Недержание мочи: хирургические и консервативные аспекты терапии

Недержание мочи – хирургические и консервативные аспекты лечения

Краснопольская И.В.

Частота недержания мочи

Практически каждая третья женщина обращается с жалобами на недержание мочи: по данным Пушкаря Д.Ю. – 28%, Аполихиной И.А. — 34%.

Частота недержания мочи в различные периоды жизни по данным PURE, 2002

* Репродуктивный возраст – 20-30%.

* Перименопауза и ранняя постменопауза – 30-40%.

* Пожилой возраст (старше 70лет) – 30-50%.

Механизм мочеиспускания обеспечивается:

* сопротивлением замыкательного механизма мочевого пузыря и уретры в покое;

* стабильностью уретральной анатомической поддержки, сохраняющей неподвижность пузырно-уретрального сегмента;

* адекватной иннервацией перечисленных компонентов.

(Лоран О.Б, 1996)

Формы недержания мочи

* Стрессовое недержание мочи (НМ) встречается в 49% всех случаев, чаще – у пациенток молодого и среднего возраста.

* Ургентное НМ – 22%, чаще – у пациенток старшего возраста. Впервые возникает во время беременности.

* Смешанное НМ – 29%, чаще – в старшей возрастной группе.

Факторы риска

Предрасполагающие: белая раса (у восточных женщин очень развита культура тренировки мышц тазового дна), наследственность, анатомические нарушения, дисплазия и несостоятельность соединительной ткани, поражения нервной системы с развитием нейрогенного мочевого пузыря (травмы головного и/или спинного мозга, полиомиелит, инсульт, рассеянный склероз, болезнь Альцгеймера или Паркинсона и др.).

Провоцирующие: чем старше возраст, тем выше риск НМ, хронические заболевания с нарушением обмена веществ и микроциркуляции (сахарный диабет, сердечная недостаточность, ожирение), курение, менопауза, инфекции мочевыводящих путей при транзиторном НМ.

Акушерство и гинекология: первый эпизод НМ возникает во время беременности у 65% женщин, роды (через естественные родовые пути или КС, эпизиотомия, крупный плод, разрыв промежности), эпидуральная или спинальная анестезия, хирургические вмешательства на органах малого таза, лучевая терапия, пролапс гениталий.

Взаимосвязь беременности и родов с НМ

Нарушается иннервация, меняется анатомия, растягивается нижне-маточный сегмент. Частота развития НМ выравнивается после трех самопроизвольных родов (37,7%) и трех путем КС (38,8%).

Выраженность и частота симптомов НМ прогрессирует с возрастом, поэтому нельзя игнорировать жалобы даже на эпизодические случаи потери мочи (1 раз в месяц, например).

Ожирение и НМ

* При избыточном весе увеличивается внутрипузырное и внутрибрюшинное давление, ослабляются мышцы тазового дна.

* Женщины с ожирением в 4,2 раза чаще страдают стрессовым недержанием мочи, ургентным – 2,2 раза.

* При уменьшении ИМТ частота стрессового НМ снижается с 61 до 12%.

Диагностика

Цели

* Определение формы инконтиненции и степени выраженности патологического процесса.

* Выявление причин.

* Выбор адекватной коррекции НМ.

Объем и методы

* Гинекологический осмотр с пробами: кашлевыми, натуживания и Вальсальвы.

* Анкетирование. Оптимально, если женщина заполняет опросники в кабинете врача, поскольку при заполнении анкеты в период ожидания приема, она может указать симптомы, которых у нее нет, либо напротив, что-то упустить.

* Сбор анамнеза: количество и характер родов (основное значение имеют первые), наступление менопаузы и др.

* Дневник мочеиспускания заполняется женщиной в течение 24 часов. Пациентка указывает время дневных и ночных мочеиспусканий, объем выделенной мочи, причины недержания (бег, чихание, кашель, поднятие тяжести), силу позыва, количество выпитой жидкости. При диагностике заполняется один-два дневника, не более, затем по мере необходимости – для контроля над эффективностью лечения.

* Лабораторные методы: посев мочи на флору, ОАМ – трехкратно с интервалом в 1-2 дня.

* УЗИ.

* КУДИ и цистоскопия проводятся выборочно при смешанной форме НМ, невозможности выявить причину, отсутствии эффекта от проводимого лечения, рецидиве.

* Экскреторная урография и МРТ органов малого – только при наличии показаний.

Диагностика нереализованной сфинктерной недеостаточности у пациенток с выраженным пролапсом гениталий

Выполняются все этапы обследования и учитываются жалобы пациентки – для правильной диагностики и выбора соответствующей тактики лечения.

Важно не пропустить НМ при пролапсе гениталий, поскольку после коррекции пролапса, симптомы НМ могут усилиться. Также важно обращать внимание на императивные позывы при наличии пролапса, поскольку оперативное лечение в данном случае может привести к обструкции с большими объемами остаточной мочи.

Важность УЗИ при НМ

Позволяет провести первичную диагностику и контролировать эффективность лечения всех форм НМ (наличие гематом, функциональность протеза и т.д.).

Исследование по диагностике гиперактивного мочевого пузыря (ГМП)

Определялась толщина стенки мочевого пузыря (ТСМП) в области передней стенки, дна и мочепузырного треугольника Льето. Рассчитывались средние значения показателей – для корреляции с симптомами НМ.

Вывод: утолщение стенок мочевого пузыря до 5 мм при остаточном объеме мочи 100-150 мл – косвенный признак ГМП.

КУДИ: «за» и «против»

Существуют противоположные мнения: одни специалисты считают, что это исследование необходимо всем и всегда, другие полагают, что диагностика НМ может обойтись без проведения КУДИ.

В то же время, опубликованы результаты исследования в журнале нейроурологии за 2013 год: «Проводившееся КУДИ повышало доверие врачей, одно это не коррелировалось с успешностью лечения».

Поэтому необходимость проведения КУДИ определяется индивидуально.

Методы лечения

1. Немедикаментозное лечение

* Поведенческая терапия (тренировка мочевого пузыря)

* Упражнения на мышцы таза (Кегеля)

* Биологическая обратная связь (БОС)

* Нейромодуляция

2. Хирургическое вмешательство (коррекция пролапса)

3. Минимальные вмешательства

* Ботулинический токсин

4. Фармакотерапия

Виды консервативного лечения

* Поведенческая терапия и «обучение мочевого пузыря». Пациентка получает рекомендации не посещать туалет «на всякий случай», отложить мочеиспускание на 1-2 минуту и более при императивном позыве, постепенно увеличивая это время и достигая повышения объема МП. Необходимо ведение дневника мочеиспусканий, соблюдение диеты и питьевого режима.

* Упражнения Кегеля. «Золотой стандарт». Рекомендованы женщинам в послеродовом периоде.

* БОС-терапия. Применение различных тренажеров: конусов, перинеометров и т.д. Отмечается высокая эффективность, отсутствие побочных эффектов, возможность проведения в домашних условиях, метод выбора для пациенток с тяжелой соматической патологией, когда другие виды лечения не могут быть применены.

* Электростимуляция.

* Магнитная иннервация.

* Медикаментозная терапия:

— 1-ый тип – М-холинолитики;

— 2-й тип – антидепрессанты;

— 3-й тип – токсины;

— 4-й тип – аналоги вазопрессина.

Антихолинергические препараты

* Оксибутинин (Дриптан) 5 мг.

* Толтеродин (Детрузитол) 2 мг.

* Троспий (Спазмекс) 15 мг (5 мг).

* Солифенацин (Везикар) 5 мг (10 мг).

Основные побочные эффекты антимускариновых препаратов

* Сухость во рту.

* Тахикардия.

* Когнитивные нарушения (снижение памяти).

* Нарушение зрения (действие на цилиарную мышцу). Применение этой группы препаратов категорически противопоказано у пациентов с глаукомой.

* Запор.

Трициклические антидепрессанты

Обладают центральным и периферическим антихолинергическим действием (имипрамин, амитриптилин).

Дулоксетин – комбинированный ингибитор обратного захвата серотонина и норадреналина.

Однако, важно помнить, что не все пациентки могут и должны применять эти препараты.

Токсин ботулина

Ботулинический токсин типа А разрешен к применению в урологической практике. Используется ботокс, диспорт.

Показания: сфинктерные дисфункции и нейрогенная гиперактивность детрузора.

Метод выбора у пациенток, тяжело переносящих побочные эффекты М-холинолитиков или принимающих большое количество лекарственных средств при сопутствующей патологии.

Ботулотоксин вводится в стенки мочевого пузыря с целью увеличения его объема (блокируются нервные окончания, уменьшается частота мочеиспусканий).

Повторная процедура проводится через 1,5 года, но с учетом того, что в данном случае присутствует аспект поведенческой терапии, необходимость в повторной процедуре возникает лишь через 2 года.

Хирургическое лечение

Важно помнить, что ГМП часто сочетается с пролапсом гениталий, поэтому необходимо своевременно выявить все расстройства и провести их коррекцию одновременно, чтобы избежать повторных вмешательств.

Основные стандарты хирургического лечения

* Применение малоинвазивных методик.

* Широкое использование современных синтетических материалов.

* Одномоментная коррекция всех выявленных расстройств (анатомических и функциональных).

Перед операцией

* Местно эстрогены.

* Терапия расстройств мочеиспускания.

* Компенсация сопутствующих заболеваний.

* Полная информация об операции и ее последствиях.

Подготовка в стационаре

* Осмотр специалистов.

* Выбор анестезиологического пособия.

* Подготовка кишечника.

* Укладка больных, позволяющая избежать ранения МП, обтураторного нерва.

* Профилактика тромбоэмболических осложнений.

* Антибиотикопрофилактика.

* Критерии выписки.

При правильном положении пациентки и лапароскопической ассистенции, трансобтураторное введение петли не является опасным и не приводит к ранению нерва, поскольку он находится на значительном расстоянии от вводимой петли.

Позадилонное введение протеза сегодня используется значительно реже, однако, несмотря на более сложную технику, данная операция является более надежной.

Уретропексия по технологии TVT

Разрез проводится в средней трети уретры (можно определить при помощи катетера Фолея (16-18) – визуально разделив уретру на 3 части).

После гидропрепаровки, в катетер Фолея вводится направитель и отводится в противоположную сторону от проведения перфораторов.

Перфоратор проводится строго по лонной кости с выходом над лоном под 90⁰. Аналогичные манипуляции с противоположной стороны.

Осложнения

Хирургические

* Ранение МП, кишечника. Проведение цистоскопии при позадилонном введении протеза обязательно! Очень частое осложнение – проведение протеза через МП. Обнаружение этой ошибки при операции позволяет избежать серьезных осложнений.

Травмы

* Нервов (чаще при трансобтураторном введении).

* Сосудов (парауретральных вен).

Инфекции

* Мочевого пузыря.

* Meshes.

Функциональные

* Сохраняющееся недержание.

* Задержка мочеиспускания.

* Обструктивное мочеиспускание.

* Ургентность.

* Болевой синдром.

* Диспареуния.

* Рецидив недержания мочи (46% из всех других осложнений).

Тактика при различных осложнениях

Эрозия – хирургическое или консервативное лечение в зависимости от размеров эрозии.

Сохраняющееся НМ – применение протеза (если был обтураторный, использование позадилонного).

Обструкция – рассечение петли и катетеризация.

ГМП – антимускариновые препараты, нейромодуляция, ботулотоксин.

Сексуальная дисфункция\боль – отсутствуют достоверные данные.

Лечение нарушений мочеиспускания в послеоперационном периоде

* Катетеризация 4-6 раз в день.

* Профилактика цистоуретрита.

* Прозерин 0,5х3 р\день п\к (не более 48 часов).

* Омник 1 таб. на ночь (10-14 дней).

Критерии выписки из стационара

* Остаточная моча менее 100 мл.

* Отсутствие значимых гематом (по УЗИ).

* Отсутствие выраженной воспалительной реакции (клинически и лабораторно).

* Легко купируемый болевой синдром.

Дополнительно

В пременопаузе до 50 лет – ЗГТ.

При наличии противопоказаний или в постменопаузе – местно эстрогены.

Профилактика и немедикаментозное лечение НМ

* Снижение массы тела при ожирении.

* Снижение потребления напитков, содержащих кофеин.

* Снижение чрезмерного потребления жидкости.

* Отказ от курения.

* Лечение легочных заболеваний.

* Мочеиспускание через равные промежутки времени, без достижения полного наполнения МП.

* Тренировка мышц тазового дна.

* Использование БОС-терапии, влагалищных тренажеров.

* Поведенческая терапия.

* Электромиостимуляция.

Вопросы

Противопоказания к введению Диспорта?

Противопоказаний нет. Важно не допустить предозировки. При необходимости можно ввести дополнительную дозу.

Применим ли "ботокс" в педиатрии-урологии с какого возраста?

Да, он используется в педиатрии.

При изолированной ноктурии (5 раз за ночь) в поздней постменопаузе (79 лет) что бы вы назначили? Пролапса нет.

Спазмекс. Стартовая доза 15 мг с возможным последующим увеличением до 30 мг. Пикамелон (или другие препараты с аналогичным действием) с целью улучшения кровоснабжения мочевого пузыря. Какой-либо седативный препарат для улучшения качества сна + эстриол местно.