Стандартный или пролонгированный режим приема кок: что предпочесть

Стандартный или пролонгированный режим приема КОК: что предпочесть?

Пустотина О.А.

Синтетические стероиды в составе ГК

Эстроген (контроль цикла)

* Подавление секреции ФСГ и рост доминантного фолликула.

* Пролиферация эндометрия и его стабилизация.

Прогестаген (подавление овуляции)

* Предотвращение пика ЛГ и подавление овуляции.

* Повышение вязкости цервикальной слизи, нарушение транспорта спермы.

* Атрофия эндометрия.

Все современные КОК, содержащие ЭЭ (этинилэстрадиол), демонстрируют приблизительно одинаковые побочные эффекты и одинаково контролируют менструальный цикл (МЦ), а также, не зависимо от вида гестагена, оказывают надежный контрацептивный эффект

Риск тромбоэмболических осложнений на фоне ГК

Риск артериальных тромбозов на фоне ГК не повышается по сравнению с общепопуляционным (при отсутствии факторов риска).

Риск венозных тромбозов повышается приблизительно в 2 раза в первые 3 месяца приема ГК, а затем снижается до общепопуляционного уровня (независимо от того принимала ли пациентка ГК раньше). Поэтому перерывы в приеме ГК крайне нежелательны.

Алгоритм сбора анамнеза перед назначением ГК (исключение противопоказаний и факторов риска тромбозов)

Все ответы «нет» - можно принимать любые ГК.

Ответы «да» - нельзя принимать ГК или необходимы дополнительные обследования (возможно индивидуальное назначение КОК).

Вопросы

1. Вы курите сигареты (+ возраст, количество в день)?

2. Повышается ли у вас АД?

3. Страдаете ли вы сахарным диабетом?

4. Были ли в анамнезе инфаркт, инсульт, тромбоз глубоких вен, ТЭЛА или другие серьезные заболевания сердечно-сосудистой системы?

5. Есть ли у вас сочетанные факторы риска инсульта/инфаркта: возраст старше 35 лет, курение, высокое АД или сахарный диабет?

6. Был ли у вас рак молочной железы?

7. Бывает ли у вас мигрень?

8. Принимаете ли вы рифампицин, рифабутин, ритонавир, барбитураты, карбамазепин, ламотридин и др.? Надежность ГК снижается на фоне этих препаратов, как и их эффективность на фоне ГК.

9. Планируете ли хирургическую операцию в ближайшее время?

10. Есть ли у вас заболевания печени: цирроз, опухоль, инфекционные заболевания?

11. Есть ли у вас заболевания желчного пузыря?

Более детально ознакомиться с противопоказаниями можно в критериях приемлемости ГК ВОЗ (2015 г.).

При отсутствии противопоказаний может быть назначен любой контрацептив. Удобной с этой точки зрения является линейка МОДЭЛЛЬ, которая объединяет КОК с содержанием различных гестагенов и ЭЭ в разной дозировке.

* МОДЭЛЛЬ МАМ (Дезогестрел 75 мкг) – 28 дней.

* МОДЭЛЛЬ ПЬЮР (Ципротерон 2 мг + ЭЭ 35 мкг) – 21+7.

* МОДЭЛЛЬ ПРО (Дроспиренон 3 мг + ЭЭ 30 мкг) – 21+7.

* МОДЭЛЛЬ ТРЕНД (Дроспиренон (ДРСП) 3 мг + ЭЭ 20 мкг) – 24+4.

* МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА (Левоноргестрел 100 мкг + ЭЭ 20 мкг, ЭЭ 10 мкг) – 84+7.

Для стартующих женщин, оптимальный выбор МОДЭЛЛЬ ПРО. 30 мкг ЭЭ обеспечит хороший контроль цикла с минимальным риском побочных эффектов. А ДРСП – это гестаген, который является производным прогестерона и спиронолактона, объединяя в себе их положительные свойства.

Предменструальный синдром (ПМС) при приеме КОК с ДРСП

КОК с ДРСП являются препаратами выбора при ПМС – результаты исследования.

* Симптомы задержки жидкости уменьшились от начала исследования к 6 циклу.

* Около 70% женщин сообщали о вздутии живота, мастодинии и отеках вначале исследования и менее 38% - к 6 циклу.

* Масса тела оставалась стабильной на протяжении всего исследования и даже несколько уменьшалась за счет антиминералкортикоидного действия ДРСП.

ДРСП КОК в режиме 24\4

* Наиболее эффективны при ПМС.

* Способствуют выведению жидкости.

* Устраняют повышенный аппетит перед менструацией.

* Значительно уменьшают масталгию\мастодинию.

* Доказан клинический эффект в купировании депрессивных расстройств при тяжелом ПМС.

* Режим 24+4 способствует уменьшению безгормонального перерыва, тем самым эффект ДРСП в отношении ПМС более выраженный.

Дерматологические эффекты КОК

Все КОК снижают уровень тестостерона (общего и свободного) независимо от вида прогестагена и дозы ЭЭ.

Гестагены с выраженным антиандрогенным периферическим эффектом

* Антагонисты андрогеновых рецепторов: ципротерона ацетат, ДРСП, диеногест.

* Блокаторы 5α-редуктазы: ципротерона ацетат, ДРСП, диеногест, хлормадинона ацетат, дезогестрел, гестоден, норгестимат.

Наиболее выраженным антиандрогенным действием обладают КОК, содержащие ципротерона ацетат, поэтому используются для лечения акне и гирсутизма.

Механизм действия КОК (влияние на объем менструальной кровопотери)

Не возникает дефицита эстрогенов, поскольку ГК лишь предотвращает пиковые колебания гормонов в течение менструального цикла, а не блокирует их выработку полностью. Таким образом, уровни гормонов остаются стабильными (Прогестерон, эстрадиол, ФСГ, ЛГ), и отсутствие их пиковых значений, препятствует росту доминантного фолликула, а соответственно и овуляции.

Также в отсутствии пиковых значений половых стероидов, не происходит трансформации эндометрия, которая требует менструации. Менструально-подобное кровотечение при классическом режиме приема (21+7) является не менструацией, а ответом на подъем и падение уровня эндогенных гормонов на фоне 7-дневного периода отмены.

* Было доказано, что режим 24\4 достоверно уменьшает длительность и обильность планового кровотечения отмены, по сравнению с режимом 21\7.

* Чем меньше безгормональный интервал – тем меньше продолжительность кровотечения отмены, которое со временем может полностью исчезнуть, а частота межменструальных кровотечений при этом не увеличивается, и имеет тенденцию к снижению.

* Подавляющее большинство женщин, принимающих КОК в режиме 24+4, к концу первого года приема отмечают отсутствие 2 и более кровотечений отмены. Но это не приводит к увеличению частоты кровотечений «прорыва» или кровяных выделений в следующем цикле.

* Отсутствие гормональных колебаний является профилактикой развития современных гинекологических заболеваний – гиперпластических процессов в репродуктивных органах, в том числе и злокачественных (слишком высокая частота менструаций у современной женщины по сравнению с женщинами 100 лет назад).

* Предотвращая овуляцию, синтетические стероиды обеспечивают сохранность фолликулярного аппарата яичников.

Рак эндометрия и ГК

Любые ГК обладают онкопротективным эффектом.

ГК снижает риск развития рака эндометрия (результаты мета-анализа 36 эпидемиологических исследований)

Риск развития рака снижается каждые 5 лет приема и сохраняется еще в течение 30 лет после отмены. Причем онкопротективный эффект наблюдался еще с середины прошлого столетия, когда ГК содержала очень высокие дозы ЭЭ.

ГК предотвратила около 400 000 случаев рака эндометрия в течение 50 лет, включая 200 000 случаев в последнее десятилетие.

Рак яичников и ГК

ГК снижает риск развития рака яичников (результаты мета-анализа 45 эпидемиологических исследований)

* Онкопротективный эффект сохраняется в течение 30 лет после отмены.

* Снижение риска было одинаковым и 50 лет назад, когда использовались КОК с очень высокой дозой ЭЭ.

* ГК предотвратила около 200 000 случаев рака яичников и 100 000 смертей от него и в ближайшее 10-летие будет предотвращать еще не менее 30 000 случаев рака яичников в год.

Профилактика анемии

ВОЗ относит всех менструирующих женщин и девочек-подростков в группу риска по развитию анемии, независимо от характера менструальных выделений.

Рекомендации: ежедневный прием 30-60 мг элементарного железа 3 последовательных месяца в году.

По результатам 62 исследований (7530 женщин, 24 страны), женщины и девочки-подростки, получавшие профилактические дозы железа, имели достоверно ниже риск развития анемии в сравнении с плацебо или ВМК без железа.

Помимо препаратов железа, профилактикой анемии у менструирующих женщин является пролонгированный режим приема КОК.

Пролонгированный режим приема КОК

Могут использовать: все женщины, не имеющие противопоказаний к использованию КГК, в том числе женщины с медицинскими показаниями для подавления менструаций и не желающие иметь ежемесячные менструации.

С целью уменьшения количества менструаций и связанных с ним симптомов.

Терминология

Пролонгированный режим – гормональные таблетки дольше 28 дней с интервалами без гормонов или с уменьшенной дозировкой гормонов: 42+7+42+7, например.

Гибкий пролонгированный режим – пролонгированный режим с индивидуальными интервалами: 42+7+63+7, например.

Постоянный режим – постоянный прием активных гормональных таблеток без интервалов: 21+21+21+21…

МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА

Является примером пролонгированного режима приема: упаковка содержит 3 блистера: 2 по 28 таблеток и 1 по 35 таблеток, из которых: 84 таблетки содержат ЭЭ 20 мкг + ЛНГ 100 мг и 7 таблеток по 10 мкг ЭЭ.

Такой режим приема лучше контролирует овуляцию и в большей степени проявляет свои неконтрацептивные эффекты.

Результаты исследования по пролонгированному режиму приема КОК: 120\4 и 24\4

Отсутствуют различия между:

* основными лабораторными параметрами;

* печеночными показателями;

* эндокринными параметрами;

* гематологическими показателями;

* маркерами свертывающей системы крови.

Пролонгированный режим имеет такие же медицинские риски, что и циклический режим: нет изменения риска ВТЭ, не увеличивается риск инсультов и инфарктов, нет отличий в показателях АД, липидного и углеводного обмена.

Восстановление фертильности при пролонгированном режиме

Не отличается от таковой при использовании циклического режима, как и частота наступления беременности, хотя небольшая задержка в зачатии может встречаться.

Комплаентность и эффективность пролонгированного и циклического режимов сопоставимы.

Кровотечения: длительность кровотечения отмены сопоставима при обоих режимах, также, как и частота межменструальных кровотечений, которая снижается со временем использования. У 72% женщин к концу первого года приема пролонгированного режима развивается аменорея.

Проявления дисменореи и ПМС на фоне приема пролонгированного режима подавляются в большей степени, чем на фоне циклического режима.

Использование пролонгированного режима КГК снижает негативное влияние менструаций на здоровье женщины, повышает качество ее жизни – частной и, семейной и общественной.

Состояния, при которых можно рекомендовать пролонгированный режим приема КОК

Социальные: когда наличие менструации нежелательно (экзамены, соревнования и т.д.).

Гинекологические: дисменорея, эндометриоз, ПМС, с-м хронической тазовой боли, АМК, миома матки, обильные менструации, перименопаузальные симптомы.

Гематологические: анемия, тромбоцитопения, серповидно-клеточная анемия, таласемия и др.

Другие состояния, ассоциированные с менструальным циклом: астма, ревматоидный артрит, акне, мигрень и т.д.

Эндометриоз (ESHRE Guidelines 2013)

У женщин с симптомами, предположительно связанными с эндометриозом, эмпирически проводится адекватная анальгезия КГК или прогестагенами (при этом, если КОК эффективны в отношении боли, хирургическая верификация диагноза не нужна).

1 линия терапии — комбинированные контрацептивы: КОК, пластырь, кольцо.

1 линия терапии — прогестиновые контрацептивы: ПОК, инъекции, имплантаты.

2 линия терапии — аГнРг (не более 6 мес.): ЛНГ-ВМС.

Переход с циклического режима КОК на пролонгированный, способствует уменьшению дисменореи через 6 месяцев на 58% и через 2 года – на 75%.

Постоянный режим приема КГК после хирургического лечения эндометриоза (также, как и при гиперплазии эндометрия) достоверно улучшает состояние женщин в сравнении с циклическим режимом (обзор 2015 года).

Лечение АМК

Также при лечении острых и хронических АМК первой линией терапии являются ГК.

Диагностическое выскабливание матки временно уменьшает кровотечение, но не улучшает контроль цикла.

Пролонгированные режимы будут иметь преимущества.

Мигрень

У женщин встречается в 3 раза чаще, чем у мужчин, и в 70% случаев – это менструальная мигрень

Менструальная мигрень без ауры (7-21%): приступы только в промежутке за 2 дня до и в первые 3 дня менструации, в течение не менее 2-3 циклов.

Менструально-ассоциированная мигрень без ауры (35-56%): приступы в промежутке за 2 дня до и в первые 3 дня менструации, а также в другие дни МЦ в течение не менее 2-3 циклов.

Мигрень с аурой (2-5%): приступы мигрени, сопровождающиеся появлением яркого цветного «зигзага» перед глазами

Резкое снижение уровня эстрогенов является основным триггером менструальной головной боли\мигрени. Также может встречаться после овуляции на фоне резкого спада уровня эстрогенов.

Профилактика мигрени

* При помощи ГК – предотвращение предменструального снижения секреции эстрогенов, эффективность – 81%.

* Неспецифическая профилактика: физическая активность, отказ от вредных привычек, правильное питание, четкий режим дня, здоровый сон.

НО

КОК сами по себе могут быть ассоциированы с появлением головной боли и усилением мигрени, причем частота тем выше, чем старше женщина.

Выявлена корреляционная зависимость от дозы ЭЭ и отсутствие связи с чисто гестагенными контрацептивами (ЧГК).

Головная боль и мигрень, как правило, возникают во время безгормонального интервала и уменьшаются с длительностью приема КОК. Поэтому у этих женщин предпочтителен пролонгированный режим приема.

На сегодня мигрень без ауры исключена из противопоказаний в критериях приемлемости применения методов ГК (ВОЗ, 215).

Мигрень с аурой повышает риск инфаркта и ишемического инсульта сама по себе и еще больше на фоне приема КГК.

КГК снижает риск инсульта у женщин с мигренью без ауры и повышает при мигрени с аурой.

Хотя

Последний обзор (2017 год) показал, что низкодозированные КГК не повышают риск артериальных тромбозов у женщин, страдающих мигренью с аурой.

* 20-25 мкг ЭЭ не влияют на риск артериальных тромбозов.

* 10-15 мкг ЭЭ в пролонгированном режиме могут снижать частоту приступов ауры и риск инсульта.

Мигрень и ЧКГ

Дезогестрел 75 мкг/сут

* Снижается количество дней с мигренью (р<0,003).

* Снижается количество дней с анальгетиками (р<0,03).

* Снижается интенсивность болей (р<0,0001).

* Отсутствуют тромбофилические риски.

При замене КОК на ЧГК с дезогестрелом купируется и большинство других эстрогензависимых побочных эффектов: тошнота — у 92%, нагрубание молочных желез — у 90%, отеки — у 74%, дисменорея — у 93% женщин.

ЧГК имеет всего 4 противопоказания: артериальный или венозный тромбоз в активной стадии, РМЖ, АФС, СКВ, декомпенсированный цирроз\злокачественные заболевания печени.

ЧГК может быть назначена во время лактации.

Лечебные (неконтрацептивные) эффекты пролонгированного режима КОК

Обусловлены уменьшением объема и частоты маточных кровотечений и\или подавления циклических гормональных колебаний

* Снижение риска рака эндометрия и яичников.

* Лечение дисменореи.

* Профилактика и лечение обильных маточных кровотечений.

* Профилактика и лечение анемии.

* Профилактика и лечение обильных маточных кровотечений при миоме матки и аденомиозе.

* Лечение тазовой боли, ассоциированной с эндометриозом.

* Профилактика менструальной мигрени.

* Лечение ПМС.

Вопросы

Какие исследования и с какой периодичностью целесообразно проводить при пролонгированном приеме КОК? Существует ли наиболее универсальный препарат для женщин старше 35 лет?

Четких рекомендаций не существует. Достаточно проводить ОАК, контроль молочных желез по стандартам, Pap test каждые три года. Дополнительные исследования назначаются в зависимости от основного заболевания по рекомендуемым стандартным протоколам.

При отсутствии факторов риска применяется любой препарат КОК. При наличии хронических заболеваний необходимо минимизировать риски. Используются микродозированные эстрогены – например, в МОДЭЛЛЬ® ЛИБЕРА содержится 20 мкг ЭЭ. Назначаются только гестагенные препараты или с содержанием натуральных эстрогенов (эстрадиола валерат, 17-бета-эстрадиол).

Применяется ли в режиме 24+4, например, Линдинет 30? Какова максимальная продолжительность непрерывного режима приема по схеме 21+7?

Абсолютно любой контрацептив можно применять как в пролонгированном, так и постоянном режиме. Максимальная продолжительность отсутствует, препарат применяется так долго, как это необходимо.

45 лет. Кистозно-измененный яичник. Можно ли назначить КОК? Из анамнеза: задержка менструации, принимала дюфастон 10 мг х 2 раза в день.

Да, но при условии, что у пациентки отсутствуют другие противопоказания.

45 лет – пограничный возраст для назначения КОК. Например, одна из схем – пролонгированное применение в течение двух лет после наступления менопаузы: как в целях контрацепции, так и для купирования менопаузальных симптомов.

При удаленной матке назначается чистый эстроген для МГТ. Считается, что прогестерон может увеличивать риск развития рака молочной железы. Тогда как при интактной матке и наличии мастопатии, наоборот, прогестерон используется местно или таблетированно. Можно ли все-таки назначать комбинированные препараты при удаленной матке для МГТ?

Рецепторы прогестерона находятся не только в матке, но и молочных железах, в том числе. Поэтому по современным рекомендациям при удаленной матке применяется и гестагенный компонент.

Доказано, что эстрогены в составе МГТ не повышают риск развития рака молочной железы. Касательно гестагена, то при комбинированной МГТ подбирается условно-натуральный компонент: микронизированный прогестерон или дигидропрогестерон.

В молодом возрасте отсутствует необходимость в высоких дозах ЭЭ для стабилизации цикла и профилактики пролиферативных заболеваний. Начинать ли назначение КОК молодой женщине ЭЭ с целью контрацепции в дозе 30 мкг? Ведь побочные эффекты дозозависимы.

Контрацептивы, содержащие менее 40 мкг являются безопасными. Побочные эффекты при дозировке 20 и 30 мкг развиваются примерно с одинаковой частотой. Дозозависмость имеет место после 40 мкг и более. Доза 30 мкг ЭЭ даже предпочтительнее и более физиологична для девушек 18-19 лет, поскольку у них не до конца сформировался менструальный цикл и эндокринная ось.

У 18 летней девочки, не живущей половой жизнью, нерегулярный менструальный цикл. Наблюдается у невролога с частым повышением АД. На фоне фитоэстрогенов и витаминов менструальный цикл не нормализовался. На УЗИ патологии не выявлено, уровень половых гормонов в норме. Какова тактика?

В период формирования эндокринной оси целесообразно и физиологично назначить перорально в цикличном режиме микронизированный прогестерон, восстанавливающий менструальный цикл и обладающий дополнительным нейропротективным действием. С началом половой жизни – перейти на КОК.

Как отличить мигрень с аурой и без ауры?

Мигрень с аурой встречается редко, но она всегда протекает с выраженными проявлениями, обычно – в виде яркого зигзага перед глазами. Женщины описывают ауру эмоционально, используя жестикуляцию.

Какие КОКи рекомендуются при миоме, какие – при эндометриозе?

Для контрацепции можно применять любые препараты, в т.ч. и при эндометриозе с синдромом хронической тазовой боли и миоме с умеренными маточными кровотечениями. Наиболее приемлемы контрацептивы с диеногестом.

На фоне приема препаратов не происходит пиковых колебаний гормонов в течение менструального цикла, что стабилизирует эндометрий, предотвращая развитие миомы и эндометриоза.

Как долго без перерыва можно применять ГК?

Столько, сколько принимается ГК – без ограничений.

Какие контрацептивы и в каком режиме назначать кормящим женщинам?

Безопаснее всего использовать чистые гестагены. В зарегистрированных инструкциях указанно, что можно их применять через 21 день после родов.

Однако по критериям приемлемости и рекомендациям ВОЗ назначаются гестагены на следующий или любой день после родов. КОК можно назначать кормящим женщинам спустя полгода после рождения ребенка.

МОДЭЛЛЬ® ЛИБЕРА – каков предпочтительный возрастной коридор?

Как и любой КОК: от возраста менархе и до менопаузы + 2 года после. Препарат хорош при необходимости применения пролонгированного режима с низкой дозой ЭЭ.

Какие КОК использовать для «отключения» менструации на 3 месяца?

Любые – в постоянном режиме без гормонального интервала. Лучше использовать препараты с содержанием 30 мкг ЭЭ.

Пациентке 46 лет. Имеются небольшие миоматозные узлы и аденомиоз. Жалобы на хронические тазовые боли и длительные менструации. Целесообразно ли назначать КОК?

Да, целесообразно. В перименопаузальном периоде происходят резкие скачки гормонов, что приводит к активации роста миоматозных узлов и очагов эндометриоза. Можно использовать любой КОК с учетом индивидуальных противопоказаний как с целью контрацепции, так и стабилизации уровня гормонов.

Какие препараты предпочтительнее назначать нерожавшим и не кормящим женщинам?

В данной ситуации хороший выбор – это создание линейки препаратов, как МОДЭЛЛЬ, внутри которой можно двигаться в одну или другую сторону, начав с назначения среднего и универсального препарата: 30 мкг ЭЭ + дроспиренон. В последующем можно заменить его внутри линейки или остаться на нем же.

У женщины хроническая тазовая боль и во время менструации поднимается АД. Из анамнеза: разрыв аневризмы г/м в 2015 году. Можно ли назначать КОК?

Разрыв аневризм в анамнезе – противопоказание к назначению КОК. Можно использовать для контрацепции ЧГК: МОДЭЛЛЬ МАМ с дезогестрелом, внутриматочный контрацептив – с левоноргестрелом или подкожный имплантат – с этоногестрелом.

Постменопауза – 10 лет. Гиперплазия эндометрия и мажущие кровянистые выделения. М-эхо – 8 мм. Гистероскопия – без особенностей. Как долго можно использовать дюфастон?

Женщине не показан дюфастон. Необходимо назначить МГТ.

Где и как можно приобрести МОДЭЛЛЬ?

В аптеке или заказать по интернету.

Насколько хлормадинон безопаснее по сравнению с другими гестагенами?

Все гестагены, используемые в качестве гормональной контрацепции, имеют одинаковый профиль безопасности.

Можно ли без перерыва пользоваться гормональным кольцом Новаринг?

Проведены многочисленные и большие исследования, доказывающие, что использование Новаринга безопасно в течение 5, 10 или даже 15 лет. Используется удобный для женщины пролонгированный режим: назначается несколько колец подряд – от 3 до 10.

Женщине 39 лет. Полименоррагии с нарушением работоспособности. В течение 1,5 лет принимала Регулон. УЗИ – единичные расширенные вены миометрия. После самостоятельной отмены препарата менструальные кровотечения возобновились. Результат УЗИ на 17 день цикла: эндометрий – 4 мм, патологии не выявлено. Самостоятельно возобновила прием Регулона. Какова тактика? Необходимо ли выполнить офисную гистероскопию?

Нет необходимости проводить гистероскопию. Пациентке показан пролонгированный режим приема контрацептива.

Пациентке с эндометриозом лучше назначить препарат с диеногестом или с левоноргестрелом в пролонгированном режиме? Например, МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА.

На первом этапе – чистый диеногест в лечебном режиме, а затем левоноргестрел –в пролонгированном режиме на несколько лет. Можно использовать и МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА.

21 год. Страдает ожирением II степени. Менструации нерегулярные. Назначен препарат Белара, на котором отмечаются кровянистые выделения в течение месяца. На УЗИ размер эндометрия – 5,7 мм. Можно ли назначить МОДЭЛЛЬ ПРО в непрерывном режиме?

В течение первых трех месяцев применения КОК допускаются кровянистые выделения. Можно подождать этот период или назначить Модэлль Про.

Женщине 45 лет. Выкуривает по одной пачке сигарет в день. Принимает КОК в течение 12 лет. На другую контрацепцию не соглашается. Как быть?

Возраст 45 лет + выкуривание одной пачки сигарет в день – высокий риск тромбозов. Женщине противопоказан прием любых препаратов КОК. В этой ситуации допустима контрацепция только гестагенными препаратами.

Как влияет на либидо режим приема КОК?

Режим не влияет на либидо.

Девочке 15 лет. Тяжелая форма акне, в контрацепции не нуждается. Дерматологическое лечение без эффекта. Андрогены в норме. Может ли быть назначен препарат Хлое?

Да, может.

Необходима ли отмена КОК при операции на молочной железе?

Нет. Только в том случае, если операция сопряжена с длительной иммобилизацией.

Можно ли использовать МОДЭЛЛЬ ЛИБЕРА при сложной гиперплазии эндометрия без атипии?

Да, можно.

Тактика при отсутствии менструации через месяц и более после отмены КОК, которые пациентка принимала короткий период?

2 месяца – допустимый интервал времени отсрочки менструации после КОК. Если менструация не наступает, рекомендуется обследование: ТТГ, ФСГ, тестостерон, пролактин, глюкоза и т.д. А также исключить беременность

Можно ли перейти на препарат с более низким содержанием ЭЭ, если на Хлое были устранены все симптомы гиперандрогении?

Да, 35 мкг ЭЭ назначается с лечебной целью на 6 месяцев, затем пациентка переводится на препарат с более низким содержанием ЭЭ.

Как согласуется прием КОК с противопоказаниями к назначению эстрогенов и прогестерона при миома матке?

Исходя из механизма действия КОК (стимулируют рост миомы гормональные колебания), они могут быть назначены при миоме матке и в инструкциях к ГК отсутствуют противопоказания к этому состоянию.

О чем свидетельствует наличие желтого тела на фоне приема КОК?

Скорее всего, женщина нарушила режим приема.

29 лет. Рожавшая. Мутация Лейдена. До обнаружения мутации принимала 2 года Джес. Ей предложены ЧГК или ВМС. Ваше мнение?

Только наличие мутации без тромботического анамнеза не является противопоказанием к КОК, но следует учитывать более высокие риски и с точки зрения безопасности лучше назначить ЧГК.