Полимикробные ассоциации и заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из влагалища

Полимикробные ассоциации и заболевания, сопровождающиеся патологическими выделениями из влагалища

Дикке Г.Б.

Подходы к классификации инфекции половых органов женщины

Синдромальный

* Заболевания, характеризующиеся вагинальными выделениями: бактериальный вагиноз (БВ), трихомониаз, вульвовагинальный кандидоз (ВВК).

* Заболевания, характеризующиеся наличием цервицита, вызванные: C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, G. vaginalis, HSV-2 (ВПГ-2), M. Genitalium.

* ВЗОМТ, вызванные C. trachomatis, N. gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis, G. vaginalis, M. Genitalium, Haemophilus influenza, Enteric gram-negative rods, Str. agalactiae, ЦМВ, M. hominis, U urealiticum.

Этиологический – заболевания, вызывающие выделения из влагалища

* Инфекции, не передаваемые половым путем: БВ, кандидозные инфекции, неспецифический (аэробный) вагинит.

* ИППП: хламидийная и гонококковая инфекции, трихомониаз.

* Неинфекционные: полипы шейки и эктопия, инородные тела, дерматит преддверия, эрозивный красный плоский лишай, злокачественные заболевания, свищи, ВМС.

* Физиологические.

Первые 5-ТОР заболеваний по частоте в популяции (Россия)

* БВ – 12-80%.

* ВВК (хотя бы один эпизод в жизни) – 75%.

* Неспецифический (аэробный) вагинит – 15-25%.

* Трихомониаз – 112,2 на 100 000.

* Хламидийная инфекция – 66,3 на 100 000.

Терминология

Микст-инфекция (смешанная) – заболевание, вызванное несколькими видами бактерий и\или вирусов с единым патогенезом, при этом ассоцианты проявляют повышенную вирулентность, резистентность, продолжительность и тяжесть клинических проявлений (синергия).

Коинфекция (ассоциированная, сочетанная) – заболевание, вызванное несколькими видами микроорганизмов с собственным патогенезом, которые независимо друг от друга вызывают клинические проявления, как правило, с преобладанием доминирующего фактора.

Суперинфекция – сочетание, вызванное резким ростом бактерий другого типа, чем при первичной манифестации заболевания.

На сегодня не существует заболеваний, вызванных только одним микроорганизмом

Если женщина обратилась по поводу вагинальных выделений, а объективно у нее вагинит, необходимо определить: трихомонады, грибы и анаэробы (согласно синдромальной классификации).

При выявлении трихомониаза, согласно этиологической классификации проводится поиск других возбудителей: ВИЧ, сифилис, хламидии, микоплазмы, гонококки (в 92% случаев трихомониаз сочетается с другими инфектами).

При обнаружении цервицита: хламидии, гонококки, трихомонады. При обнаружении хламидий: грибы, анаэробы, ВИЧ, сифилис, микоплазмы, гонококки, трихомонады.

При наличии ВВК очень часто встречаются другие возбудители.

Пространственное позиционирование полимикробных инфектов

Стимуляция роста вызывает пространственное смешение и рост численности микроорганизмов за счет продуктов жизнедеятельности другого.

Пространственная сегрегация (разделение) предотвращает смешивание и любое дальнейшее межвидовое «убийство» соседей.

Физические взаимодействия – опосредуются межклеточными контактами или компонентами матрицы биопленки – структурирование в биопленки.

Химические воздействия – опосредуются диффундирующими молекулами, такими, как продукты метаболизма и межвидовыми сигналами (аутоиндукторы) – регулируют образование биопленок, дисперсию и устойчивость к антибиотикам.

Значение пространственного позиционирования полимикробных инфектов в выборе терапевтической стратегии

Цели

1. Разрушение биопленок.

2. Укрепление собственного эпителиального барьера.

3. Уменьшение условно-патогенной микрофлоры (УПМ).

4. Изменение факторов, регулирующих ассимилирование микробных сообществ.

В последние годы стремительно растет резистентность микроорганизмов к используемым антибактериальным средствам, и ВОЗ назвал самые опасные 12 бактерий, устойчивые к антибиотикам, требующие разработки новых лекарственных средств, что крайне сомнительно, поскольку потенциал синтеза новых средств на сегодня крайне низок. Они разделены на три группы: с критически высоким уровнем приоритетности (сюда относятся и Enterobacteriaceae, включая E. Coli и Klebsiella), с высоким уровнем приоритетности (помимо прочего, включающие St. Aureus и N. gonorrhoeae) и средним уровнем приоритетности.

Трихомониаз

Трихомониаз – это самая частая ИППП и при ее наличии, также частота встречаемости различных ассоциантов максимальна.

* 1 место среди заболеваний мочеполовой систем.

* 1 место среди ИППП.

* 10% населения земного шара болеют трихомониазом.

* Ежегодно регистрируется у 170 млн. человек.

* 10-36% - у больных с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта.

* 92% ассоциированы с двумя и более патогенами.

* 40-50% - носительство (бессимптомные формы).

В РФ трихомониаз также занимает лидирующие позиции, особенно в СибФО.

Клинические признаки

* Пенистые выделения.

* «Клубничная шейка матки» или макулярный кольпит.

* рН влагалища 4,5-6,0.

Диагностика

* Микроскопическое исследование свежего неокрашенного препарата (световое, фазоконтрастное и темнопольное).

* Микроскопическое исследование препарата, окрашенного 1% р-ром метиленового синего, по Граму и по Романовскому-Гимзе (чувствительность всего 40-60%, поскольку в высушенном мазке жгутики трихомонад отпадают и ее очень сложно отличить от эпителиальной клетки).

* Молекулярно-биологические методы – ПЦР и NASBA (чувствительность 100%).

* Культуральное исследование (показано при мало- и бессимптомных формах заболевания, чувствительность 95%).

N.B.: Обследованию на наличие трихомонад подлежат все женщины с жалобами на выделения из половых путей.

Лечение трихомониаза – общие принципы

У трихомонад отсутствует распространенная резистентность (5% и более) к метронидазолу.

Лечение проводится согласно федеральным клиническим рекомендациям (ФКР) по ведению больных с урогенитальным трихомониазом (РОДВиК, 2015) и ФКР по ведению больных с БВ, урогенитальным кандидозом, хламидийной инфекцией, урогенитальными заболеваниями, вызванными M. Genitalium (РОДВиК, РОАГ, 2015).

Рекомендуемые режимы

* Метронидазол 2 г внутрь однократно (уровень излеченности 84-98%).

* Тинидазол 2 г внутрь однократно (92-100%).

Альтернативный режим

Метронидазол 500 мг внутрь 2 раза в день, 7 дней.

При беременности: метронидазол – категория действия на плод по FDA – B (в инструкции противопоказан в 1 триместре); тинидазол по FDA – С.

В российские рекомендации также входит орнидазол: по 500 мг внутрь 2 раза в сутки, 5 дней или альтернативная схема: 1,5 г внутрь однократно. Противопоказания те же, что и для метронидазола (в частности беременность 1 триместра).

Также используются такие препараты как (не вошли в рекомендации): секнидазол (противопоказан во всех сроках) и тернидазол (противопоказан в 1 триместре).

Один из принципов лечения полимикробных ассоциаций – безопасность

Использование у беременных с клинически подтвержденными данными о тератогенном потенциале антимикробных препаратов

В настоящее время имеет место практически полное отсутствие клинически подтвержденных данных о тератогенном потенциале антимикробных препаратов у людей.

Урогенитальный трихомониаз может неблагоприятно влиять на беременность и ее исход

* РОДВиК: лечение беременных осуществляется на любом сроке по схеме: метронидазол 2г однократно (А).

* CDC рекомендует лечение метронидазолом в любое время во время беременности.

* ВОЗ считает возможным лечение метронидазолом в 1 триместре, если это продиктовано особой необходимостью предотвращения неблагоприятных исходов, однако, высокие режимы дозирования лучше избегать при этих обстоятельствах.

* Инструкции к препаратам, содержащим метронидазол: противопоказан в 1 триместре.

Лечение латентного, торпидного и хронического трихомониаза

N.B.: При латентных, торпидно протекающих свежих воспалительных процессах и хронических формах трихомониаза, назначается местное лечение + одновременно с протицистодными препаратами общего действия (внутрь)! Эта необходимость связана с тем, что трихомонады вегетируют не только во влагалище, но и других органах и тканях.

Лечение пациентов при недостаточной эффективности первого курса терапии

Поскольку возможности препаратов не составляют 100%, в ряде случаев наблюдается неэффективность лечения. Тогда необходим повторный курс теми же препаратами, но в более высоких дозах, которые достигаются не увеличением разовой дозы, а более продолжительным курсом лечения (повторный курс в тех же дозах малоэффективен – 40%).

* Повышенные дозы: метронидазол или тинидазол 2 г, 5 дней или метронидазол по 800 мг 3 р в день, 7 дней (70%).

* Очень высокие дозы: тинидазол 1 г 2-3 р в день или 2 г 2 р в день 14 дней + вагинально или тинидазол по 500 мг 2 р в день 14 дней (90%).

Возможно дополнительное назначение цинка, поскольку его низкая концентрация в сыворотке крови может стать причиной плохой всасываемости лекарственных средств.

Лечение рецидивирующего трихомониаза (не связанного с реинфекцией)

Частота рецидивов, связанных с резистентностью

* К метронидазолу – 4-10%.

* К тинидазолу – 1%.

Рекомендуемые схемы (эффективность 92%)

1. Метронидазол 500 мг внутрь 2 р в день, 7 дней.

2. Метронидазол или Тинидазол 2 г внутрь однократно, 7 дней.

3. Тинидазол 2-3 г внутрь, 14 дней + тинидазол вагинально + консультация эксперта.

В\в препараты не имеют преимуществ перед пероральными.

Вакцинация при трихомониазе (Солко Триховак)

Цели: подавить патогенную микрофлору, восстановить естественную резистентность влагалища, предотвратить рецидивы.

Клинические испытания дали неубедительные данные по эффективности вакцинации.

Лечение трихомониаза, сочетанного с другими инфекциями

Необходим охват всего спектра инфектов – комбинация препаратов или применение антибиотиков широкого спектра действия.

Лечение трихомониаза, сочетанного с ВЗОМТ и другими ИППП

Комбинация нескольких препаратов

Офлоксацин 200 мг внутрь 2 р\д, 10 дней или

Доксициклин т100 мг внутрь 2 р\д, 10 дней или

Джозамицин 500 мг внутрь 3 р\д, 10 дней

Плюс

Метронидазол 2 г внутрь однократно и

Метронидазол 500 мг вагинально на ночь, 7 дней.

При сочетании с кандидозом

В схему лечения добавить препарат триазолового ряда (итроканазол по 200 мг утром и вечером в течение одного дня или флуконазол в дозе 150 мг однократно или по 50 мг на 7 дней).

Такая схема лечения является оптимальным вариантом комбинированного лечения, учитывая, что пероральный прием метронидазола является наиболее эффективным, а вагинальный – наиболее щадящим.

Применение комбинированных препаратов

* Препарат Комбифлокс (500 мг орнидазола + 200 мг офлоксацина). Курс 7-10 дней, противопоказан для беременных на всех сроках.

* Препарат Сафоцид (азитромицин + секнидазол + флуконазол) – перекрывается весь спектр инфекций, включая трихомониаз, БВ и кандидоз. Также противопоказан во время беременности на всех сроках.

Лечение трихомониаза + микоплазм + хламидиоза

Азитромицин 1-й день: 500 мг внутрь, далее 2-5 дни: по 250 мг в сутки или

Джозамицин 500 мг внутрь 3 р\д, 10 дней (активен и в отношении хламидий и микоплазм, но в клинические рекомендации не входит и отсутствуют данные о резистентности)

Плюс

Метронидазол 2 г внутрь однократно или

Тинидазол 2 г внутрь однократно.

Трихомониаз + гонорея

Трихомонады обладают способностью захватывать гонококки и служить им надежной защитой от специфической терапии, поэтому при лечении этого состояния важен принцип последовательности.

Первый этап – воздействие на анаэробную флору и внеклеточных возбудителей (трихомонады) в дозах, рекомендуемых для лечения трихомониаза.

Второй этап – воздействие на внутриклеточные микроорганизмы.

Эрадикация гонококков предполагает применение двух препаратов из-за высокой устойчивости.

* Первая линия: Цефтриаксон 250 мг в\м однократно + азитромицин 1 г перорально однократно.

* Вторая линия: Цефиксим 400 мг перорально однократно (в крайнем случае при отсутствии цефтриаксона) + азитромицин 1 г перорально однократно.

* При аллергии на цефалоспорины: азитромицин 2 г перорально внутрь.

Цетриаксон, категория действия на плода по FDA – B.

Второй этап следует начинать через 24 часа после введения метронидазола (исходя из его фармакокинетики, спустя этот интервал времени трихомонады погибают, высвобождая гонококки). Более раннее применение цефтриаксона, приведет к тому, что его концентрация будет ниже терапевтической к моменту разрушения стенки трихомонад и выходу гонококков.

Трихомониаз + БВ

Метронидазол внутрь 500 мг 2 р\д, 7 дней или

Тинидазол внутрь 2 г 1 р\д, 3 дня (для лечения БВ одного дня недостаточно).

Существующее большое количество местных средств эффективны при лечении БВ и могут использоваться, но при наличии трихомониаза, обязательно должны быть дополнены пероральными препаратами!

Эффективность комбинированных препаратов, содержащих метронидазол 500 мг и миконазол 100 мг для вагинального введения по сравнению с тернидазолом

Оценивалась клиническая эффективность Метромикона-Нео, Нео-Пенотрана и Тержинана. По окончанию лечения, отсутствие анаэробов диагностировалось в 100% случаев после Метромикона-Нео, в 93,3% после Нео-Пенотрана и в 90% после Тержинана, то есть отличия были незначительными. Однако, отсутствие рецидивов через 3 месяца после лечения обнаружилось только в группе, принимавшей Метромикон-Нео – 100%. В двух остальных группах данные оказались значительно ниже (86,7 и 66,7% соответственно).

Причина таких различных данных у одинаковых по составу препаратов, оказалась в разных носителях. В Метромиконе-Нео активным веществом-носителем является суппоцир АМ, который обеспечивает высокие биоадгезивные и мукоадгезивные свойства активных веществ.

Трихомониаз + ВВК

Применяются метронидазол или тинидазол в сочетании с антимикотиками (чаще всего имидазолами)

Также необходимо сочетание пероральных и местных препаратов.

Трихомониаз + ВВК + БВ

Обязательное сочетание метронидазола внутрь 2 г однократно + местных комбинированных препаратов: метронидазол 500 мг + миконазол 100 мг (метромикон-нео или нео-пентран) по 1 свече 2 р\д, 5 дней или тинидазол 150 мг + тиоконазол 100 мг (Гайномакс) по 1 свече на ночь 7 дней или по 1 свече 2 р\д, 3 дня. Это связано с тем, что для лечения БВ наиболее эффективно местное лечение по сравнению с пероральным.

Неспецифический (аэробный) вагинит (АВ)

АВ – это инфекционно-воспалительное заболевание влагалища, обусловленное действием УПМ. Характеризуется выраженной реакцией слизистой оболочки влагалища и шейки матки, десквамацией эпителия.

Наиболее общие АВ-ассоциированные бактерии (ПЦР) – E. coli, Str. B, St. aureus, E. faecalis.

Диагностика

Основана исключительно на микроскопии

* Отсутствие лактобактерий, кокковидные бактерии.

* Цепочки кокков (стрептококки группы В).

* Лейкоцитоз и «токсические лейкоциты», полные лизосомальных гранул.

* Слущенные парабазальные клетки.

Лактобациллярная степень влагалища

I – преимущественно лактобациллярные морфотипы с незначительным количеством кокков.

IIА – лактобациллярные морфотипы и значительное количество кокковой флоры, но количество лактобацилл превышает количество кокков.

IIВ – лактобациллярные морфотипы и значительное количество кокковой флоры, но количество кокков превышает количество лактобацилл.

III – присутствие коккоподобной флоры и отсутствие лактобацилл.

Степени тяжести АВ (бальная оценка)

* Степени I и IIА, лейкоцитов менее 10, токсические лейкоциты отсутствуют, флора отсутствует или цитолиз, парабазальные эпителиоциты нет или менее 1% - 0 баллов.

* IIВ, более 10 лейкоцитов и более 10 эпителиальных клеток, менее 50% токс. л., немного колиформных бацилл, парабазальные эпителиоциты менее 10% - 1 балл.

* III, более 10 и более 10, более 50%, кокки, более 10% - 2 балла.

0-2 балла – АВ нет.

3-4 балла – АВ легкой степени.

5-6 баллов – АВ средней степени.

Более 6 баллов – тяжелый десквамативный АВ.

рН 5,0-6,5.

Культуральный метод при АВ

Имеет ограниченную ценность, идентификация УМП не имеет значения и вводит в заблуждение, поскольку разные представители УПМ могут колонизировать влагалище и не являются патогенными.

Он полезен только для видов Candida и стрептококков группы А (лишь в случае неэффективности лечения для выявления редких штаммов грибов).

Должны быть определены наиболее вероятные возбудители, но речь не идет о идентификации патогена и определении его чувствительности

Выдвигается гипотеза, о том какие бактерии могли вызвать заболевание у конкретного пациента на основании научных исследований («бактериологическая статистика»), минимально необходимого клинического и лабораторного обследования.

Окраска по Грамму широко используется в качестве быстрого метода идентификации большинства бактерий и грибов.

Лечение АВ

Принципы

* Использование антибиотика широкого спектра с активностью против большинства бактерий кишечного происхождения.

* Использование средств для местного применения, поддерживающих необходимую концентрацию в очаге поражения (слизистая влагалища).

* Отсутствие влияния на лактобактерии.

* Сочетание со стероидами (воспалительный компонент) и\или эстрогенами (атрофический компонент).

Средства

* Канамицин 100 мг свечи по 1 в день, 6 дней. Но, в РЛС отсутствуют свечи с канамицином, поэтому их можно заменить на средства с неомицином в их составе: полижинакс, тержинан, мератин-комби. Все эти препараты противопоказаны во время беременности – группа D! При системной абсорбции могут приводить к ото- и нефротоксическому влиянию на плод.

* Клиндамицин 5 г 2% крем ежедневно 4-6 недель (при выраженном десквамативном вагините).

* Моксифлоксацин, амоксиклав внутрь при тяжелых случаях (при наличии золотистого стафилококка, стрептококка группы В).

* Комбинация ампициллин + амногликозиды (гентамицин или спектиномицин) используется при тяжелой инфекции, вызванной E. Faecalis.

* 10% гидрокортизон крем от 3 до 5 г интравагинально 1 р в д, 4 недели или эстриол 0,5 мг 1 раза в день.

Лечение инфекций, сочетанных с АВ

Чаще всего АВ сочетается с БВ, значительно реже с ВВК, очень редко с трихомониазом и крайне редко с БВ и трихомониазом.

Особенности сочетанного течения БВ и АВ

Наличие критериев Амселя + лейкоциты – основной признак.

Лечение АВ + трихомониаза + ВВК

Применяются комбинированные препараты

* Нифурател 500 мг + Нистатин 200 тыс. ЕД (макмиррор комплекс) – по 1 супп. или 2,5 г крема 1-2 р\д, 8 дней.

* Деквалиния хлорид 10 мг (флуомизин) – 1 ваг. табл.\сут., 6 дней.

Деквалиния хлорид и нифурател активны в отношении трихомонад и грибов рода Candida, простейших, Г+ и Г- микроорганизмов. Оказывают антибактериальное, противогрибковое и противопротозойное действие.

Показания: БВ, ВВК, трихомонадный вагинит.

Отсутствуют противопоказания к применению во время беременности.

Бактериальный вагиноз

Ключевое звено патогенеза БВ – образование биопленки, которая в основном состоит из 60-90% G. Vaginalis, 1-40% A. Vaginae и 1-15% других бактерий. При этом содержание лактобактерий снижается до 0,1-0,001%.

Клиндамицин и метронидазол одинаково эффективны в отношении БВ. У метронидазола меньшая эффективность к A. Vaginae, но к клиндамицину быстро развивается резистентность, поэтому авторы предостерегают от его назначения при первом эпизоде БВ (данные отечественных и международных рекомендаций).

Несколько менее выраженный эффект метронидазола может быть связан со сложностями разрушения биопленок и с тем, что кокки (при их наличии в биопленках) захватывают нитрогруппу, инактивируя часть действующего вещества, тем самым доза оказывается ниже терапевтической. Поэтому при наличии большого количества кокков, необходимо выбрать комбинированный препарат, в составе которого будет средство эффективное в отношение кокков.

Результаты исследования в отношении чувствительности A. Vaginae к метронидазолу и клиндамицину. Максимальная эффективность одинакова – по 80%, частота рецидивов – по 50%, метронидазол активен в отношении A. Vaginae в высоких концентрациях, клиндамицин очень активен. Метронидазол не влияет на лактобактерии и устойчивость после первого курса терапии – 17%, клиндамицин ингибирует все штаммы лактобактерий (частые суперинфекции и рецидивы), устойчивость после 1 курса – 53-80%, может привести к развитию псевдомембранозного колита.

Нифуратель может быть использован в качестве альтернативного лечения, поскольку эффективность его приблизительно сопоставима с клиндамицином, но он не оказывает влияния на лактобактерии и не вызывает таких побочных эффектов.

ВВК + БВ

Для достижения оптимальных терапевтических результатов необходимо одновременное лечение ВВК и БВ

1. Метронидазол 500 мг + миконазол 100 мг (оказывает действие и на кокки) (метромикон-нео, нео-пенотран). По 1 свече 2 р\д, 5 дней. Показания: ВВК, трихомонадный вагинит, БВ, смешанная вагинальная инфекция.

2. Клиндамицин 100 мг + бутоконазола нитрата 100 мг (клиндацин Б пролонг). По 5 г крема вагинально 1 р\сутки, 3 дня. Показания: БВ, ВВК, смешанные вагинозы, вызванные чувствительными к лекарственному средству микроорганизмами.

При сочетании с трихомониазом + 2 г метронидазола внутрь однократно.

Комплаентность – использование комбинированных средства модифицированной основе однократного применения или короткого курса.

К таким препаратам на модифицированной основе относится препарат Клиндацин Б пролонг. Его особенность заключается не только в действии самих препаратов, а в новой запатентованной композиции, которая обуславливает более высокую эффективность.

* Гидрофильный компонент и эмульгатор для клиндамицина более эффективно поглощает влагалищные выделения и не пересушивает слизистую влагалища.

* Гелеобразующий и гидрофобный компоненты для бутоконазола обуславливают биоадгезию препарата к слизистой оболочке влагалища и препятствуют вытеканию. Таким образом, равномерное распределение в композиции, повышает эффективность и позволяет сократить курс терапии до 3-х дней (поскольку общая продолжительность действия препарата 6-7 дней).

Клиндамицин и бутоконазол включены в клинические рекомендации для терапии БВ и ВВК.

Лечение ВВК, вызванного candida non-albicans

Купирование рецидива

* 1 линия: натамицин 100 мг супп. 1 р\д, 6 и более дней (С).

* 2 линия: нистатин 100 000 ЕД супп. 1 р\сут, 21 день (В).

* 3 линия: борная кислота 20% р-р тетрабората натрия в глицерине (В).

Поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) в течение 6 месяцев

* 1 линия: полиеновые антимикотики (нистатин, натамицин, леворин, амфотерицин В, микогептин) интравагинально 1 р\сут, 3-6 месяцев (С).

* 2 линия: борная кислота 20% р-р тетрабората натрия в глицерине (С).

Лечение рецидивирующего ВВК, если возбудители чувствительны к азолам

1 этап – купирование рецидива

Топические азоловые антимикотики 14 дней (категория С по FDA) или

Флуконазол 150 мг внутрь, 3 дозы с интервалом 72 ч (1, 4, 7 дни) или

Non-albicans – натамицин 100 мг 1 р\с, 6-12 дней.

2 этап –поддерживающая терапия (профилактика рецидивов) в течение 6 месяцев

Натамицин 100 мг 1 р\неделю вагинально или

Клотримазол 500 мг 1 р\неделю вагинально или

Флуконазол 150 мг 1 р\неделю (схема 3 + 26).

В последние годы наблюдается тенденция к снижению частоты встречаемости ВВК, вызванного candida albicans и увеличивается распространенность ВВК, вызванного candida non-albicans, которые все резистентны к клотримазолу, сохраняется некоторая чувствительность к флуконазолу, но она продолжает снижаться. К итраконазолу резистентны все виды грибов candida.

Лечение при беременности

Несмотря на рекомендации, следует избегать назначения метронидазола в 1 триместре при трихомониазе, поскольку риск аномалий развития не исключен. Лечение первого триместра будет направлено на устранение острого воспалительного процесса и эвакуации трихомонад из влагалища. Во втором триместре может быть назначен метронидазол перорально.

БВ, трихомониаз

* 1 триместр: нитрафуратель (макмиррор комплекс) или девалиния хлорид (Флуомизин).

* 2-3 триместры: метронидазол (трихомониаз), метронидазол или клиндамицин (БВ).

ВВК

Не следует использовать пероральные препараты.

* 1 триместр и ГВ – натамицин (Пимафуцин) 100 мг по 1 супп. 1 р\д, 3-6 дней или

Клотримазол (кандид) 100 мг по 1 ваг. таб. 1 р\д, 7 дней или

Клотримазол 1% 5 г ваг. 1 р\д, 7 дней.

Другие инфекционные и неинфекционные вагиниты, сопровождающиеся патологическими выделениями из влагалища (редкие)

Принципы ведения пациенток с вагинальными выделениями или дискомфортом, когда ИППП, ВВК и БВ были исключены

* При слабо выраженных симптомах, когда обследование не даёт результата, повтор обследования при усилении симптомов.

* Оценить рН вагинальных выделений. При повышенном рН исключить неинфекционные причины (атрофический вагинит, крауроз вульвы, аллергия).

* При нормальном рН, флора влагалища в норме, и важно исключить наружные причины симптомов (контактный дерматит, себорейный или экзематозный дерматит и псориаз).

* Целесообразно проведение анализа Фемофлор. Это количественное обнаружение клинически значимых трудно- и не культивируемых условно-патогенных микроорганизмов – Гр+ бактерий. Такая мера позволяет выделить возбудитель и подобрать эффективную терапию.

Вульвовагинит, вызванный стрептококками группы А

Общие сведения: редкая причина вагинита. Часто ошибочно диагностируется как ВВК.

Предрасполагающие факторы: у девочек в препубертате или у матерей, чьи дети болеют инфекциями, вызванными стрептококками группы А (носоглотка и кожа), половой контакт, атрофия слизистой влагалища при дефиците эстрогенов (при лактационной аменорее или в климактерическом периоде), при неправильной или недостаточной гигиене.

Клиническая картина: острое начало, гнойные выделения, зуд, раздражение, эритема влагалища и дизурия как при трихомонозе.

Лабораторная диагностика

* В мазке по Грамму Гр+ кокки в цепочках.

* Исключены другие причины вагинита.

Лечение

* Крем с клиндамицином 2% вагинально в течение 7-10 дней.

* Антибиотики пенициллинового ряда.

* Крем с эстриолом при эстрогендефиците дополнительно к основному лечению.

Десквамативный (цитолитический) воспалительный неинфекционный вагинит

Общие сведения: отмечается чрезмерный рост лактобацилл, которые производят водород, что вызывает снижение кислотности и запускает процесс разрушения влагалищного эпителия.

Патогенез: избыток гликогена, усиленное размножение лактобактерий, фрагментация слизистой влагалища, цитолиз вагинального эпителия.

Ятрогения: использование средств, содержащих лактобактерии.

Симптомы: выделения из влагалища, диспареуния, зуд, жжение, раздражение.

Клиническая картина: пятнистые кровоизлияния, эритема, фокальные или линейные эрозии, выделения, аналогичные кандидозу.

Лабораторная диагностика: повышенное количество парабазальных клеток, лейкоциты в норме, поврежденные эпителиоциты, голые клеточные ядра, ложные ключевые клетки (прикрепляются лактобациллы), рН менее 3,5, отсутствие роста микрофлоры при посеве, исключены другие причины.

Лечение: обсуждается. Актиферт (гель 5 г во влагалище, 2 дня). Мазь с глюкокортикоидами, поскольку – это своего рода иммунная агрессия.

Актиферт (Arabinogalactan)

Гель для интравагинального введения – комплекс высокомолекулярных полисахаридов. Способствует устранению симптомов, связанных с повышенной кислотностью влагалища.

Не противопоказан при беременности и может использоваться при более интенсивном росте лактофлоры в этот период и связанным с ним цитолитическим вагинозом.

Показания для использования эстриола при заболеваниях, сопровождающихся патологическими выделениями из влагалища

* АВ при атрофическом компоненте.

* Вульвовагинит, вызванный стрептококками группы А (при эстрогендефиците).

* Атрофический вульвовагинит (менопаузальный, овариэктомия, гипогонадотропная аменорея, СИЯ и др.)

Препараты: Овипол Клио, Эстрокад, Овестин.

Эстриол стимулирует размножение лактобактерий и дополнительного их введения не требуется.

Не рекомендуется назначать эстриол в период грудного вскармливания (снижение лактации, выводится с молоком).

На втором этапе лечения (завершающем) применяются антисептики, кислоты и пробиотики. Не входят в клинические рекомендации из-за недостаточности доказательной базы, однако широко распространены и успешно применяются в РФ.

Важно! Необходимо предлагать пациентам из всех препаратов с аналогичным действием и эффективностью, наиболее дешевый.

Вопросы

Известно мнение о негативном влиянии удаления волос с промежности на интимную микрофлору. Вопрос к Вам, как к эксперту ВОЗ: есть ли хотя бы одно серьезное исследование, доказывающее данный тезис или опровергающее его? Все мои попытки найти информацию в https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ и на просторах Интернета не увенчались успехом. Если будет информация, просьба поделиться ссылкой в тезисах к лекции.

Этому явлению есть два объяснения: первый – микротравмы кожи повышают риск заражения вирусными инфекциями (в частности – герпесом); второе – люди, которые бреют волосы на лобке, являются более сексуально активными и чаще меняют партнеров, что, естественно, повышает риск заражения ИППП (на 70%).

• Osterberg EC, Gaither TW, Awad MA, et al. Correlation between pubic hair grooming and STIs: results from a nationally representative probability sample. Sex Transm Infect Published Online First: 05 December 2016. doi: 10.1136/sextrans-2016-052687. Электронный ресурс: http://dx.doi.org/10.1136/sextrans-2016-052687
• Rowen TS., Gaither TW.,Awad MA;et al. Pubic Hair Grooming Prevalence and Motivation Among Women in the United States. JAMA Dermatol. 2016;152(10):1106-1113.

Какие препараты из бактериофагов вы бы рекомендовали использовать при стафилакокковой и стрептококковой инфекции? В анализах на Фемофлор титр выше 10*4 степени.

Бактериофаги на сегодня используются, но в клинических рекомендациях не указаны, поэтому следует ориентироваться на инструкции к этим препаратам.

Например, бактериофаг стафилококковый обладает способностью специфически лизировать стафилококковые бактерии.

Показания: урогенитальные инфекции (уретрит, цистит, пиелонефрит, кольпит, эндометрит, сальпингооофорит).

Применяется по 5–10 мл ежедневно 1 раз в день в полость вагины, матки.

Важным условием эффективной фаготерапии является предварительное определение фагочувствительности возбудителя.

Еще препарат: Фагогин Гель с бактериофагами (флаконы с дозатором).

Показан для профилактики бактериальных осложнений в акушерстве и гинекологии, в т.ч. при осложнениях в послеродовом периоде (например, послеродовой эндометрит): доза Фагогина определяется врачом, исходя из конкретной клинической ситуации. Фагогин наносят после проведения гигиенической обработки и лечебных манипуляций до исчезновения признаков бактериального воспаления. Рекомендуется применение в домашних условиях — 5–7 мл Фагогина (5–7 нажатий) 2–3 раза в день после гигиенических мероприятий. Частота и длительность применения Фагогина в инструкции не определена — по рекомендации врача.

Если самая частая инфекция – трихомониаз, почему выявляемость сейчас практически нулевая, несмотря на современные методы диагностики?

Это связано с ошибками диагностики. Самый информативный метод диагностики – это микроскопия нативного мазка, который практически никто не использует. Информативность микроскопии высушенного мазка – 40-60%, плюс 50% случаев трихомониаза являются бессимптомными и на первый план выходит симптоматика другого инфекта, поэтому эти случаи остаются недиагностируемыми.

Как трактовать положительные IgM на хламидию у пациентки, пролечившейся от заболевания? ПЦР – отрицательно.

Определение иммуноглобулинов не является информативным, ориентироваться следует на ПЦР.

Неоднократно посев на гонорею и трихомоноз показал – роста нет, а в ПЦР результат положительный. Чему верить больше?

ПЦР.

Как вы относитесь к комплексному разбору биоценоза влагалища при помощи Фемофлор-16, надо ли опираться на него при назначении лечения?

Его не следует использовать у всех пациенток, а лишь в тех случаях, когда назначенное лечение оказывается неэффективным.

В приказе 572 бакпосев из влагалища обязателен всем беременным. Как быть?

Это бесполезная рекомендация. Микроскопии мазка достаточно.

Надо ли дифференцировать возбудитель при БВ диагностически?

Нет, их более десятка, лечение назначается согласно рекомендуемым схемам. Если они оказываются неэффективными, тогда проводится расширенная диагностика.

Солкотриховак при рецидивирующем БВ? Тактика в отношении полового партнера и половой жизни при АВ?

Солкотриховак оправдан, поскольку стимулирует выработку собственных лактобактерий. Следует рекомендовать воздержаться от половой жизни, но пациентка сама физически не сможет жить половой жизнью до полного излечения ввиду ярко выраженной симптоматики. Лечить полового партнера не нужно.

Дозировки и длительность курса амоксиклава при аэробном вагините?

Препарат применяется не менее 7-10 дней в дозах, рекомендованных к инструкции к препарату, а именно: 1 табл. 500/125 мг каждые 8 ч или 1 табл. 875/125 мг каждые 12 ч (в данном случае рекомендуются дозы как при тяжелом течении инфекционного процесса, так как этот препарат рекомендован при тяжелых случаях аэробного вагинита, вызванного золотистым стафилококком, стрептококком группы В).

Как вы относитесь к тесту методом ПЦР Флороценоз? Не заменяет ли он мазок на флору?

Он информативен, но не нужен в каждом случае – приводит к удорожанию обследования.

У пациентки жалобы на постоянные выделения, УГИ все отрицательные. По осмотру гиперемия влагалища, шейка вся эрозированная, цитология-эндо и экзоцервицит, кольпоскопия – лейкоплакия. ВПЧ отрицатательно. Ранее назначен полижинакс. С незначительным эффектом. Что делать?

Следует исключить неинфекционные причины.

Какое количество лейкоцитов в уретре, в цервикальном канале и во влагалище считать за норму? Данные разнятся. Или имеет значение соотношение лейкоцитов и эпителиальных клеток?

Четкие рекомендации отсутствуют. Приблизительная верхняя граница нормы – 20.

Пациентка 32 года, вторая беременность закончилась регрессом в сроке 7-8 недель. При обследовании после вакуум-аспирации в посеве на м/ф из цервикального канала выявлен Streptococcus agalactiae. Пролечена в стационаре. В последующем в течение года пациентка трижды самостоятельно сдавала данный анализ без наличия жалоб. Пациентка заинтересована в беременности. Необходимость санации?

Санация не нужна, дополнительные анализы тоже. Пациентка может беременеть.

Почему такая маленькая доза цефтриаксона, всего 250 мг однократно при лечении гонореи?

Возможно, с той целью, чтобы защитить препарат в условиях возрастающей резистентности. И этой дозы достаточно для лечения гонореи в сочетании с азитромицином.

При каком титре уреаплазмоза по бакпосеву необходимо лечить беременных и гинекологических пациенток?

Если нет клинических проявлений, то лечить не нужно, независимо от титра. При наличии БВ и отсутствии других патогенов, следует назначить лечение также независимо от титра.

В эмпирических схемах лечения ВЗОМТ, цефтриаксон однократно в первый день лечения. Может, учитывая вероятность трихомонадной инфекции, тоже через сутки?

Да, при подозрении на трихомониаз логичнее назначить цефтриаксон на следующий день.

Влияет ли цитолитический вагиноз на партнера, следует ли ему назначить лечение?

Нет, не влияет, это – не инфекционный процесс, половой партнер в лечении не нуждается.

Чем лечить трихомониаз у женщины, кормящей грудью? Во время беременности неоднократно лечилась, без результата.

Учитывая анамнез, в первую очередь необходимо исключить реинфекцию (проверить и пролечить полового партнера!). Если половой партнер здоров, то имеют место либо рецидивы вследствие неполной элиминации возбудителя из всех очагов инфекции (и в этом случае используются повышенные дозы метронидазола – см. схемы в лекции), либо резистентность к метронидазолу (тогда выбирается тинидазол или альтернативный – орнидазол; схемы при резистентности также см. в лекции или тезисах). Учитывая такое длительное течение заболевания, его следует расценивать как хроническое, и лечение нужно провести с помощью и орального, и вагинального приема препаратов (вагинальная форма с тинидазолом – гайномакс, или с орнидазолом – мератин-комби, или с нифурателем – макмирор-комплекс).

Если принято решение о лечении метронидазолом, то следует учесть, что он выделяется в материнское молоко, создавая концентрации, аналогичные таковым в плазме крови. Может придавать горький вкус материнскому молоку. Во избежание действия препарата на ребенка, необходимо прекратить грудное вскармливание в течение и после прекращения курса лечения еще на 24-48 часов.

Для тинидазола рекомендация аналогична – 72 часа, для орнидазоза – 48 часов.