Завозные нетрансмиссивные инфекции. Холера

Холе́ра (лат. cholera) — острая кишечная антропонозная инфекция, вызываемая холерными вибрионами (Vibrio cholerae).

Характеризуется фекально-оральным механизмом заражения, поражением тонкого кишечника, диареей, рвотой, быстрой потерей организмом жидкости и электролитов с развитием различной степени обезвоживания вплоть до гиповолемического шока и смерти.

В связи со склонностью к тяжелому течению и способностью к развитию пандемий холера входит в группу болезней, на которые распространяются Международные медико-санитарные правила (карантинные инфекции).

Холера известна с древнейших времен. Очагом заболевания столетиями была Индия с первичным резервуаром в дельте рек Ганга и Брахмапутры, но в XIX веке холера морскими, сухопутными и караванными путями распространилась на все части света.

С 1817–1923 г. наблюдался выход холеры за пределы эндемичных очагов с развитием 6 пандемий, сопровождающихся опустошительными эпидемиями почти на всех континентах.

Все 6 пандемий были связаны с классический вибрионом Vibrio cholerae asiaticae

В России холера впервые появилась в 1823 году в Астрахани.

Начало седьмой пандемии, формирование новых эндемичных очагов в Африке (1971 г.) и Южной Америке (1991 г.) , обусловленной новым вариантом холерного вибриона – Vibrio cholerae biovar ЭЛЬ-Тор) большинство исследователей относят к 1961 г.

Анализ эпидемиологической ситуации по холере в мире 2021г.

Начиная с середины 2021 г. во всем мире отмечается рост заболеваемости холерой и расширение ее географической распространенности.

В 2021 г. сообщения о вспышках холеры поступили из 23 стран, в основном из Африканского региона и Региона Восточного Средиземноморья ВОЗ.

Особую обеспокоенность вызывали вспышки на территории 13 стран, в которых раньше не было зарегистрировано ни одного случая холеры: в Малави, Мозамбике, ЮАР, Танзании, Замбии и Зимбабве". В некоторых из них вспышки холеры не отмечались от трех до 30 лет, а некоторые вообще не считаются эндемичными по холере. Зарегистрирован завоз холеры в страны Америки Европы и Австралию с Океанией. Характерно, что в Азии и Африке завозы были межгосударственными с распространением инфекции; в Европе – без распространения

Резко увеличилась летальность.

За 2021 г. среднее значение коэффициента летальности (КЛ) при холере во всем мире составило 1,9% (в Африке – 2,9%), что значительно выше допустимого уровня (<1%) и является самым высоким показателем за последние 10 лет.

Установлена взаимосвязь между динамикой помесячной заболеваемости в 2021 г. и имевшими место ЧС социального (политическая и экономическая нестабильность, внутренняя миграция населения), природного (ливни, наводнения с частичным или полным разрушением социальной инфраструктуры городов, в части, касающейся водоснабжения и водоотведения) характера, других социальных и природных условий и, как следствие, гуманитарных кризисов.

В 2022 году зарегистрирован 1 209 301 случай холеры в 36 странах мира, расположенных в пяти из шести регионов ВОЗ, в основном в сранах Африки, регионе Юго-Восточного (Бангладеш - 495 тыс.сл., Индия – 772 сл.) и Восточного Средиземноморья (Афганистан - 233 тыс.сл., Пакистан - 258 тыс. сл., Сирия - 61 тыс.сл.-не эндемичная). Случаи холеры регистрировались также в Ираке и Иране (3 тыс. и 60 тыс. сл. соответственно).

На Африканском континенте наибольшее количество случаев холеры выявлено в странах Западной (Нигерия – 29,5 %) и Центральной (Камерун – 20,9 %) Африки.

Эпидемический процесс в этих и сопредельных странах характеризуется как активный. В 2022 г. средняя летальность составила 1,9 %

Северная Америка. За анализируемый период зарегистрировано 4 завозных случаев холеры 2022 г. (США). В 2023 г. остается вероятность единичных завозов инфекции.

Регион Карибского бассейна .

Республика Гаити. В 2022 г., после почти трехлетнего отсутствия заболеваемости, в Гаити зарегистрирована вспышка холеры. Всего за 2022 г. зарегистрировано 1.570 подтвержденных случаев холеры, а на конец марта 2023 г. более 2400 подтвержденных случаев заболевания холерой во всех 10 департаментах страны.

В Доминиканской Республике, являющейся объектом популярных туристических маршрутов,. в период с октября 2022 г. по январь 2023 г.было зарегистрировано не менее 10 завозных случаев холеры из соседней Гаити.

В 2022 г. сведений о случаях заболевания людей холерой не поступало. На основании этого можно предположить стабилизацию эпидемического процесса в этих странах в 2023 г.

Страны СНГ. В 2017 и 2018 гг. зарегистрированы завозы холеры в Казахстан из Индии.

Европа. В Европейском регионе в 2022 г. эпидемиологическая ситуация по холере характеризовалась как стабильная, в то же время отмечено 2 случая завоза холеры в Швецию из Ирака, один завозной случай в Испании.

В 2023 г. останется вероятность единичных завозов холеры в Европу без распространения инфекции.

По состоянию на 27 декабря 2022 г. восемь государств-членов Европейского региона сообщили ВОЗ о 28 случаях холеры, 24 из которых были связаны с поездками в затронутые холерой страны.

В 2023 году продолжается регистрация вспышки холеры, в странах Азии (Бангладеш, Индия –в мае вспышка 200 человек., Сирия, Ливан, Филиппины и др.), Америки (Гаити, Доминиканская Республика).

Самая тревожная ситуация в Африке. С начала года вспышки зарегистрированы в 14 странах (Кения, Малави-54,8 тысяч и 1684 летальных-3,4% (самая большая вспышка) , Бурунди, Кения, Эфиопия, Мозамбик, Сомали, Замбия, Нигерия, ДРК, наблюдается активизации эпидпроцесса в ЮАР, Зимбабве, Танзания, Эсватини,

В таких государствах, как Ливан, ЮАР наблюдаются первые вспышки за десятилетия с высокой летальностью.

Феномен Эль-Ниньо-экваториальная часть Тихого океана становится теплее обычного на три градуса. Потепление, связанное с этим процессом, может способствовать размножению вибриона холеры в воде, что увеличивает вероятность новых вспышек инфекции, предупредили в ВОЗ.

По данным ВОЗ, распространению инфекции способствуют интенсивные перемещения населения в связи с военными конфликтами вспышка в Сирии уже распространилась на Ливан с сохраняющимся риском распространения на Иорданию.

С начала 2023 года в мире по официальным данным зарегистрировано свыше 483 тыс. случаев холеры в 28 странах, более 3,5 тыс. случаев закончились летальным исходом.

Показатели летальности — самые высокие за последнее десятилетие (2,9% в Африке).

допустимый уровень (<1%)

Завоз инфекции отмечен в 16 стран.

Учитывая текущую ситуацию, в том числе увеличение числа вспышек и их географическое расширение, а также нехватку вакцин и других ресурсов, ВОЗ оценивает риск [распространения холеры] на глобальном уровне как очень высокий

Оценка эпидемиологической ситуации по холере в России

Сохранятся эпидемиологические риски завоза инфекции на любую административную территорию России в течение 2023 г, связанные с активизацией эпидемического процесса в отдельных странах Азии, Африки и регионе Карибского бассейна, где сформировались эндемичные очаги.

Последствия стихийного бедствия в Сирии и Турции в феврале 2023 г. и вероятность связанных с ними рисков осложнения эпидемической ситуации по холере также необходимо учитывать так как основной туристический поток населения России – именно в Турцию.

20 июля власти Тамбовской области сообщили о выявленной холере у прибывшего из Дели в Тамбов гражданина Индии. На следующий день информацию уточнил региональный Роспотребнадзор. В ведомстве сообщили, что в больницах находятся два гражданина Индии, один — с клиническими проявлениями инфекции, второй — без клинических проявлений. Состояние пациентов удовлетворительное.

Этиология холеры

Холеру вызывают вибрионы нескольких разновидностей, объединенные в вид Vibrio cholerae имеющие биотипы:

1) классический «азиатской» холеры, выделенный Р. Кохом в 1882 году; Классическая холера эндемична в Южной Азии (Индия, Бангладеш, Пакистан),

2) Биотип Эль - Тор, выделенный Готшлимом в 1906 году;

Возбудитель 7 пандемии.

В последние годы сформировались и получили широкое распространение генетически измененные гибридные варианты V. choleraе biovar eltor.

В их геноме помимо генов, присущих биовару эльтор присутствуют гены V. choleraе biovar cholerae), кодирующие синтез экзотоксина классического типа.

Вследствие этого холера, обусловленная гибридными вариантами эльтор, протекает по типу классической, преимущественно с контактно-бытовым и пищевым путями передачи возбудителя.

3) Vibrio cholerae О139 серогруппы «Бенгал». Возник в результате мутации гена, кодирующего антиген О1 у штамма V. cholerae биотипа Эль-Тор. Встречается только в 11 странах Юго-Восточной Азии.

Факторы патогенности Vibrio cholerae.
Патогенные свойства холерных вибрионов обусловлены наличием у них следующих факторов:

nподвижность; вибрион преодолевает слизистый слой и вступает во взаимодействие с эпителиальными клетками.

nфакторы адгезии и колонизации- пили- белковые выросты на поверхности клетки-рецепторы, с помощью которых вибрион прилипает к микроворсинкам и колонизирует слизистую оболочку тонкого кишечника

nферменты (муциназа, протеаза, нейраминидаза, лецитиназа), которые способствуют адгезии и колонизации, так как разрушают вещества, входящие в состав слизи и облегчают всасывание токсических продуктов.;

nактивно размножаясь в тонкой кишке, выделяет экзотоксин (холероген) -главный фактор, который определяет патогенез заболевания;

nэндотоксин

-в развитии клинических проявлений болезни существенной роли не играет.

Антитела, образующиеся против эндотоксина, -важный компонент постинфекционного и поствакцинального иммунитета.

Устойчивость холерных вибрионов во внешней среде сохраняются:

- в испражнениях до 150 дней;

- в выгребных ямах – 106 дней;

- в почве – до 60 дней;

Хорошо и долго сохраняется и даже размножается в открытых водоемах и сточных водах, богатых органическими веществами, морской, речной воде - 4 недели,

зимой вибрион сохраняется в иле водоемов, заражая гидробионтов;

на фруктах, овощах – от 1 до 25 дней;

Кипячение убивает возбудителя мгновенно, при T 56^о - возбудитель погибает через 30 минут.

Высоко чувствителен к действию дезинфектантов: спирту, кислотам, 3% раствору карболовой кислоты.

Эпидемиология холеры

Резервуар и источник инфекции

– больной человек (первые дни болезни) с различными формами холеры или вибриононоситель- выделяет от 100 до 10000 вибрионов в 1 грамме испражнений (к 8-10 дню практически все освобождаются от возбудителя.)

Примерно у 4-5% переболевших формируется хроническое носительство, при котором холерный вибрион сохраняется в желчном пузыре.

Механизм передачи – фекально-оральный

ведущий путь передачи – водный,

Все крупные эпидемии и пандемии холеры были связаны с водой.

возможен через факторы бытовой передачи- контактно-бытовой (руки, предметы обихода),

алиментарный-пищевые продукты, при употреблении термически плохо обработанных моллюсков, ракообразных, рыбы

Естественная восприимчивость высокая (наиболее подвержены заболеванию лица с пониженной кислотностью желудочного сока, анацидным гастритом, с глистными инвазиями, злоупотребляющие алкоголем

Иммунитет непродолжительный от 3 до 6 мес., видоспецифический, антибактериальный и антитоксический.

Повторные заболевания холерой встречаются крайне редко.

Иммунитет к Vibrio cholerae серогруппы О1 не защищает от инфекции, вызванный V. cholerae серогруппы О139.

Патогенез холеры

Холерные вибрионы проникают в организм человека через рот - вместе с водой или пищей.

Заболевание развивается лишь тогда, когда они преодолеют желудочный барьер и достигнут тонкой кишки, где размножаются и выделяют токсин-холероген.

Такой токсин способен провоцировать подобный процесс во всех клетках организма, однако он не абсорбируется из пищеварительного тракта, поэтому другие ткани недоступны экзотоксину, выработанному бактериями в просвете кишечника.

Холероген связывается со специфическим рецептором энтероцитов - ганглиозидом.

Комплекс холероген-специфический рецептор активирует аденилатциклазу, которая увеличивает образование циклического аденозинмонофосфата (АМФ).

Ц(АМФ) подавляет всасывание Na+ клетками ворсинок и усиливает экскрецию отрицательных ионов хлора клетками крипт, что приводит к увеличению концентрации хлористого натрия в просвете тонкой кишки.

По осмотическому градиенту туда начинает поступать вода, и в кишечнике накапливается изотоническая жидкость.

Когда ее объем превышает способность кишечника к всасыванию, начинается водянистый понос.

1. Начинается профузный понос изотонической жидкостью. Потеря жидкости составляет около 1 л в течение часа.

2. В результате этого наступает уменьшение объема плазмы и снижение объема циркулирующей крови, сгущение крови.

3. Происходит перемещение жидкости в сосудистое русло из интерстиция, с развитием интерстициальной, а затем и жизнеопасной клеточной дегидратации, но эта жидкость не может компенсировать потери ее с калом.

4. Развиваются гемодинамические расстройства, которые приводят к дегидратационному шоку и острой почечной недостаточности.

5. Развивающийся при шоке ацидоз усиливается дефицитом бикарбонатов, теряющихся с плазмой.

6. Кроме того, с калом теряется большое количество калия, в результате чего может произойти нарушение работы сердца: аритмия, гипотензия, атония кишечника.

Вне зависимости от генеза потери жидкости при холере в короткий срок достигают объема, который практически не встречаетсяпри других патологических состояниях.

В некоторых случаях общий объем ее потерь с испражнениями и рвотными массами может в два раза превышать массу тела больного.

Клинические формы холеры
Инкубационный период от 2 часов до 5 суток (чаще 2 - 3 дня).

Ведущее звено в патогенезе холеры является обезвоживание, которое определяет тяжесть клинического течения и прогноз, а степень обезвоживания определяет объем и темпы проводимойводно-солевой терапии.

В инфекционной практике потерю жидкости условно разделяют на 4степени (по В.И. Покровскому):

1 степень - потеря жидкости, составляющая 1 - 3 % массы тела (стертые и легкие формы);

2 степень - потеря жидкости, составляющая 4 - 6 % массы тела (среднетяжелая форма);

3 степень - потеря жидкости, составляющая 7 - 9 % массы тела (тяжелая форма);

4 степень - потеря жидкости, составляющая более 10 % массы тела (очень тяжелая форма).

Заболевание начинается внезапно, чаще в ночные или утренние часы.

Первым симптомом холеры бывает понос, выраженный, но безболезненный, Тенезмы отсутствуют, может быть урчание в животе.

В отличие от других диарейных кишечных инфекций стул не имеет зловонного запаха.

В большинстве случаев вслед за жидким стулом появляется обильная рвота без тошноты.

Критериями тяжести при холере являются степень поражения ЖКТ и выраженность синдрома дегиратации, наличие осложнений.

ПЕРВАЯ СТЕПЕНЬ: Больной теряет объем жидкости равный 1-3% массы тела. Встречается приблизительно у 50-60% больных,

Стул чаще кашицеобразный или водянистый 3-5 раз в сутки, необильный. Рвота бывает редко.

Ощущение нарастающей слабости, адинамии после дефекации больным не свойственно. Может бытьумеренная жажда и сухостью слизистых. Кожа, как правило, остается влажной, температура тела нормальной, отмечается небольшая лабильность пульса,.

Общее самочувствие остается удовлетворительным.

Нарушений физико-химических свойств крови нет.

При своевременной терапии на 2 - 3 сутки диарея прекращается

ВТОРАЯ СТЕПЕНЬ: встречается у 20-25%больных.

Потери жидкости составляют 4-6% массы тела.

Стул обильный, водянистый до 10-20 раз в сутки, может напоминать рисовый отвар. У некоторых больных дегидратация развивается через 4-10 дефекаций

(ПОТЕРЯ до 1 л.трансудата за акт дефекации)

Через несколько часов или даже к концу 1-2-х суток заболевания появляется рвота.. Она бывает обильной, повторной до 3-5 раз иногда чаще , возникает внезапно и не сопровождается чувством тошноты и болями в эпигастральной области.

Быстро развивается отдельные симптомы обезвоживание локального характера и слабо выражены:

Кожа сужая, бледная, лицо покрыто потом.

Нестойкий цианоз, преимущественно губ, пальцев, стол.

Резкая слабость, жажда.

Слизистые сухие. Может наблюдаться охриплость голоса, снижение тургора кожи.

У отдельных больных кратковременные судороги икроножных мышц, кистей, стоп. Чувство стягивания жевательных мышц.

Температура тела нормальная.

Преобладает тахикардия, умеренная гипотония,

появляется олигурия.

Признаки сгущения крови минимальные, нарушения электролитного баланса непостоянны, колеблются вокруг нормы с тенденцией к снижению. Гипокалиемия, гипонатриемия, гипохлоремия.

ТРЕТЬЯ СТЕПЕНЬ: Встречается в 8% случаев

Больной теряет 7-9% массы теля.

У большинства болезнь развивается остро и у 70% из них дегидратация развивается через 10-12 часов от начала заболевания.

От двух начальных степеней отличается наличием всего симптомокомплекса обезвоживания и состоянием неустойчивой компенсации.

Отличие от алгида - отсутствие вторичных изменений важнейших органов и систем и возможностью быстрой компенсации эксикоза.

Испражнения водянистого характера, Стул от 10 раз в сутки до бессчетного количества с первых часов болезни.

частая до 15-20 раз обильная рвота уже с первых часов болезни (до 1-2 суток), рвотные массы, напоминают по виду рисовый отвар. Неутолимая жажда, возбуждение. Общие потери жидкости до начала терапии 12-13 литров. Меняется облик больного, заостряются черты лица, симптом «темных очков»

В полной мере выражены все симптомы эксикоза :

тянущие боли и судороги конечностей, затем они могут распространиться на мышцы брюшной стенки,. Нарастают мышечная слабость и головокружение, из-за которых больные не способны встать с постели даже для посещения туалета.

цианоз кожных покровов и слизистых, заостренные черты лица, сухость кожи и слизистых, снижение тypropa кожи, («руки прачки»)» афония, выраженная гипотония до коллапса, тахикардия, олигурия-анурия, нормальная температура тела или гипотермия,

повышенные гематокрит и относительная плотность плазмы, повышенная вязкость крови, значительные электролитные нарушения.

ЧЕТВЕРТАЯ СТЕПЕНЬ: развивается в 10-12% случаев

Потеря массы тела более 10%,

развитие всех симптомов стремительное, Появляется массивная беспрерывная дефекация и обильная рвота.

Через 2 - 3 часа у больного развивается тяжелое состояние алгида – субнормальная температура. Состояние декомпенсированного обезвоживания, но обратимого.

Появление таких признаков, как оглушённость, чувство холода, звон в ушах свидетельствует о большой потере жидкости.

Быстрая потеря ионов Na+ и хлора- при рвоте приводит к ещё большему ухудшению состояния больного.

К моменту поступления больных в стационар у них развивается парез мышц желудка и кишечника – метаболические нарушения, вследствие которого у больных прекращается рвота (сменяется судорожной икотой) и понос (зияющий анус, свободное истечение «кишечной воды» из заднепроходного отверстия при легком надавливании на переднюю брюшную стенку).

Понос и рвота возникают вновь на фоне или после окончания регидратации

На первый план выступают симптомы эксикоза:

Тотальный цианоз, холодные кожные покровы. Судороги конечностей, мышц живота, «рука акушера, конская стопа». Лицо выражает страдание. Сознание длительно сохраняется ясным. В далеко зашедших случаях развивается прострация, сопор, далее в кома.

При бурном течении инфекции развитие дегидратационного шока возможно в первые 10-12 часов и . ОПН.

Обратимость патологических изменений зависит от быстроты и адекватности медицинской помощи.

Лабораторная диагностика холеры

1.ПЦР-исследования. Позволяет выявить генетический материал (в данном случае –ДНК) возбудителя в фекалиях, токсигенные, а так же генетически измененные штаммы.

2. Бактериологический метод (посев на питательные среды для выделения чистой культуры холерных вибрионов. Результат может быть получен не ранее чем через 36 часов.). Материал для исследований – испражнения, рвотные массы.

ф.30 №3 в течение первых суток

3. Серологические методы:

- Реакция агглютинации (диагностический титр 1:40 и выше);

- Реакция непрямой гемагглютинации; Дает возможность выявить наличие специфических антител в крови. Положительным результатом считается их диагностический титр 1:160.

4. Экспресс-методы с моноклональными антителами.

Позволяют в течение 5 минут подтвердить факт инфицирования человека холерными вибрионами

Критерии клинической диагностики холеры.

Диагностика холеры основывается на клинико-эпидемиологических данных.

Выявление у больных сочетания поражения желудочно-кишечного тракта с вовлечением в патологический процесс тонкой кишки имеет ключевое значение в диагностике различных форм заболевания.

Важнейшую роль играют данные эпиданамнеза.

Анамнез:

острое начало болезни;

факт нахождения больного в местности, неблагополучной по холере, или контакта с лицами, прибывшими из данной местности в сроки, укладывающиеся в инкубационный период холеры, особенно если у этих лиц отмечались желудочно-кишечные заболевания или дисфункции (дискомфорт) со стороны ЖКТ.

Следует также обращать внимание на возможность получения больным и употребления в пищу в сроки инкубационного периода каких-либо пищевых продуктов из мест, где отмечались случаи холеры.

Определенное значение имеет фактор с которым сам больной связывает свое заболевание (употребление какого-либо продукта, недоброкачественной воды…) Однако эти данные должны оцениваться критически.

Лечение

При холере запускается экзотоксиновый механизм развития шока, в связи с чем механическое удаление токсинов из ЖКТ нецелесообразно.

Основное значение имеет регидратационная терапия, которая при правильном проведении позволит организму справиться с запустившими шок экзотоксинами

Условно выделяют два этапа нормализации водно-электролитных нарушений у холерных больных:

Первичная регидратация целью которой является восстановление потерь воды на протяжении 1-2 часа.

Второй этап - коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов. Одновременно проводят коррекцию ОЦК.

Регидратация больных при обезвоживании I - II степени может быть обеспечена пероральным приемом полиионных солевых изотонических или чуть гипотонических растворов, которые приготавливают из стандартных орально-регидратационных смесей (ОРС).

Правила выписки

1.Больных, перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бактериологических исследований испражнений.

2.Исследуют испражнения через 24-36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение З дней подряд.

Желчь (порции В и С) исследуют однократно.

3.У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испражнения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и посев желчи, порция С на холеру, однократно.