Несмотря на возможность профилактики резус-сенсибилизации, частота тяжелых форм гемолитической болезни плода не имеет тенденцию к снижению, что не является следствием неэффективности метода, а нежеланием врачей или отсутствием знаний в этой области. Поэтому предлагаем вам ознакомиться с тяжелым клиническим случаем, потребовавшим 5 кордоцентезов, которых могло не быть при соблюдении клинического протокола. Также вы узнаете о существующих методах профилактики резус-сенсибилизации и показаниях к введению антирезусного иммуноглобулина.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Гемолитическая болезнь новорожденных (Резус-конфликт. Клинический случай)
Коноплянников А.Г.
Несмотря на существование эффективных методов профилактики резус-сенсибилизации и разработанных алгоритмов ведения, частота резус-конфликта не имеет тенденцию к снижению.
Клинический разбор
Пациентка М., 27 лет
* Группа крови В(III), Rh(-), группа крови мужа В(III), Rh(+).
* Наследственность и аллергологический анамнез не отягощены, гемотрансфузии отрицает.
* Правильное телосложение, умеренное питание, рост 162 см, вес 66,2 кг.
* Соматические заболевания: детские инфекции, ОРВИ, грипп.
* Менструальная функция: менархе в 14 лет, цикл установился сразу – 28 дней, менструации по 5 дней регулярные, умеренные, безболезненные.
* Гинекологические заболевания: эктопия шейки матки (диатермоэлектроконизация в 2008 году).
* Половая жизнь с 17 лет, брак второй.
Репродуктивный анамнез: Б-4, Р-3
* В 2009 году (20 лет) – своевременные роды (Дальний Восток), мальчик 4000\50 Rh(+). RhIg не введен.
* В 2014 году (25 лет) – неразвивающаяся беременность в 6 недель. RhIg не введен (Дальний Восток).
* Май 2016 (26 лет) – преждевременные оперативные роды в 33-34 недели (ОФГБП (отечная форма гемолитической болезни плода) – кесарево сечение). Девочка 1560\43 Rh АТ с 8 недель 1:2048, умерла на 3 сутки (на вскрытии – ОФГБП), проведено заменное переливание крови №3 (Дальний Восток).
* 4 беременность – данная (2016\2017 гг).
1 половина беременности (Дальний Восток): токсикоз легкой степени, ИЦН в 18 недель, наложен акушерский пессарий, диагностирована ОФГБП. Рекомендации ПЦ Владивостока и ЛПУ Москвы – прерывание беременности.
2 половина беременности – наблюдение в ЦПСиР: угроза преждевременных родов, с 24 недель истончение рубца на матке с формированием маточной аневризмы, резус-сенсибилизация, 5 кордоцентезов и внутриутробных переливаний крови.
1 кордоцентез в сроке беременности 21-22 недели (16.12.16). Амниоцентез, кордоцентез, переливание крови.
По данным амниоцентеза – ОПБ 0, 167 (IIC зона по шкале Лили).
Группа крови плода В(III) Rh(+), фенотип СсДее Kell-neg. Реакция Кумбса – резко положительная.
До переливания: Hb – 8,7 г\л, Ht – 28%, что составляет 25% от гестационной нормы.
В ходе кордоцентеза трансплацентарно перелито 40 мл эритромассы 0(I) Rh(-). После переливания: контроль получить не удалось.
2 кордоцентез и внутриутробное переливание крови в сроке 22-23 недели.
Трансплацентарно перелито 30 мл эритромассы.
До переливания Hb – 98 г\л, Ht – 29,8%; после переливания Hb – 163 г\л, Ht – 49,6%. Показатели выше гестационной нормы, однако, это сознательный шаг, поскольку в сроки беременности до 28 недель потеря происходит очень быстро – более 1% в сутки.
После переливания отмечался выраженный регресс асцита и гидроперикарда.
3 кордоцентез и переливание крови в 26-27 недель (10.01.17).
Трансплацентарно перелито 30 мл эритромассы.
До переливания Hb – 103 г\л, Ht – 29%; после переливания Hb – 150 г\л, Ht – 44%.
После 3-го внутриутробного переливания крови, жидкости в полостях у плода не определяется.
4 кордоцентез в сроке 28-29 недель (31.01.17).
Трансплацентарно перелито 80 мл эритромассы.
До переливания Hb – 84 г\л, Ht – 23,9%; после переливания Hb – 153 г\л, Ht – 43%.
Снизилась скорость кровотока в среднемозговой артерии.
14.02.17 в сроке беременности 30 недель диагностировано увеличение размеров печени плода (42 мм) и систолической скорости кровотока в СМА (62,5 см\с – зона А), что явилось показанием к проведению 5-го кордоцентеза и внутриутробного переливания крови 17.02.17.
Трансплацентарно перелито 70 мл эритромассы.
До переливания Hb – 107 г\л, Ht – 32,5%; после переливания Hb – 152 г\л, Ht – 42,3%.
После 5 переливания состояние плода ухудшилось. 28.02.17 (32-33 недели) печень плода 48 мм (больше нормы). Кровоток с СМА – Vmax – 67,9 см\с (больше нормы – зона А). Толщина нижнего маточного сегмента с уже сформировавшейся маточной грыжей – 1 мм.
Клинический диагноз на 01.03.17: беременность 32 недели, головное предлежание, рубец на матке после КС, резус-сенсибилизация (1:512); гемолитическая болезнь плода. ОАА (постнатальная гибель ребенка в анамнезе).
План ведения: учитывая отрицательную динамику УЗИ, 2 недели от последнего кордоцентеза и ВПК, решено родоразрешить пациентку в экстренном порядке путем КС.
01.03.17 – КС в нижнем маточном сегменте с иссечением старого рубца. Извлечен живой недоношенный мальчик с ГБН, массой 2380\44 см, Апгар – 6-7 баллов, переведен на ИВЛ, по Сильверману – 3-4 балла. Плацента 20х20 см, отечная, пуповина – отечная, прокрашены. Кровопотеря 600 мл (0,8%).
Послеоперационный период без особенностей, на 6 сутки пациентка в удовлетворительном состоянии выписана домой.
У ребенка при рождении: Hb 106 г\л, билирубин пуповинной крови 60 мкмоль\л. В постнатальном периоде получил одно заменное переливание крови. Ребенок на 5 сутки переведен из отделения детской реанимации в 13 ДКБ.
Профилактика резус-сенсибилизации
* Переливание крови с учетом резус-фактора.
* Сохранение первой беременности у резус-отрицательных женщин.
* Специфическая профилактика (анти-резус иммуноглобулин).
Показания к введению RhIg во время беременности и вне ее
У резус-отрицательных пациенток без признаков сенсибилизации:
* срок гестации 28 недель;
* угроза прерывания беременности с кровянистными выделениями из половых путей, независимо от срока;
* после инвазивных процедур;
* при коррекции ИЦН;
* после удалении пузырного заноса;
* при травме брюшной полости с риском образования ретрохориальной гематомы;
* редукция одного эмбриона после ЭКО;
* после родов с резус-положительным плодом, после прерывания беременности
* после операции по поводу внематочной беременности.
Перспективы
* Определение Rh-положительных эритроцитов плода в периферической крови матери во всех ЖК на сроке от 8 недель. Тест «RHD». ООО «ТестГен», Россия. Проведены исследования с хорошим результатом.
* Преимплантационная диагностика Rh-принадлежности бластомера при проведении ЭКО для переноса резус-отрицательного плода. Но этот метод может быть предложен только тем парам, в которых мужчина является гетерозитным. В гомозиготных парах все дети будут резус-положительными.
В 2017 году был издан Клинический протокол «Резус-сенсибилизация. Гемолитическая болезнь плода», который определяет тактику ведения беременной с резус-сенсибилизацией.
Вопросы
Какая группа крови и резус-фактор используются при внутриутробном ВПК (материнские)? Какая часть пуповины пунктируется?
Переливается Rh (-) кровь вне зависимости от группы крови матери. Если у пациентки в крови обнаружены Rh (-) антитела, а состояние плода по данным УЗ маркеров ухудшается, имеется анемия и риск развития отечной формы гемолитической болезни новорожденных (ОФГБН), то ставится вопрос о проведении пункции пуповины. В 98% случаев пунктируется вена пуповины и набирается 1 мл крови – для определения группы крови, Hb, Ht. При понижении показателей на 15% от нормы проводится ВПК.
Используется препарат ЭМОЛТ – эритроцитарная масса, обеднённая лейкоцитарным и тромбоцитарным слоем. При правильной подготовке препарата, в нем содержится высокая концентрация Hb и Ht.
Препарат изготавливается из донорской взрослой крови первой группы Rh (-).
Мать Rh (–), а отец – с Rh (+), а ребенок родился с Rh (–). Нужно ли матери после родов вводить RhIg?
Нет, при рождении Rh (-) ребенка, RhIg не вводится.
29 лет, 9 беременность, срок 32-33 недели, предстоят 7 роды. У матери Rh (-), титр антител 1:512. Какова тактика врача женской консультации?
На этом сроке при наличии анемии, ВУ лечение плода не проводится, а выбирается срок родоразрешения, который зависит от совокупности факторов: УЗ маркеров, титра антител и скорости кровотока среднемозговой артерии.
Как наблюдаются беременные после введения RhIg? Проводится УЗИ или определяются АТ?
Препарат вводится амбулаторно. Наблюдение за пациенткой в течение 30 минут. За все годы использования RhIg серьезных осложнений не развивалось.
Дополнительное УЗИ не требуется. Уровень АТ не определяется, высокий титр обеспечивается введением RhIg. Вторая доза RhIg вводится в случае рождении ребенка с Rh (+). При каждой повторной беременности, данная схема повторяется.
Если мать с Rh (+) , а отец с Rh (–), нужно ли обращать на это внимание при наблюдении за новорожденным в раннем послеродовом периоде. Если да, на что именно и какие меры необходимы? Педиатры связывают затяжную «желтуху» с этим фактом. Правомерно ли это?
При I группе крови у матери и несовместимости по системе АВ0, возможна затяжная желтуха. Тогда пациент тестируется на наличие групповой несовместимости.
При I группе Rh (+) у матери и II, II или IV группы крови у отца вне зависимости от резуса, возможно появление групповых антител. При таком варианте, беременность протекает благополучно, как для матери, так и для плода. Но дважды проводится тестирование на наличие либо отсутствие групповых антител: при постановке на учет и в 36 недель беременности. При выявлении групповой или АВ0-сенсебилизации, нежелательно перенашивание беременности.
Часто ли при ГБН в первые сутки встречается нормальный уровень Hb при положительной пробе Кумбса и положительном титре антител?
Нет, нечасто. Но иногда в течение первых суток при нормальных цифрах Hb нарастает билирубин — тогда начинается лечение. Если почасовой рост билирубина продолжается и превышает допустимую норму, решается вопрос о заменом переливании крови (ЗПК).
Мужчина Rh (+) и женщина Rh (–). 1 беременность и роды 2013 году: резус положительный ребенок. Вторая беременность и роды в 2016 году – у новорожденного развилась затяжная желтуха. Ни при первой, ни при второй беременности RhIg не вводился. Конфликта по резус-фактору на протяжении обеих беременностей не было – подтверждено клинико-лабораторными анализами и данными УЗИ по скринингу. Можно ли связывать эти две нозологии с резус-конфликтом по Rh-фактору? Как вести женщин с первой группой крови и конфликтом по системе АBO?
Если ни разу не были обнаружены антитела, то желтуха не связанна с резус-конфликтом. Однако, могли иметь место и другие формы сенсибилизации по редким факторам, обычно протекающим тяжело. Дети нередко переносят одно-два и более ЗПК.
Если в вашей лаборатории антитела определяются не желатиновым методом, а гелевыми карточками, этим результатам можно доверять, поскольку они улавливают даже незначительное повышение уровня АТ.
Здравствуйте! Имеется ли риск ГБН, если мужчина Rh (–) а женщина Rh (+).
Все зависит от группы крови. Если у женщины I группа крови и Rh (+), а мужчины II, III или IV, имеется риск АВО-сенсибилизации. Если у мужчины также I группа, то риск отсутствует.
Если показатели СМА в зоне В, в диагноз выносится ГБП?
СМА в зоне В, увеличение печени или плаценты, нарастание умеренного многоводия, повышение титра антител – лишь предпосылки к ГБП, но не диагноз. Необходим динамический монитор через 2-3 дня. Маркер ГБП отечной формы на УЗИ – свободная жидкость в полостях.
Динамический контроль рекомендуется проводить у одного и того же специалиста УЗИ.
До какого срока беременности можно не вводить RhIg при медицинском аборте и подобных ситуациях?
Резус-фактор определяется в кровотоке эмбриона уже на 6-7 неделе беременности. Поэтому при прерывании беременности до 6 недель RhIg не вводится, более 6 недель иммунопрофилактика проводится.
По новым клиническим рекомендациям ВПК проводится до 36 недель. На каком сроке при СМА в зоне С ставится вопрос о родоразрешении?
Решение о сроках или методе родоразрешения определяется не только по СМА, а по многим факторам в совокупности: анамнезу, динамике титра антител в течение беременности, сроках появления и нарастания УЗ-маркеров, скачкам и усилению скорости кровотока.
Беременной с Rh (–) в 28 недель введен RhIg. В 31-32 недели произведено экстренное кесарево сечение по причине тяжелой преэклампсии. Нужно ли вводить RhIg повторно?
Да, обязательно. При родоразрешении мог произойти заброс фетальных эритроцитов в кровоток матери больше, чем объем RhIg (1500 МЕ или 300 мкг).
Были ли в Вашей практике случаи интра и/или послеоперационные тромботические осложнения ВПК у плода (например, внутримозговое кровоизлияние, кровоизлияние в заднюю черепную ямку)? Насколько часто и до какого возраста, дети, перенесшие ВПК, страдают хронической анемией? Насколько угнетают подобные операции, проведенные антенатально, процессы гемопоэза в будущем у ребенка? До какого возраста? Имеются ли такие наблюдения?
На сегодняшний день нами проведено более 1200 ВПК, но такие осложнения не наблюдались. Развивались тромбозы сосудов пуповины. В последующем на гистологическом исследовании выявлялось изменение нахождение иглы в стенке сосуда, нагнетание ЭР-массы в Вартонов студень и механическое сдавление стенок сосуда, что приводило к брадикардии, остановке сердца и антенатальной гибели плода.
Состояние здоровья детей зависит от срока родоразрешения и степени недоношенности. Дети с тяжелой формой ГБП развивали анемию, требующую переливания крови в возрасте до года: в 6, 8 и 12 месяцев.
Где кроме Москвы проводят ВПК?
Первое ВПК было проведено в Санкт-Петербурге (институт Отто), через 6 месяцев в Москве. На сегодня самая высокая частота ВПК в мире – в ЦПСиР, чего быть не должно при должной профилактике. Еще ВПК проводятся в Казани, Новосибирске, Уфе, Калининграде.
Как влияет ВПК на дальнейшее качество жизни ребенка?
Все проблемы, связанные с ГБП заканчиваются к первому году жизни.
Почему антитела, содержащиеся в HyperRHO S/D, не проникают через плаценту, ведь они тоже относятся к классу G? Что означают в названии буквы "S / D"? С чем связано введение этого препарата именно на 28 неделе? Каково максимальное количество доз в течение одной беременности? И не может ли развиться у матери ответная иммунная реакция на введение этого препарата?
Все коммерческие препараты – это один и тот же человеческий антирезусный иммуноглобулин (по МНН). ИГ циркулирует в крови матери, не проникая через плаценту, поскольку нагружен полимером. Период полураспада – 12 недель – в течение этого времени (до 40 недель), пациентка находится под его защитой. Кратность введения зависит от клинической ситуации – дополнительное введение может потребоваться при отслойке плаценты или других аналогичных ситуациях, произошедших на сроке до 28 недель. Иммунных реакций за все время не наблюдали ни разу.
После гемотрансфузий донорской крови резус-отрицательным женщинам, есть ли смысл в профилактике RhIg, учитывая самые тяжелые формы сенсибилизации при этом?
Если была перелита отрицательная кровь, сенсибилазации не будет. Если была допущена ошибка и введена положительная кровь – введение RhIg необходимо.
Надо ли брать у женщины письменное согласие на введение RhIg?
Нет, мы берем письменный отказ от введения препарата у женщин, которые не хотят проведения антирезусной иммуннопрофилактики, предварительно разъяснив необходимость ее проведения.
Как влияет на плод профилактика в 28 нед, если у плода Rh(-)?
Какое-либо действие отсутствует.
Можно ли ознакомиться с клинич. протоколом от 2017 г? И на каком сайте этот протокол выложен? Куда отправлять Rh(-) женщину для диагностики резуса плода до 12 нед.?
Клинический протокол разослан во все регионы РФ, необходимо его попросить у руководителя клиники. Также он размещен в свободном доступе на сайтах МЗ РФ и ДЗ г. Москвы. У всех Rh(-) женщин с Москве при первом скрининге будет определяться Rh плода.
До какого срока беременности (если не смогла в 28 нед.) можно проводить профилактику резус-сенсибилизации?
Согласно клиническому протоколу – нет ограничений, даже если пациентка пришла в 37 недель.
В аннотациях к некоторым препаратам RhIg не прописана возможность его введения в малых сроках. Можно ли их вводить или надо закупать другие?
На сегодня единственный препарат в дозе 625 мг для введения до 12 недель (доза достаточная для этого срока) – это Резонатив. Но при отсутствии Резонатива 625 мг, можно ввести полную дозу 1200 мг.
Если у Rh(+) пациентки внутриутробно определили резус-фактор плода отрицательный, кратность определения титров АТ как по приказу или реже, всё-таки информативность метода не 100%?
Информативность метода почти 100%, но проведение скрининга еще не прописано в приказе, поэтому даже при определении Rh плода, мы не в праве отказываться от определения АТ и введения RhIg.
спасибо
ответить