Среди 51 млн. человек, ежегодно умирающих в мире, 16,4 млн. умирают от инфекций и паразитозов. При этом диагностика их затруднена не только по причине отсутствия острой клинической картины, но и в связи с низкой квалификацией врачей-лаборантов и слабом представлении врачей о диагностике паразитарных болезней.
Этот материал познакомит вас с «золотыми стандартами» диагностики лямблиоза и геогельминтозов, недостатками ИФА методов, с редкими формами паразитозов, которые стали чаще встречаться в последнее время и стандартами терапии. Также вы узнаете под масками каких заболеваний могут встречаться те или иные паразитозы, на что обращать внимание при диагностике, какие методы профилактики являются наиболее эффективными и многое другое.
-
-
Уважаемая Ирина, для того, чтобы лекция зачлась, Вам необходимо лишь просмотреть всю теоретическую часть лекции, для того, чтобы получить баллы НМО, необходимо также сдать тестирование в течении 30 дней со дня публикации.
ответить
-
-
добрый день.засчитается ли мне лекция если я просмотрю видео и пройду тест
ответить-
Добрый день, Бика. Для получения образовательных баллов необходимо присутствие на лекции онлайн, а также прохождение тестирования в течении 30 дней после его публикации, это требование аккредитационного Совета НМО.
ответить
-
-
извините,мне не засчитали эту лекцию ,к сожалению,хотя всю прослушала (было интересно)
ответить-
Наталья, лекция началась в 14:03, а Вы присоединились к ней в 14:23, опоздание, более чем на 15 минут не засчитывает лекцию автоматически
ответить
-
-
Спасибо за интересные доклады. г. Петропавловск-Камчатский. гбуз ККДБ
ответить -
ГБУРД УНЦУКУЛЬСКАЯ ЦРБспасибо за очень интересный и актуальный материал
ответить -
Огромное спасибо за предоставленную информацию. Лекции интересные для практического врача. Просьба к лекторам говорить в микрофон.Слайды в двух лекциях не просматривались. Спасибо.
ответить -
Спасибо за интересную лекцию
ответить
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Паразитарные заболевания в детской практике: тактика диагностики и лечения
Паразитарные заболевания: актуальность проблемы
Черникова Е.А.
Среди 51 млн. человек, ежегодно умирающих в мире, 16,4 млн. умирают от инфекций и паразитозов.
В 2015 г (данные РосПотребНадзора) паразитарные инвазии составили 1% от общей суммы инфекционных заболеваний. Из них: энтеробиоз 80%, лямблиоз 19%, другие – 1% (включающие и био-, и гео- и другие гельминтозы).
Лямблиоз
От 0,64 до 205,29 на 100 тыс. населения.
70% из них – дети.
Причина – неудовлетворительное обеспечение: доброкачественной питьевой водой, санитарным состоянием плавательных бассейнов и аквапарков; загрязненные канализационными стоками открытые водоемы.
Энтеробиоз
151,82 на 100 тыс. населения.
* Дети в возрасте от 0 до 14 лет – 77,6%.
* Доля детей, посещающих дошкольные учреждения – 78,8%.
Яйца остриц были обнаружены не только в смывах детских дошкольных учреждений, но и в аквапарках и бассейнах.
Аскаридоз
От 0,26 до 97,71 на 100 тыс. населения.
* Городские жители – 68,6%.
* Сельские жители – 31,4%.
Причины: загрязнение почвы и сточных вод, что приводит к загрязнению овощей, фруктов и ягод с дачных участков, и плодоовощной продукции на рынках.
Причины затрудненной диагностики паразитозов
* Отсутствие острой клинической картины.
* Слабое представление врачей о диагностике паразитарных болезней.
* Низкая квалификация врачей-лаборантов.
Виды паразитов
Полостные
* ЖКТ (аскаридоз, трихоцефалез, дифиллоботриоз, тениозы, анизокидоз).
* Кровеносные сосуды.
* Желчные протоки (описторхоз, клонорхоз, фасциолез).
Тканевые
* Лимфа.
* Ткани внутренних органов (протозоозы: токсоплазмоз, лейшманиозы; гельминтозы: эхинококкозы, токсокароз, трихинеллез).
Внутриклеточные
* Эритроциты.
* Макрофаги.
Пути проникновения паразитов в организм человека
Трансмиссивный (укусы комаров, москитов, клопов)
* Простейшие – плазмодии, лейшмании, трипаносомы.
* Гельминты – дирофилярии, филярии.
Алиментарный (плодоовощная продукция, открытые водоемы)
* Простейшие – амебы, лямблии.
* Гельминты – ленточные, трематоды, нематоды.
Перкутанный (проникаю через кожу из воды и почвы)
* Личинки гельминтов – церкарии, анкилостомы, стронгилоиды.
Попадая в организм, паразит влияет не только на орган, но и на весь организм в целом, что приводит к острой аллергической реакции и искажению иммунного ответа до глубокой иммуносупрессии, служащей механизмом защиты паразитов. Паразитарные болезни – ведущая причина массовой иммуносупрессии.
Маски паразитозов
Большое число соматических заболеваний протекают значительно тяжелее на фоне паразитарных инвазий.
Анизокидоз, трихинеллез, токсокароз – симптомы ревматических болезней и болезней соединительной ткани.
Трихинеллез – дерматомикоз, острый аппендицит, васкулит.
Эхинококкоз: при поражении печени – киста печени, хорионэпителиома; при поражении костной системы – остеохондроз, коксартроз; при поражении позвоночника – туберкулез.
Висцеральный лейшманиоз: малярия, сифилис, туберкулез, СКВ, брюшной тиф, бруцеллез, гистоплазмоз, тропический спленомегалия шистомотоз, лейкоз, лимфома.
Выраженные клинические проявления встречаются лишь у некоторых паразитозов: малярия, сонная б-нь, лейшманиозы, амебиаз, трихинеллез.
Для всех остальных паразитозов характерно хроническое, часто бессимптомное течение с аллергизацией (раздражительность, утомляемость, задержка психического и физического развития) и иммуносупрессией (снижение аппетита, астения, анемия, боли в эпигастрии).
Наиболее частые нарушения пищеварения при наличии кишечных патогенов – это затяжная диарея и стойкие боли в животе, очень редко кровь в стуле.
Наиболее частые жалобы у детей при лямблиозе, энтеробиозе и аскаридозе – это: тошнота (более 50%), рвота (редко), неприятный вкус во рту, быстрая утомляемость, бруксизм, нарушение сна, боли в околопупочной области. При этом, для аскаридоза наиболее характерны боли в области пупка и нарушения сна.
Паразитозы снижают эффективность профилактических вакцинаций, особенно у детей!
Правильная диагностика и верификация диагноза
1. Эпидемиологический анамнез.
2. Соответствующий материал, правильно собранный и доставленный вовремя.
3. Соответствующий метод, применимый для идентификации паразита.
4. Правильная идентификация паразита.
5. Правильный диагноз и назначение соответствующего лечения.
Методы лабораторной диагностики
Прямые
* Микроскопическое исследование фекалий, крови, биологических жидкостей и тканей («золотой стандарт»).
* Гистологические.
* Культуральные.
* Ксенодиагностика.
Опосредованные
* Серологические.
* Рентгенологическая диагностика.
* УЗИ.
* КТ.
* Радиоактивное сканирование.
* Молекулярно-генетические методы.
Гипердиагностика связана с неправильной трактовкой результатов ИФА!
Резонансный метод Фоля – был разрешен в России только в приложении к акупунктуре и гомеопатии. В 2000 году FDA запретило метод в США. В 2001 г. в Англии законодательно запрещен в связи с доказанной недостоверностью и неэффективностью.
Также в Росси существует ряд авторов, утверждающих о наличии собственных информативных методик диагностики и эффективных методов лечения паразитозов. Но данные методы не имеют отношения к официальной медицине и не должны использоваться.
Бластоцистоз: диагностика
Продеус Т.В.
Инфекция бластоцистами
* Найдена у представителей трех различных типов животных: Arthropoda, Annelida, Chordata (от пиявок, амфибий, пресмыкающихся до птиц и млекопитающих).
* Имеет всесветное распространение.
* Обладает морфологической гетерогенностью.
* Передается с помощью цист.
* Самокупируется.
Таксономия до сих пор точно не определена. В начале 20-го века бластоцист относили к простейшим, затем к грибам, потом интерес к ним был утрачен, поскольку считалось, что бластоцисты не обладают патогенностью и не приводят к развитию заболевания.
Результаты исследования по экспериментальной инфекции бластоцист
В середине 20-го века было случайно обнаружено патогенное влияние бластоцист, после чего было инициировано исследование с экспериментальным инфицированием гнотобионтных (гнобионты = стерильные организмы) морских свинок для определения патогенного потенциала бластоцист.
Число животных – 89.
Путь введения: per os и intracecal.
Виды культур: аксеническая (стерильная бластоциста), моноксеническая (2 хозяина), поликсеническая (культура с бактериальными и\или вирусными ассоциантами).
У развивших инфекцию: 25% асимптоматическая инфекция и лишь у 7% симптоматическая. При этом симптоматическая форма инфекции развилась только у животных, инфицированных поликсенической культурой. Моноксеническая культура развила лишь один случай асимптоматичекой формы, аксеническая не привела к инфекции.
Вывод: патогенность бластоцист обусловлена влиянием бактерий и вирусов, которыми они контаминированы.
Бластоцисты генетически очень гетерогенны и вариабельны. Они отличаются по своему генетическому составу при их выделении из разных организмов. Так, у человека были выделены 9 субтипов бластоцист.
Разные субтипы бластоцист могут встречаться в комбинации между собой, при этом в 75% случаев – это 4 субтипа и более вместе.
Встречающиеся формы бластоцист
* Вакуолярная (наиболее типичная и диагностически значимая).
* Амебоидная.
* Гранулярная.
Выявляемость среди детей
* За последние годы паразитофауна кишечных простейших у детей из коллективов г. Москвы отличается бедностью видового состава.
* Значительная роль в кишечном паразитоценозе принадлежит бластоцистам (около 20%).
* Видовой состав амеб сузился практически до одного вида (E.coli), зараженность которым нарастает с возрастом детей.
* Зараженность лямблиями колеблется от 0,5 до 7,8% и наиболее выражена у детей младшего возраста и беспризорников.
* Наибольшая инфицированность кишечными простейшими наблюдается у подростков-беспризорников.
Бластоцисты могут проявлять свои патогенные свойства лишь при определенных условиях
* Состояние макроорганизма (возраст, особенности питания, иммуносупрессия).
* Изменения в кишечнике, способствующие колонизации бластоцист (рН, пониженный уровень redox-потенциала, снижение показателей облигатной флоры, сопутствующие заболевания ЖКТ).
Бластоцисты могут обнаруживаться у аллергически настроенных детей и у детей с нарушением иммунного ответа. При этом, данный микроорганизм не является энтеропатогеном и может выделяться из различных органов и систем (легкие, печень, лимфоидная ткань небных миндалин), что говорит о его высокой приспосабливаемости.
Принципы микроскопической диагностики бластоцист
* Исследованию может быть подвергнуто не только содержимое толстого кишечника, но и отделяемое абсцессов, очагов воспаления различных тканей.
* Для исследования необходим только свежий материал.
* Микроскопия проводится при последовательном использовании объективов:
- х10 – х20 для определения интенсивности инфекции;
- х40 для оценки преобладающих форм.
- х100 (водная иммерсия) для идентификации объекта.
Лечение
Терапия ограничивается больными с персистирующей, не мотивированной симптоматикой ЖКТ после полной, максимально доступной оценки альтернативной этиологии процесса (бактерии, вирусы, токсины), включая использование методов эндоскопии и тщательного протозоологического обследования.
Заключение
* Blastocystis spp. является условно-патогенным организмом.
* Диагностическим критерием клинически выраженной инфекции является обнаружение амебоидных форм паразита у иммунокомпрометированного хозяина.
Лямблиоз у детей: миф или реальность?
Тихонова Д.В.
Лямблиоз – это антропоноз, протекающий как в виде латентного паразитоносительства, так и в манифестных формах с преимущественным поражением верхних отделов тонкого кишечника.
Возбудитель – простейшие Lamblia intestinalis (Gardia intestinalis и G. duodenalis). Существуют вегетативные формы и цисты. Из одной цисты при заглатывании, образуется 2 трофозоита (2-х ядерные с 4 парами жгутиков).
Трофозоиты лямблии откачивают р-р питательных веществ из промежутков между ворсинками (где удерживаются благодаря своему присасывающемуся диску), используя его для контактного пищеварения.
Лямблии выделяются из верхних отделов тонкого кишечника, здесь же наиболее высока интенсивность контактного пищеварения. Возможность обитании лямблий в желчном пузыре и желчных путях отрицается, так как концентрированная желчь губительна для них.
Цисты содержат 4 ядра, максимальная их численность обнаруживается в слепой кишке, где они и накапливаются.
Свойственная организму детей высокая интенсивность пристеночного пищеварения, является одной из причин большей пораженности их по сравнению со взрослыми.
Это подтверждается тем, что у детей с целиакией (снижается уровень пристеночного пищеварения) лямблиоз встречается крайне редко. Благоприятствуют развитию лямблиоза и снижения кислотности желудочного сока.
Вывод: лямблии – это паразиты, приспособленные к обитанию на поверхности щеточной каемки тонкого кишечника, поэтому теория о возможности существования их в других органах и системах, крайне сомнительна.
По данным экспертов ВОЗ в странах Африки, Азии и Латинской Америки ежегодно лямблиозом заражается около 200 млн. человек, а на территории России ежегодно регистрируется около 130 тысяч случаев, при этом 70% заразившихся это дети до 14 лет.
Группы риска
* Дети в возрасте 4-9 лет (в 3 раза выше частота, чем у взрослых, мальчики болеют чаще).
* Работники детских учреждений.
* Белковое голодание.
* Нарушение иммунного статуса.
* Низкая кислотность желудочного сока.
* Туристы, выезжающие в тропические страны.
Наиболее распространены лямблии в жарких странах и в подавляющем большинстве становятся причиной «диареи путешественников».
Эпидемиология
Распространенность повсеместная.
Механизм передачи – фекально-оральный.
Основной путь передачи – водный. В окружающей среде цисты выживают долго, насекомые могут способствовать их передаче.
Источником инвазии служит человек или животное, однако человеку принадлежит ведущая роль.
Человек выделяет зрелые цисты. Период выделения у человека начинается на 12 день после заражения и может длиться многие месяцы. Выделение цист происходит волнообразно, прерывисто – продолжительность пауз достигает 17 дней.
Проявления болезни
Лямблии размножаются в кишечнике в больших количествах, что приводит к нарушению функций печени и кишечника. Установлена связь между лямблиозом и аллергией – у 40% больных повышается уровень IgE и уровень эозинофилов в периферической крови до 15%.
Периоды болезни
* Инкубационный.
* Клинических проявлений.
* Реконвалесценции.
* Хронизации.
Клиническая классификация
1. Клинически выраженный (25%).
* кишечная форма
* неврологическая форма
* аллергическая форма
2. Субклинический (50%).
3. Бессимптомный (25%).
Клиническая картина
Первичная инфекция:
* тошнота;
* схваткообразные боли в животе;
* субфебрильная лихорадка;
* болезненность при пальпации в эпигастрии;
* водянистый стул до 4 раз в день без примеси крови;
* характерна непереносимость лактозы;
* острая стадия длится несколько дней, после чего переходит в стадию затяжного течения.
Затяжное рецидивирующее течение:
* раздражительность, головные боли;
* аллергический дерматит, зуд;
* временные обострения, характеризующиеся жидким стулом и болями в животе.
Наиболее частые симптомы: тошнота, вздутие живота, пенистый стул с примесью слизи, боли в животе (область пупка с иррадиацией вправо, более половины детей не связывали появление болей с приемом пищи).
У детей заболевание может протекать длительно, напоминая истощающий понос или целиакию.
Некоторые авторы выделяют неврологическую форму заболевания, поскольку оно часто сопровождается неврологическими симптомами (головными болями, усталостью, утомляемостью и т.д.).
Также известны формы лямблиоза с преобладанием аллергических проявлений (крапивницы, бронхиальной астмы).
Однако, анализ современных данных указывает на то, что основной симптом – диарея, остальные проявления могут быть или отсутствовать.
Клинический диагноз выставить сложно в связи с полиморфизмом клинических проявлений и частым сочетанием с другими кишечными инфекциями.
Показания к обследованию на лямблии
* Диарея неустановленной этиологии.
* Хронические заболевания ЖКТ.
* Нейроциркуляторная дисфункция.
* Угнетенное состояние, депрессия.
* Дерматиты, крапивница, экзема.
* Иммунодефицитные состояния.
* Обструктивные бронхиты, бронхиальная астма.
* Стойкая эозинофилия и гиперпродукция IgE.
* Длительный субфибрилитет неясной этиологии.
* Контакт с больным лямблиозом.
Общие принципы диагностики лямблиоза
* Данные эпидемиологического анамнеза.
* Объективное обследование.
* Клиническая картина.
* Инструментальное исследование.
«Золотой стандарт» - обнаружение цист лямблий в оформленных фекалиях и вегетативных форм в жидких. Движение лямблий – это отличительная особенность вегетативных форм, но обнаруживаются они только в свежем кале, что не всегда возможно.
Лабораторная диагностика
* Исследование нативных препаратов из проб фекалий.
* Копрологическое исследование кала с использованием консерванта Турдыева методом эфир-формалинового осаждения при трехкратном применении.
* Обнаружение ДНК лямблии в кале методом ПЦР.
*Обнаружение антигенов лямблий в кале.
Использование серологических методов (ИФА) неоправданно, так как существует перекрестная реакция антигенов лямблий с другими паразитарными и соматическими антигенами, что приводит к гипердиагностике и назначению необоснованного лечения.
Специфическое лечение назначается только в случае обнаружения возбудителя!
Общие принципы лечения
*Специфическая противолямблиозная терапия (метронидазол, нитрофурель, альбендазол).
* Энтеросорбенты при диарее.
* Желчегонные при дисфункции желчного пузыря.
* Ферментные препараты в случае выявленной ферментной недостаточности.
* Десенсибилизирующая терапия.
* Пребиотики и\или пробиотики.
* Поливитамины.
* При недостаточности сф. Одди – спазмолитики.
Стратегии профилактики
* Повышение уровня личной гигиены.
* Контроль качества питьевой воды.
* Защита водоемов от загрязнения фекалиями.
* Использование песчаных фильтров в процессе водоподготовки на водопроводных сооружениях.
Дирофиляриоз
Ракова В.М.
Филяриоз (филяриатозы) – это группа тропических трансмиссивных гельминтозов, вызываемых нематодами из семейства Onchocercidae – филяриями. Распространены в основном в странах с влажным и субтропическим климатом. В странах СНГ встречается единственный филяриоз – дирофиляриоз (D. Immitis, поражающий сердце и D. Repens, поражающий подкожную жировую клетчатку). Всего существует 28 видов дирофилярий.
Все филяриозы отличаются длительным многолетним хроническим течением с вспышками обострения и ремиссии.
Факты о дирофиляриозе
* С середины 19 до середины 20 века было диагностировано лишь несколько десятков случаев дирофиляриоза.
* После 50-х годов их число в резко возросло.
* С 1995 по 2000 годы выявили 372 новых случаев в 25 странах мира.
* В 2003 году количество выявленных случаев инвазирования человека dirofilaria repens достигла 782, а дирофиляриоз как заболевание регистрировался на территории 37 государств.
* Максимальное число случаев подкожного дирофиляриоза у человека приходится на Италию (70%), Францию (17%), Испанию (15%) и Грецию (9%).
*Официальная регистрация дирофиляриоза в России введена с 2013 года.
Морфология дирофилярий
Dirofilaria – это нитевидная нематода белого цвета.
D. repens
* Длина тела самки до 150 мм, ширина от 0,447 до 0,552 мм.
* Кутикула с четкой продольной и слабой поперечной исчерченностью. Рот простой. Ротовая капсула рудиментарная. Спикулы неравные.
* Длина тела самца 40-58 мм по некоторым данным достигает 70 мм. Ширина от 0,32 до 0,41 мм.
* Длина микрофилярий составляет 1080 нм.
D. immitis
* Длина тела самки 250-300 мм, ширина 0, 75-1, 514 мм.
* Хвостовой конец закругленный.
* Микрофилярии без чехлика.
* Длина тела самца 120-180 мм.
* Хвостовой конец снабжён двумя боковыми крыльями.
* Спикулы неравные, расширены на проксимальном и заострены на дистальном концах.
* Имеются 4-5 преанальных сосочков с правой и 3-4 с левой стороны. Количество постанальных – от 3 до 6 пар.
Биология
Резервуар – плотоядные, переносятся комарами.
Стадии развития
Взрослая особь в сердце хищника → микрофилярий в крови → 3 стадии развития в комаре (в среднем 2 недели в зависимости от температуры окружающей среды) → на 4-ой стадии выходит и попадает в организм теплокровного хозяина при кровососании (развивается до полугода).
D.repens
* В комаре достигает инвазионной стадии через 14 дней и сохраняется 15 дней.
* Всего в организме дефинитивного хозяина - более 2-2,5 лет, по некоторым данным до 7,5 лет.
* До наступления половой зрелости 6-8 месяцев.
D.immitis
* В комаре достигает инвазионной стадией через 15-17 дней, и сохраняется 15 дней.
* Всего в организме дефинитивная хозяина более 2, 5 лет.
* До наступления половой зрелости 6-9 месяцев.
Клинические признаки
Период от укуса комара до появления в организме взрослого паразита – около 183 дней.
При попадании микрофилярии к человеку – место укуса чуть более выражено, чем обычно.
Основной симптом – появление под кожей или слизистой болезненного уплотнения с покраснением и зудом на месте внедрения.
При этом гельминты под кожей могут перемещаться со скоростью 15 см в сутки, что может быть заметно для человека, как по ощущениям, так и визуально. Часто, заметив на теле уплотнение похожее на опухоль, пациенты обращаются к хирургу, а тот решает, что это липома, опухоль, фиброма, атерома и т.д., а затем уже в ходе операции обнаруживает гельминта.
В подавляющем большинстве случаев обнаруживают единственную неполовозрелую самку.
Основные формы дирофиляриоза: глазная, подкожная, висцеральная
Глазная форма
* Ощущение инородного тела в глазу.
* Отек и покраснение век.
* Болезненность при совершении глазодвигательных движений.
* Блефароспазм.
* Обильное слезотечение.
* Местно – под кожей век появляется небольшое опухолевидное образование или узелок (гранулема), а при осмотре конъюнктивы можно увидеть саму дирофилярию. При поражении глазного яблока возможно появление диплопии и экзофтальма.
Висцеральная форма
При этой разновидности, паразитом поражаются легкие. Личинка живет в левом желудочке сердца и легочных артериях, образуя при этом фиброзную капсулу. Обычно болезнь протекает бессимптомно, реже вызывает боль в груди, кашель и кашель с кровью. Заболевание часто выявляется случайно, например, при рентгене грудной клетки, когда видны узелки размером 1-2 см или при оперировании лёгких.
При любой из форм дирофиляриоза у большинства больных – слабость, раздражительность, беспокойство, нарушение сна, головные боли.
Поражаются глаза, подкожная клетчатка, сальник, плевра, мужские половые органы, маточные трубы.
Случаи поражения дирофиляриями легких и сердца у человека довольно редки.
Диагностика
Затруднена в связи крайней редкостью наличия микрофиляремии и неспецифичности клинических симптомов.
Основной метод – хирургический.
Учитывается
* Пребывание пациента на эндемичной территории в период высокой активности комаров.
* Сезонность: учитывать срок инкубации – 3-4 месяца с момента заражения.
* Жалобы больных: появление подкожных узлов, которые в течение суток могут мигрировать на расстоянии 10-30 см, внутри которых есть ощущения ползания, а также другие характерные жалобы.
Дифференциальный диагноз проводится с узловой эритемой, фурункулом, карбункулом, абсцессом, аллергическими проявлениями, конъюнктивитами, онкологическими заболеваниями и т.д. А также с тропическими филяриозами (по микрофиляриям – и дирофилярий и микрофилярии бывают редко, и они без чехлика).
Лабораторная диагностика
* ОАК: эозинофилия до 10-11%, высокий уровень IgG.
* Макроскопическое исследование паразита после хирургического удаления гельминта из очага (узла): обнаружение нитевидного паразита с закругленным передним и заостренным задним концами.
* Морфологическое исследование удаленного узла или гранулемы: на срезе виден очаг хронического воспаления с капсулой снаружи, внутри которого обычно находится паразит, свернутый в клубок. Отличительные признаки dirofilaria repens – это наличие кутикулярных шипов, так называемых вершин продольных гребней на кутикуле паразита. Вершины кутикулярных шипов соответствуют вершинам продольных гребней на кутикуле нематоды. Для дирофилярий они являются одним из характерных диагностических признаков.
* Серодиагностика (РИФ, ИФА и т.д.).
* Гистологическое исследование.
* Идентификация при помощи ПЦР.
Лечение
1. Хирургическое.
2. Медикаментозное
* Диэтилкарбамазин
* Дипразин (обездвиживает)
* Доксициклин (действует на симбионта B. Wobachia)
* Ивермектин (животным).
3. Антигистаминные препараты.
Профилактика
* Борьба с ростом популяции бродячих собак.
* Индивидуальная защита от кровососущих.
* Дегельминтизация домашних животных.
* В очагах паразитоза – обработка водоемов с целью снижения численности комаров.
Геогельминтозы
Черникова Е.А.
Гельминтозы стоят на 4 месте по причиненному ущербу среди всех болезней человека. Аскаридозом и трихоцефалёзом в мире болеют почти 3 млрд. человек, а ежегодно гибнет почти 150 000 детей.
Все гельминтозы можно разделить на передаваемые через мясо и мясные продукты, а также передаваемые через рыбу и рыбные продукты.
Источник распространения пушные звери и собаки – цистный (однокамерный) эхинококкоз и альвеолярный (многокамерный) эхинококкоз (альвеококкоз).
Передающиеся через почву и огородные культуры – аскаридоз и трихоцефалез.
Ларвальные аскаридатозы – это токсокароз.
Эпидемиологически можно разделить на: контактные, биогельминтозы и геогельминтозы.
Геогельминтозы относятся к числу наиболее распространенных во всем мире инвазий.
По оценкам ВОЗ геогельминтозами в Европейском регионе заражены от 15% до 70% детей. 1,2 млн. дошкольников и 3 млн. школьников нуждаются в периодической дегельминтизации.
Общая концепция ВОЗ: все дети в Европейском регионе должны быть защищены от негативного воздействия геогельминтов.
Общие принципы борьбы с гельминтозами
* Выявление и оздоровления территории с учетом местных особенностей эпидемиологии гельминтозов.
* Массовое обследование населения.
* Обеспечение медикаментами больных гельминтозами и лечебно-профилактические мероприятия.
* Санитарно-просветительная работа.
* Подготовка кадров.
Для каждого гельминтоза были выделены наиболее приоритетные мероприятия.
* Для аскаридоза – санитарные.
* Для анкилостомидозов, кишечных тениидозов и дифиллоботриозов – лечебно-профилактические.
* Для контактных гельминтозов – санитарно-просветительная меры.
Такой подход позволил снизить пораженность аскаридозом в Центральной России с 64,7% до 17,7%.
Аскаридоз, стронгилоидоз, анкилостомоз и трихоцефалез локализуются в тонком кишечнике и прямой кишке. «Золотой стандарт» лабораторной диагностики – это обнаружение яиц или личинок возбудителей в фекалиях.
Класс Nematoda
Яйцекладущие – аскарида, власоглав и др.
Живородящие – стронгилоидес.
В процессе развития личинки могут мигрировать в организме хозяина в различные органы.
Большинство нематод в половозрелой стадии обитают в кишечнике человека и питаются его содержимым или тканевой жидкостью.
Развитие яиц происходит в почве, заражение перорально или перкутанно.
Миграционный путь
* Анкилостома, аскарида и стронгилоид: кожа (рот-кишечник) – кровяное русло – легкие – кишечник.
* Власоглав: Рот – стенки толстого кишечника.
Аскаридоз
МКБ 10 – В77.0, В77.8, В77.9
Это геогельминтоз из группы кишечных нематодозов, вызываемый гельминтамAscaris lumbricoides, для ранней (миграционной) фазы которого характерны токсико-аллергические симптомы (эозинофильные инфильтраты в легких, крапивница и др.), а во второй (кишечной) фазе преобладают диспепсические явления с возможными тяжелыми осложнениями такими как кишечная непроходимость и разрыв кишечника.
Яйца могут сохранять инвазивную способность до 15 лет, но развиваются только при температуре от +13 до +37С0, и влажности почвы выше 8%.
Локализация и срок жизни в организме
* Личиночная стадия. 70-75 суток – мигрируют в кровеносной системе, может быть обнаружена рентгенологически в легких в виде «летучих» инфильтратов.
* Половозрелая стадия. Тонкий кишечник 11-13 месяцев.
Клиника аскаридоза
* Воздействие мигрирующих личинок на ткани организма
При повреждении легочных капилляров возникают геморрагии, следствием последних могут быть легочное кровотечение и кровохарканье. В паренхиме легких формируются летучие эозинофильные инфильтраты. При интенсивной инвазии, личинки могут попадать в печень, мозг, глаза и другие органы, однако быстро там погибают.
* Паразитирование взрослых аскарид в кишечнике
Развитие аллергических реакций и проявления токсического воздействия на организм продуктов жизнедеятельности гельминтов; механическое раздражение нервных окончаний тонкой кишки аскаридами; нарушение процессов пищеварения, вследствие выделения паразитами антиферментных веществ, двигательной функции кишечника; нарушение азотистого обмена; формирование полигиповитаминозов. Возможна миграция взрослых аскарид в желудок, в глотку, в дыхательные пути, придаточные пазухи носа.
* Формирование осложнений
При миграции аскарид из кишечника в другие органы возможно присоединение бактериальной инфекции и развития осложнений гнойного характера. Токсическое поражение ЦНС выделяемым аскаридами полипептидом. Миграция аскарид в общий желчный проток и проток поджелудочной железы может привести к развитию желтухи и панкреатита. Скопление аскарид в кишечнике может привести к развитию обтурационной кишечной непроходимости.
* Прогноз
Неосложненное течение аскаридоза характеризуется благоприятным прогнозом. В случае отсутствие повторного заражения, через 9-12 месяцев наступает самостоятельное излечение, вследствие естественной гибели гельминтов. Исход осложненного течения аскаридоза зависит от тяжести патологического процесса, адекватности терапии и возраста ребенка.
Трихоцефалез
МКБ 10 – В79
Это геогельминтоз, проявляющийся диспепсическим синдром и невротическими явлениями. Характеризуется хроническим течением до 3-5 лет. Нередко протекает бессимптомно или субклинически.
Возбудитель Trichocephalus trichiurus.
Яйцо власоглава развивается в почве до инвазивной стадии – оптимальная температура +20 - +37С0, влажность 60-75%.
Сохранение инвазионности при оптимальных условиях – до 3-х лет.
Локализация и срок жизни в организме человека
* Личиночная стадия – ворсинки тонкого кишечника (10-12 суток).
* Половозрелая стадия – продолжительность жизни взрослых особей в организме человека 4-8 лет.
При трихоцефалезе и энтеробиозе возможна клиника острого аппендицита, синдрома раздраженной толстой кишки, кишечной инфекции. Жалобы на боли в животе.
Анкилостомидозы
Ancylostoma duodenale – Анкилостомидоз МКБ 10 – В76.
Necator americanus – Некатороз МКБ 10 – В 76.1
Локализация и срок жизни в организме человека
* Личиночная стадия – инвазионной личинка становится через 7-10 суток после 2-х линек. Небольшая часть личинок способна перезимовать в глубоких слоях почвы при незначительных понижениях температуры.
* Половозрелая стадия – двенадцатиперстная кишка и тонкий кишечник в верхней части. Продолжительность жизни взрослых особей в организме человека 4-8 лет.
Для многих геогельминтозов характерен симптомокомплекс «мигрирующая личинка».
Дифференциальная диагностика: бронхит, бронхопневмония, инфильтраты в легких.
Стронгилоидоз
МКБ 10-В78
Возбудитель Strongyloides stercoralis. Хронически протекающий гельминтоз с преимущественным поражением ЖКТ и общими аллергическими реакциями.
Личинки сохраняют жизнеспособность при оптимальной температуре + 20 - +37С0 и влажности 60-75% до 2-х недель в почве и 5-7 дней в воде.
Локализация и срок жизни в организме человека
* Личиночная стадия – при диссиминированном процессе – легкие и другие внутренние органы; без лечения – несколько лет.
* Половозрелая стадия – двенадцатиперстная и тощая кишка.
Проявления стронгилоидоза – «легочный синдром»: одышка, сухой и влажный кашель; лихорадка; рентгенологическая картина пневмонии; гиперэрзинофильный лейкоцитоз.
Токсокароз
Паразитарное заболевание, вызываемое миграцией в организме человека личинок гельминтов собак Toxocara canis (инфицированы около 15% домашних собак) и характеризующееся комплексом симптомов и синдромов, обозначаемых как Visceral Larva migrans.
Число больных токсокарозом в РФ – 380 человек на 100 000 населения.
Механизм передачи от собаки к человеку: геооральный – ксенотрофный. Человек является для паразита биологическим тупиком.
Клинические проявления
* Висцеральная форма: легочной, абдоминальный, кожный синдромы, поражение сердца и ЦНС.
* Глазная форма (не определяется ИФА).
Личинки проникают в кровоток через слизистую оболочку кишки, откуда происходит их диссеминация в различные органы и ткани, где формирую различные варианты их поражения. Основное проявление – развитие диссеминированного эозинофильного гранулематоза.
Осложнения: пневмонии и бронхопневмонии, дыхательная недостаточность, гнойные абсцессы, миокардит, сердечная недостаточность, панкреатит, паренхиматозный гепатит, менингит, менингоэнцефалит, увеит, хронический эндофтальмит, потеря зрения, нефрит, артриты, синовиты.
Основной метод профилактики: уборка экскрементов за своими питомцами.
Наиболее эффективные микроскопические методы исследования фекалий
* Толстый мазок под целлофаном по Като и Миура.
* Флотационный метод по Калантарян.
* Формалин-эфирная седиментация.
* Уксусно-эфирная седиментация.
* Метод Бермана для обнаружения личинок нематод.
Серологическая диагностика паразитов просветной локализации малоэффективна в связи с незначительным количеством антител в сыворотке крови.
Лечение паразитарных заболеваний у детей
Черникова Е.
Общие принципы лечения паразитов
* Терапия строго индивидуальна. Профилактическое применение антипаразитарных препаратов без установления вида паразита неприемлемо.
* Лечение должно быть комплексным, включать не только уничтожение паразитов, но и ликвидацию последствий его жизнедеятельности. Это анемия аллергические проявления и т.д.
* Обязательный контроль результатов лечения паразитологическими методами.
Современные противогельминтные средства
Механизм действия
Проникает через оболочку гельминта и парализует его мускулатуру, в результате чего он теряет способность фиксироваться в просвете кишечника.
Действует на мускулатуру кишечных нематод путем деполяризации их нервно-мышечного соединения и блокады действия холинэстеразы.
Действуя на дыхательную цепь клеток паразитов, способствует ингибиции окислительного фосфорилирования и прекращению поглощения паразитами глюкозы.
Вызывает сокращение мускулатуры паразитов, переходящее в спастический паралич.
Подавляя полимеризацию бета-тубулина приводит к деструкции цитоплазматических микроканальцев клеток кишечного тракта гельминтов.
Вызывая необратимое нарушение утилизации глюкозы, истощает запасы гликогена в тканях гельминтов, препятствует синтезу клеточного тубулина, а также тормозит синтез АТФ.
Итог – гибель паразитов.
Важно помнить о токсическом действии этой группы препаратов на организм человека и не использовать их без необходимости.
Препараты
* Фенасал – противоцестодный препарат.
* Азинокс – при трематодозах и цестодозах. Один из самых лучших препаратов для борьбы с описторхозом. Эффективность 80-100%
* Медамин – при нематодозах.
* Альбендазол – широкого спектра действия на кишечные и тканевые нематоды, личиночные стадии цестод, эффективен при моно- и полиинвазиях. По сравнению с другими препаратами показывает хорошие результаты и высокую эффективность (почти 100%) в отношении разных видов возбудителей.
Но! Каждый из этих препаратов имеет широкий спектр побочных реакций.
Для применения превентивной дегельминтизации, ВОЗ рекомендует альбендазол. Такой метод может быть использован только в случае обнаружения гельминтоза у нескольких представителей одной группы (например, несколько детей в одной группе в детском саду, члены семьи и т.д.).
Одним из зарегистрированных препаратов, где действующее вещество альбендазол, является Немозол (таб., сусп., жевательные таб.).
Основные показания: лямблиоз, токсокароз, трихинеллез, эхинококкозы, стронгилоидоз.
N.B.: в инструкцию к препарату были внесены изменения. Перед применением препарата необходим клинический и БХ анализ крови с повторным исследованием каждые 5-7 дней в процессе лечения, поскольку возможно снижение уровня лейкоцитов и повышения уровня аминотрансфераз. В этом случае лечение должно быть приостановлено и продолжено только после нормализации показателей.
Рекомендуется прием препарата в сочетании с жирной пищей, поскольку она повышает его биодоступность.
Активность Немозола проверялась вместе с другими препаратами на целой группе гельминтов, где он показал максимальную эффективность.
Данные проведенных исследований у 284 больных позволяют оценить высокую эффективность (91%) и безопасность препарата и рекомендовать его в качестве первого выбора для лечения лямблиоза у детей.
Было проведено плацебо-контролируемое исследование в терапии эхинококкоза легких, в результате которого было выдвинуто предложение о том, что пациентам с неосложненным эхинококкозом следует назначать пробную терапию альбендазолом для принятия решения о проведении операции.
Современные противопротозойные препараты
* Метронидазол.
* Тинидазол.
* Макмирор.
Это наиболее эффективные и часто используемые препараты.
Схемы лечения паразитозов подробно расписаны в «Клинических рекомендациях (протокол лечения) оказания медицинской помощи детям», разработанных ФГБУ НИИДИ ФМБА России.
Вопросы
Какой анализ назначать, чтобы охватить все возбудители, куда направлять пациентов, что указывать в направлении?
Направлять к паразитологам и инфекционистам. Направляющий диагноз: «Паразитарная болезнь неуточненная» по МКБ 10 В89.0. В случае, если диагноз не вызывает сомнений, лечение может быть назначено педиатром согласно клиническим рекомендациям.
Тактика лечения бластоцитоза?
На сегодня пока не выработана четкая тактика введения. Основной препарат – это метронидазол, но подход должен быть комплексным – пробиотики, пребиотики, антигистамины и т.д. Важно оценивать микробиоту в целом и состояние пациента, а не делать упор на обнаружение бластоцист.
По ИФА пациент здоров, в кале обнаруживаются цисты лямблий. После неоднократных повторных курсов лечения также обнаруживаются цисты. Диспепсические расстройства сохраняются. Какому анализу верить?
Анализ кала в данном случае является более информативным. Если цисты сохраняются, следует сменить препарат.
Удаляют ли паразитов фильтры для воды?
Нет
В копрограмме цисты 2-3 в поле зрения, жалоб нет. Нужна ли медикаментозная терапия?
Нет.
Формалин-эфирное обогащение кала проводится во всех случаях исследования кала на яйца глист и\или лямблий? Оправдано ли назначение желчегонных средств перед сдачей кала?
Формалин-эфирное обогащение проводится. В клиническом протоколе отсутствуют рекомендации по применению желчегонных средств.
Кратность сдачи анализа кала и интервал между исследованиями, чтобы наверняка обнаружить лямблии или их цисты?
Перерыв 1-2 недели.
Верно ли утверждение, что препараты для лечения лямблиоза, не действуют на их цисты? Если да, то как лечить цисты? Препарат выбора при наличии власоглава и токсокароза?
Наличие цист лишь свидетельствует о наличии вегетативных форм, используется стандартное лечение. Если цисты сохраняются после лечения, это говорит о неэффективности лечения и необходимости заменить препарат.
Если была проведена дегельминтизация домашних животных, следует ли провести и членам семьи?
Если животные нуждались в дегельминтизации, члены семьи должны быть обследованы и при необходимости пролечены.
Добрый вечер! Очень интересная ,замечательная презентация!Скажите без теста эта лекция мне не зачтется?
ответить