Дисфункция тазового дна: современные направления терапии

Малинина О.Ю.

В России 11 млн больных с ГМП (гиперактивный мочевой пузырь). Около 95% из них остаются без помощи ввиду низкой обращаемости (в предыдущем году обращаемость увеличилась до 9-10%). В России, количество пациентов, получающих лечение приблизительно в 15 раз ниже по сравнению с другими странами.

Распространённость ГМП – 16-17%. Встречается с одинаковой частотой (увеличивается с возрастом) как среди женщин, так и среди мужчин. В последние годы частота встречаемости среди молодых пациентов увеличилась.

Влияние ГМП на качество жизни пациентов

* Избегание сексуальных контактов.

* Ограничение физической активности.

* Уход с работы, снижение работоспособности.

* Страдают семейные отношения ввиду использования специальных прокладок и белья.

* Развивается депрессия, снижается самооценка, появляется страх быть обузой и запаха мочи.

* Ограничиваются межличностные взаимодействия и мобильность из-за необходимости наличия туалета поблизости.

Почему пациенты остаются без лечения?

* Низкий уровень обращаемости.

* Низкий уровень диагностики. Часто пациенты годами принимают лечение антибиотиками по причине неверно выставленного диагноза (чаще всего цистит).

* Низкий уровень приверженности к терапии. Большинство пациентов прекращают терапию м-холиномиметиками в течение первых 3-х месяцев по причине отсутствия эффекта, нежелательных явлений или высокой стоимости терапии.

Важно! Развитие информационных программ, направленных на повышение знаний о ГМП для побуждения пациентов к обращению за медицинской помощью.

ГМП

ГМП – это симптомокомплекс, сопровождающийся:

* ургентностью (нестерпимым позывом к мочеиспусканию, который невозможно контролировать и удержать);

* ноктурией (более 2-х раз за ночь);

* недержанием мочи (или без такового);

* учащенным мочеиспусканием (более 8 раз за сутки).

При отсутствии доказанной инфекции или другой очевидной патологии нижнего отдела мочевых путей.

МКБ-10 – N31.0 Незаторможенный МП, неклассифицированный в других рубриках.

Клиническая картина ГМП

Ургентность – обязательный и наиболее беспокоящий симптом (императивные позывы, императивное недержание мочи, учащенное мочеиспускание, ноктурия).

Недержание мочи не является обязательным симптомом – у 2\3 пациентов «сухой» ГМП.

Причины ГМП

Выделяют две теории: нейрогенную (нарушения в мотонейронах в результате инсультов, травм, грыж, протрузий, демиелинизации) и миогенную (отсутствие постоянной спонтанной мышечной активности, свойственной здоровому человеку, которая тренируется в том числе и благодаря наполнению МП).

Факторы, способствующие развитию ГМП

* Возраст (эндокринные нарушения на фоне пре- и постменопаузы).

* Наследственные факторы.

* Воспалительные факторы.

* Эндокринные факторы. Было проведено исследование, которое показало, что уровень АКТГ у пациентов с ГМП в 3-4 раза выше, а эстрадиол значительно ниже по сравнению с пациентами того же возраста без ГМП.

Диагностика ГМП

* Анамнез – самая важная составляющая диагностических мероприятий. Жалобы на ургентность, учащенное мочеиспускание, НМ. Исключить или подтвердить неврологические заболевания, травмы, оценить образ жизни (злоупотребление кофе и алкоголем – предикторы ГМП).

* Дневник мочеиспусканий – соотношение частоты и объема мочеиспусканий. Обязательный этап диагностики, ведется в течение не менее 3-х дней. Предпочтительно использование валидизированной формы для оценки выраженности симптомов ГМП – опросник OAB-q SF.

* Физикальное обследование – кашлевая и проба Вальсалва, опущение стенок влагалища, сухость влагалища, сохранность рефлексов.

* Анализы мочи – исключение инфекции, гематурии и глюкозурии.

* УЗИ МП – исключение камней, опухолей МП, оценка объема остаточной мочи.

Комплексное уродинамическое исследование (КУДИ)

Не является обязательным для постановки диагноза ГМП.

Показания для женщин

* Отсутствие эффекта от проводимой терапии.

* Некоторые типы НМП (например, рассеянный склероз).

* Когда результаты исследования могут повлиять на выбор инвазивного метода лечения (при смешанном недержании мочи, перед ботулотерапией).

Показания для мужчин

* Любой тип НМ.

* Функциональный объем мочеиспускания менее 150 мл.

* Обструктивное мочеиспускание в сочетании с ГМП.

Алгоритм лечения ГМП

1. Поведенческая терапия: изменение образа жизни (исключение кофеина, алкоголя, диуретиков, коррекция сахарного диабета), тренировка мышц тазового дна и МП.

При отсутствии эффекта…

2. Медикаментозная терапия: М-холинолитики, β3-агонисты.

При отсутствии эффекта…

3. Нейромодуляция, ботулинотерапия, отведение мочи.

М-холинолитики – основа терапии ГМП

М-холинолитик блокирует мускариновые рецепторы. Это предотвращает связывание ацетилхолина с рецепторами. Таким образом, блокируется сокращение МП.

Все М-холинолитики обладают 1а уровнем доказательности и степенью рекомендаций – А (вторая линия терапии (при неэффективности м-холинолитиков, противопоказаний или развития резистентности к ним) – β3-агонисты – мирабегрон, 1а, В). Однако, стоит отдавать предпочтение более селективным препаратам, это обеспечит более высокую эффективность и меньшее количество побочных эффектов.

Солифенацин более эффективен в отношении МП, чем толтеродин, оксибутинин и дарифенацин. Также согласно рекомендациям Европейской и Американской ассоциации урологов и других сообществ, более предпочтительно использование пролонгированных селективных препаратов.

Достижение долгосрочных результатов

Через 12 недель лечения 91% пациентов предпочли продолжить лечение Везикаром.

К 52 неделе лечения, прием Везикара снижал частоту эпизодов ургентности на 89%.

Препарат назначается на 3 месяца, при хорошей переносимости, прием продолжается 6 месяцев.

Старт терапии солифенацином с 5 мг. При недостаточном эффекте, доза увеличивается до 10 мг. Прием однократно – утром. В ряде случаев назначается 5 мг утром и 5 мг вечером (при беспокоящей ноктурии, которая сохраняется при однократном утреннем приеме).

Было проведено исследование, которое показало, что при переключении с одного препарата на другой (побочные эффекты, неудовлетворенность лечением), эффективность каждого последующего будет ниже. Так, эффективность селективных препаратов и приверженность к ним будет ниже, если они будут вторыми или третьими, по сравнению с тем, если бы они были назначены сразу.

Солифенацин (Везикар) обладает оптимальным профилем переносимости – однократный прием, сухость в рту незначительна, запоры редко, не приводит к когнитивным нарушениям.

β3-агонисты (Мирабегрон)

Регулируют наполнение МП, вызывая расслабление детрузора.

97% β3 адренорецепторов (АР) расположены в мочеполовой системе, а именно в МП. Очень низка их экспрессия в ЖКТ и сердце.

Стимуляция β3 АР способствует:

* расслаблению детрузора во время фазы наполнения;

* увеличению накопительной емкости МП и интервалу между мочеиспусканиями;

* не вызывает затруднений с произвольным опорожнением МП.

Механизм действия – ключевые положения

* β3 АР являются преобладающим подтипом β-АР, экспрессирующихся в МП человека.

* Норадреналин, высвобождающийся из симпатических нервных окончаний, связывается с β3-АР МП, стимулируя расслабление детрузора и способствуя удержанию мочи.

* Мирабегрон – мощный агонист β3 АР. Характеризуется высокой селективностью к β3 АР, по сравнению с другими подтипами β-АР.

* За счет активации β3 АР, мирабегрон стимулирует расслабление детрузора, способствуя увеличению накопительной емкости МП и продлению интервала между мочеиспусканиями, не оказывая негативного влияния на опорожнение МП.

Мирабегрон (Бетмига) – пролонгированный препарат, таблетки по 25 мг и 50 мг. Предпочтительнее назначение 50 мг однократно в сутки, не разжевывая. Назначение 25 мг возможно впоследствии при снижении дозировки.

Резюме

* Более 80% пациентов с ГМП не получают терапию.

* Большинство пациентов прекращают терапию м-холинолитиками в течение первых 3-х месяцев по причине отсутствия эффекта, нежелательных явлений или высокой стоимости лечения.

* Солифенацин (Везикар) более эффективен, чем Толтеродин короткого действия в улучшении симптомов ургентного НМ.

* Солифенацин реже вызывает сухость во рту, чем м-холинолитики короткого действия и не влияет на когнитивную функцию.

* Пациентам с ургентным НМ следует увеличить дозу Солифенацина до 10 мг в сутки.

* Мирабегрон (Бетмига) эффективен у пациентов, резистентных к м-холиноблокаторам и обладает лучшим профилем переносимости.

* Применение заместительной гормональной терапии у женщин в перименопаузе и в постменопаузе, значительно повышает эффективность лечения ГМП специфическими препаратами.

Вопросы

Эффективна ли электромиостимуляция (Авантрон) в лечении ГМП?

Этот аппарат будет более эффективен в лечении хронической тазовой боли и стрессового НМ, чем при терапии ГМП.

Если пациентку беспокоит только ноктурия, днем мочеиспускание не учащено, можно ли дать 5 мг Везикара на ночь?

В данном случае, скорее всего у пациентки отсутствует ГМП и это неврологические проявления. Следует проверить пояснично-крестцовый отдел, исключить протрузии.

Как влияет МГТ, восполнение дефицита андрогенов и витамин Д на течение ГМП?

МГТ и назначение витамина Д повышают эффективность терапии ГМП. К назначению андрогенов у женщин следует относиться с осторожностью, но в ряде случаев они могут быть использованы, поскольку по данным одного из исследований, у пациенток с ГМП в постменопаузе, уровень андрогенов был практически нулевым.

Какие физиотерапевтические методы более предпочтительно назначать при ГМП?

БОС- терапия (аппарат Уростим). При отсутствии такой установки, можно назначить электростимуляцию мышц тазового дна. Эти аппараты имеют несколько режимов: для использования при стрессовом НМ, ГМП и т.д. Могут использоваться пациентками дома самостоятельно.

К какому типу НМ можно отнести подтекание мочи во время полового акта? Как помочь пациентке?

Скорее всего, в данном случае стрессовое НМ (необходимо собрать анамнез, провести гинекологический осмотр, кашлевую пробу). Если присутствует учащенное мочеиспускание – вероятнее всего – смешанный тип НМ.

Как в дальнейшем проводить терапию после 6 месяцев лечения?

Предпочтительно назначение Везикара в первые 3 месяца – при наличии стойкого эффекта – перерыв, затем Бетмига на 3 месяца (во избежание развития резистентности к Везикару) и снова перерыв. В дальнейшем пациенты сами выбирают наиболее понравившийся препарат по цене и эффективности.

При наличии воспаления, лечение поэтапное или одновременное с терапией ГМП?

Если раньше ГМП не наблюдалось, а на фоне воспаления появились жалобы, проводится лечение цистита. В случае, если на фоне терапии все жалобы уходят, речь о ГМП не идет.

Может ли назначить лечение гинеколог или только уролог?

Эта проблема находится на стыке специальностей, поэтому гинеколог правомочен назначить лечение.

МГТ системная или местная?

Предпочтительна системная. При наличии противопоказаний – местная.

Назначаете ли вы кольцевые пессарии Арабин для послеродового восстановления?

Нет, мы используем БОС-терапию, электромиостимуляцию, упражнения Кегеля с перинеометром.

Насколько эффективна ботулотерапия? Применяете ли Вы ее в своей практике?

Мы активно применяем ботулотерапию. Она очень эффективна, но из-за своей стоимости подходит не для всех пациентов.

Частое мочеиспускание после операции по поводу опущения стенок влагалища. Анализы мочи в норме. Стоит ли назначить Везикар?

Да, с большой долей вероятности он будет эффективен в данном случае.