Ведение детей с железодефицитными анемиями. Тактика педиатра

Особенности ведения детей с железодефицитной анемией

Лектор: Захарова Ирина Николаевна – д.м.н., профессор, заслуженный врач России, зав.каф. педиатрии РМАПО, главный педиатр Центрального Федерального округа России

Роль железа в организме человека

• Участие в работе ферментных систем
• Механизмы иммунитета

Транспорт и хранение кислорода

Рост и пролиферация клеток

Баланс железа в организме регулируется преимущественно его абсорбцией

• У доношенного новорожденного – 250-300 мг железа (75 мг/кг массы тела).
• У младенцев приблизительно 2/3 общих потерь железа связаны со слущиванием клеток кишечного эпителия и клеток кожи.

Плод, находящийся на 20-й неделе гестации имеет лишь 25 мг железа.

Основное накопление железа у плода приходится на третий триместр беременности.

На первом году жизни содержание железа удваивается.

От 1 до 6 лет содержание железа удваивается еще раз.

К подростковому возрасту среднее содержание железа в организме составляет 3000-4000 мг.

Баланс железа регулируется уровнем абсорбции железа, поскольку у человека нет механизма активной экскреции железа.

Частота железодефицитных состояний

Дефицит железа – основная причина анемии.

В Российской Федерации в 2005 году дефицит железа (латентный дефицит и железодефицитная анемия) встречался у 20-39,9%.

По данным исследования «Нутрилайф» 2011-2012 гг., проводимого Научным Центром Здоровья Детей и Российской Медицинской Академией Последипломного Образования, двое из трех детей старше года получают недостаточно железа с пищей (в исследовании приняли участие 2013 детей из 7 регионов РФ).

Латентный дефицит железа имеют дети:

• 6-12 месяцев < 15%
• 12-24 месяца ~25%
• 24-36 месяцев ~20%

• Латентный дефицит железа (70%) – не болезнь, а функциональное состояние, которое может проявляться симптомами, похожими на анемию вследствие дефицита железа.
• Железодефицитная анемия (30%) – болезнь (код по МКБ – D.50).

ЕСТЕСТВЕННОЕ И ИСКУССТВЕННОЕ ВСКАРМЛИВАНИЕ

• Грудное молоко содержит сравнительно мало железа, хотя биодоступность его выше, чем из коровьего.
• Младенцы на грудном вскармливании имеют повышенный риск развития дефицита железа после 4 месяцев жизни.
• У младенцев на искусственном вскармливании потребности в железе в первые 12 месяцев можно удовлетворить с помощью стандартного состава рациона для младенцев (содержание железа 12 мг/дл) и введения железосодержащих дополнительных продуктов после 4-6 месяцев жизни, включая обогащенные железом злаки.
• Коровье молоко нельзя использовать до 12 месяцев!

Дефицит железа чаще развивается после 6 месяцев жизни, если с пищей поступает недостаточное количество абсорбируемого железа, даже у младенцев, которых кормят исключительно грудью.

Потребность в железе у детей

Резко возрастает во втором полугодии жизни!

• 0-6 месяцев: 0,27 мг/сут
• 7-12 месяцев: 11 мг/сут

Роль железа в развитии головного мозга

Кора головного мозга – играет основную роль во внимании, памяти, перцептивном осознании, мышлении, языке.

Гиппокамп – центральная структура памяти, отвечающая за опознание, пространственную память, переход кратковременной в долговременную память.

Латентный дефицит железа и железодефицитная анемия оказывают негативное воздействие на здоровье и развитие детей

Многочисленные исследования показали, что латентный дефицит железа у детей первых 2 лет жизни может иметь отдаленные негативные последствия.

ДЖ и ЖДА негативно влияют на:

• когнитивную функцию
• академическую успеваемость
• иммунный статус и заболеваемость инфекциями
• рост и физическое развитие
• эмоциональный статус и поведение
• регуляция температуры

ЖДА в раннем возрасте (12-24 месяцев) ассоциируется с более низкими уровнями умственного и психомоторного функционирования у подростков (исследование B.Lozoff одной группы людей на протяжении более 20 лет).

Дефицит железа и аутизм

Исследование в Калифорнии (Shmidt R. J. et al) 2003-2009 гг. – 520 детей с аутизмом и 346 здоровых:

• Анкетирование матерей детей с аутизмом показало низкие средние уровни ежедневного потребления ими железа.
• При низком потреблении железа матерью в сочетании с метаболическими нарушениями риск аутизма у ребенка возрастает в 5 раз.
• Для профилактики аутизма у детей матери во время беременности должны принимать железо!

Дефицит железа и иммунитет

• Дегенеративные изменения митохондрий лимфоцитов (степень изменений коррелирует с тяжестью дефицита железа).
• Снижение числа циркулирующих Т-лимфоцитов
• Изменение распределения Т-лимфоцитов.
• Нарушение пролиферации лимфоцитов вследствие нарушения синтеза ДНК лимфоцитов (фермент рибонуклеотидредуктаза является железо-зависимым).

Исследование Brock J. H. «Iron and immunity» 1986г.:

• Уровень CD4+ и CD8+ Т-лимфоцитов и их соотношение измерено у 40 детей от 1 до 5 лет с ЖДА и у 30 здоровых.
• У детей с дефицитом железа отмечалось достоверно более низкое число Т-лимфоцитов, субпопуляции CD4+.
• Соотношение CD4:CD8 было достоверно ниже в группе детей с дефицитом железа.
• Лечение препаратами железа на протяжении 3 месяцев позволил достоверно увеличить число CD4.

Пороговый уровень гемоглобина для диагностики ЖДА зависит от возраста

Дети 3 месяца – 6 лет: 110 г/л

Дети школьного возраста: 115 г/л

Подростки: 120 г/л

ФАКТОРЫ РИСКА ДЖ и ЖДА

Перинатальные факторы, которые могут увеличивать риск развития дефицита железа и железодефицитной анемии у младенцев (0-1 год)

• Недоношенность
• ЗВУР
• Раннее пережатие пуповины (ранее 20-30 сек после рождения)
• Кормление коровьим молоком в возрасте до 1 года
• Отсутствие приема обогащенных железом пищевых продуктов в возрасте после 6 месяцев
• Молочные смеси, не обогащенные железом

Факторы питания и здоровья, которые могут увеличить риск развития дефицита железа и железодефицитной анемии у дошкольников

• Употребление более 500 мл коровьего, козьего или соевого молока в день
• Особые потребности по состоянию здоровья: хронические инфекции, недостаточность питания и т.д.
• Низкий социально-экономический статус

ДИАГНОСТИКА ЛАТЕНТНОГО ДЕФИЦИТА ЖЕЛЕЗА И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Показатель	Описание	Дефицит железа	Железодефицитная анемия
Гемоглобин (Hb)	Маркер железа в эритроцитах	норма	↓
Ферритин сыворотки (ФС)	Маркер запасов железа	↓	↓↓
Степень насыщения трансферрина железом (СНТЖ)	Показатель мобильного (функционального) железа, доступного для выработки эритроцитов	↓	↓
Рецептор трансферрина 1 (TfR1)	Показатель изменений кинетики железа, на который не влияет наличие инфекции	↑↑	↑↑↑
Концентрация Hb в ретикулоцитах (CHr)	Маркер железа в ретикулоцитах	↓	↓

ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Препараты железа

1. Солевые препараты железа – лечебная дозировка 3 мг/кг
2. Препараты железа (III) гидроксид полимальтозата – лечебная дозировка 5 мг/кг (с 5-6 лет 50мг/сут, с 10 лет – 100 мг/сут).

Преимущества препаратов железа ГПК:

• физиологическое восполнение дефицита железа
• отсутствие оксидативного стресса (всасывание железа из такого комплекса не сопровождается активацией перекисного окисления липидов)
• передозировки не отмечаются

МАЛЬТОФЕР

• Физиологичен благодаря уникальной молекуле железа (III) гидроксид полимальтозата, сходной по структуре с естественным белком организма, в котором хранятся запасы железа.
• Возможность применения 1 раз в день в любое время дня.
• Независимо от приема пищи - пища не влияет на его абсорбцию.

Длительность курса терапии препаратами железа

• Анемия легкой степени тяжести не менее 2,5 месяцев
• Анемия средней степени тяжести не менее 3-4 месяцев
• Тяжелая анемия – в течение 5-6 месяцев

Нежелательные явления при лечении препаратами железа

Побочные эффекты	Солевые препараты железа, %	Железо ГПК, %
Тошнота	28,9	-
Рвота	4	-
Запоры	-	8*
Боли в животе	5	-
Диарея	5	-
Окрашивание стула	95	-
Окрашивание зубов	32	28
Оценка пациента	26% - адекватно 36% - удовлетворительно 38% - плохо	Все оценили на «отлично»

*Для профилактики возникновения запоров рекомендуется начинать с малых доз, постепенно приходя к лечебным.

Эффективность ГПК при латентном дефиците железа и ЖДА доказана в клинических исследованиях

• Доказано клинически значимое повышение уровня гемоглобина.
• Мальтофер в сравнении с солями железа (II) продемонстрировал сопоставимую эффективность, но менее частое развитие побочных эффектов и лучшую приемлемость у детей и подростков.
• Дополнительный прием препаратов железа улучшил умственные функции и школьную успеваемость у подростков независимо от статуса ЖДА.

Исследование турецкого гематолога Agaoglu L. et al. Drug Research 2007 о влиянии ГПК на когнитивную функцию у школьников:

• У детей, которые получали ГПК в течение 4-6 месяцев, достоверно повысился коэффициент интеллекта (IQ).

ПРОФИЛАКТИКА ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНОЙ АНЕМИИ

Диетическая профилактика железодефицитных состояний у детей раннего возраста

• Исключительно грудное вскармливание до 4-6 месяцев
• Исключить чай до 4 месяцев
• Дети, находящиеся на искусственном вскармливании до 6 месяцев должны получать смеси с содержанием железа 3-7 мг/л, после 6 месяцев – 10-14 мг/л
• Введение каш, обогащенных железом, с 5-6 месяцев
• Исключить коровье молоко до 12-24 месяцев
• Введение с 6 месяцев прикорма, обогащенного железом – мясо

Профилактика препаратами железа

Проводится детям из группы риска в дозе 1,5 мг/кг (солевые препараты железа) и 2,5 мг/кг (ГПК) массы тела.

• Недоношенные
• Дети от многоплодной беременности
• Дети, родившиеся с крупной массой тела
• Дети, имеющие большую прибавку в массе в период от 3 до 6 месяцев

НЕДОНОШЕННОСТЬ И ЖЕЛЕЗОДЕФИЦИТНАЯ АНЕМИЯ

Ранняя анемия недоношенных (3-10-я неделя жизни)

В 3 триместре беременности:

• Нарастает активный транспорт железа через плаценту и формируется депо
• Становление костно-мозгового кроветворения
• Переключение синтеза гемоглобина с HbF на HbA

Гематологические особенности недоношенных:

• сниженный уровень гемоглобина в пуповинной крови – 150-170 г/л
• ретикулоцитоз, нормобластоз
• повышенное содержание HbF в эритроците и более быстрый его распад
• быстрое снижение уровня гемоглобина
• продолжительность жизни эритроцитов 35-50 дней
• сниженная активность ферментов
• сниженный уровень витамина Е
• дефицит эритропоэтина

Лечение проводится препаратами рекомбинантного эритропоэтина по двум методикам:

1. 200 МЕ/кг массы тела 3 раза в неделю в течение 4-6 недель
2. 600 МЕ/кг массы тела 1 раз в неделю в течение 4-6 недель

В комбинации с препаратами железа в дозе до 6 мг/кг/сут.

Профилактика:

• позднее пережатие пуповины (не ранее чем через 30 секунд и максимум ко 2-3 минуте после рождения)
• сокращение потерь крови из-за лабораторных обследований (применение микрометодов)
• адекватное ведение недоношенного ребенка

Поздняя анемия недоношенных (3-5-й месяц жизни)

Дефицит железа, обусловлен:

• недостаточными фетальными запасами
• большой потребностью в процессе активного роста
• недостаточным поступлением с пищей

Лечение проводится препаратами железа в лечебных дозах 3 мг/кг (солевые) и 5 мг/кг (ГПК) массы тела в сутки с соблюдением всех принципов лечения ЖДА.

Профилактика:

• все недоношенные дети, начиная с 28-го дня жизни и до 12 месячного возраста должны получать препараты железа в дозе 2-4 мг/кг в сутки в расчете на элементарное железо
• при массе тела при рождении менее 1000г – 4 мг/кг/сут
• при массе тела при рождении 1000-1500г – 3 мг/кг/сут
• при массе тела при рождении 1500-3000г – 2 мг/кг/сут

Вопросы

Вопрос: Какие показатели гемоглобина являются поводом для медотвода от вакцинации?

Ответ: Вакцинация должна проводиться только при нормальных для конкретного возраста показателях гемоглобина.

Вопрос: С какого возраста анемия делится по степеням тяжести таким образом: 110-90 г/л – легкая, 90-70 г/л – среднетяжелая, менее 70 г/л – тяжелая?

Ответ: Такое деление приемлемо для детей старше 3-х месячного возраста.

Вопрос: Есть ли необходимость исследовать показатели обмена железа, если в течение года у ребенка уровень гемоглобина 113-118 г/л? Нужно ли назначать такому ребенку препараты железа?

Ответ: Это нормальный уровень гемоглобина, необходимости в исследовании показателей обмена железа и назначении железосодержащих препаратов нет.

Вопрос: Нужно ли лечить ребенка, если гемоглобин 118 г/л, но цветной показатель 0,75 и есть снижение MCV?

Ответ: У данного ребенка имеется латентный дефицит железа. Ему необходимо назначить препарат железа в половинной дозе на 8 недель или в полной дозе на 4 недели.

Вопрос: В каких случаях предпочтительней использовать препарат Тотема?

Ответ: Тотема – солевой препарат железа, который хорошо зарекомендовал себя у гематологов в лечении ЖДА, но он имеет не очень удобную лекарственную форму.

Вопрос: Все ли доношенные дети на грудном вскармливании до введения прикорма должны получать профилактические дозы препаратов железа?

Ответ: Если ребенок здоров и не относится к группе риска, то в препаратах железа он не нуждается.