Как оставаться здоровым с вирусом герпеса? Новые рекомендации ВОЗ 2016 года

Как оставаться здоровым с вирусом герпеса? Новые рекомендации ВОЗ, 2016

Дикке Г.Б.

ИППП. Информационный бюллетень ВОЗ, август 2016

Более 30 различных бактерий, вирусов и паразитов передаются половым путем. Только 8 из них связаны с наибольшей частотой ИППП.

Излечимы: сифилис, гонорея, хламидиоз, трихомониаз.

Неизлечимы: ВИЧ, гепатит В, заболевания, вызванные ВПЧ, вирусом простого герпеса (ВПГ).

ВПГ-2

Упрощенная схема репликации вируса

Адсорбция → пенетрация → декапсидация → транскрипция → выделение.

Патогенез генитального герпеса

При первом эпизоде встречи с вирусом происходит его проникновение (кожа или слизистая половых органов) и размножение с выделением в месте поражения. После затихания острого процесса, по периферическим чувствительным нервам, вирусы проникают в нервный ганглий, где персистируют в неактивном состоянии и активируются под действием индуцирующих факторов, на фоне которых начинается активное размножение и выделение ВПГ, причем у 80% больных – бессимптомно.

Особенности ВПГ-инфекции

* Это – пожизненное состояние, сопровождающееся рецидивами.

* Большинство первичных инфекций – бессимптомны или атипичны (полиморфизм клинических проявлений).

* Торпидность и резистентность к существующим методам лечения.

* Характеризуется прерывистым вирусовыделением, даже при отсутствии симптомов.

Первый эпизод характеризуется наличием эритематозных папул, везикул или изъязвлений на наружных половых органах, в перианальной области или на ягодицах, возникающие через 4-7 дней после сексуального контакта (только 10-25%).

Распространенность ВПГ в мире

* 19,2 миллионов – новых случаев инфекции.

* 11,3% – распространенность заболевания.

* 417 миллионов человек – больны.

* 90%-ое инфицирование человеческой популяции (чаще всего в первые месяцы после начала половой жизни).

* Эпидемиологическая синергия с ВИЧ (повышение риска ВИЧ в 2-3 раза).

Основные факторы риска развития генитального герпеса

* Большое количество половых партнеров на протяжении жизни.

* Раннее начало половой жизни.

* Гомосексуализм у мужчин.

* Женский пол.

* Возрастные группы 20–29 лет; второй пик 35–40 лет.

* Наличие других инфекций, передаваемых половым путем в анамнезе.

* Принадлежность к черной расе.

Частота выявления антител к ВПГ-2 зависит от изучаемой популяции. Так, например, у учащихся колледжей и студентов – это 4% - 9%, у гомосексуалистов и лесбиянок – 46%, а у проституток – 80%.

Лабораторная диагностика генитального герпеса

* Вирусологический метод – выделение вируса из клинического материала в культуре клеток

* Выявление антигена:

— иммуноферментный анализ (ИФА),

— иммунофлюоресцентный метод (ИФ),

* Обнаружение вирусного генома:

— метод амплификации нуклеиновых кислот (МАНК) – признанный и рекомендуемый метод. Прост в исполнении (1 день), чувствительность 95%, специфичность почти 100%.

* Выявление антител в сыворотке:

— серологический метод.

Серологическое тестирование обычно не рекомендуется у бессимптомных больных (IV, C), но показано в следующих группах:

— рецидивирующая или атипичная форма при отсутствии вируса при обследовании прямыми методами (III, B);

— сексуальные партнеры пациентов с генитальным герпесом (Ib, A);

— беременные женщины, имеющие партнера с ВПГ (IIb, B).

N.B.: Серодискордантные пары должны получить консультирование о стратегиях снижения риска инфицирования и болезни (Ib,A).

Почему нужны новые рекомендации по предупреждению, лечению и управлению ИППП?

* Изменения в эпидемиологии ИППП (вирусные патогены становятся более распространенными, чем бактериальные).

* Достижения медицины в области профилактики, диагностики и лечения (необходима бóльшая продолжительность лечения для первого эпизода ВПГ-инфекции).

* Необходимость супрессивной терапии для ВПГ-инфекции в районах с высоким уровнем ВИЧ (Россия).

* Изменение устойчивости к противомикробным препаратам.

Критерии выбора лекарственных средств для лечения ИППП

* Высокая эффективность (не менее 95%).

* Высокое качество (мощный активный ингредиент).

* Бюджетный.

* Низкий уровень токсичности.

* Отсутствие резистентности или она может быть отсрочена.

* Разовая доза (однократный прием).

* Пероральный прием.

* Не противопоказан для беременных или кормящих женщин.

* Компетенции и опыт медицинских работников.

Химиотерапия генитальной инфекции

В рекомендации ВОЗ по лечению следующих состояний, вызванных ВПГ-2, включены:

— первый клинический эпизод генитальной ВПГ-инфекции;

— рецидивирующий эпизод генитальной ВПГ-инфекции (эпизодическая терапия);

— рецидивирующие клинические эпизоды генитальной ВПГ-инфекции, которые являются частыми, тяжелыми или сопровождающиеся стрессом (подавляющая терапия);

— профилактика рецидивов.

Лечение клинических эпизодов ВПГ-инфекции

Цель – уменьшить продолжительность и тяжесть генитальных поражений

Противовирусные препараты для лечения заболевания:

* ацикловир;

* валацикловир;

* фамцикловир.

Механизм действия противовирусных препаратов

1. Блокада связывания.

2. Препятствование слиянию вируса с клеткой и его пенетрации.

3. Ингибиция декапсидации.

4. Ингибиция трансляции и репликации генома.

5. Ингибиция сборки и подавление почкования.

6. Подавление высвобождения.

Таким образом противовирусные препараты оказывают свое влияние на всех этапах, но наибольшее значение имеет подавление трансляции и репликации.

Первый клинический эпизод генитальной ВПГ-инфекции

Для взрослых и подростков с первым клиническим эпизодом генитальной ВПГ инфекции предпочтительным является ацикловир (стандартная доза 400 мг 3 раза в сутки или 200 мг 5 раз в сутки). Валацикловир – 500 мг по 2 раза в сутки, Фамцикловир по 250 мг 3 раза в сутки.

Эта рекомендация относится также: к людям, живущим с ВИЧ, с ослабленным иммунитетом, с тяжелым эпизодом и беременным женщинам.

N.B.: Продолжительность лечения 10 дней!

Доказательства эффективности ацикловира по сравнению с плацебо или отсутствием лечения (8 РКИ)

* Продолжительность симптомов и поражений снижается на 2-4 дня.

* Продолжительность выделения вируса может быть уменьшена на девять и более дней.

По окончании острой фазы инфекции свободный ВПГ-2 более не выделяется, что обусловливает наступление латентной фазы.

Рецидив возникает при воздействии соответствующих факторов: переохлаждение, половые контакты, стрессовые ситуации, переутомление, возникновение других заболеваний (грипп, ОРВИ).

При активации, в ганглии происходит активная транскрипция вирусной РНК и высокая экспрессия литического белка, сопровождающаяся низким производством LATs (латентность-ассоциированная транскрипция).

Рецидивирующий эпизод генитальной ВПГ-инфекции (эпизодическая терапия)

Лечение должно быть начато в течение первых 24 часов после начала симптомов или во время продромальной фазы.

Дозы для взрослых, подростков и беременных женщин

Аналогичны предыдущим, но продолжительность курса короче: для ацикловира и фамцикловира – 5 дней (ацикловир по 800 мг 3 раза в день – 2 дня), для валцикловира – 3 дня.

Дозы для лиц, живущих с ВИЧ и с ослабленным иммунитетом

Валцикловир и Фамцикловир по 500 мг 3 раза в сутки, 5 дней; Ацикловир по 400 мг 3 раза в сутки, 5 дней.

Доказательства эффективности ацикловира по сравнению с плацебо или отсутствием лечения при эпизодической терапии (16 РКИ)

* Продолжительность симптомов и поражений снижается на 2-3 дня.

* Продолжительность поражений может быть уменьшена на 1 день.

* Продолжительность выделения вируса может быть уменьшена 1,32 дня.

Повторные клинические эпизоды генитальной ВПГ-инфекции, которые являются частыми (4 и более эпизодов в год), тяжелыми или сопровождающиеся стрессом (супрессивная терапия)

Оценка частоты эпизодов проводится в первые 3-5 месяцев.

Дозы для взрослых, подростков и беременных женщин

Ацикловир по 400 и Фамцикловир по 250 мг 2 раза в день, а валцикловир по 500 мг 1 раз в сутки в течение года! Продолжительность лечения может быть сокращена, если при оценке через 6-8 месяцев эффект достигается.

Дозы для лиц, живущих с ВИЧ и с ослабленным иммунитетом

Валицкловир и Фамцикловир по 500 мг, Ацикловир 400 мг по 2 раза в сутки в течение года.

Доказательства эффективности супрессивной терапии по сравнению с эпизодическим лечением рецидивирующих и частых клинических эпизодов генитальной инфекции

* Частота клинических рецидивов уменьшается.

* Рецидивы испытывают меньшее число людей.

* Число поражений с вирусовыделением снижается.

* Эффективны более низкие дозы и меньшее количество таблеток.

* Отсутствие разницы в качестве жизни, удовлетворенности терапией или частоте и выраженности побочных эффектов.

Сравнение обычных доз препарата с повышенной дозой: количество рецидивов не различалось.

Оценка эффективности супресивной терапии и дополнительные исследования

* Длительность супрессивной терапии определяется индивидуально – ориентировочно год.

* Эффективность супрессивной терапии оценивают, как минимум, по двум рецидивам в год или 1 раз в 6 месяцев.

* В случае ухудшения течения заболевания в дальнейшем может быть принято решение о продолжении супрессивной терапии.

* При частоте рецидивов более 6 раз в год показано обследование на ВИЧ-инфекцию для ее исключения!

* Необходима консультация иммунолога при наличии иммунодефицитных состояний и рецидиве заболевания.

Профилактика рецидивов для пациентов с иммуносупрессией

* Острый иммунодефицит (трансплантация органа или костного мозга у серопозитивных пациентов):

— начало: ацикловир 5 мг\кг через 8 часов, 7 дней;

— в дальнейшем: ацикловир 200-400 мг 3-5 раз в день, 1-3 месяца.

* ВИЧ-инфицированные:

— Ацикловир 400-800 мг 2-3 раза в день;

— Валцикловир 500 мг в день;

— Фамцикловир 500 мг 2 раза в день

В течение 1 года.

* Ожог: Ацикловир 5 мг\кг через 8 часов, 7 дней, затем 200 мг 5 раз в день 7-14 дней.

Лечение ВПГ-инфекции, вызванной ацикловир-резистентными штаммами

При отсутствии клинического улучшения в течение 10 дней стандартной терапии

* Фоскарнет 40-80 мг\кг через 8 часов до клинического разрешения (аналоги: Гефин, Триаптен).

* Цидофовир гель 1% для половых органов или периректальных поражений ежедневно по 5 раз в день.

* Цидофовир парентерально: редко используется из-за токсичности, но может быть рассмотрен при резистентной системной инфекции ВПГ, 5 мг\кг, 1 раз в неделю.

Эти препараты отсутствуют в РФ.

Тактика при отсутствии эффекта от лечения (Федеральные клинические рекомендации. Дерматовенерология, 2015г.)

Рекомендовано применение интерферона системного действия – интерферон гамма 500 000 МЕ 1 раз в сутки подкожно через день, курс – 5 инъекций.

Ингарон – противовирусное и иммуномодулирующее средство. Является провоспалительным цитокином, вызывает гибель внутриклеточных инфектов. Блокирует репликацию вирусных ДНК и РНК, синтез вирусных белков и сборку зрелых вирусных частиц. Оказывает цитотоксическое воздействие на вирус-инфицированные клетки.

Состояние латентности является наиболее предпочтительным для пациента

С клинико-иммунологической точки зрения: обусловлено отсутствием клинической манифестации заболевания и связанным с ним ухудшением качества жизни.

Носительство герпесвируса может быть оценено с позиций симбиотических отношений с организмом хозяина, которое может быть «полезным» (как дополнительный фактор противоинфекционной защиты, обусловленный длительной гиперактивацией макрофагов, которые продуцируют интерферон, делая их, таким образом, полностью резистентными к последующему заражению различными видами бактерий).

N.B.: Химиопрепараты не предотвращают повторного рецидивирования эпизодов заболевания и не влияют на их частоту.

Принципы этапного лечения и профилактики рецидивирующей герпетической инфекции

I этап — лечение в остром периоде (рецидив).

Цель – снижение продолжительности рецидива.

Противогерпетические препараты + препараты ИФН или его индукторы, иммуномодуляторы, системная энзимотерапия, про- и/ или пребиотики.

II этап — терапия в стадии ремиссии (ранняя реконвалесценция, 8-15-й дни рецидива).

Цель — подготовка больного к вакцинотерапии.

Иммуномодуляторы либо адаптогены растительного происхождения, коррекция ферментативных нарушений, восстановление нормальной микрофлоры.

III этап — вакцинация (через 2-3 мес. после окончания рецидива)

Цель – специфическая профилактика рецидивов герпесвирусной инфекции

Герпетические вакцины (инактивированные, рекомбинантные) — активация клеточного иммунитета, его коррекция и специфическая десенсибилизация организма.

IV этап — диспансерное наблюдение и реабилитация больных с рецидивирующим генитальным герпесом

Цель – пролонгирование ремиссии

Активное наблюдение с клинико-лабораторным мониторингом, санация хронических очагов инфекции. Повторное использование вакцины с целью профилактики рецидивов генитального герпеса.

Какой иммунитет важнее?

Врожденный иммунитет играет ключевую роль.

Гуморальные факторы врожденного иммунитета – интерфероны.

Клеточные факторы иммунитета – естественные киллеры (NK) клетки (продукция цитокинов, распознавание и убийство инфицированных вирусом клеток) и дендритные клетки (синтез интерферона в естественных условиях).

Врожденный иммунитет - «первая линия обороны»: нацелена на разрушение клеточной мембраны чужеродной клетки.

Адаптивный (приобретенный) иммунитет играет роль в контроле прогрессирования заболевания, задержке и контроле распространения вируса.

Клеточное звено адаптивного иммунитета участвует в противовирусной защите:

* CD8 + Т-клетки (синтез гамма-интерферона)

* CD4 + Т-клетки (обеспечивают некоторую степень защиты при отсутствии других иммунных эффекторов).

Особенности иммунитета у больных с часто рецидивирующим генитальным герпесом

Снижается продукция:

* эндогенного ИФН;

* активности NK-клеток;

* антителозависимой клеточной цитотоксичности.

Снижается абсолютное количество и активность:

* Т-лимфоцитов (СD3+, СD4+, СD8+);

* нейтрофилов.

В условиях ослабленного иммунологического контроля не только становится невозможной полная элиминация внутриклеточно расположенного вируса, но и создаются благоприятные условия для распространения вируса по межклеточным каналам (экстрацеллюлярный путь).

Механизмы иммунопатологических реакций при герпесвирусных инфекциях

* Ответ на персистирующий антиген (развитие вторичной иммунологической недостаточности).

* Неадекватная регуляция вирусспецифического иммунного ответа.

* Способность ВПГ уклоняться от иммунной системы организма хозяина за счет индукции состояния латентности.

Специфическая иммунотерапия

При помощи вакцины создается искусственный активный иммунитет. При введении вакцины возникает первичная реакция – ответ на первый контакт с антигеном, появление антител IgG, IgM. Эти клетки обладают памятью и при повторном попадании вируса возникает вторичная реакция – более сильный и быстрый отклик – титр антител значительно выше, происходит гораздо быстрее и состоит в основном из IgG.

Герпетическая вакцина (поливалентная, тканевая, убитая)

Применяется: Витагерпавак, Герповакс

Лечебный эффект вакцины связан: со стимуляцией специфических реакций противовирусного иммунитета, восстановлением функциональной активности иммунокомпетентных клеток, специфической десенсибилизацией организма.

Мнения об эффективности использования герпетической вакцины в лечении и профилактике ВПГ неоднозначны. Ряд исследователей считает, что вакцины не оправдали себя.

Герпетическая вакцина – это лиофилизат, содержащий инактивированный вирус простого герпеса I и II антигенных типов, полученный путем репродукции в культуре клеток Vero В. Содержит гентамицина сульфат не более 40 мкг/мл. Стимулирует клеточные механизмы резистентности организма человека к вирусу простого герпеса I и II типов.

Вакцинация проводится в дозе 0,2 мл, курс 5 инъекций (одна коробка) с интервалом в 7 дней (при осложненной инфекции интервал 10 дней). Повторный курс – через 6 месяцев.

Противопоказания: герпетическая инфекция в активной стадии.

Иммуномодулирующая терапия

Иммуномодулирующая терапия направлена на естественный неспецифический врожденный иммунитет. Он не оставляет памяти. Это механизм реагирования на любой чужеродный белок.

Неспецифический иммунитет: гуморальный (В-лимфоциты) и клеточный (Т-лимфоциты). Клеточный иммунитет имеет наибольшее значение.

Роль иммуномодуляторов в лечении ВПГ-инфекций

Иммуномодулирующее воздействие на иммунную систему могут оказывать специфические и неспецифические препараты, стимулирующие лимфоциты (вакцины) и клетки врожденного иммунитета.

В основе действия неспецифических иммуностимуляторов лежит активация клеток врожденного иммунитета и продукция эндогенных цитокинов, включая ИФН типов I и II, которые влияют на разные этапы жизненного цикла практически всех вирусов.

Применение препаратов с бифункциональной активностью, оказывающих одновременно противовирусное и иммуномодулирующее действие, может иметь преимущество, обусловленное их узконаправленным действием, что позволит избегать чрезмерной активации Т-клеток и/или будет способствовать восстановлению баланса цитокинов с преобладанием Т1-цитокинов, которые ассоциированы с эффективным противовирусным ответом.

Цели назначения иммуномодулирующих препаратов

* Активация сниженной иммунореактивности.

* Подавление повышенного иммунного ответа при аутоиммунных и аллергических заболеваниях.

* Заместительная терапия при дефектах иммунореактивности.

Показания

* Наличие клинических признаков иммунной недостаточности (хронический инфекционно-воспалительный процесс, отсутствие эффекта от стандартной фармакотерапии).

* Группа часто и длительно болеющих пациентов.

N.B.: Наличие только сниженных показателей иммунограммы без клинических проявлений иммунодефицита не требует назначения иммуномодуляторов!

Классификация современных методов иммуностимулирующей терапии (ИСТ)

* Активная ИСТ – на одно или несколько звеньев.

— Специфическая (формирование антиген-специфических клонов клеток) активация: вакцины и «обученные» (лимфокин-активированные, опухоль-инфильтрирующие) лимфоциты.

— Неспецифическая (адъювантная) – антиген-зависимая активация ИС: цитокины (интерферон гамма, колониестимулирующие факторы, интерлейкин 1 и 2) и нецитокиновые адъюванты (иммуномодуляторы микробного происхождения, индукторы цитокинов, тимические пептиды и тимомиметики, большинство российских химически-синтезированных иммуномодуляторов).

* Пассивная ИСТ (заместительная) – введение в организм пациентов эндогенных иммуноактивных веществ, обладающих эффекторными функциями.

— Специфическая – антиген-специфические моноклональные терапевтические антитела, обогащенные нормальные иммуноглобулины человека.

— Неспецифическая – нормальные иммуноглобулины человека, цитокины с прямым эффекторным действием (интерферон α и β, фактор некроза опухолей α).

Выбор препаратов иммунотропного действия для лечения ВПГ-инфекций

* Противовирусное действие (желательно).

* Иммуномодулирующий эффект.

* Сочетаемость с основными лекарственными средствами.

* Хорошая переносимость больным.

* Наличие доказательной базы.

* Бюджетность.

Классификация иммуномодуляторов по происхождению (фрагмент)

Интерфероны

* Природные: интерферон и лейкинферон (лейкоцитарный интерферон из донорской крови человека), локоферон (комплекс естественных цитокинов), суперлимф (комплекс природных противомикробных пептидов и цитокинов).

* Рекомбинантные: кипферон, генферон и виферон (смесь комплексного иммуноглобулинового препарата и человеческого рекомбинантного интерферона α-2).

Индукторы интерферонов синтезированные

* Низкомолекулярные: левамизол (фенилимидотиазол), галавит (производное фталгидрозида), изоприназин (инозин пранобекс), иммуномакс (иммуномакс), ликопид (глюкозаминилмурамилдипептид).

* Высокомолекулярные: полиоксидоний (производное полиэтиленпиперазина).

Убедительные доказательные данные эффективности максимально высоки у изоприназина наряду с интерферонами. Чуть меньше у ликопида и генферона.

Изоприназин в РФ приобрести уже нельзя в виду того, что в его состав входит димепранол, который запрещен на территории России (наркотическое действие). Но, планируется смягчение регулирования димепранола и поставки могут быть возобновлены.

Заменить изопринозин можно ликопидом и суперлимфом.

Ликопид – глюкозаминилмурамилдипептид

Обладает иммуностимулирующим, противовирусным и противовоспалительным действием, оказывает системное воздействие (прием внутрь), используется в составе комплексной терапии при герпетической инфекции.

Это истинный активатор врожденной иммунной системы. Точно классифицирован и описан путь молекулярного взаимодействия через рецептор врожденного иммунитета – NOD2-рецептор, который стимулирует активность макрофагов.

Механизм действия

* Повышает активность клеток киллеров (цитотоксическое действие).

* Усиливает выработку цитокинов – интерлейкинов и ФНО.

* Активированные NK-клетки усиленно секретируют ИФН-гамма.

* Стимулируется активность фагоцитов (антибактериальный эффект).

* Нормализуется баланс Т1\Т2 лимфоцитов.

ИФН-гамма активирует макрофаги и Т-клетки – эффекторные клетки иммунного ответа, которые ограничивают и контролируют распространение вируса.

Для вирусных инфекций – наиболее важен клеточный иммунитет, а ИФН-гамма является важнейшим противовоспалительным цитокином, продуцентами которого в организме человека являются естественные киллерные клетки, CD4 Th1 клетки и CD8 цитотоксические супрессорные клетки.

Режим дозирования при герпетической инфекции

* Легкая форма – по 2 мг 3 раза в сутки, 6 10 дней сублингвально.

* Тяжелая форма – по 10 мг 1 раза в сутки, 6 дней внутрь.

* Профилактика рецидивов – по 1 мг 3 раза в сутки, 10 дней сублингвально через 2-3 недели после основного курса.

При динамическом наблюдении иммунного статуса пациентов, получавших комплексную терапию (ацикловир + ликопид), было отмечено, что значительно увеличилось число Т-лимфоцитов и Т-хелперов, а также активность NK-клеток. А маркеры аутоиммунных состояний снизились.

Частота рецидивов после комплексного лечения ацикловиром и ликопидом (период наблюдения 1,5 года) – 0 случаев (против 35% при назначения только антивирусной терапии). Также по данным Тищенко М.С. (2004 г.) при часто рецидивирующем герпесе, эффективность комплексной терапии составила 86,2%.

Основные клинические эффекты ликопида в комплексной противовирусной терапии

* Сокращение сроков лечения.

* Уменьшение рецидивов заболевания.

* Уменьшение необходимости применения дорогостоящих прямых противовирусных препаратов в связи со снижением частоты рецидивов.

Суперлимф – комплекс природных цитокинов и противомикробных пептидов

Обладает иммуностимулирующим, противовирусным, противомикробным, репаративным и противовоспалительным действием. Оказывает местное воздействие (вагинальный путь введения). Используется в комплексном лечении герпетических заболеваний урогенитального тракта, в том числе, осложненных бактериальной и другими вирусными инфекциями.

Цитокинотерапия – физиологичность воздействия на патогенез различных заболеваний (иммуномодуляция). В случае недостаточности механизмов, происходит усиление их активности и при гиперактивности – нормализация.

Суперлимф – это комплекс цитокинов – медиаторов воспалительного ответа

* Интерлейкины 1 и 6 – провоспалительные цитокины, обеспечивают мобилизацию воспалительного ответа.

* ФНО-α – один из самых важных факторов защиты от внутриклеточных паразитов и вирусов.

* Фактор, ингибирующий миграцию фагоцитов (МИФ) – способствует поступлению фагоцитирующих клеток в очаг воспаления.

* Трансформирующий фактор роста (ТФР) – элемент обратной регуляции иммунного ответа и, прежде всего, воспалительной реакции.

Преимущества цитокинов

* Локальная терапия повышает эффективность комплексного лечения за счет нормализации местного иммунного ответа, уменьшения выраженности воспалительной реакции, улучшения репаративных процессов.

* Суперлимф быстро восстанавливает микробиоценоз влагалища.

* Комбинированная терапия с использованием суперлимфа увеличивает процент излечивания и снижает частоту рецидивирования заболевания.

Режим дозирования

* В стадии обострения – 25 ЕД по 1 суп. 1 раз в сутки вагинально или ректально (можно чередовать), курс 10 дней.

* Профилактика рецидива – 10 ЕД по 1 суп. 1 раз в сутки, ректально или вагинально, курс до 10 дней. Допускаются повторные курсы через 2-3 месяца + лечение партнера.

Эффективность

На фоне приема суперлимфа у пациентов с рецидивирующим генитальным герпесом значительно повышаются уровни ИНФ и ИЛ.

Длительность течения рецидива на фоне комбинированной терапии была меньше, чем только при приеме ацикловира, а выраженность симптомов в 2 раза меньше.

Длительность ремиссии 6 месяцев 13% (ацикловир) и 55% (ацикловир + суперлимф). Эффективность лечения была наибольшей в группе пациентов, получавших Ацикловир + суперлимф и составила 87% , по сравнению с группой пациентов получавших суперлимф (76%) и группой получавшей Ацикловир (70%). Прекращение выделения вируса отмечено 78% (ацикловир) и 93% (ацикловир + суперлимф).

Иммунопатогенетические принципы терапии герпесвирусных инфекций

* Противовирусная терапия. В острый период болезни: синтетические противовирусные средства.

* Направленная иммуномодулирующая терапия. В период ремиссии: иммуномодуляторы, адаптогены, пре- и пробиотики, ВМК.

* Иммунореабилитация. Профилактика рецидивов: вакцинация, санация очагов инфекции, восстановление иммунного статуса.

Клинические признаки вторичного иммунодефицита

* Часто рецидивирующие хронические бронхиты в сочетании с заболеваниями ЛОР-органов (гнойные синуситы, отиты и др.).

* Частые ОРВИ (более 5 эпизодов в год).

* Более 2-х случаев пневмоний в году.

* Рецидивирующие герпесвирусные инфекции различной локализации.

* Часто рецидивирующие бактериальные инфекции кожи и подкожной клетчатки.

* Грибковые поражения кожи и слизистых оболочек.

* Лимфаденопатия, повторные лимфадениты.

* Длительный субфибрилитет – лихорадка неясной этиологии.

* Отсутствие достаточного клинического эффекта после назначения стандартной терапии.

Направления профилактики ИППП

* Включить экспресс-тесты (быстрая диагностика) в синдромное управление ИППП.

* Обеспечение алгоритмов для тестирования и скрининга бессимптомных форм.

* Использование барьерных средств профилактики.

* Разработка и использование эффективных стратегий профилактики, в том числе расширение доступа к имеющимся вакцинам против ВПЧ и разработка новых вакцин для ВПГ-2.

* Увеличение доступа к современным технологиям профилактики и лечения ИППП, особенно в регионах с высоким уровнем инфицированности и низкими ресурсами.

Вопросы

Беременность 16 недель. Антитела ЦМВ IgG, ПЦР кровь, слюна отрицательные. Какой правильно выставляется диагноз и какая дальнейшая тактика ведения беременной (нужно ли применять лечение)?

Лечение не проводится при отсутствии клинических симптомов и отрицательном ПЦР. Антитела ЦМВ IgG лишь свидетельствуют о контакте пациентки с вирусом ранее.

Если был первичный клинический эпизод ВПГ, как правильно назначить супрессивную терапию, какой препарат, доза и длительность ?

Супрессивная терапия назначается только при рецидивирующем герпесе, а не при первом эпизоде.

Обострение генитального герпеса на 2 неделе беременности после переноса ЭКО. Что можно рекомендовать?

Противовирусная терапия назначается и во время беременности, но на этом сроке лучше прибегнуть к местной терапии (ацикловир в форме мази).

Как интерпретировать анализ: IgM обнаружены, IgG в титре 1:400, IgG авидность низкая.

Скорее всего, имеет место первичная острая инфекция.

В ходе иммунного ответа организма на проникновение инфекционного агента стимулированный клон лимфоцитов начинает вырабатывать сначала специфические IgM-антитела, а несколько позже и специфические IgG-антитела, и вначале они обладают низкой авидностью. Затем развитие иммунного процесса постепенно (это могут быть недели или месяцы) идёт в сторону синтеза лимфоцитами высокоавидных IgG-антител, более прочно связывающихся с соответствующими антигенами и, соответственно, более надежно их элиминирующих. Высокая авидность специфических IgG-антител позволяет исключить недавнее первичное инфицирование.

Возможно ли использование Ингарона при персистенции ВПЧ?

В показаниях к применению Ингарона при гинекологических заболеваниях в инструкции к препарату указаны следующие: генитальная герпесвирусная инфекция; урогенитальный хламидиоз (в комплексной терапии). Показаний для использования при ВПЧ-инфекции – нет.

Несколько слов о препаратах панавир, генферон. Их ниша в лечении ГВИ?

Это препараты с высокой эффективностью, особенно хорошо зарекомендовал себя генферон (препарат интерферона) – есть хорошая доказательная база у этого препарата. Мы применяли его в составе комплексной терапии хламидийной инфекции с хорошими результатами.

Применяется ли L-лизин в лечении герпеса?

Препарат L-лизин является ангиопротекторным средством, и показаний для лечения герпетической инфекции у него нет.

У дочери с 2 лет после травмы лобка хроническая трещина около клитора (сейчас ей 5 лет), гинеколог поставил герпетическую инфекцию (обследование не проводилось), лечение не назначил, подскажите, имеет ли это отношение к ВПГ и как лечить?

Обязательно необходимо сдать ПЦР на ВПГ-2. При его отрицательном результате, вопрос о герпетической инфекции должен быть снят. Рекомендуются к применению местные средства с иммуномодулирующим, противовоспалительным и репаративным действием.

Один раз в год отмечается обострение генитального герпеса, можно ли предотвратить обострение и как?

Нет. Это нормальное течение герпетической инфекции. Не существует препаратов, способных увеличить ремиссию на многие годы.

Считаете ли Вы правильным назначение противовирусных препаратов при обнаружении вируса герпеса методом ПЦР, если клинической картины нет?

Это неверная тактика. Вирус находится в ганглиях и будет находится там всегда. Лечение назначается только при обострении и наличии клинических проявлений.

Нужна ли профилактика обострения герпетической инфекции перед родами? Метод родоразрешения?

ПЦР-диагностика на наличие ВПГ в цервикальном канале должна проводиться накануне родов в 36-37 недель для решения вопроса о назначении противовирусной терапии и выборе метода родоразрешения, а также для подтверждения диагноза ВПГ-инфекции при первичном проявлении генитального герпеса. Беременные с генитальной ВПГ-инфекцией (первичной или вторичной) с 37 недель беременности должны пройти курс лечения ацикловиром. Рекомендуемые дозы ацикловира обеспечивают безопасность плода - 200мг 4 раза в сутки в течении 2-3 недель перед родами.

Показания к операции кесарево сечение:

• первичное инфицирование в последний месяц беременности;
• наличие высыпаний генитального герпеса накануне родов и в родах, а с момента излития околоплодных вод прошло не более4-6 часов;
• выделение ВПГ из цервикаьного канала накануне родов;
• тяжелое течение рецидивирующей герпетической инфекции с наличием резистентности к препаратам ацикловира. За 10-14 дней до проведения кесарева сечения назначается ацикловир в супрессивной дозе, так как даже оперативные роды полностью не предотвращают возможность интранатального заражения плода ВПГ.
  
  Есть ли смысл вакцинации партнера без ВПГ инфицирования, если у второго партнера есть генитальный герпес? Как часто вакцинировать в таком случае?
  
  Вакцинация не требуется. Только профилактика передачи вируса – барьерная контрацепция.
  
  Возможно ли назначение суперлимфа у беременных?
  У беременных не стоит использовать иммуномодуляторы.

В инструкции к препарату Суперлимф отсутствуют сведения о применении во время беременности. У большинства препаратов иммуномодулирующего действия указано: «Не рекомендуется применять препарат во время беременности и в период кормления грудью, т.к. безопасность применения не исследовалась».

Уровень безопасности применения вакцины против герпеса у беременных? Есть ли доказательная база?

При беременности вакцины не используются (противопоказано).

Какие существуют противопоказания для иммуномодуляторов?

При назначении любых препаратов следует сверяться с инструкцией к препарату во избежание ошибок, включая противопоказания к использованию. Знать наизусть содержание всех инструкций не возможно.

Как правило, это – индивидуальная непереносимость; наличие аллергии к составным компонентам препарата; тяжелая патология почек и селезенки; детский возраст до 12 лет.

Симптом хронической усталости может являться симптомом герпетической инфекции?

Синдром хронической усталости, вызывают вирусы герпеса человека, но не 2 типа, а 6 и 7 типов, и уже больше двадцати лет этот синдром считается самостоятельным заболеванием.

Если вирус обнаружен при помощи ПЦР, то это уже не в ганглиях. Наверное, лечить надо?

Целью лечения с помощью противовирусных препаратов является уменьшение продолжительности эпизода обострения и тяжести генитальных поражений. Если вирус выделяется, а клинической картины (герпетических высыпаний) нет, то лечить не надо, так как, скорее всего, выделение вируса было обнаружено случайно.

Терапия противовирусными препаратами не способствует уменьшению продолжительности выделения вируса при повторных эпизодах заболевания (только на 1,32 дня меньше; 95% ДИ:1.36-1.27), даже при наличии клинически выраженного обострения.