Мужской фактор бесплодия

Мужской фактор бесплодия

Попова А. Ю.

Мужское бесплодие (МБ) — это болезнь, обусловленная нарушением генеративной и копулятивной функции, классифицируемая как инфертильное состояние.

Эпидемиология МБ

* 10-15% бесплодных пар и 1 из 8 мужчин обращаются за медицинской помощью по поводу МБ.

* Мужской фактор является причиной бесплодия почти в 50% случаев, причем более, чем 20% как единственная причина.

* 20-25% сочетание мужских и женских факторов бесплодия.

* 10% - бесплодие неясного генеза.

* Недавние исследования показывают, что качество сперматозоидов мужчин из определенных регионов мира (таких, как Европа, США) значительно ухудшилось.

* Повышение числа бесплодных браков по причине мужского фактора можно соотнести с такими вещами, как ухудшение окружающей среды, ожирение, курение, излучение сотовых телефонов, некоторые эндокринные нарушения и т. д.

Диагностика и лечение МБ

* Диагностика причин бесплодия с помощью стандартизированного алгоритма обследования в течение 2-3 месяцев от первого обращения супружеской пары (обязательное обследование и женщины в том числе).

* Перспективное определение этапов восстановления репродуктивной функции.

* Проведение всех этапов диагностики и лечения, включая использование ВРТ, в специализированном лечебно-диагностическом центре.

Что дает диагностика?

1. Определение, чем обусловлено бесплодие: мужской, женский или сочетанный фактор.

2. Изучение характера нарушений, лежащих в основе патогенеза патозооспермии (воспаление, генетический фактор, гормональное нарушение, иммунологический фактор и т. д.)

3. Оценка выраженности имеющихся нарушений сперматогенеза, что позволяет уточнить перспективы пациента и прогнозировать эффективность планируемой терапии.

4. Повышение доверия пациента к проводимой терапии и лечащему врачу.

Как проводится диагностика?

Всегда начинают со спермограммы (рекомендуется в некоторых случаях сдавать анализ трижды в разных лабораториях).

Результаты спермограммы и дальнейшая тактика

* Нормозооспермия: спермограмма не повторяется.

* Нормозооспермия в сочетании с внешними признаками гипогонадизма, генетической патологии, а также при наличии в анамнезе невынашивания беременности, неудачные ВРТ в паре: проводится повторная спермограмма и комплексное андрологическое обследование (генетические, гормональные, УЗ-методы исследования).

* Патозооспермия (азооспермия) при наличии гипоплазии яичек: ставится диагноз «инфертильность» и спермограмма не повторяется.

КЛАССИФИКАЦИЯ ПАТОЗООСПЕРМИИ (условная)

I. Легкая степень патозооспермии

* Присутствие одного из нарушений в спермограмме таких, как легкая олигозооспермия, незначительное снижение подвижности сперматозоидов или их морфологии (встречается, как правило, у здоровых людей).

* Обычно восстанавливается самостоятельно либо с помощью лечения простыми неспецифическими препаратами.

Консервативное лечение патозооспермии

* Коррекция неблагоприятных факторов образа жизни.

* Исключение профессиональных вредностей.

* Отмена лекарственных препаратов, потенциально ухудшающих показатели спермограммы.

Для лечения и профилактики заболеваний репродуктивной сферы мужчин применяются различные биокомплексы (любые), которые могут улучшить структуру ДНК: витамины, минералы, аминокислоты и т.д.

Улучшение структуры ДНК сперматозоидов на фоне приема оральных антиоксидантов

* Была изучена эффективность оральных антиоксидантов у 50 бесплодных мужчин с лабораторными признаками оксидативного стресса (наблюдается у большинства бесплодных мужчин): длительность терапии 3 месяца.

* На фоне проводимой терапии рутинные показатели спермограммы достоверно не изменялись.

* Однако, достоверно улучшилась структура ДНК и уменьшилась выраженность апоптоза.

Пероральные антиоксиданты (обзор Кохрейновской библиотеки)

* Уменьшают явления апоптоза и улучшают структуру ДНК.

* Повышают частоту наступления беременности.

* Повышают шансы на рождение живого ребенка.

Назначение пероральных антиоксидантов

Целесообразны на этапе планирования ВРТ даже при нормозооспермии, поскольку, пациенты с повышенной фрагментацией ДНК демонстрируют низкую эффективность программ ВРТ в сравнении с пациентами с нормальными показателями фрагментации ДНК.

II. Средняя степень патозооспермии

Наличие 2-3 нарушений параметров спермы как незначительных, так и тяжелых.

* Патозооспермия, обусловленная приобретенными эндокринными нарушениями (гиперпролактинемия, гиперэстрогенемия (лечение: агонисты дофаминовых рецепторов, антиэстрогены)).

* Патозооспермия, обусловленная варикоцеле или воспалением (лечение: хирургия или противовоспалительное).

* Приобретенный и врожденный гипогонадотропный гипогонадизм без гипоплазии яичек (лечение: Гн-РГ, ХГЧ, ЧМГ, Кломифен).

* Возрастной гипогонадизм (лечение: коррекция веса, ингибиторы ароматаз).

* Идиопатическая олигоастенотератозооспермия – около 30% в данной группе пациентов (эмпирическое лечение).

В этой группе пациентов достигается высокий процент успешной беременности при проведении медикаментозной терапии.

Лекарственные препараты, используемые в гормонотерапии мужчин

1. Гонадотропины:

* менотропин (Меногон, Пергонал);

* урофоллитропин (Метродин ВЧ, Пурегон);

* хориогонадотропин (Прегнил, Профази).

2. Антиэстрогены:

* кломифен цитрат (Клостилбегид, Кломид, Перготайм);

* тамоксифен.

3. Агонисты дофаминовых рецепторов:

* Бромкриптин (Парлодел);

* Достинекс;

* Норпролак.

4. Ингибиторы ароматазы:

* тестолактон;

* анастрозол.

Гипоганадотропный гипогонадизм у взрослых мужчин

Цель терапии: улучшение сперматогенеза и коррекция уровня тестостерона.

Особенность: длительное лечение.

Стандартная терапия: Хорионический гонадотропин по 1000-2000 МЕ в/м 2 или 3 раза в неделю (минимум 12 недель).

Лечение гонадотропной патозооспермии препаратами хорионического гонадотропина (ХГ) у мужчин с бесплодием очень эффективно.

! Увеличение количества сперматозоидов среди больных с уменьшенными размерами яичек отмечено в 36% случаев.

! При нормальных размерах яичек — увеличение концентрации сперматозоидов отмечено у 71% больных.

87 мужчин в течение 26 месяцев получали препараты ХГ, и после курса лечения 56,3 пар достигли беременности. Причем как пациенты с приобретенным гипогонадотропным гипогонадизмом, так и с врожденным.

Комбинированная терапия гипогонадотропного гипогонадизма препаратами рекомбинантного ФСГ и ХГЧ (применяется при неэффективности ХГ)

* Из 36 пациентов, получавших комбинацию рч ФСГ с ХГЧ, у 80% появились сперматозоиды в эякуляте > 1,5 х 10 (6) / мл после 18 месяцев лечения.

* Было достигнуто 5 клинических беременностей (естественных).

* Побочные эффекты: 52% - акне, 10% - гинекомастия.

Эмпирическая стимуляция сперматогенеза при идиопатическом МБ

* ХГЧ/МГЧ.

* ФСГ.

* Антиэстрогены.

* Бромкриптин.

* Кортикостероиды.

* Микроэлементы.

Большинство из вышеперечисленных препаратов в общей популяции неэффективны, однако, часть пациентов (30-35%) отвечает на стимуляцию ФСГ и антиэстрогенами.

Перспективный метод лечения высокого уровня фрагментации ДНК сперматозоидов – применение препаратов рФСГ в комбинации с пероральными антиоксидантами

* рФСГ (фоллитропин бета) в дозе 0,5 МЕ на 1 кг массы тела через день до 8 недель.

* Оральные антиоксиданты (L-карнитин 1000 мг + ацетил-L-карнитин 500 мг) 2 раза в день.

Такое лечение приводит не только к увеличению количества сперматозоидов, но и к повышению их функциональной активности, уменьшению фрагментации ДНК.

Препараты тестостерона вредны для сперматогенеза!

* Не применяют сегодня для лечения МБ и восстановления репродуктивного потенциала у мужчин.

* Они угнетают эндогенный тестостерон и, соответственно, сперматогенез.

* Применяются только в качестве заместительной гормональной терапии, если пара выполнила свой репродуктивный план.

III. Тяжелая степень патозооспермии

Тяжелая олигозооспермия: значения все еще остаются спорными, однако, тяжелой олигозооспермией, по мнению многих ученых считается < 5 млн сперматозоидов в 1 мл семенной жидкости.

* Очень тяжелая олигозооспермия: 0,5-1 млн/мл.

* Крайне тяжелая олигозооспермия: < 100 000 /мл.

* Азооспермия: редко встречается изолированно, как правило сочетается с измененной моторикой и морфологией сперматозоидов.

Причины тяжелой патозооспермии

* Гипергонадотропный гипогонадизм.

* Генетические причины: синдром Кляйнфельтера и микроделеции Y-хромосомы и т. д.

* Варикоцеле — лечение возможно хирургическими методами.

* Последствия химиотерапии.

* Двусторонний крипторхизм.

* Перенесенный вирусный паротит.

* Больные с анэякуляцией.

* Идиопатические причины.

Азооспермия – отсутствие сперматозоидов в эякуляте

* Распространенность азооспермии среди больных МБ составляет 15-20% от числа обратившихся.

* Около 80% больных имеет первичную форму азооспермии, остальные — вторичную.

Классификация азооспермии

1. Обструктивная.

2. Необструктивная:

* гипогонадотропная;

* нормогонадотропная;

* гипергонадотропная.

Среди больных с азооспермией наиболее часто встречается секреторная форма и по разным данным доля ее составляет 60-75%.

Основные причины необструктивной азооспермии

* Генетические дефекты (синдром Кляйнфельтера, микроделеции Y-хромосомы и др.)

* Варикоцеле — лечение возможно хирургическими методами.

* Последствия химиотерапии.

* Двусторонний крипторхизм.

* Идиопатические причины и др.

* Эндокринные нарушения.

Причины обструктивной азооспермии

* Двусторонний эпидидимит.

* Пластика пахового канала с двух сторон.

* Муковисцидоз и другие врожденные аномалии развития семявыносящих путей.

* Кисты простаты, Мюллерова протока.

* Вазоэктомия.

Принципиальным различием между двумя формами азооспермии можно считать сохранность сперматогенеза в тканях яичка при наличии обструкции семявыносящих путей.

Но...

* Длительная обструкция семявыносящих путей потенциально может вызвать ухудшение сперматогенеза и перейти в секреторную азооспермию.

* Морфофункциональные изменения в ткани яичек на фоне длительной обструкции до сих пор не изучены и требуют дальнейших исследований.

* Не известно, как влияет этиология и уровень обструкции на состояние ткани яичек.

Виды биопсии яичек и придатков

* PESA – пункционная аспирация сперматозоидов из придатка яичек.

* TESA – пункционная аспирация сперматозоидов из ткани яичка.

* MESA – микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка.

* Стандартная TESE – экстракция сперматозоидов из тканей яичка.

* МикроTESE – микрохирургическая экстракция сперматозоидов из тканей яичка.

* Fresh-биопсия — получение сперматозоидов в день пункции супруги по программе ВРТ (ЭКО).

Признаки обструктивной азооспермии

На первый план выходит клинический, а не гистологический диагноз. Не стоит подвергать пациентов биопсии без острой необходимости.

* Снижение объема эякулята.

* pH менее 7,0.

* В анамнезе: эпидидимит, простатит.

* Кисты простаты и придатков яичка.

* Двусторонняя операция на паховом канале.

* В анамнезе: глубокие инстилляции в уретру.

* Нормальные размеры яичек.

* Нормальный уровень ФСГ, ЛГ.

* Нормальный уровень ингибина В (норма=480 пг/мл).

При азооспермии + N размерах яичка + N уровне ФСГ, ЛГ проводится биопсия яичка.

TESE: когда не стоит торопиться?

* Пока не выявлена форма азооспермии.

* У мужчин с азооспермией и гипогонадотропным гипогонадизмом.

* В качестве первой помощи для мужчин с азооспермией и ретроградной эякуляцией.

* Без предварительной генетической консультации и тестирования.

* Когда нет возможности оценки эмбриологом.

* Когда планируется биопсия одного яичка.

* Если отсутствует возможность криоконсервации.

* Пока не прошло достаточно времени после первой биопсии (менее, чем через 3-6 месяцев после первоначальной).

* Пока не рассмотрены методы хирургической коррекции у больных с обструктивной азооспермией.

Варикоцеле

* Встречается у 35% мужчин с бесплодием.

* Низкая концентрация сперматозоидов.

* Снижение функции сперматозоидов.

* Повышение оксидативного стресса.

* Увеличение фрагментации ДНК сперматозоидов!

Хирургическое лечение варикоцеле у молодых (метаанализ)

Были проанализированы 1180 статей. В хирургической группе достоверно увеличивается концентрация сперматозоидов до 70% (у пациентов с наличием сперматозоидов) пор сравнению с группами применения антиоксидантов, гормональной терапии.

Стоит ли оперировать больных с варикоцеле и бесплодием после 40 лет?

Больных со вторичным бесплодием старше 40 лет достоверно больше, чем пациентов моложе 40 лет (43% против 19%, P < 0,001).

Частота спонтанных беременностей у оперированных мужчин старше 40 лет достоверно была выше, чем у неоперированных (49% против 21%, соответственно; Р < 0,05).

Варикоцеле у больных с азооспермией

От 4,3 до 13,3% мужчин с азооспермией или тяжелой олигозооспермией имеют варикоцеле.

Метаанализ 11 исследований (n=233), где проводили ретроспективный анализ результатов лечения бесплодных мужчин с азооспермией (9 — микрохирургическая варикоцелэктомия, 2 — радиологическое):

* Появление подвижных сперматозоидов – 39,1%.

* Спонтанная беременность — 14 чел.

* ВРТ — 10 чел.

* У 11 больных (4,7%) в течение 6 месяцев — повторная азооспермия (поэтому рекомендована криоконсервация).

Реконструктивная операция у больных с обструктивной азооспермией

Вазо-эпидидимоанастомоз: эффективность метода не превышает 30%. Перед вмешательством рекомендована криоконсервация сперматозоидов в ходе MESA.

Терапия с ХГЧ до микро-TESE у больных с необструктивной азооспермией

* В исследование включили 48 пациентов с необструктивной азооспермией после неудачной микро-TESE.

* В дальнейшем пациенты были разделены на 2 группы. В группе 1 до повторной биопсии проводили лечение ежедневными инъекциями препарата ХГЧ в течение 4-5 мес. В группе 2 специфическая терапия не проводилась.

* При повторной микро-TESE в группе 1, где проводилась терапия с ХГЧ, у 21% пациентов были обнаружены пригодные сперматозоиды для ИКСИ, тогда как в другой группе все пациенты имели отрицательный результат.

* Все пациенты с положительным результатом повторной биопсии исходно имели гистологическую картину гипосперматогенеза.

Опыт отечественных урологов

Пациенты с гипергонадотропным состоянием (высокие уровни ЛГ, ФСГ) и низким уровнем тестостерона хорошо отвечают на стимуляцию. При гипергонадотропном состоянии в сочетании с высоким уровнем тестостерона (на верхней границе нормы и выше) стимуляция не дает хорошего результата.

Эффективность аспирационной биопсии яичка при обструктивной азооспермии разного генеза

* Генетическая — 100%.

* После вазоэктомии — 95,3%.

* После воспаления — 100%.

* Общая эффективность — 97,9%.

Микро-TESE

* Открытый хирургический метод забора биоматериала.

* Применяется при неэффективности пункционных методов забора материала.

* Эффективность — 50% в случае тяжелых нарушений и необструктивной азооспермии.

Оценка результатов биопсии яичек в зависимости от вида операции

1. PESA, TESA:

* обнаружены — 60,9%;

* не обнаружены — 29,1%;

* гистологически подтверждено (отсутствуют сперматозоиды) — 6,5%.

2. micro-TESE:

* обнаружены — 53,6%;

* не обнаружены — 46,4%;

* гистологически подтверждено (отсутствуют сперматозоиды) — 42,9%.

Обнаружение сперматозоидов при отрицательных результатах первичной биопсии

1. PESA, TESA:

* обнаружено — 35,3%;

* не обнаружено — 64,7%.

2. micro-TESE:

* обнаружено — 77,8%;

* не обнаружено — 22,2%.

Результаты применения ВРТ с использованием полученных сперматозоидов

1. PESA, TESA:

* обнаружены — 60,9%;

* беременность — 21,3%.

2. micro-TESE:

* обнаружены — 53,6%;

* беременность — 28,7%.

Эффективность ВРТ при необструктивной азооспермии (мировые данные)

* Частота наступления беременности и рождение живого ребенка при секреторной азооспермии составляет 36% и 27% соответственно.

* Сегодня около 70% пациентов с секреторной азооспермией остаются бесплодными.

* Данные факты диктуют необходимость улучшения результатов лечения этих тяжелых пациентов.

ИКСИ при обструктивной и необструктивной азооспермии (р < 0,05)

* Частота оплодотворений: при обструктивной азооспермии / при необструктивной азооспермии — 73,6% / 52,2%.

* Качество эмбриона: 46,3% / 35,7%.

* Частота клинических беременностей: 51,3% / 25,9%.

* Частота выкидышей: 20,0% / 14,3%.

Результаты протоколов IVF

Таким образом, у 372 из 762 больных с необструктивной азооспермией при помощи микро-TESE были получены пригодные сперматозоиды для ИКСИ.

У 32,2% пациентов с положительными результатами биопсии наступила беременность и закончилась рождением ребенка.

Вопросы

Появились ли доказательства эффективности добавок для повышения качества спермы?

Добавки (антиоксиданты) имеют значение только для коррекции функциональных способностей сперматозоидов при оксидативном стрессе. Крупные исследования о влиянии антиоксидантов на снижение оксидативного стресса уже проведены. И они демонстрируют высокую эффективность антиоксидантов на коррекцию оксидативного стресса. Исследования монотерапии антиоксидантами при грубых нарушениях, средней или тяжелой степени патозооспермии даже не проводились.

У мужчины эстрадиол остается высоким на фоне приема Клостилбегита, показатели спермограммы нормализовались, супруга находится под наблюдением гинеколога. Слабоположительный тест на беременность. Какая тактика в отношении мужчины? В чем причины не снижения эстрадиола?

Эстрадиол не снижается, скорее всего, на фоне стимуляции Клостилбегитом: во-первых, это антиэстрогенный препарат, во-вторых, он стимулирует выработку тестостерона, а при этом параллельно повышается и уровень эстрадиола. Тактика: если показатели спермограммы нормализовались, то стоит отменить Клостилбегит (это позволит снизить уровень эстрадиола).

Какой объем базового гормонального обследования у мужчин вы рекомендуете?

Для того, чтобы разобраться в причинах патозооспермии, необходимо определить уровень: гонадотропинов (ЛГ, ФСГ), эстрадиола, прогестерона, пролактина, ТТГ, тестостерона.

Целесообразно ли при первичном обращении мужчины с целью обследования назначить спермограмму и гормональный статус? Какие гормоны необходимо сдать? Нужно ли проводить УЗИ и т.д.? Или достаточно только спермограммы, и по ее результату решить вопрос о дальнейшем обследовании?

Если пациент обратился первично по поводу отсутствия наступления беременности у партнерши, и у него не наблюдаются внешние признаки изменения гормонального статуса или небольших размеров гонад, тогда достаточна только спермограмма с MAR-тестом (это рутинное исследование), а затем назначить дополнительные методы обследования в зависимости от полученных результатов. Однако, если при первичном обращении у пациента наблюдается избыточный вес, неправильное распределение подкожно-жировой клетчатки,и другие признаки гипогонадизма, тогда можно назначить гормональное исследование. УЗИ можно провести в том случае, когда при физикальном осмотре настораживает уменьшение объема гонад или расширение вен мошонки.

Кто проводит забор материала для биопсии: уролог, андролог или репродуктолог. К кому направить пациента в случае необходимости биопсии?

В России это общая специальность: андролог-уролог, именно он и производит биопсию. За рубежом этим занимаются репродуктологи или сперматологи.

Нужно ли сдавать анализ на вирусы, и является ли он обязательным? Если нужен, то наблюдается ли положительная динамика от проведенной терапии?

В этом нет необходимости при отсутствии жалоб или клинических проявлений. Что касается терапии: не существует ни одного исследования, которое бы свидетельствовало о том, что вирусная нагрузка ухудшает показатели спермограммы (даже при ВИЧ-инфекции показатели спермограммы не страдают). Противовирусная терапия может быть проведена в случае идиопатического бесплодия.

Какой алгоритм обследования мужчин с подозрением на бесплодие рекомендуется? На какие инфекции следует обследовать? Можно ли повлиять на показатели агглютинации? Если да, то как?

Спермограмма с MAR-тестом. В случае обнаружения патозооспермии следует повторить анализ; комплекс гормонально-генетических лабораторных показателей; УЗИ предстательной железы и органов мошонки; по показаниям – функциональные тесты сперматозоидов.
Если в спермограмме отсутствуют повышенное количество лейкоцитов

( лейкоспермия) , а также нет жалоб, то обследование на инфекции не проводится. При наличии признаков инфекции, проводится ПЦР-исследование и бакпосев спермы в случае лейкоспермии.
Агглютинация бывает при аутоиммунных реакциях сперматозоидов, при везикулитах или застойных процессах, при хронических простатитах, обостренных в момент обращения. При инфекционных процессах назначается антибактериальная терапия, при аутоиммунных процессах в комбинированную терапию противомикробными препаратами включаются протеолитические ферменты.

Назначается ли кариотипирование при гипергонадотропном гипогонадизме?

Обязательно назначается наряду с другими генетическими методами исследования.

Целесообразно ли сдавать ССГ?

Да, когда необходимо разобраться с гипогонадизмом, со сниженным уровнем тестостерона. В случае диагностики причин мужского бесплодия этот гормон не является обязательным для исследования.

Какие витаминные комплексы вы рекомендуете мужчинам с грубой патологией перед зачатием?

Витаминные комплексы не являются средствами монотерапии и первой линии терапии при тяжелой форме патозооспермии. Первая линия терапии – патогенетические препараты. Вторая: антиоксиданты, и, витаминные комплексы, подходящие в зависимости от функциональных изменений сперматозоидов (по результатам спермограммы).

С каким интервалом повторяют спермограмму при патологии?

Учитывая длительность сперматогенеза в 62-75 дней, контрольная спермограмма сдается не ранее, чем через 2,5-3 месяца.

Какой тестостерон исследуется: общий или свободный?

Общего тестостерона достаточно для определения наличия гипогонадизма.

Как повысить подвижность сперматозоидов?

Не стоит пытаться повышать подвижность сперматозоидов или улучшать их морфологию, необходимо направить усилия на лечение этиологии и тем самым улучшить показатели спермограммы.

Каков отдаленный прогноз после открытых биопсий в плане склерозирования тканей яичка в сравнении с пункционными видами биопсии?

Поражение тканей яичка при пункционных методах иногда бывают хуже, чем при открытых видах биопсии, поскольку при пункции невозможно визуально контролировать те повреждения, которые наносятся тканям и оболочкам яичка. При открытых (микрохирургических) видах забора биоматериала, несмотря на то, что они более инвазивные, возможно вовремя произвести гемостаз и обеспечить восстановление всех повреждений, нанесенных при операции. Склерозирование происходит в обоих случаях.

При каком значении MAR-теста необходимо сразу прибегать к ВРТ?

В случае, когда антиспермальные антитела достигают 65-70%, возможно назначение терапии. При показателе 95-100% рекомендуется ВРТ или инсеминация в случае нормозооспермии.

Если у пациента в 11 лет была химиотерапия винкристином и лучевая терапия, затем обнаружена астенозооспермия. Количество сперматозоидов нормальное, количество активных / подвижных — 3. Уровень тестостерона, ЛГ, ФСГ, ТТГ — в пределах нормы. Стоит ли пробовать гормональную терапию или сразу рекомендовать ЭКО / ИКСИ?

Если на УЗИ нет изменений в органах мошонки и объемы яичка нормальные, тогда можно пациенту назначить стимуляцию. Если тестостерон — ближе к верхней границе нормы, и объем яичек — нормальный, тогда стоит пациенту сразу предложить протокол ВРТ. Для конкретно данного пациента следует исключить сосудистые нарушения или уменьшенный объем гонад. Если такие явления присутствуют, то целесообразно стимулировать сперматогенез , хотя бы 3 месяца, и затем порекомендовать ВРТ при отсутствии положительной динамики.

Что делать при обнаружении олигоастенотератозооспермии?

Олигоастенотератозооспермия — это не синдром и не диагноз. Это показатель спермограммы: уменьшенная концентрация и подвижность сперматозоидов и изменение их морфологии. Наступление нормальной беременности возможно при устранении причины олигоастенотератозооспермии (гипогонадотропный гипогонадизм, варикоцеле и др.).

Влияют ли противовирусные препараты при лечении хронических вирусных гепатитов на показатели спермограммы?

Исследований в этой области нет. Но, исходя из нашего опыта, на фоне приема противовирусных препаратов, показатели спермограммы ухудшаются. Поэтому стоит подождать, когда хронический гепатит перейдет в стадию ремиссии и прекратить лечение. После этого можно приступать к обследованию пациента и, при необходимости, назначить соответствующую терапию. У таких пациентов, как правило, снижается эффективность протоколов ВРТ, поэтому их обычно не применяют.

Какой уровень прогестерона свидетельствует о сосудистых нарушениях?

Повышенный. 2,9 — верхняя граница нормы, а повышение показателя до 3-3,5 и ухудшения показателей спермограммы — это косвенный признак варикоцеле (назначается допплерография).

Что эффективнее в плане наступления беременности: выполнение TESE в цикле ЭКО или криоконсервация, а потом ЭКО / ИКСИ? Как такие сперматозоиды переносят криоконсервацию и разморозку?

Исследования показывают, что криоконсервация и хранение не угнетают сперматозоиды. Поэтому, тяжелым пациентам, для которых эффективность биопсии является сомнительной (результативность ее не превышает 30-40%), и ожидается очаговый сперматогенез, лучше проводить фреш-биопсию: свежие единичные сперматозоиды используются тут же в ЭКО. Если у пациента много биоматериала, то, принципиальная разница отсутствует в выборе свежего или крио протокола.

Как можно увеличить объем яичка?

Увеличение объема яичка при гипогонадизме происходит достаточно медленно. Этого можно достичь, но незначительно, до 10% объема яичка, и только при назначении адекватной патогенетической терапии / хирургии при варикоцеле.

Мужчина 30 лет, детей нет. Астеноолигонекрозооспермия. Эстрадиол повышен, тестостерон снижен. Как быть дальше?

Необходимо обследовать пациента с целью определения причины патологии: гонадотропины, объем яичка, генетические исследования. Затем назначается адекватная терапия.

Обследуете ли вы мужчин при ВПЧ? Считаете ли вы, что ВПЧ влияет на сперматозоиды?

Скрининг на ВПЧ у мужчин мы не проводим, поскольку ВПЧ не имеет патологического значения в отношении сперматозоидов.

Какие протеолитические ферменты вы используете?

Лонгидазу.

Помимо кариотипирования, какие еще генетические анализы назначаются при гипергонадотропном гипогонадизме?

Исследуются AZF-факторы. CFTR-фактор (ген муковисцидоза) не определяется, поскольку вероятность его обнаружения при таком диагнозе низка.

Целесообразно ли проводить лечение выраженного варикоцеле II степени у подростков?

Если нет боли и гипотрофии яичка, можно не оперировать, а понаблюдать. Если есть жалобы на болезненность и уменьшение объема яичка (атрофия, гипотрофия), тогда стоит рассмотреть вопрос о вмешательстве. По поводу классификации: степеней тяжести варикоцеле нет. Они бывают трех гемодинамических типов: I, II, III, а также клиническое и субклиническое. Субклиническое варикоцеле у подростков не приводит к уменьшению объема яичка и не болезненно, поэтому не оперируется.

Через какое время после применения антибиотиков допустимо вступление мужчины в протоколы ЭКО? Лечите ли вы лейкоспермию антибиотиками при отрицательных бакпосевах и отсутствии клиники?

Если протокол ВРТ запланирован в недалеком будущем, тогда мы назначаем более «мягкие» антибиотики, которые меньше влияют на структуру сперматозоидов. Но, тем не менее, после окончания антибактериальной терапии должно пройти 2-3 недели для вступления в протоколы ВРТ. Целесообразно вместе с антибиотиками назначать антиоксиданты для минимизации влияния первых на оксидативные процессы.

Появились новые тесты, позволяющие различить истинную лейкоспермию от наличия круглых клеток, которые похожи на лейкоциты (при которых и наблюдается отсутствие результатов при бакпосевах и отрицательные ПЦР). При полизооспермии также имеет место лейкоспермия – это не является патологическим процессом или следствием воспалительных заболеваний. В данном случает лейкоциты повышаются вместе с увеличением концентрации сперматозоидов.

Самые частые причины гипергонадотропного гипогонадизма?

На первый план выступают идиопатические формы. На втором плане — генетические причины (врожденные синдромы). Путь лечения при идиопатической патологии — эмпирическая стимуляция. При генетическом гипергонадотропном гипогонадизме стоит прибегнуть к биопсии для попытки забора возможных сперматозоидов из тканей яичка.

Стоит ли оперировать бессимптомное гидроцеле при условно-фертильной спермограмме?

Не стоит. Ни кисты придатков, ни бессимптомное гидроцеле не рекомендуется оперировать, поскольку, чем меньше мы повреждаем гемо-тестикулярный барьер, тем выше у пациента шансы стать отцом без применения ВРТ. В детской урологии в России достаточно широко применяют операции в отношении даже небольших кист. Это может приводить к повышению уровня антиспермальных антител и к обструктивной азооспермии и целому каскаду патологических процессов.

Может ли микрохирургическое лечение варикоцеле привести к повышению количества сперматозоидов в 20-30 раз?

Может в 60% случаев.

Что делать при кисте семявыносящего протока размером 1 х 0,4? Спермограмма: данных за обструкцию нет.

Если есть азооспермия, можно разрезать кисту и провести ревизию семявыносящего потока. При отсутствии азооспермии, делать ничего не нужно.