Досрочное завершение беременности по медицинским показаниям в поздние сроки.

Досрочное завершение беременности по медицинским показаниям в поздние сроки

Дикке Г.Б.

Эпидемиология позднего индуцированного аборта

Доля абортов во 2 триместре (от всех в мире) – 10-15% (в РФ – 5,5%). Однако, 2\3 всех осложнений при абортах приходятся на прерывания позднего срока.

Риск основных осложнений увеличивается: с каждой дополнительной неделей беременности на 30% (ОР=1,3), с кесаревым сечением – на 80% (ОР=1,8).

Потребность в прерывании беременности в поздние сроки

* Задержка диагностики пороков развития плода.

* Медицинские показания со стороны матери.

* Несвоевременное выявление нежелательной беременности в 1 триместре при наличии показаний для ее прерывания.

* Социальное показание (изнасилование).

Материнская смертность

При абортах до 12 недель по желанию женщины, материнская смертность отсутствует или очень низкая (1-3 случая в год). Максимальная материнская смертность – 38,9% наблюдается при прерывании беременности по медицинским показаниям! Возможно, это связано с погрешностями статистики (смерть из-за кровотечения и сепсиса вносится в графу «экстрагенитальные заболевания» согласно показанию).

Направления решения проблемы вынужденных абортов

* Качественная прегравидарная подготовка женщины с ЭГЗ.

* Решение вопроса о возможности вынашивания беременности при тяжелых ЭГЗ еще до зачатия.

* Повышение качества прерывания беременности в поздние сроки по медицинским показаниям.

Методы прерывания беременности на поздних сроках

Оптимальный метод продолжает обсуждаться (эффективность, безопасность и т.д.).

Рекомендуемый метод на сегодня – медикаментозный. Дилатация и эвакуация – резервный хирургический метод при неэффективности медицинского аборта (МА).

Введение гипертонического раствора или простагландина интрамнионально не рекомендуется из-за более высоких рисков.

Метод прерывания выбирает женщина на основе консультирования.

Показания для медикаментозного завершения беременности в поздние сроки

* Консилиумом врачей принимается решение, которое оформляется в виде протокола. Заседание должно быть внесено в журнал работы врачебной комиссии (форма №035\у-02) и медицинскую документацию пациента.

* Перечень медицинских показаний определяется приказом МЗ РФ №736 от 2007 года с дополнениями от 2011 года.

Условия выполнения аборта в поздние сроки

* Наличие информированного добровольного согласия женщины (рекомендуемый образец отсутствует; наиболее подходящим из всех является: образец, представленный в приказе ФМБА РФ от 30.03.2007 г. № 88 «О добровольном информированном согласии на медицинское вмешательство»).

* Отсутствие противопоказаний.

* Предварительная санация половых путей.

* Желание женщины воспользоваться данным методом.

* До 22 недель проводится в условиях гинекологического отделения многопрофильной больницы, имеющей возможность оказания специализированной (в том числе и реанимационной) помощи женщине.

* После 22 недель – в условиях акушерского стационара, имеющего возможность оказания помощи (в том числе и реанимационной) женщине и новорожденному.

Противопоказания

Временные

* Острые инфекционные заболевания.

* Острые воспалительные процессы любой локализации.

* При наличии других противопоказаний (заболеваний и состояний при которых прерывание беременности угрожает жизни женщины или наносит серьезный ущерб здоровью), вопрос решается индивидуально консилиумом врачей.

Абсолютные (для МА)

* Внематочная беременность.

* Хроническая почечная и печеночная недостаточность.

* Порфирия.

* Аллергическая реакция на мифепристон и мизопростол.

Рекомендуемый объем лабораторного обследования перед направлением в стационар

* ОАК развернутый.

* Биохимический анализ крови общетерапевтический.

* Коагулограмма.

* Определение АТ М и G к гепатитам В и С.

* Определение АТ к бледной трепонеме.

* Определение группы крови и резус-принадлежности.

* ОАМ.

* Микроскопия вагинальных выделений.

* УЗИ матки и придатков.

* ЭКГ.

* Консультация терапевта.

* Консультации смежных специалистов по показаниям.

При необходимости список может быть расширен.

Современные схемы МА (13-22 недель беременности)

ВОЗ, 2012

1. Мифепристон 200 мг орально однократно.

2. Через 36-48 часов Мизопростол 800 или вагинально 400 мкг внутрь однократно.

3. Далее каждые 3 часа Мизопростол 400 мкг вагинально или под язык до 4-х доз.

Критерии доказательности – В, настоятельность рекомендаций – высокая.

RCOG, 2015

1. Мифепристон 200 мг орально однократно.

2. Через 24-48 часов Мизопростол 800 вагинально однократно.

3. Далее каждые 3 часа Мизопростол 400 мкг вагинально или под язык до прерывания беременности.

Если после 24 часов аборт не происходит, прием мифепристона повторить, а через 12 часов мизопростол в тех же дозировках.

Критерии доказательности – IВ, настоятельность рекомендаций – высокая.

Из всех препаратов мифепристона, зарегистрированных в РФ, только 2 имеют указания в инструкции к приему одной дозы 200 мг (пр-во России и Китая).

ВОЗ включила мифепристон китайской компании China Resources Zizhu Pharmaceutical в список лекарств, которые признаны соответствующими стандартами ВОЗ и рекомендованы для закупок медицинскими организациями ООН. Наряду с ним в этом список внесены еще 2 препарата мифепристона, один из которых зарегистрирован в РФ (Мифегин).

Существуют схемы МА только с применением мизопростола, однако, данные сравнительных исследований указывают на более высокую эффективность комбинированных схем.

Первая доза мизопростола: оптимально 800 мкг. При этом эффективность достигает 97-100%, при более низких дозировках, эффективность существенно ниже.

Способ введения: прием внутрь обеспечивает более быстрое достижение пиковой концентрации мизопростола в крови, но она сохраняется недолго, и напротив, вагинальный прием несколько позже приводит к пиковой концентрации, но более продолжительное время сохраняется в крови, что предпочтительнее.

Интервал между приемом мифепристона и мизопростола: частота тяжелых осложнений при интервале 24 часа существенно ниже, поэтому он может быть поддержан в качестве опции для второго триместра.

Применение мизопростола при внутриутробной гибели плода в сроках более 22 недель

Также показанием выступают пороки развития плода, несовместимые с жизнью, тяжелое ЭГЗ матери, которое не было диагностировано ранее.

Проводится редко – менее 1%.

22-26 недель: мизопростол вагинально и далее в той же дозе каждые 6 часов (до 4-х доз).

27-43 недель: мизопростол 25-50 мкг вагинально каждые 4 часа (до 6 доз). Не использовать при КС в анамнезе!

С увеличением срока беременности, доза мифепристона снижается, поскольку чувствительность матки к препарату возрастает и может развиться неконтролируемая сократительная активность с разрывом матки.

Систематический обзор применения мизопростола для прерывания беременности во 2 и 3 триместрах (выводы)

38 исследований (3679 пациентов).

* По сравнению с ранее используемыми агентами (гемепрост, простагландин Е2 и F2-альфа), мизопростол столь же эффективен в обеспечении родов в течение 24 часов.

* Вагинальный мизопростол связан с уменьшением количества побочных эффектов со стороны ЖКТ у матери по сравнению с другими препаратами и способами введения.

* Информация о редких осложнениях (разрыв матки) ограничена.

Течение МА в поздние сроки

Продолжительность

Средний интервал между началом стимуляции и абортом – 5,9-6,6 часов.

Увеличивается:

* с увеличением срока беременности;

* с увеличением срока беременности;

* у первобеременных женщин.

Медицинская помощь при болевом синдроме осуществляется согласно методическим рекомендациям РОАГ «Консультирование и информирование женщин при нежелательной беременности и ее прерывании» (М., 2015. Скачать: www.ru486.ru).

Медицинская помощь при резус-отрицательной крови

* Резус-отрицательным женщинам (муж Rh+), следует дополнительно определить наличие антител в крови (кроме первобеременных).

* При отсутствии АТ, вводится иммуноглобулин в дозе в дозе 300 мкг.

* Анти-Rh-иммуноглобулин рекомендуется ввести вместе с приемом простагландина, но не позднее 72 часов.

Потребность в выскабливании после МА в поздние сроки

* Рутинное хирургическое выскабливание полости матки не требуется (ведется как последовый период после родов).

* Его следует проводить только в том случае, когда имеются клинические признаки неполного аборта (В).

* В проведенных исследованиях такая необходимость была в 8,1% и 9,4-11,5% случаев.

Эффективность

* Положительный эффект в среднем в 97% случаев.

* У 0,2-0,4% женщин, аборт происходит после введения исключительно мифепристона.

Осложнения

* Кровотечения – 0,7%

* Разрыв шейки матки – 0,1-0,2%.

* Разрыв матки – 0,1% (при завершении хирургическим методом). Риск увеличивается в 7 раз при наличии двух КС в анамнезе.

* Инфекция – 2,6%.

Методы подготовки шейки матки

Осмотические расширители

* Дилапан (за 24 часа до манипуляции).

* Палочки ламинарии.

Расширение шейки матки до 13 мм происходит за 7-8 часов.

Чаще всего используются при хирургическом методе, но могут применяться в комбинации с МА (нередко родовая деятельность начинается уже при введении Дилапана).

Результаты прерывания беременности в поздние сроки по данным регионов

Г. Орел

357 прерываний беременности за 10 лет (2006-2015 гг.)

Единственное развившееся осложнение: гематометра, потребовавшая вакуум-аспирации полости матки на 4 сутки – 5 женщин (1,4%).

Вывод: МА во 2 триместре – резерв снижения осложнений и материнской смертности.

Г. Астрахань

Сравнительное исследование в 2-х группах по 100 человек: МА (мифепристон + мизопростол) и интрамниональное введение гипертонического раствора хлорида натрия.

Группы не отличались по показаниям.

Во 2 триместре – 82% и 80% прерываний.

В 3 триместре – 18% и 20% прерываний.

Общая продолжительность изгнания плода: в течение 24 часов в 1 группе – 1% (после введения мифепристона), во 2 группе – 14%; в течение следующих 24 часов – 87% в 1 группе и 78% во 2 группе; в течение 24 часов после повторного приема – 12% в 1 группе и 8% - во 2 группе.

Таким образом, по продолжительности времени, методы не отличались, но наблюдалась существенная разница в частоте осложнений.

Осложнения в 1 группе и во 2 группе соответственно:

* разрыв шейки матки – 0% против 3%,

* инфекционные осложнения – 1% и 18%;

* кровопотеря, превышающая 0,5% массы тела – 2% и 7%;

* вакуум-аспирация ввиду гематометры – 5% и 23%;

* инструментальное удаление плацентарной ткани после отделения и удаления последа – 3% и 46%;

* преждевременная отслойка плаценты – 0% и 1%.

Продолжающаяся беременность после МА

Что делать, если женщина не явилась на контроль на 14 день или плодное яйцо не было обнаружено на контроле, а беременность продолжается? На момент ее обнаружения, срок составляет более 12 недель и медицинских показаний для прерывания нет.

В инструкции в мифепристону указано, что при продолжающейся беременности спустя 10-14 дней после приема мифепристона, необходимо проведение вакуумной аспирации во избежание пороков развития у плода. На сегодня мифепристон доказал отсутствие тератогенного действия, а мизопростол – напротив, обладает выраженным мутагенным и тератогенным действием (дефекты черепа и мочевого пузыря, артрогрипоз, б-нь Мебиуса, пороки развития лица, терминальные поперечные дефекты конечностей). Абсолютный риск врожденных пороков развития после пренатального воздействия мизопростолом – около 1%.

Поэтому если женщина решила сохранить беременность, несмотря на все риски, необходимо оформить информированный добровольный отказ от медицинского вмешательства!

Показания для прерывания, которые могут быть использованы в этом случае

* Заболевания и состояния, требующие приема во время беременности лекарственных средств с возможным тератогенным действием.

* Врожденные синдромы и аномалии плода с неблагоприятным прогнозом для его жизни, установленные методами пренатальной диагностики.

* Возможно, наличие других показаний со стороны матери (тяжелая экстрагенитальная патология).

Вопрос о неблагоприятном прогнозе для жизни плода и прерывания беременности, решается индивидуально пренатальным консилиумом, независимо от срока беременности.

Юридические основания для МА в поздние сроки

Исходя из того, что инструкция к препаратам ограничивает применение МА 42 днями аменореи, а клинические рекомендации 63 днями, необходимо юридически обосновать прерывание беременности именно медикаментозным методом. При этом оформляются документы на основании:

* ФЗ РФ №323 «Об основах охраны здоровья граждан в РФ». Статья 48 Врачебная комиссия и консилиум врачей. Цели: …осуществления оценки качества, обоснования и эффективности лечебно-диагностических мероприятий, в том числе назначения лекарственных препаратов.

* Приказ МЗ и СР РФ №502 н от 2012 г «Об утверждении порядка создания деятельности врачебной комиссии медицинской организации» с изменениями и дополнениями 2013 года.

NB! Функции врачебной комиссии. 4.7 …принятие решения о назначении лекарственных препаратов при наличии медицинских показаний, не входящих в соответствующий стандарт медицинской помощи.

Протокол заседания врачебной комиссии стационара нужен обязательно, даже если пациентка уже пришла из амбулаторного звена с заключением о возможности прерывания беременности на поздних сроках (по медицинским показаниям). Стационарный протокол подразумевает выбор метода прерывания (медикаментозный).

Необходимо использовать схему согласно локальному клиническому протоколу, утвержденному главным врачом. Скачать клинический протокол можно на сайте www.ru486.ru«Медикаментозное прерывание беременности во 2 триместре».

Объем необходимой информации после аборта

* Гигиенические мероприятия и сроки возобновления половой жизни.

* Когда обращаться за медицинской помощью по поводу осложнений.

* Выбор плановой контрацепции.

* Информация о посткоитальной контрацепции.

* Информация по профилактике ИППП, в том числе и ВИЧ.

Психоэмоциональное состояние пациентов

При аборте, не связанном с аномалиями плода, треть женщин страдает депрессией или имеет тяжелые эмоциональные проблемы. При аборте, связанном с аномалиями плода – более 92% женщин, 82% – мужчин. Нередко – распад семьи и развод.

Для оценки психоэмоционального состояния пациентов рекомендуется использование госпитальной шкалы тревоги и депрессии HADS с подробной расшифровкой результатов. В зависимости от степени тяжести состояния, рекомендуется помощь невролога, психиатра или психотерапевта. Если такой необходимости нет, врачу достаточно выразить сочувствие и высказать слова поддержки.

Подавление лактации

Бромкриптин 2,5 мг 3 дня.

Или

Каберголин 1 мг однократно (2 т. По 0,05 мг) в первый день после прерывания.

Контрацепция после прерывания беременности

* КОК, пластырь, влагалищное кольцо – сразу (категория 1).

* ВМС – в первые 48 час или через 4 недели (категория 2, кроме септического аборта - 4).

* Барьерные (мужские презервативы, спермициды) – сразу (категория 1, в т.ч. и после септического).

* Барьерные (диафрагмы, шеечные колпачки) – через 6 месяцев (категория 1).

Приказ МЗ и СР РФ №624н «Об утверждении порядка выдачи листков нетрудоспособности»

* При прерывании беременности в стационаре, листок нетрудоспособности выдается с первого дня пребывания в стационаре и при выписке пациентки остается открытым. Пациентка обязана посетить участкового врача-гинеколога для его продления на следующий день.

* Учет ведется в книге выдачи (форма 036-у).

* Срок хранения в архиве ЛПУ – 3 года.

Медицинская документация ЛПУ, выполняющего МА и ее хранение

* Основным медицинским документом ЛПУ является учетная форма №003У (медицинская карта стационарного больного). Срок хранения в архиве – 25 лет.

* Сведения о прерывании беременности заносятся в журнал записи прерываний беременности (утвержденная форма отсутствует, поэтому оформляется по аналогии с журналом записи оперативных вмешательств, форма 008-у). Срок хранения в ЛПУ – постоянно.

* Решение врачебной комиссии заносятся в Журнал работы врачебной комиссии (форма № 035\у-02). Срок хранения – 3 года.

* Протоколы врачебной комиссии подлежат обязательному хранению в течении 10 лет.

Вопросы

В 20 недель отошли воды. Родоразрешение по схеме МА. Выкидыш произошел только после мифепристона. Как будет звучать диагноз?

Самопроизвольный выкидыш.

Является ли медицинским показанием к прерыванию беременности, разрыв плодных оболочек на сроке 12-22 недели?

Такого показания нет. Это самопроизвольный начавшийся выкидыш в поздние сроки. И для его завершения можно использовать МА.

Допустимо ли использовать мизопростол после 22 недель у пациенток с рубцом на матке после миомэктомии, перфорации и прочее?

Допустимо. Мизопростол не рекомендуется после 27 недель у пациенток с рубцом, а тем более 2-мя и более рубцами после КС.

Можно ли применять катетер Фолея с целью дилатации?

Можно.

Необходимо ли проведение патанатомического исследования абортусов?

Учитывая отсутствие протокола, обязательного исследования не требуется.

Применение метода при многоплодной беременности и ВПР плодов в поздние сроки?

Количество плодов не имеет значения, используются указанные схемы.

Из каких врачей должна состоять врачебная комиссия в амбулаторном звене (при ЭГЗ)? Только ли из врачей ЖК или необходимо приглашать специалистов из других ЛПУ, в каком количестве?

Один из участников комиссии должен быть приглашенным, соответствующим профилю того заболевания по которому предполагается медицинское показание.

Нужно ли выдавать свидетельство о рождении и регистрировать при прерывании беременности в 30 недель (ВПР ЦНС, несовместимая с жизнью)?

Да.

Можно ли использовать Дилапан при хроническом цервиците, если в инструкции указано противопоказание: «явные инфекции половых путей»?

Можно после 2-3 дневной санации.

Учитывать ли случаи прерывания беременности в позднем сроке по мед. показаниям (ВПР) в перинатальную смертность стационара?

Нет (при сроках до 22 недель).