндромная ДСТ?

При таком сочетании выставляется НДСТ (?) и пациентка направляется к ревматологу. Если нет такой возможности, обязательно проведение эхокардиографии, чтобы исключить структурные изменения аорты.

Стоит ли применять препараты магния девочкам с симптомами ДСТ для профилактики осложнений будущих беременностей, с учетом того, что в противопоказаниях к препаратам магния указан детский возраст?

В ряде препаратов такое противопоказание существует, поэтому целесообразно назначение ВМК, имеющих в своем составе магний. Это позволит снизить выраженность и прогрессирование клинических проявлений. Препарат магне В6 не рекомендован для применения в возрасте до 6 лет. Однако, при наличии показаний, вопрос о целесообразности назначения препаратов магния решается индивидуально ревматологом.

Фолиевую кислоту назначать отдельно или в составе ВМК?

Если речь идет о профилактике дефектов нервной трубки, лучше монокомпонентно и в дозе 400 мкг в сутки.

Магне В6 тоже БАД. Какой препарат можно назначить?

Магне В6 может быть назначен с информированного согласия женщины, как и любой другой препарат магния. Но следует учитывать, что Магне В6 – это оригинальный препарат, дженерики нужно сопоставлять по дозе. Кроме того, все приведенные исследования в лекции были основаны на использовании именно препаратов Магне В6 и Магне В6 форте.

Нужно ли пациенткам с НДСТ определять уровень магния в крови для подбора дозы?

Это возможно, но венепункция локально изменяет состав магния, поэтому анализ может быть неинформативным. Поэтому если нет прогрессирования ДСТ, достаточно назначения физиологических доз. При прогрессировании признаков, ревматологи назначают полное комплексное обследование, включающее определение уровня магния в том числе.

Какие ВМК Вы рекомендуете в этой группе пациенток?

Женщинам с ДСТ необходимо по 400-500 мг магния в сутки. Соответственно, следует выбирать ВМК, содержание магния в котором соответствует этой дозе. Или добавить монокомпонентный препарат в дополнение к ВМК.