Своевременное ЭКО, как не превратить последнюю надежду в упущенную возможность

Своевременное ЭКО, как не превратить последнюю надежду в упущенную возможность

Колода Ю. А.

Часто причиной неудачи становится упущенное время в связи с неверными представлениями у части женщин о фертильности и ЭКО. Многие из них считают, что ЭКО возможно в любом возрасте и всегда успешно, а в Америке и Европе только начинают задумываться о деторождении в позднем репродуктивном возрасте. Вместе с тем, частота наступления беременности в результате ВРТ в возрасте старше 44 лет – 2%, а родов – 1% (CDC, 2013).

По данным РАРЧ ЧНБ в результате ЭКО/ИКСИ у женщин старше 40 лет составляет 14,8%, а ЧРЖП (частота родов живым плодом) – 7,5%.

Показания к ЭКО (приказ 107н)

* Заболевания при которых невозможно наступление беременности без использования ЭКО: абсолютный трубный фактор, тяжелый мужской фактор, отсутствие яичников или фолликулов (ЭКО с ДО), отсутствие матки (суррогатное материнство). ЭКО как первая линия терапии.

* Бесплодие, не поддающееся лечению любыми методами (эндоскопия, гормональная коррекция), в течение 9-12 месяцев. ЭКО как вторая линия терапии. Однако, очень часто этот период затягивается на более продолжительное время. И длительное неэффективное лечение (10 лет и более) составляет 40% в структуре причин обращаемости женщин с бесплодием в позднем репродуктивном периоде.

ЭКО как терапия второй\третьей линии терапии

* Эндокринное бесплодие (СПКЯ).

* Трубно-перитонеальный фактор.

* Эндометриоз-ассоциированное бесплодие.

* Мужской фактор.

* Бесплодие неясного генеза?

Лечение бесплодия при СПКЯ

* Кломифен цитрат (КЦ) – терапия первой линии.

* Гонадотропины (ГТ) в низких дозах – терапия второй линии.

* Лапароскопия, дриллинг яичников (лазерный/диатермокоагуляция) – терапия второй линии.

* ВРТ – терапия третьей линии.

Лапароскопический дриллинг при СПКЯ (кохрановская база, 2015)

* ЧРЖП в группе дриллинга – 34%.

* ЧРЖП в группе ГТ – 38% (различия незначимы).

* Единственное преимущество перед КИО – снижение частоты многоплодной беременности.

* Дриллинг более, чем в 8 точках, может сопровождаться повышением риска образования спаек и снижением овариального резерва, чаще развивается «синдром пустых фолликулов».

Российские клинические рекомендации по СПКЯ, 2015 г.

* Показания к лапароскопии: резистентность к КЦ, высокий уровень ЛГ, сочетание с эндометриозом и трубно-перитонеальным фактором бесплодия, невозможность мониторинга при стимуляции ГТ.

* Монополярная каутеризация и лазер применяют с равной эффективностью.

* Для достижения эффекта достаточно 4-х пункций (однако, несмотря на более бережной отношение к яичникам при таком подходе, эффективность практически не наблюдается, поэтому в мире при неэффективности ГТ пациентка сразу переводится в программу ЭКО).

Показания к ВРТ при СПКЯ (российские клинические рекомендации, 2015)

* Неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии.

* Сопутствующая патология (трубно-перитонеальный фактор, эндометриоз, мужской фактор).

* Необходимость проведения ПГД.

Бесплодие при эндометриозе

Послеоперационная тактика при эндометриозе

Первая линия терапии у пациенток с эндометриозом – это оперативное вмешательство.

1. Стадирование заболевания при лапароскопии с последующей гормональной терапией (в следующем цикле).

2. У пациенток с 3-4 стадией эндометриоза после 3-4 месяцев гормональной терапии – сразу ЭКО.

3. У пациенток младше 35 лет с нормальными показателями овариального резерва и без длительного анамнеза бесплодия, с 1-2 стадией эндометриоза – выжидательная тактика или ВМИ с индукцией овуляции (более эффективно). При отсутствии эффекта – ЭКО.

4. У пациенток старше 35 лет, со сниженным овариальным резервом и длительным анамнезом преодоления бесплодия при 1-2 стадии эндометриоза – сразу ЭКО.

Подготовка пациенток с эндометриозом к ЭКО

* Хирургическое лечение эндометриоза перед ЭКО не повышает его эффективность, поэтому если у пациентки снижен овариальный резерв или имеются дополнительные факторы бесплодия, хирургическое лечение не является обязательным.

* Индукция суперовуляции в программе ЭКО не повышает риск рецидива эндометриоза.

* Нет необходимости в оперативном лечении эндометриоидных кист диаметром менее 3 см перед ЭКО (по российским рекомендациям – впервые выявленная киста должна быть удалена, чтобы исключить риск злокачественного новообразования, рецидивы кист не оперируются).

* Антибиотикопрофилактика при пункции фолликулов в виду повышенного риска воспалительных процессов.

Бесплодие неясного генеза

Российские рекомендации

* ГСГ, ЭХО-ГСГ → трубы проходимы → ВМИ до 4 попыток → при неэффективности ВМИ проводится ЭКО.

* Лапароскопия → трубы проходимы, исключение НГЭ → ВМИ до 4 попыток → при неэффективности ВМИ проводится ЭКО.

* Некоторые авторы полагают, что одной из причин бесплодия неясного генеза является высокий процент фрагментации ДНК сперматозоидов. В этом случае сразу проводится ЭКО.

Внутриматочная инсеминация

* Показания: бесплодие неясного генеза, эндометриоз 1-2 степени, шеечный фактор, олиго- или астенозооспермия легкой степени, эякуляторная дисфункция.

*Эффективность – 14,3% (регистр ВРТ, 2014).

Рекомендации NICE, 2013

* Не рекомендуется проведение КИО и ВМИ.

* При отсутствии беременности в течение 2-х лет (включая 1 год до начала обследования), рекомендуется лечение методом ЭКО.

* ЭКО – первая линия терапии при бесплодии неясного генеза

Возраст старше 35 лет

Женщины в возрасте старше 35 лет направляются на ВРТ раньше и без оценки проходимости маточных труб!

* При факторах риска трубно-перитонеального бесплодия.

* При нарушениях спермограммы любой степени выраженности.

* При признаках снижения овариального резерва.

* Предстоящая миомэктомия или другие обстоятельства, требующие откладывания беременности на 6-12 месяцев.

От чего зависит качество ооцитов?

Отрицательное влияние

* Возраст! В возрасте старше 42 лет количество нормальных эуплоидных эмбрионов не превышает 10-15%. При этом даже при переносе эуплоидных эмбрионов, имплантируется лишь 2/3 из них в лучшем случае. Поэтому в ряде стран не проводится ЭКО с собственными ооцитами в возрасте старше 42 лет (в РФ до 46 лет).

* Оксидативный стресс.

* Ожирение.

* Курение, в том числе и пассивное. Курение снижает шансы на зачатие и эффективность программ ВРТ, выявлена значимая связь между курением и бесплодием у женщин. Настоятельно рекомендуется отказаться от курения при планировании беременности.

* Алкоголь. Данные о влиянии алкоголя на фертильность неоднозначны. В одном из исследований было показано, что у женщин, употреблявших до 7 порций вина в неделю, время до наступления беременности было меньше, чем у женщин, не употреблявших вино или употреблявших другие спиртные напитки. Женщинам, пытающимся забеременеть, рекомендуется употреблять не более 1-2 порций алкоголя 1-2 раза в неделю. Большее количество может снизить эффективность ВРТ.

* Психологический стресс. При наличии стресса возникает феномен обкрадывания, когда активизируются сердечно-сосудистая и дыхательная системы, затормаживаются пищеварительная и репродуктивная. Приток крови происходит к жизненно важным органам и отток от менее жизненно важных.

Положительное влияние

* Андрогены (?). Пока идет продолжается исследование, промежуточные данные пока не подтверждают эффективность андрогенов.

* Правильное питание.

* Физическая нагрузка.

* Поливитамины.

* Психологическая поддержка. Мета-анализ 39 исследований показал, что психологическая помощь, особенно в виде когнитивно-поведенческой терапии, снижает стресс и повышает эффективность программ ВРТ.

Болонские критерии бедного ответа (ESHRE, 2011)

Выставляется при наличии 2 признаков из 3-х.

* Поздний репродуктивный возраст (старше 40 лет) или другие факторы БО.

* БО в анамнезе (3 и менее ооцитов при стандартной стимуляции яичников).

* Биохимические и/или УЗ-признаки снижения овариального резерва (число антральных фолликулов менее 5-7, АМГ 0,5-1,1 нг\мл).

При наличии двух эпизодов БО в анамнезе, частота наступления беременности практически нулевая.

Поэтому важно уметь прогнозировать бедный ответ для создания рекомендаций по ведению таких пациенток

Рекомендации Посейдонской рабочей группы по ведению пациенток с БО (2016)

1 группа

Молодые пациентки до 35 лет с нормальными параметрами овариального резерва (ЧАФ 5 и более, АМГ 1,2 нг/мл и более) и с неожиданным бедным или субоптимальным ответом (возможен полиморфизм рецепторов ЛГ и ФСГ).

Решение – добавление ЛГ в следующем цикле стимуляции.

2 группа

Пациентки старшего репродуктивного возраста (старше 35 лет) с нормальными параметрами овариального резерва (ЧАФ 5 и более, АМГ 1,2 нг/мл и более) и с неожиданным бедным или субоптимальным ответом.

Решение – добавление ЛГ или двойная стимуляция.

3 группа

Молодые пациентки (младше 35 лет) со сниженными параметрами овариального резерва (ЧАФ менее 5, АМГ менее 1,2 нг/мл).

Решение – добавление ЛГ, двойная стимуляция/ДО.

4 группа

Пациентки старшего возраста (больше 35 лет) со сниженными параметрами овариального резерва (ЧАФ менее 5, АМГ менее 1,2 нг\мл).

Решение – донорство ооцитов.

Несколько систематических обзоров и мета-анализов показали (2010, 2014), что добавление ЛГ у пациенток с БО улучшает результаты стимуляции, увеличивает частоту наступления беременности и даже увеличивает количество эмбрионов хорошего качества у пациенток с нормальным ответом.

Результаты немецкого исследования по использованию рФСГ и рЛГ в соотношении 2:1 (Перговерис) (K. Buhler, O. Naether)

Это было многоцентровое наблюдательное исследование с октября 2007 по август 2010 (29 центров).

* У всех пациенток, которым необходим ЛГ, наблюдается положительный эффект:

- пациентки в возрасте 35 лет и старше;

- пациентки с БО независимо от возраста и недостаточным ответом на стимуляцию в предшествующем цикле.

* У 90% пациенток будет достаточно 1-2 ампул в день.

Также в 2011 году были опубликованы результаты сравнительного исследования (K. Buhler, Fisher R.) по эффективности использования 2:1 рФСГ+рЛГ, чМГ и рФСГ+чМГ, которые показали, что применение 2:1 рФСГ+рЛГ дает наибольшую частоту имплантаций и наступления клинической беременности.

В 2013 году Fabreques в своем исследовании также показал, что использование 2:1 рФСГ+рЛГ дает большее количество ооцитов и криоконсервированных эмбрионов по сравнению с чМГ.

В 2015 году была опубликована работа A. Revelli. Исследование включило 848 пациенток в программе ЭКО (аГнРГ и антГнРГ). 398 пациенток получали рФСГ+рЛГ 2:1 (Гонал + Луверис или Перговерис), а 450 – чМГ (Менопур, Мерионал). Его результаты показали более высокую эффективность комбинации 2:1 рФСГ+рЛГ по сравнению с ЧМГ у пациенток с нормальным ответом при получении 8 и более ооцитов – улучшилось качество эмбрионов и увеличилась ЧНБ.

Добавление ЛГ (выводы)

* Доказанное преимущество у пациенток с гипогонадотропным гипогонадизмом.

* Преимущество при бедном и субоптимальном ответе.

* Возможно, лучшие результаты при выраженной супрессии ЛГ в длинных протоколах с агонистами Гн-РГ.

* Лучшие результаты у пациенток старше 35 лет.

* Возможно, лучшие результаты при предварительном назначении КОК (дискутабельно).

Трудности стимуляции при БО

* Частое наличие функциональных кист. В этих случаях назначают КОК или норэтистерон накануне (но от последней таблетки до стимуляции важно выждать 5-6 дней). Также используются антГнРГ (например, цетротид) – в свежих циклах и криоциклах 3-7 дней (отсроченный старт).

* Малое количество фолликулов и ооцитов – эстрогеновый/андрогеновый (?) прайминг, протоколы с антГнРГ.

* Преждевременная овуляция (более раннее начало введения цетротида при диаметре фолликула 12-13 мм, триггер на диаметре лидирующего фолликула 16-17 мм).

* Асинхронный рост фолликулов.

Борьба с асинхронным ростом

Синхронизировать когорту фолликулов в предшествующем цикле

* Стандартный длинный протокол/стоп протокол.

* Микродозный длинный протокол (французский). Не всегда эффективен.

* Эстрадиола валерат в лютеиновую фазу.

* КОК в предыдущем цикле.

* Сэндвич-протокол (цетротид в лютеиновую фазу, с 25 дня МЦ).

* Отложенная стимуляция (антГнРГ в раннюю фолликулярную фазу, цетротид со 2-го дня, 3-7 дней).

Сравнение ЧНБ с использованием собственных и донорских ооцитов говорит о том, что частота снижается с возрастом при использовании собственных ооцитов и остается стабильно высокой при применении ДО, а это еще раз доказывает, что возраст – самая главная причина неудач ЭКО при обращении пациенток старше 35 лет. Однако, при использовании ДО молодых женщин, беременность не наступает в 100% случаев, поскольку 20-30% ооцитов также анеуплоидны.

Лечение бесплодия в амбулаторных ЛПУ

* Диагностика причин бесплодия – в течение 3-6 месяцев от обращения.

* Лечение пациенток с ановуляторным бесплодием.

* Отбор пациентов, которым показано ЭКО, и своевременное направление в клиники ЭКО.

* Обследование пациенток перед ЭКО для исключения противопоказаний и подготовки.

* Транспортные схемы!

* Ведение беременности после ЭКО.

Типы поддержки лютеиновой фазы стимулированного цикла

* Гестагены

- 8% вагинальный гель (90 мг\доза), 1 раз в сутки.

- микронизированный прогестерон для интравагинального введения (по 200 мг 3 р\сут.)

- дидрогестерон 60-80 мг (не зарегистрирован для использования при ВРТ).

- 2,5% масляный р-р прогестерона, в\м (риск абсцессов).

Различий между в/м и вагинальным прогестероном выявлено не было (кохрановский мета-анализ 2011, 2015 гг.). При сравнении 8% вагинального геля и в/м прогестерона также не было обнаружено различий в эффективности, но 90% пациенток отдали предпочтение прогестероновому гелю (в исследовании принимали участие и женщины с использованием в/м прогестерона в анамнезе).

Исследования, сравнивавшие гель Крайнон и вагинальные капсулы прогестерона, также не обнаружили различий в эффективности, но удовлетворенность лечением при помощи геля была выше (простота, удобство, кратность введения).

* Эстрадиол (перорально, вагинально, трансдермально). Целесообразность использования дискутируется, потому что большинство мета-анализов, включая последний, показали отсутствие повышения эффективности, но в последнем кохрановском мета-анализе было продемонстрировано снижение частоты кровяных выделений.

* ХГЧ в стандартной поддержке почти не используется, поскольку ЧНБ при использовании ХГЧ и прогестерона сопоставима, а риск СГЯ значительно выше.

* Агонисты ГнРГ. Может повышаться ЧНБ и ЧРЖП.

Когда начинать и заканчивать лютеиновую поддержку?

* Начинать не ранее дня пункции фолликулов и не позднее 3 дней после получения ооцитов. Обычно лютеиновую поддержку начинают вечером в день пункции фолликулов или со следующего дня.

* Ретроспективные и проспективные исследования не показали убедительных преимуществ пролонгирования лютеиновой поддержки после теста на ХГЧ.

* В России, как и в мире, принято в большинстве случаев продолжать поддержку ЛФ до 12 недели беременности.

Вопросы

Соотношение селективного переноса одного и двух эмбрионов в вашей клинике?

67% - селективный перенос одного эмбриона. При этом ЧНБ выше, чем при переносе 2-х эмбрионов, но это скорее связано с тем, что 2 эмбриона переносятся пациенткам с исходно худшим прогнозом.

Многие клиники при совпадении по системе HLA и положительном анти ХГЧ синдроме, назначают до и во время протокола лимфоцитоиммунотерапию, иммуноглобулины капельно, плазмоферез. Эффективно ли это и имеет ли доказательную базу?

Доказательная база отсутствует, хотя отдельные работы демонстрируют небольшую эффективность у пар с привычным невынашиванием, однако, мета-анализы не подтверждают этого.

Женщина 38 лет. 1 ребенок ЭКО. 5 попыток ЭКО неудачных (3 неудачных попыток и 2 замершие беременности). Причина ЭКО случайная перевязка м. труб во время аппендэктомии в Турции. Желает второго ребенка. Находится уже в протоколе, получено 2 эмбриона. Планируется перенос. Эндометрий на 15 день 9 мм. Получает Прогинову 2 таб. 3 раза в сутки, утрожестан 600 мг в сутки с 15 дня. Что добавить к лечению?

При приеме высоких доз эстрогенов, дополнительно назначаются антиагреганты. Важно оценить структуру эндометрия (толщина в норме) с учетом замерших беременностей и выскабливаний. Обязательно фолаты. Важно выяснить причину замерших беременностей – оценить систему гемостаза, исключить АФС.

Как Вы считаете какое минимальное количество ооцитов должна заморозить женщина до 38 лет, чтобы в последующим получить с высокой долей вероятности относительно здорового ребенка?

Чем больше клеток, тем выше вероятность наступления беременности, поскольку и до 35 лет, доля анеуплоидных клеток составляет 20-30%, и эта частота резко возрастает после 40 лет. Идеально – не менее 10-15 ооцитов.

Как Вы считаете ИКСИ, ПИКСИ, ДНК-фрагментация, time-lapse, ПГС - шарлатанство и выманивание денег у пациентов или методы с доказанной прогностической значимостью? Если да, то на каких данных основываются выводы? Например, рекомендации ASRM, ESHRE...

Достоверных методов снижения ДНК-фрагментации сперматозоидов пока не существует. Есть отдельные работы, которые говорят о возможной эффективности хирургического лечения варикоцеле, антиоксидантов и т.д.
ИКСИ достоверно увеличивает шансы наступления беременности по сравнению с ЭКО.
ПГД – обоснованный метод в ряде случаев, особенно у пациенток старшей возрастной группы. Существуют исследования, указывающие на эффективность ПГД в отборе эуплоидных эмбрионов, но в то же время другие работы демонстрируют рождение здорового ребенка при переносе анеуплоидного эмбриона (возможно, мозаицизм или самокоррекция). Поэтому есть мнение, что, если получены 1 или 2 эмбриона – переносить без ПГД, и проводить диагностику в случае получения большого количества эмбрионов.
Тime-lapse – это попытка снизить стоимость диагностики ПГД, поскольку существует определенная корреляция между результатами time-lapse и ПГД. Также time-lapse позволяет выбрать самого перспективного эуплоидного эмбриона (по данным ПГД) для переноса, и такая тактика действительно повышает ЧНБ.

Необходимо ли удалять маточные трубы перед процедурой ЭКО, если во время лапароскопии установлено, что они не проходимы, но во время операции их не удалили?

Если нет гидросальпинкса, то необходимость повторной операции отсутствует. Если гидросальпинкс есть – удаление обязательно (лучше обеих труб).

Какие существуют методы снижения вероятности многоплодной беременности в циклах ЭКО?

Только перенос одного эмбриона. Других методов не существует, хотя он также не гарантирует одноплодной беременности – описаны случаи даже монохориальных троен после ЭКО.

Как справиться с тонким эндометрием?

Эффективных методов на 100% сегодня пока нет. Я использую скрэтчинг с хорошим эффектом (гистероскопия накануне с биопсией). Некоторые работы показывают эффективность трентала с витамином Е.
Рекомендуется применение высоких доз эстрогенов, но иногда эндометрий лучше реагирует на эндогенный эстроген, поэтому стоит пробовать и естественные (стимулированные) циклы.
Существуют работы по эффективности колонийстимулирующего фактора роста – при подкожном введении результаты лучше, чем при внутриматочном введении, но бывают побочные эффекты(офф лэйбл).
В некоторых случаях бывает эффективна оксигенация и физиотерапия, но эффект не выраженный.
Стоит помнить, что важнее не толщина, а структура. Наступление беременности возможно и при 4-6 мм при хорошей структуре.

Вы переносите морулы на 5 день? Почему?

Эмбрионы третьего дня не всегда доходят до 5 дня, поэтому при переносе или криоконсервации бластоцисты на 5 день шансы на наступление беременности выше, это дает возможность селективного переноса одного эмбриона.

При каком предельно допустимом уровне ТТГ проведение ЭКО возможно?

При предельно допустимом низком 2-2,5.

Обязательно ли лечить уреаплазму в низком титре перед ЭКО?

В низком титре при отсутствии воспаления не стоит.

Если БО на стимуляцию, какие шансы при проведении ЭКО в естественном цикле? В анамнезе привычное невынашивание.

Если при стимуляции 1 фолликул и один ооцит, то проведение ЭКО в естественном цикле. Шансы очень зависят от возраста. В возрасте старше 43 лет, шансы не велики. Если при стимуляции получается более одного ооцита, стоит использовать этот шанс, поскольку каждая лишняя клетка повышает вероятность беременности. Если есть привычное невынашивание, рекомендуется ПГД и гистероскопия с пайпель-биопсией перед переносом.

Пациентка 32 лет, лапароскопия – распространенный эндометриоз 3 ст., 6 мес. диеногест, через месяц после отмены – ЭКО, субоптимальный ответ, 1 эмбрион неудовлетворительного качества, беременность не наступила. Тактика при подготовке к следующему ЭКО: целесообразно назначать диеногест/аГнРГ при откладывании протокола на 6-12 мес? Стимуляция Перговерисом? Что еще предложить пациентке?

Возможно, субоптимальный ответ связан с длительным подавлением, поэтому перед следующей стимуляцией не нужно подавлять, назначить Перговерис (дополнительный ЛГ, 1 группа по Посейдону) для получения большего количества эмбрионов, криоконсервировать их, а затем уже подготовить матку и переносить.

Ваш опыт применения агонистов для пролонгирования беременности? Какими схемами?

Агонисты не используются для пролонгирования беременности. Они назначаются только для поддержки лютеиновой фазы до получения положительного теста.

У женщины 38 лет АМГ 1,08. Проводить ли стимуляцию? Или предлагать программу с ДО?

У этой женщины есть все шансы на получение 3-5 клеток и на наступление беременности собственными ооцитами.

Тактика при постоянном формировании функциональных кист (3 цикла подряд) при необходимости начала короткого протокола стимуляции в ближайшее время?

Используются сильные гестагены, КОКи (если пациентка не отягощена – по 2 таб. коротким курсом – 7 дней), антагонисты (3-4 дня).

До какого срока назначается утрожестан?

Не существует доказательных данных о том, что длительное назначение утрожестана улучшает результаты, и отменять его можно сразу после получения положительного теста. Однако, это может быть сопряжено с рисками, поэтому в естественном цикле продолжать прием можно до 8 недель, в индуцированном цикле (при отсутствии желтых тел) до 12 недель беременности. В более поздние сроки – это лечение угрозы невынашивания, а не поддержка лютеиновой фазы.

Пациентке 32 года, СПКЯ, ИМТ-26, кломифена цитрат 2 цикла – эффекта нет. Есть ли смысл направлять на ЭКО? Каутеризацию не производили (отказывается).

Этой пациентке рекомендуется снижение массы тела, проведение ГГТ, при необходимости добавить препараты бигуанидов. Если КЦ использовалась максимальная доза (150 мг), рекомендуются ГТ при условии проходимых маточных труб и фертильной спермы.

Было ли в Вашей практике наступление беременности на фоне Фемостоне 2:10?

Такие случаи были, доза эстрогенов невысокая и она не подавляет овуляцию полностью.

Проводите ли вы иммуногистохимическое исследование эндометрия? Какие параметры являются наиболее важными при неудачных попытках ЭКО?

Смотрим рецепторы к эстрогену, прогестерону, маркеры хронического эндометрита (в последнее время стали чаще обнаруживаться маркеры аутоиммунного хр. эндометрита). Но целесообразность использования этого метода диагностики пока остается открытым вопросом, поскольку не совсем ясно как он меняет дальнейшую тактику. Более перспективное направление – это применение различных тестов для определения генетических маркеров окна имплантация, но они на сегодня пока очень дорогостоящие.

Существуют ли эффективные схемы повышения АМГ?

Нет.

Используете ли прайминг Прогиновой и Утрожестаном при наличии функциональных кист?

Прогинову имеет смысл использовать при наличии желтого тела. При фолликулярной кисте и Прогинова, и Утрожестан будут неэффективны, лучше назначить более сильные гестагены.

Когда начинать стимуляцию после приема КОК, если планируется не перенос а free is all (морозим все)?

Через 5-6 дней после последней таблетки КОК.

Ваше мнение относительно приема инозитола?

Он активно изучается, однако, доказательная база пока слабая.

Дозировка Крайнона, используемая в донорских программах?

В криоциклах и донорских программах это может быть 2 аппликатора.

Рак яичника, проведена нерадикальная операция, можно ли провести стимуляцию и заморозить эмбрионы до химиотерапии?

Этот вопрос решается с онкологами, которые, скорее всего, не дадут разрешения на стимуляцию. Можно пытаться получить ооциты в естественном цикле.

Ваше отношение к внутриматочному введению бактериофагов и лазер терапии при хроническом эндометрите и неудачах ЭКО?

Пробовать можно любые методы, которые не навредят, но доказательная база этих методов очень слабая.

Гомоцистеин 9,4. Нужно ли снижать перед наступлением беременности? Если да, то до каких цифр?

Это не очень высокий показатель, поэтому достаточно приема 800 мкг фолиевой кислоты.

Какой протокол стимуляции для Вас является предпочтительным? За какое время до пункции назначаете Овитрель?

Я работаю с антагонистами чаще всего. Овитрель за 36 часов до пункции.

Ваше отношение к гидросонографии в качестве оценки проходимости маточных труб?

Это хороший метод оценки состояния полости матки, но он обладает невысокой информативностью в отношении оценки состояния маточных труб.

Если перед переносом низкий уровень прогестерона, как его повысить?

Не следует мониторировать уровень прогестерона, поскольку у него циркадная выработка и низкий уровень прогестерона в крови не свидетельствует о его низкой концентрации в матке, поэтому стоит ориентироваться на клинические проявления. Если у пациентки клинические признаки угрозы невынашивания, то лечение проводится в соответствие с существующими рекомендациями, хотя доказательная база, что повышение дозы прогестерона снижает частоту невынашивания беременности, отсутствует.