Особенности дифференциальной диагностики нарушений мочеиспускания у женщин

Особенности дифференциальной диагностики нарушений мочеиспускания у женщин

Ковалева Л.А.

Структура недержания мочи (НМ)

* Гиперактивный мочевой пузырь (ГМП).

* Стрессовое недержание мочи (СНМ).

* Смешанное НМ.

Симптомокомплекс ГМП

* Ургентность (императивный позыв к мочеиспусканию).

* С\без эпизодов НМ.

* Поллакиурия (мочеиспускание в течение дня более 8 раз).

* Ноктурия (ночное мочеиспускание более одного раза).

При отсутствии доказанной инфекции или другого явного патологического процесса.

СНМ

Это непроизвольная потеря мочи при повышении внутрибрюшного давления (смех, кашель, физическая нагрузка).

Анатомические причины развития НМ: слабость мышц тазового дна, дисфункция шейки мочевого пузыря.

Частота НМ у женщин

* Репродуктивный возраст – 20-30%.

* Перименопауза и ранняя постменопауза – 30-40%.

* Пожилой возраст (старше 70 лет) – 30-50%.

С увеличением возраста, отмечается увеличение частоты симптомов НМ (и ГМП и СНМ) как у женщин, так и у мужчин.

Факторы риска НМ у женщин

* Врожденная или приобретенная патология соединительной ткани.

* Количество и качество родов в анамнезе (травматичные роды, акушерские щипцы, эпизио- и перинеотомия).

* Состояния, связанные с продолжительным повышением внутрибрюшного давления (ожирение, опухоли брюшной полости, хронические запоры, ХОБЛ, тяжелый физический труд).

* Менопауза.

Провоцирующие факторы НМ в репродуктивном возрасте

ГМП: беременность, неврологические заболевания, инфекции.

СНМ: беременность и роды, генетически обусловленная неполноценность соединительной ткани.

Физиологические и анатомические изменения мочевыводящих путей во время беременности

* Физиологическая полиурия и полидипсия.

* Повышение экскреции натрия.

* Снижение емкости мочевого пузыря.

* Изменение уровня половых гормонов.

* Особенности кровоснабжения детрузора и уретры.

* Физиологическое повышение общей и функциональной длины уретры, максимального давления закрытия уретры.

Если не срабатывают 2 последних механизма, развивается СНМ.

Предрасполагающие факторы развития нарушений мочеиспускания во время беременности

* Увеличение внутрибрюшного давления.

* Развитие гипермобильности уретры.

* Снижение протекторной роли релаксина.

* Использование акушерских пособий с нарушением анатомической целостности промежности.

* Масса плода.

* Увеличение продолжительности второго периода родов.

* Применение эпидуральной анестезии.

Согласно данным проведенного исследования, частота нарушений мочеиспускания у беременных – 80%. Из них около 70% - ГМП, 27% - смешанное НМ и 3% - СНМ. После родов частота НМ составила 16%, что в 1,5 раза выше, чем до настоящей беременности. Это позволяет отнести беременность к факторам риска НМ, как и непосредственно сами роды: частота НМ у нерожавших – 5,5%, с 1 родами в анамнезе – 10,6% и с 3 родами в анамнезе – 16,4%.

Элективное кесарево сечение не снижает частоту недержания мочи! Поэтому рекомендуется уделять больше внимания профилактике несостоятельности тазового дна: тренировки мышц тазового дна до, во время и после завершения беременности; профилактические мероприятия по защите промежности.

Влияние менопаузы на развитие нарушений мочеиспускания

За счет присутствия рецепторов к половым гормонам в урогенитальном тракте, повышается риск НМ в пре- и постменопаузе. Частота ГМП увеличивается с продолжительностью постменопаузы: 15% спустя 5 лет постменопаузы и 71% спустя 20 лет и более.

10-летнее исследование (5 552 женщин в возрасте 51-74 года) показало кумулятивный риск НМ – 37%, где превалировало смешанное НМ и чаще всего отмечалась средняя степень тяжести симптомов.

Корреляция симптомов вульво-вагинальной атрофии и нарушений мочеиспускания

Очень часто симптомы вульво-вагинальной атрофии и нарушений мочеиспускания сочетаются. Частота вагинальной сухости через 3 года после наступления менопаузы достигает 47%. Тяжесть симптомов колеблется от легкой до изнурительной, но лишь немногие связывают их с менопаузой и информированы о доступности лечения (около 4%).

Мочевые симптомы

* Связь атрофии слизистой влагалища и мочевых симптомов подтверждена исследованием более 9000 женщин в постменопаузе (США).

* Частое мочеиспускание и ургентность являются общими жалобами у женщин среднего возраста.

* Пациентки с мочевыми симптомами имеют 7-кратное повышение риска болей при половых сношениях и 4-кратное повышение риска сексуальных расстройств.

Урогенитальные расстройства (УГР) на фоне дефицита эстрогенов можно классифицировать на симптомы вагинальной атрофии и расстройства мочеиспускания, но такое деление является условным, поскольку в 78% случаев симптомы сочетаются.

Эпидемиология, факторы риска УГР

* Частота симптомов УГР колеблется от 3% в перименопаузе до 60% в постменопаузе длительностью более 5 лет.

* Имеют прогрессивный характер, практически не корригируются без лечения.

* Снижение сексуальной активности в 70% случаев.

* Факторы риска по развитию УГР – курение, медикаментозная терапия по поводу рака молочной железы.

На сегодня вульво-вагинальная атрофия заменена на термин генито-уринарный синдром, включающий в себя совокупность симптомов и признаков, связанных с дефицитом эстрогенов и других половых стероидов, приводящих к изменению половых губ, клитора, преддверия влагалища, уретры и мочевого пузыря (т.е. включает в себя как гинекологические, так и урологические проблемы).

Диагностика нарушений мочеиспускания у женщин

* Анамнез (количество родов, менструальная функция, менопауза, патология МВП, динамика симптомов).

* Осмотр (кашлевая проба, проба Вальсальвы, пролапсы), степень ВВА.

* Стандартизированные опросники (В).

* Дневник мочеиспускания до 3-х дней (А), в течение 3-7 дней (В).

* Анализ мочи (в начале обследования) (А).

* При симптоматической инфекции мочевого тракта у пациентов с НМ – повторный визит после лечения (А).

* Не рекомендовано рутинное лечение бессимптомной бактериурии у пожилых с НМ (В).

* УЗИ для определения остаточной мочи (А).

* Измерение остаточной мочи у пациентов с НМ (С).

* Измерение остаточной мочи у пациентов с мочевыми симптомами (В).

* Мониторинг остаточной мочи у пациентов, получающих терапию, способную вызвать появление\ухудшение мочевых симптомов (включая хирургическое лечение СНМ) (А).

* Прокладочный тест (В).

* Комплексное уродинамическое исследование дает полную информацию о степени и уровне нарушений, позволяет выбрать наиболее корректную лечебную тактику и может изменить выбор хирургического лечения, но с учетом инвазивности, необходимости специальной подготовки и дороговизны, метод не рекомендуется в качестве скринингового исследования и проводится только в сложных ситуациях: перед оперативным вмешательством, при частом рецидивировании, неэффективности лечения. Специалисты должны придерживаться стандартных определений ICS.

Бальная оценка вагинальной атрофии по Бохману (индекс вагинального здоровья)

1 балл – высшая степень атрофии: эластичность и транссудат отсутствуют; рН более 6,1; наблюдаются петехии и кровоточивость, выраженная сухость; поверхность воспалена. Как правило у пожилых пациенток с длительной постменопаузой, никогда не получавших гормональную терапию.

2 балла – выраженная атрофия: эластичность слабая; транссудат поверхностный, желтый; рН 5,6 – 6,0; кровоточивость при контакте; выраженная сухость, поверхность не воспалена.

3 балла – умеренная атрофия: эластичность средняя; транссудат поверхностный, белый; рН 5,1-5,5; кровоточивость при соскабливании; влажность минимальная.

4 балла – незначительная атрофия: эластичность хорошая; транссудат умеренный, белый; рН 4,7-5,0; эпителий тонкий, не рыхлый; влажность умеренная. Обычно у женщин в перименопаузе или ранней постменопаузе

5 баллов – норма: эластичность отличная; транссудат достаточный, белый; рН менее 4,6; эпителий нормальный; влажность нормальная.

Лечение

Основа – коррекция образа жизни!

* Женщинам с избыточной массой тела и НМ – снижение веса (А).

* Снижение потребления кофеина (усугубляет ургентность и частоту мочеиспусканий, не влияет на НМ) (В).

* Оптимизация объема потребляемой жидкости (С).

* Интенсивные упражнения и физическая активность не предотвращают возможности появления НМ в дальнейшей жизни (С). Лишь некоторые комплексы из йоги помогают укрепить мышцы тазового дна, остальные напротив, повышают внутрибрюшное давление.

* Отказ от курения (А).

Физиотерапия (тренировки мышц тазового дна (ТМТД), БОС-терапия)

* Частые тренировки мочевого пузыря являются терапией первой линии у взрослых с ургентным или смешанным НМ (А).

* Частые ТМТД (как минимум 3 месяца) являются терапией первой линии у женщин со стрессовым или смешанным НМ (А).

* Программы ТМТД должны быть максимально интенсивными (А).

* Рекомендуются частые ТМТД у пожилых женщин (В) и у женщин после родов (А).

* Не рекомендуется только электрическая или магнитная стимуляция у женщин со СНМ (А).

* Оптимально сочетание электрической стимуляции с ТМТД у пациенток с ургентным НМ (В).

Консервативная терапия смешанного НМ

* Одновременное лечение всех симптомов у первичных пациентов (С).

* Неправильно считать, что эффективность ТМТД при смешанном НМ ниже, чем при стрессовом (В).

Поведенческая терапия

Это комплекс нефармакологических методов лечения, изменяющих образ жизни человека и влияющих на патогенетические звенья заболевания.

Основные звенья

* Рекомендации по оптимизации объема потребляемой жидкости.

* Ведение дневника мочеиспусканий.

* Обучение методике запланированных мочеиспусканий и отсрочки мочеиспускания.

* ТМТД.

* Адаптированные для беременных ТМТД.

Показания

* Беременность (планируемая или настоящая).

* Послеродовый период.

* Транзиторные нарушения мочеиспускания (стрессовое и ургентное) в любом возрасте (при исключении инфекции мочевых путей).

* Является обязательной частью комплексного лечения любого вида недержания мочи.

Достаточно эффективны и легко выполнимы упражнения с фитболом.

БОС-терапия

ТМТД проводится с помощью специального аппарата, на котором женщина может отслеживать эффективность и правильность своих тренировок.

Три фазы по 5 процедур: обучение фазическим движениям, тренировка тонических движений, обучение подсознательному контролю (длительное напряжение мышц).

Предлагаемая схема поведенческой терапии

1. Постоянное соблюдение общих правил (снижение веса, отказ от курения, диета и т.д.).

2. Ежедневные ТМТД, 1-2 раза в год БОС-терапия в клинике.

Фармакотерапия ГМП

* М-холиноблокаторы (базисная терапия).

* Трициклические антидепрессанты.

* Бета-адренергические агонисты.

* Альфа-адреноблокаторы.

* Агонисты кальция.

* Активаторы открытия калиевых каналов.

* Альфа-адренергические агонисты.

* Ингибиторы ванилоидных рецепторов.

* Ингибиторы синтеза простагалндинов.

* Аналоги вазопрессина.

* Донаторы NO (ингибиторы ФДЭ5).

* Тахикинины.

* Агонисты гамма-аминомаслянной кислоты.

* Блокаторы опиоидных, пуринергических рецепторов.

* Ботулинический токсин.

* Эстрогены.

Все М-холинолитики обладают приблизительно одинаковой эффективностью, но за счет выраженных системных побочных эффектов, присутствует риск самостоятельного прекращения лечения (максимален у пропиверина и фезотеродина).

Резюме гайдлайна

* Назначение фезотеродина, оксибутинина, пропиверина, солифенацина, толтеродина, дирефенацина и троспиума статистически значимо улучшает симптомы ургентного НМ по сравнению с плацебо (1А).

* Но, назначение тех же препаратов вызывает различные побочные эффекты по сравнению с плацебо.

Механизм действия М-холиноблокаторов

Блокируют мускариновые рецепторы, предотвращая связывание ацетилхолина с рецепторами и блокируя сокращение детрузора.

Предпочтительно использовать селективные препараты, блокирующие М3-холинорецепторы.

Сравнительная оценка антимускариновых препаратов

* Нет достоверных данных о превосходстве какого-либо антимускаринового препарата в лечении ургентного НМ.

* Солифенацин и оксибутинин более эффективны в лечении ургентного НМ по сравнению с толтеродином.

* Фезотеродин 8 мг\д более эффективен, по сравнению с толтеродином 4 мг\д в лечении ургентного НМ, но выше риск побочных эффектов.

* Прием препаратов 1 раз в день отмечается меньшей частотой сухости рта.

* Трансдермальный прием оксибутинина сопровождается меньшей частотой сухости рта, но встречаются кожные реакции на пластырь.

* Оксибутинин сопровождается большей частотой сухости рта, по сравнению с толтеродином.

* Нет достоверных данных о превосходстве какого-либо антимускаринового препарата в улучшении качества жизни.

Рекомендации по применению антимускариновых препаратов у пожилых

* Солифенацин, дарифенацин и фезотеродин не являются причиной ухудшения когнитивной дисфункции у пожилых (1b).

* Основа лечения у пожилых – нефармакологические методы (С).

* С осторожностью назначение М-холинолитиков у пожилых с когнитивной дисфункцией или риском ее развития (В).

* Противопоказано назначение оксибутинина у пожилых с когнитивной дисфункцией (А).

* При назначении М-холинолитиков у пожилых для лечения НМ целесообразно снизить сопутствующую медикаментозную нагрузку (С).

В стандарты медицинской помощи (РФ) при нервно-мышечной дисфункции мочевого пузыря были введены препараты: оксибутинин, солифенацин, троспия хлорид. Также эти препараты зарегистрированы в протоколах лечения непроизвольного мочеиспускания.

Солифенацин

Это селективный пролонгированный препарат (прием 1 раз в день), что обеспечивает минимизацию побочных действий при полноценной клинической эффективности.

У не пожилых пациентов рекомендуется стартовать с дозы 10 мг.

Согласно данным исследований, при продолжительности курса лечения в 12 недель, все положительные эффекты сохраняются еще в течение года.

Однако, возможно прерывание курса лечения вследствие недостаточной эффективности, побочных эффектов и\или стоимости.

β-3 агонисты

β-3 адренорецепторы (β-3 АР), которые в большом количестве (97%) представлены в мочевом пузыре (низкий уровень экспрессии в ЖКТ и сердце), регулируют наполнение мочевого пузыря, вызывая расслабление детрузора. При этом способствуют увеличению накопительной емкости мочевого пузыря и интервала между мочеиспусканиями, не вызывая задержки мочеиспускания.

Мирабегрон – селективный агонист β-3 АР.

Рекомендации

* Мирабегрон значимо улучшает симптомы ургентного НМ, по сравнению с плацебо (1а).

* Адренергические побочные эффекты мирабегрона проявляются в легкой форме и клинически незначимы (1а).

Резюме: целесообразно назначение мирабегрона пациентам с ургентным НМ, однако, долгосрочные побочные эффекты остаются неопределенными (В).

Другие препараты для лечения НМ

Десмопрессин – синтетический аналог вазопрессина (антидиуретический гормон), применяется при несахарном диабете, ночном энурезе.

* Может оказывать кратковременный эффект при дневном НМ, однако, не лицензирован по этим показаниям (В).

* Не рекомендуется длительное назначение для лечения НМ (А).

* Дулоксетин не рекомендуется для рутинного лечения НМ, его эффективность может быть временной, желательно титрование дозы ввиду возможных побочных эффектов.

Эстрогены в лечении НМ у женщин

Эстрогеновые рецепторы (в частности β) обнаруживаются в некотором количестве в мочевом пузыре и уретре (уротелий и эндотелий сосудов), а также в мышечном и связочном аппарате тазового дна.

Согласно данным проведенного исследования, комбинированная терапия (м-холинолитики + эстрогены) была значительно эффективнее монотерапии м-холинолитиками.

Влияние эстрогенов на урогенитальный тракт

* Восстановление кровотока.

* Возобновление процессов пролиферации в уротелии и вагинальном эпителии.

* Нормализация сократительной активности миофибрилл влагалищной стенки, детрузора и уретры.

* Улучшение иннервации урогенитального тракта.

* Повышение синтеза α и β АР, мускариновых рецепторов, восстановление чувствительности к норадреналину, ацетилхолину.

* Улучшение эластичности коллагена за счет деструкции старого и синтеза нового (III типа).

* Влияние на локальный иммунитет.

* Увеличение количества лактобацилл и гликогена – закисление влагалищной среды.

* Повышение секреции уретральной слизи, выработка иммуноглобулинов парауретральными железами (биологический барьер восходящей инфекции).

Форма эстрогенов

Препараты системного действия в 20-45% случаев не оказывают эффекта на симптомы УГР.

Локальные формы эстрогенов оказывают минимальное системное воздействие и приводят к регрессу атрофических изменений в урогенитальном тракте.

Молекула эстриода в 100 раз менее активна по сравнению с молекулой эстрадиола. Соответственно при соблюдении терапевтической дозы у женщин в постменопаузе, нет необходимости в добавлении системных гестагенов.

Отмечается положительный эффект локальных эстрогенов при рецидивирующих инфекциях мочевыводящих путей.

Рекомендации

* Рекомендовано назначение вагинальных форм эстрогенов у женщин в постменопаузе с НМ и другими симптомами вульвовагинальной атрофии (А).

* Вагинальные эстрогены должны применяться долгосрочно и в достаточной дозе (С).

* Прием оральных конъюгированных эстрогенов в качестве МГТ у женщин с появлением\ухудшением симптомов НМ должен быть заменен альтернативной терапией (А).

* Информирование, что в случае появления НМ у женщин на фоне системного приема эстрадиола, отмена МГТ не приведет к улучшению симптомов (А).

Рекомендации международного сообщества по менопаузе

* Симптомы урогенитальных нарушений легко купируются эстрогенами, но как правило, требуется продолжительная терапия, так как симптомы возобновляются после ее отмены.

* При локальном использовании «слабых» эстрогенов в низких дозах, системные риски не развиваются.

* Препараты антимускаринового ряда в комбинации с эстрогенами являются терапией первой линии у женщин с ургентным НМ и\или симптомами ГМП.

* Вероятно, применение системной МГТ не является профилактикой СНМ и хирургическое вмешательство остается главным методом лечения при изолированном СНМ.

* Медицинские работники должны проявлять инициативу, сообщать пациенткам о возможных УГР, подобрать адекватное лечение.

* Лечение следует начинать рано (до появления необратимых изменений) и продолжать длительно для сохранения полученных результатов.

* Мало данных об использовании вагинальных эстрогенов у женщин с гинекологическими гормонально-зависимыми формами рака – назначать с осторожностью!

Вопросы

40 лет. 10 лет беспокоят боли в уретре при мочеиспускании и без. В последнее время приступы каждые 2 недели, повышения температуры нет, в ОАМ – лейкоциты. Помогает Монурал. Полностью обследована, гинекологических проблем нет. Какое лечение предложить?

Вероятнее всего, в данном случае речь идет о каком-то хроническом уретрите, а не о ГМП, поэтому рекомендуется посев мочи с дальнейшей антибактериальной терапией с учетом результатов посева. Плюс дополнительные противовоспалительные средства для пролонгирования периода ремиссии.

63 года, беспокоят боли внизу живота, преимущественно вечером, которые уменьшаются при мочеиспускании, поэтому женщина часто посещает туалет (до 20 раз за ночь). Обследована полностью. Остаточный объем мочи – 3 мл, злокачественных новообразований нет. Небольшое опущение передней стенки (1 степень по POP-Q), по урографии небольшое опущение мочевых путей. Д-з гинеколога: неполное выпадение матки и влагалища, д-з уролога: нейрогенный мочевой пузырь, интерстициальный цистит. Проходит 17-ю процедуру БОС-терапии, отмечает улучшение. Целесообразно ли повторение курсов БОС-терапии таким пациенткам?

Это пациентка с классическим ГМП, объем остаточной мочи – норма. Проведение и повторение курсов БОС-терапии полезно и целесообразно + домашние ТМТД + эстрогены местно (1 месяц – терапевтическая доза, далее длительно - профилактическая). Также с учетом ноктурии, необходимо назначение М-холинолитиков с подбором соответствующей дозы. В хирургическом лечении пациентка не нуждается. Рекомендуется дополнительное давление на низ живота после мочеиспускания во избежание скапливания мочи.

Ваше отношение к препарату Везикар?

Это хороший, часто назначаемый препарат, оригинальный с минимальной частотой побочных эффектов.

Какие локальные эстрогены Вы назначаете своим пациентам?

Чаще всего это Овестин. Предпочтительно крем (на свечах нередко аллергические реакции + неудобно делить свечу при использовании профилактической дозы). По 1 дозе трижды в неделю первый месяц, далее по пол дозы трижды в неделю длительно (год).

Есть ли опыт использования препарата Бетмига и результаты применения?

Да, мы назначаем, но редко и пациенткам, не получившим эффекта от М-холинолитиков или плохо переносящим их побочные эффекты. Пока наблюдается хороший эффект.

Приведет ли экстирпация матки неминуемо к ГМП и как быстро? Можно ли этого избежать?

Это фактор риска ГМП, но необязательное его условие.

В каком возрасте можно начинать прием локальных эстрогенов в постменопаузе, если ранее гормональную терапию не получала?

В любом возрасте.

Ваше отношение к свечам Триожиналь?

Хорошее. Доза эстрогенов там ниже, чем в Овестине, но преимущество в наличии лактобактерий.