Современные подходы к ведению беременности

Курцер М.А.

Задачи врача женской консультации (ЖК)

* Рождение здорового ребенка: исключение наследственных заболеваний, пороков, аномалий развития, внутриутробно приобретенных заболеваний.

* Сохранение здоровья матери.

Используемые методы: скрининг, диспансеризация, лечение.

I триместр (1-13 недель гестации)

Первая явка в женскую консультацию (ЖК)

* Подтверждение беременности (данные анамнеза, β- ХГ в моче и крови).

* Уточнение локализации плодного яйца при УЗИ.

* При отсутствии плодного яйца в матке – госпитализация в гинекологическое отделение ГКБ.

* При наличии маточной беременности – наблюдение в ЖК.

Определение локализации плодного яйца является крайне важным, поскольку в последние годы наблюдается тенденция к росту частоты внематочной беременности, что может явиться причиной гибели женщины от массивной кровопотери (каждый год в Москве погибает 1 пациентка).

Инфекционный скрининг

* Определение антител (АТ) М и G к токсоплазме, ЦМВ, краснухе, ВПГ (ТОРЧ-комплекс).

* Реакция Вассермана.

* Определение АТ М и G к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.

* Определение АТ М и G к вирусному гепатиту В и С

* Исследование мазков на флору, урогенитальную инфекцию.

* ВПЧ.

Онкологический скрининг

* Кольпоскопия.

* Мазок на онкоцитологию.

* ДНК-исследование ВПЧ инфекции.

* Определение онкомаркеров (СА 125, СА 19,9). Рекомендуется не всем пациенткам, а лишь тем, у которых обнаруживаются образования в придатках или в анамнезе были операции по поводу образований придатков. Целесообразность обследования на носительство мутаций BRCA1 и 2 во время беременности пока обсуждается.

Пренатальный скрининг

* Двойной биохимический тест (РАРР, β-ХГЧ) в 10-13 недель.

* Фетальная ДНК.

* Тройной биохимический тест (АФП, β-ХГЧ, эстриол) в 16-20 недель (отменен по приказу МЗРФ).

* Инвазивная пренатальная диагностика.

* УЗИ экспертного класса в 11-14 и 18-21 недель беременности.

* КТ, МРТ плода.

По результатам скрининга формируются группы риска для дальнейшей инвазивной диагностики, но даже при тщательно отлаженной методике ее проведения, присутствуют риски потерь беременности.

* При биопсии хориона – 0,8%.

* При амниоцентезе – 0,4%.

* При кородоцентезе – 0,6%.

Биохимический скрининг малоинформативен, поскольку существует масса факторов, способных повлиять на его результаты. И, несмотря на внедрение биохимического скрининга, частота рожденных детей с синдромом Дауна в последние годы остается на прежнем уровне.

Новые направления пренатальной диагностики

Безопасный неинвазиный тест – определение свободной фетальной ДНК в плазме крови матери, начиная с 9 недель гестации.

Клетки плода не попадают в кровоток матери, однако, разрушенные форменные элементы с фрагментами ДНК проникают в кровеносное русло матери и могут быть выделены.

В настоящее время возможно определение пола, резус-фактора плода, наиболее часто встречающихся анеуплоидий (моносомий, трисомий). В перспективе – определение моногенных заболеваний плода.

При использовании этого метода отсутствует риски, которые могут встречаться при инвазивной диагностике.

Чувствительность метода

97-99% - анеуплоидии по аутосомным хромосомам (99% - трисомия 21; 97-98% - трисомии 13 и 18).

90% - аномалии по половым хромосомам.

В случае обнаружения патологии, обязательно проводится инвазивная диагностика и кариотипирование плода!

Технология

Из периферической крови матери выделяются ее лейкоциты и при помощи секвенирования определяется ДНК матери, сигнал от которой запоминает прибор. Затем плазма также подвергается секвенированию, сигнал от ДНК матери удаляется и распознается сигнал ДНК плода.

Рекомендуемый современный алгоритм пренатальной диагностики

1. Комбинированный биохимический скрининг в 11-13 недель (ПАПП, ХГЧ, возраст, ТВП).

2. Низкий риск (менее 1:1000) – наблюдение в ЖК.

3. Риск (1:100 – 1:1000) и\или УЗ-маркеры – неинвазивный пренатальный тест.

4. Высокий риск (более 1:100) и\или УЗ-маркеры – инвазивная пренатальная диагностика.

2 триместр (14-27 недель гестации)

Во 2 триместре значительно возрастает нагрузка на все органы и системы, и вероятность обнаружить экстрагенитальное заболевание очень велика. Также присутствует необходимость в исключении пороков развития плода.

Скрининг сердечно-сосудистых заболеваний

* ЭХО-кардиография.

* ЭКГ.

* Допплерография сосудов головы и шей.

* Консультация невролога, по строжайшим показаниям – МРТ головного мозга.

* Холтеровское мониторирование.

* Суточное мониторирование артериального давления (СМАТ).

* Глюкоза крови.

Беременность не является противопоказанием к проведению функциональной диагностики!

Скрининг на сахарный диабет

* Гликемия натощак в венозной плазме.

* HbA1c – гликозилированный гемоглобин (Необходим стандарт лаборатории DCCT).

* Гликемия в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи.

Частота встречаемости СД в последнее время возросла, отчасти по причине снижения норм показателей.

Скрининг на заболевания ЖКТ

* УЗИ органов брюшной полости.

* ФГДС.

* Колоноскопия.

* МРТ брюшной полости.

* Ферменты печени (АлАт, АсАт, ГГТП, ЩФ, БЛ, Амилаза).

Скрининг на преждевременные роды, тест на гестоз

* Цервикометрия с 16-ти недель беременности: укорочение шейки матки до 2,5 см и расширение цервикального канала более 2 мм. В дополнение к цервикометрии необходимо использовать тест на биомаркеры. Наиболее точным является тест на ПАМГ-1 в модификации для диагностики преждевременных родов. ПАМГ содержится в амниотической жидкости в концентрации 2000-25000 нг\мл (базальная концентрация во влагалище – 0,05-0,2 нг\мл), поэтому попадание даже небольшого количества жидкости во влагалище приводит к существенному увеличению концентрации ПАМГ-1.

* Оценка биоценоза влагалища.

* Оценка состояния шейки матки по шкале Бишопа: 4 и более баллов.

* Токография: 4 и более сокращений матки в час.

* Положительный результат теста на определение маркеров преждевременных родов (плодовые и плацентарные белки: фетальный фибронектин, протеазы и т.д.).

* Комбинированная оценка риска преэклампсии (в рамках пренатального скрининга: РАРР-белок, плацентарный фактор роста) в сочетании с оценкой риска хромосомной патологии.

* Тест на преэклампсию: определение SELT (растворимой тирокиназы), PLGF (плацентарного фактора роста), SELT\ PLGF.

Лечение угрозы преждевременных родов

* Лечебно-охранительный режим.

* Токолитическая терапия: бета-миметики (постепенно уходят на второй план), нифедипин, магнезиальная терапия (не обладает токолитическим эффектом, но должна использоваться с целью нейропротекции плода), блокаторы ЦОГ (индометацин), прогестерон (достоверное снижение самопроизвольных прерываний беременности при применении прогестагенов по сравнению с плацебо), блокаторы рецепторов окситоцина – атозибан.

* Антибактериальная терапия.

* Профилактика РДС плода.

* Хирургическая коррекция ИЦН. Возможно проведение лапароскопического серкляжа у женщин после трахелэктомии.

* Акушерский пессарий. Используется широко.

Опыт использования фибринового клея при угрозе прерывания беременности

Клей состоит из двух компонентов: тромбин и фибрин, которые вводятся интрацервикально через двухпросветный катетер («пломба» при высоком боковом разрыве плодных оболочек). Введение клея способствует прекращению подтекания вод и предотвращает развитие восходящей инфекции.

Диагностика и антенатальное лечение пороков развития плода

Диагностика: УЗИ, МРТ. Не стоит пренебрегать МРТ-диагностикой.

3 триместр - диагностика приобретенной патологии плода

* Крупный плод. В последние годы резко выросла частота встречаемости при отсутствии данных за сахарный диабет.

* Фето-плацентарная недостаточность.

* Гемолитическая болезнь плода.

* Инфекционные заболевания плода и новорожденного.

* Неиммунная водянка.

Гемолитическая болезнь плода

Обязательное введение антирезусного иммуноглобулина всем резус-отрицательным женщинам при каждой беременности (при сроке 28 недель вне зависимости от резус-принадлежности плода), абортах, выкидышах и т.д. во избежание развития резус-конфликта.

Фетоплацентарная недостаточность

По времени возникновения: первичная (до 16 недель гестации) и вторичная.

По клиническому течению: острая и хроническая.

По состоянию компенсаторно-приспособительных механизмов: относительная (поддается терапии) и абсолютная (истощение компенсаторных механизмов).

Оценивается: степень отставания роста плода, выраженность хронической внутриутробной гипоксии, степень нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, эффективность проводимой терапии.

Чаще всего диагноз выставляется исходя из синдрома задержки роста плода по данным УЗИ. Дополняется ЦДК в режимах 3D\4D, что обеспечивает точную и подробную объемную визуализацию сосудов, позволяет видеть их в разных проекциях.

Возможности терапии при ФПН ограничены, можно воздействовать только на текучесть крови, объем ОЦК (водная нагрузка).

Мониторировать состояние плода при ФПН и у здоровых женщин в 3-м триместре можно при помощи портативного кардиомонитора.

Портативный кардиомонитор весит 200-300 грамм, женщина самостоятельно проводит КТГ в домашних условиях и отправляет результаты дежурному врачу на пульте, который вызывает пациентку в клинику при необходимости.

Показанием к дистанционному КТГ является 3 триместр беременности, поскольку исследование оценивает состояние плода в конкретный промежуток времени, его хороший результат не гарантирует благополучия на следующий день или через неделю («внезапная смерть плода», которая может возникнуть даже из-за гиповолемии матери).

Вопросы:

Вопрос: Здравствуйте, какие методы диагностики могут предупредить преждевременное отхождение околоплодных вод и высокого бокового надрыва на амбулаторном прееме.

Ответ: Диагностические методы (тест ПАМГ-1) проводится с целью раннего выявления подтекания околоплодных вод и принятия соответствующих мер.

Вопрос: Как часто нужно проводить цервикометрию?

Ответ: В 16 недель, далее - по показаниям

Вопрос: Заменяет ли магне В6 магнезиальную терапию? Спасибо!

Ответ: магне В6 не входит в перечень препаратов, утвержденных приказом МЗ, при угрозе прерывания беременности

Вопрос: нужно ли делать бакпосев мазка в женской консультации, при хороших анализах мочи во время всей беременности?

Ответ: бак посев проводится по показаниям - при наличии изменений в мазке на флору.

Вопрос: Добрый день, по поводу MgSO4 - очень многие врачи отмечают токолитический эффект (при условии, что официально данный эффект отрицается), и многие его используют и получают желаемый результат…как это объяснить?

Ответ: В отношении этого препарата важное значение имеет его нейропротективное действие

Вопрос: Марк Аркадьевич, после тубэктомии по поводу внематочной беременности если мать резус-отрицательна вводится антирезусный гамма-глобулин? спасибо.

Ответ: вводится после прерывания любой беременности

Вопрос: Как часто беременным из высокого перинатального риска делать КТГ и доплер. При удовлетворительном состоянии и удовлетворительных результатах в сроки 28нед,32-34нед? Каждые две недели? Спасибо.

Ответ: каждые 2 недели допплер, КТГ 1 раз в неделю, при возможности - дистанционное наблюдение ежедневно

Вопрос: Здравствуйте! Что Вы рекомендуете при угрозе прерывания беременности в 1 триместре. Спасибо!

Ответ: терапия зависит от причины, клиники, анамнеза. Чаще всего это симптоматическая терапия: спазмолитики, покой

Вопрос: Скажите пожалуйста вы всем беременным назначаете онкомаркеры?

Ответ: назначаются по показаниям (образования яичников)