Ведение беременности
Современные подходы к ведению беременности
Курцер М.А.
Задачи врача женской консультации (ЖК)
* Рождение здорового ребенка: исключение наследственных заболеваний, пороков, аномалий развития, внутриутробно приобретенных заболеваний.
* Сохранение здоровья матери.
Используемые методы: скрининг, диспансеризация, лечение.
I триместр (1-13 недель гестации)
Первая явка в женскую консультацию (ЖК)
* Подтверждение беременности (данные анамнеза, β- ХГ в моче и крови).
* Уточнение локализации плодного яйца при УЗИ.
* При отсутствии плодного яйца в матке – госпитализация в гинекологическое отделение ГКБ.
* При наличии маточной беременности – наблюдение в ЖК.
Определение локализации плодного яйца является крайне важным, поскольку в последние годы наблюдается тенденция к росту частоты внематочной беременности, что может явиться причиной гибели женщины от массивной кровопотери (каждый год в Москве погибает 1 пациентка).
Инфекционный скрининг
* Определение антител (АТ) М и G к токсоплазме, ЦМВ, краснухе, ВПГ (ТОРЧ-комплекс).
* Реакция Вассермана.
* Определение АТ М и G к ВИЧ-1 и ВИЧ-2.
* Определение АТ М и G к вирусному гепатиту В и С
* Исследование мазков на флору, урогенитальную инфекцию.
* ВПЧ.
Онкологический скрининг
* Кольпоскопия.
* Мазок на онкоцитологию.
* ДНК-исследование ВПЧ инфекции.
* Определение онкомаркеров (СА 125, СА 19,9). Рекомендуется не всем пациенткам, а лишь тем, у которых обнаруживаются образования в придатках или в анамнезе были операции по поводу образований придатков. Целесообразность обследования на носительство мутаций BRCA1 и 2 во время беременности пока обсуждается.
Пренатальный скрининг
* Двойной биохимический тест (РАРР, β-ХГЧ) в 10-13 недель.
* Фетальная ДНК.
* Тройной биохимический тест (АФП, β-ХГЧ, эстриол) в 16-20 недель (отменен по приказу МЗРФ).
* Инвазивная пренатальная диагностика.
* УЗИ экспертного класса в 11-14 и 18-21 недель беременности.
* КТ, МРТ плода.
По результатам скрининга формируются группы риска для дальнейшей инвазивной диагностики, но даже при тщательно отлаженной методике ее проведения, присутствуют риски потерь беременности.
* При биопсии хориона – 0,8%.
* При амниоцентезе – 0,4%.
* При кородоцентезе – 0,6%.
Биохимический скрининг малоинформативен, поскольку существует масса факторов, способных повлиять на его результаты. И, несмотря на внедрение биохимического скрининга, частота рожденных детей с синдромом Дауна в последние годы остается на прежнем уровне.
Новые направления пренатальной диагностики
Безопасный неинвазиный тест – определение свободной фетальной ДНК в плазме крови матери, начиная с 9 недель гестации.
Клетки плода не попадают в кровоток матери, однако, разрушенные форменные элементы с фрагментами ДНК проникают в кровеносное русло матери и могут быть выделены.
В настоящее время возможно определение пола, резус-фактора плода, наиболее часто встречающихся анеуплоидий (моносомий, трисомий). В перспективе – определение моногенных заболеваний плода.
При использовании этого метода отсутствует риски, которые могут встречаться при инвазивной диагностике.
Чувствительность метода
97-99% - анеуплоидии по аутосомным хромосомам (99% - трисомия 21; 97-98% - трисомии 13 и 18).
90% - аномалии по половым хромосомам.
В случае обнаружения патологии, обязательно проводится инвазивная диагностика и кариотипирование плода!
Технология
Из периферической крови матери выделяются ее лейкоциты и при помощи секвенирования определяется ДНК матери, сигнал от которой запоминает прибор. Затем плазма также подвергается секвенированию, сигнал от ДНК матери удаляется и распознается сигнал ДНК плода.
Рекомендуемый современный алгоритм пренатальной диагностики
1. Комбинированный биохимический скрининг в 11-13 недель (ПАПП, ХГЧ, возраст, ТВП).
2. Низкий риск (менее 1:1000) – наблюдение в ЖК.
3. Риск (1:100 – 1:1000) и\или УЗ-маркеры – неинвазивный пренатальный тест.
4. Высокий риск (более 1:100) и\или УЗ-маркеры – инвазивная пренатальная диагностика.
2 триместр (14-27 недель гестации)
Во 2 триместре значительно возрастает нагрузка на все органы и системы, и вероятность обнаружить экстрагенитальное заболевание очень велика. Также присутствует необходимость в исключении пороков развития плода.
Скрининг сердечно-сосудистых заболеваний
* ЭХО-кардиография.
* ЭКГ.
* Допплерография сосудов головы и шей.
* Консультация невролога, по строжайшим показаниям – МРТ головного мозга.
* Холтеровское мониторирование.
* Суточное мониторирование артериального давления (СМАТ).
* Глюкоза крови.
Беременность не является противопоказанием к проведению функциональной диагностики!
Скрининг на сахарный диабет
* Гликемия натощак в венозной плазме.
* HbA1c – гликозилированный гемоглобин (Необходим стандарт лаборатории DCCT).
* Гликемия в венозной плазме в любое время дня вне зависимости от приема пищи.
Частота встречаемости СД в последнее время возросла, отчасти по причине снижения норм показателей.
Скрининг на заболевания ЖКТ
* УЗИ органов брюшной полости.
* ФГДС.
* Колоноскопия.
* МРТ брюшной полости.
* Ферменты печени (АлАт, АсАт, ГГТП, ЩФ, БЛ, Амилаза).
Скрининг на преждевременные роды, тест на гестоз
* Цервикометрия с 16-ти недель беременности: укорочение шейки матки до 2,5 см и расширение цервикального канала более 2 мм. В дополнение к цервикометрии необходимо использовать тест на биомаркеры. Наиболее точным является тест на ПАМГ-1 в модификации для диагностики преждевременных родов. ПАМГ содержится в амниотической жидкости в концентрации 2000-25000 нг\мл (базальная концентрация во влагалище – 0,05-0,2 нг\мл), поэтому попадание даже небольшого количества жидкости во влагалище приводит к существенному увеличению концентрации ПАМГ-1.
* Оценка биоценоза влагалища.
* Оценка состояния шейки матки по шкале Бишопа: 4 и более баллов.
* Токография: 4 и более сокращений матки в час.
* Положительный результат теста на определение маркеров преждевременных родов (плодовые и плацентарные белки: фетальный фибронектин, протеазы и т.д.).
* Комбинированная оценка риска преэклампсии (в рамках пренатального скрининга: РАРР-белок, плацентарный фактор роста) в сочетании с оценкой риска хромосомной патологии.
* Тест на преэклампсию: определение SELT (растворимой тирокиназы), PLGF (плацентарного фактора роста), SELT\ PLGF.
Лечение угрозы преждевременных родов
* Лечебно-охранительный режим.
* Токолитическая терапия: бета-миметики (постепенно уходят на второй план), нифедипин, магнезиальная терапия (не обладает токолитическим эффектом, но должна использоваться с целью нейропротекции плода), блокаторы ЦОГ (индометацин), прогестерон (достоверное снижение самопроизвольных прерываний беременности при применении прогестагенов по сравнению с плацебо), блокаторы рецепторов окситоцина – атозибан.
* Антибактериальная терапия.
* Профилактика РДС плода.
* Хирургическая коррекция ИЦН. Возможно проведение лапароскопического серкляжа у женщин после трахелэктомии.
* Акушерский пессарий. Используется широко.
Опыт использования фибринового клея при угрозе прерывания беременности
Клей состоит из двух компонентов: тромбин и фибрин, которые вводятся интрацервикально через двухпросветный катетер («пломба» при высоком боковом разрыве плодных оболочек). Введение клея способствует прекращению подтекания вод и предотвращает развитие восходящей инфекции.
Диагностика и антенатальное лечение пороков развития плода
Диагностика: УЗИ, МРТ. Не стоит пренебрегать МРТ-диагностикой.
3 триместр - диагностика приобретенной патологии плода
* Крупный плод. В последние годы резко выросла частота встречаемости при отсутствии данных за сахарный диабет.
* Фето-плацентарная недостаточность.
* Гемолитическая болезнь плода.
* Инфекционные заболевания плода и новорожденного.
* Неиммунная водянка.
Гемолитическая болезнь плода
Обязательное введение антирезусного иммуноглобулина всем резус-отрицательным женщинам при каждой беременности (при сроке 28 недель вне зависимости от резус-принадлежности плода), абортах, выкидышах и т.д. во избежание развития резус-конфликта.
Фетоплацентарная недостаточность
По времени возникновения: первичная (до 16 недель гестации) и вторичная.
По клиническому течению: острая и хроническая.
По состоянию компенсаторно-приспособительных механизмов: относительная (поддается терапии) и абсолютная (истощение компенсаторных механизмов).
Оценивается: степень отставания роста плода, выраженность хронической внутриутробной гипоксии, степень нарушения гемодинамики в системе мать-плацента-плод, эффективность проводимой терапии.
Чаще всего диагноз выставляется исходя из синдрома задержки роста плода по данным УЗИ. Дополняется ЦДК в режимах 3D\4D, что обеспечивает точную и подробную объемную визуализацию сосудов, позволяет видеть их в разных проекциях.
Возможности терапии при ФПН ограничены, можно воздействовать только на текучесть крови, объем ОЦК (водная нагрузка).
Мониторировать состояние плода при ФПН и у здоровых женщин в 3-м триместре можно при помощи портативного кардиомонитора.
Портативный кардиомонитор весит 200-300 грамм, женщина самостоятельно проводит КТГ в домашних условиях и отправляет результаты дежурному врачу на пульте, который вызывает пациентку в клинику при необходимости.
Показанием к дистанционному КТГ является 3 триместр беременности, поскольку исследование оценивает состояние плода в конкретный промежуток времени, его хороший результат не гарантирует благополучия на следующий день или через неделю («внезапная смерть плода», которая может возникнуть даже из-за гиповолемии матери).
Вопросы:
Вопрос: Здравствуйте, какие методы диагностики могут предупредить преждевременное отхождение околоплодных вод и высокого бокового надрыва на амбулаторном прееме.
Ответ: Диагностические методы (тест ПАМГ-1) проводится с целью раннего выявления подтекания околоплодных вод и принятия соответствующих мер.
Вопрос: Как часто нужно проводить цервикометрию?
Ответ: В 16 недель, далее - по показаниям
Вопрос: Заменяет ли магне В6 магнезиальную терапию? Спасибо!
Ответ: магне В6 не входит в перечень препаратов, утвержденных приказом МЗ, при угрозе прерывания беременности
Вопрос: нужно ли делать бакпосев мазка в женской консультации, при хороших анализах мочи во время всей беременности?
Ответ: бак посев проводится по показаниям - при наличии изменений в мазке на флору.
Вопрос: Добрый день, по поводу MgSO4 - очень многие врачи отмечают токолитический эффект (при условии, что официально данный эффект отрицается), и многие его используют и получают желаемый результат…как это объяснить?
Ответ: В отношении этого препарата важное значение имеет его нейропротективное действие
Вопрос: Марк Аркадьевич, после тубэктомии по поводу внематочной беременности если мать резус-отрицательна вводится антирезусный гамма-глобулин? спасибо.
Ответ: вводится после прерывания любой беременности
Вопрос: Как часто беременным из высокого перинатального риска делать КТГ и доплер. При удовлетворительном состоянии и удовлетворительных результатах в сроки 28нед,32-34нед? Каждые две недели? Спасибо.
Ответ: каждые 2 недели допплер, КТГ 1 раз в неделю, при возможности - дистанционное наблюдение ежедневно
Вопрос: Здравствуйте! Что Вы рекомендуете при угрозе прерывания беременности в 1 триместре. Спасибо!
Ответ: терапия зависит от причины, клиники, анамнеза. Чаще всего это симптоматическая терапия: спазмолитики, покой
Вопрос: Скажите пожалуйста вы всем беременным назначаете онкомаркеры?
Ответ: назначаются по показаниям (образования яичников)
Здравствуйте! До сих пор нет кодов,прошел почти год.
ответить