Воспалительные заболевания органов малого таза поражают от 4 до 12% женщин репродуктивного возраста. Среди них цервициты занимают почти 42%, а на долю неспецифических цервицитов (ХНЦ) приходится 90% всех хронических цервицитов. Морфологически для активного ХНЦ на стадии альтерации характерна выраженная воспалительная реакция с инфильтрацией нейтрофилами и фиброзом, тогда как при неактивном – менее выраженная инфильтрация преимущественно плазмоцитами, и также на фоне фиброза. Но при длительно текущем ХНЦ с рецидивирующим течением, практически не бывает неактивной формы. Что очень важно, репарация тканей на стадии пролиферации при ХНЦ имеет затяжное течение, характеризуется преобладанием в инфильтрате плазматических клеток и может сопровождаться гипертрофией ШМ. Учитывая тот факт, что в большинстве случаев ХНЦ – это полиэтиологическое заболевание с участием условно-патогенной микрофлоры, в лечении отдается предпочтение эмпирической терапии комбинированным антибактериальным препаратам, в том числе для местного применения.

NB! Следует отметить, что ХНЦ, как и другие инфекции половых органов являются одним их факторов риска развития цервикальной интраэпителиальной неоплазии и рака шейки матки.

Наиболее часто встречающиеся осложнения цервицита – это ВЗОМТ, эндометрит и как следствие неблагоприятные исходы беременности. А ХЦ на сегодняшний день рассматривается как важный маркер субклинического течения ВЗОМТ. Цервикальный канал является своего рода барьером, препятствующим восхождению бактерий из влагалища в верхние половые пути, поэтому в верхних отделах микробиота имеет более низкую биомассу. Но при наличии цервицита, функция барьера нарушается и бактерии беспрепятственно могут проникать из влагалища в верхние отделы половых путей, приводя к развитию целого ряда осложнений, в том числе и во время беременности. У 85% женщин с неразвивающейся беременностью обнаруживается хронический цервицит, а у 77,5% - хронический эндометрит, что свидетельствует о колоссальном значении своевременной терапии вагинитов и цервицитов.

В последнее время уделяется большое внимание сочетанию хронического цервицита и эндометрита. Эндометрит чаще развивается уже на фоне цервицита и их отличительной особенностью является волнообразный, неуклонно прогрессирующий характер, когда воспалительный процесс теряет свою защитную функцию, т.к. утрачивает функцию элиминации повреждающего агента и анатомофункционального восстановления ткани. Происходит нарушение сложной цепи антиоксидантной защиты и развиваются аутоиммунные процессы, что чаще встречается при вирусной инфекции.

Шейка матки – один из первых биологических барьеров, обеспечивающих защиту половой системы от внедрения патогенного агента. Многослойный плоский эпителий ШМ выполняет защитную функцию за счет своего строения, наличия кератина и гликогена, в отличие от зоны цилиндрического эпителия, который характеризуется формированием крипт и является уязвимой зоной. «Криптовая зона» - это зона однослойного эпителия, хорошо васкуляризуется и является комфортной средой для микроорганизмов, способствуя хронизации процесса. Именно полипотентные стволовые и амплифицирующиеся клетки под цилиндрическим эпителием эктопии в переходной зоне поражаются ВПЧ ВКР и физиологический процесс метаплазии приобретает аномальный характер за счет чрезмерной пролиферации незрелых клеток и формирования неоваскулярной сети для трофического обеспечения растущей массы неопластических клеток. Поэтому при расположении переходной зоны в экзоцервиксе, риск пропустить какой-нибудь патологический процесс крайне высок. Кроме этого, защитную функцию также выполняет шеечная слизь, содержащая целый ряд биологически активных веществ, способствующих элиминации возбудителей. Но адекватная продукция шеечной слизи возможна только при анатомической и функциональной целостности ШМ, поэтому важно своевременно лечить дисбиотические процессы во влагалище и минимизировать травмирующие манипуляции на ШМ. Согласно ряду проведенных исследований, было отмечено, что продукты метаболизма облигатных анаэробов выступают в роли кофакторов канцерогенеза и играют роль инициирующего агента в этиологии и патогенезе предрака и рака ШМ.

Следует отметить, что ХЦ, развивающийся на многослойном плоском эпителии и на цилиндрическом эпителии можно выделить в отдельные нозологические формы, которые протекают по-разному. При локализации процесса в цилиндрическом эпителии, чаще присоединяются ВПЧ ВКР. ХЦ сегодня следует уделять большое внимание, рассматривая его как маркер ВЗОМТ и нарушения репродуктивного здоровья.

Цитологические признаки цервицита: увеличение ядерно-цитоплазматического соотношения в сторону ядра, реактивное изменение базальных и парабазальных клеток, гиперплазия резервных клеток. Эти признаки обуславливают схожесть цитологических изменений с картиной CIN. Таким образом, при неопределенности в отношении значимости воспалительной картины, существует риск занижения или переоценки эпителиальной аномалии. Если в мазке на флору нет изменений, а цитологи указывают на признаки воспаления, важно просить морфологов давать соотношение лейкоцитов к эпителию (норма 10:1), что достоверно укажет на наличие или отсутствие воспаления. По данным последних исследований (2023 г) хроническое дисбиотическое состояние способствует прогрессированию CIN.

Особенности эпителия экзоцервикса при хроническом цервиците: цвет, рыхлость ткани, отек, большое количество белей, дистрофические изменения, усиление пролиферации клеток (особенно парабазального слоя), плоскоклеточная метаплазия, митозы, в ЗТ, в зоне стыка эпителиев – гиперплазия резервных клеток.

При цервиците в эпителии развиваются дистрофические изменения, возможны его некроз и десквамация с образованием истинной эрозии (нарушение целостности слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть ШМ). Все это способствует развитию диспластических процессов и РШМ в будущем.

Помимо того, что воспалительный процесс способствует вирусному инфицированию ШМ, сами вирусы способны поддерживать воспалительный процесс с изменением структурно-функциональных характеристик клеток и ткани, формируя «порочный круг». У пациенток с ВПЧ гораздо большее многообразие условно-патогенной микрофлоры во влагалище по сравнению с неинфицированными женщинами. Таким образом, при сочетании хронического цервицита с инфицированием ВПЧ, очень быстро развивается диспластический процесс. А частота выявления ВПЧ при ХЦ колеблется от 14,5 до 67,3%.

Однако, помимо необходимости элиминации патогенных микроорганизмов и вирусов, важно обеспечить профилактику рецидивов, а именно восстановить нормальную микробиоту влагалища и обеспечить Lactobacillus spp. в качестве доминантной микрофлоры влагалища, что будет способствовать клиренсу ВПЧ и отсутствию поражений ШМ.

Цитологический анализ зависит: от правильности забора, от качества и количества материала, от наличия воспалительного процесса, от квалификации цитолога. Поэтому цитологическое и кольпоскопическое исследование проводится только после лечения! При отсутствии возможности проведения расширенной кольпоскопии, возможно использование визуальной оценки ШМ после обработки 3% раствором уксусной кислоты.

Особенность кольпоскопии при наличии воспалительного процесса

* Ацетобелый эпителий с нежной мозаикой и пунктацией.

* Йоднегативные зоны, крапчатость.

* Неадекватная реакция на тесты, манифестация признаков SIL без его наличия.

* Интерпретация кольпоскопических данных затруднена: маскирует истинные предраковые процессы или имитирует их.

Поэтому важно различать: заключение кольпоскопии (должно быть понятно клиницисту и морфологу с применением кольпоскопической классификации), клинический диагноз (с применением клинической классификации) и код по МКБ (статистический код заболевания).

Зона трансформации – самая уязвимая для развития диспластических процессов, однако не стоит путать ЗТ с врожденным или постравматическим эктропионом.

Корреляция между кольпоскопическим и гистологическим заключением остается недостаточной (согласно анализу данных 2262 пациенток) – совпадение полностью соответствует лишь в 65,5% случаев. Выраженность изменений при кольпоскопии завышена в 12,3% и занижена в 22,1% случаев. Поэтому тщательная подготовка к кольпоскопии (терапия воспалительного процесса) является залогом правильной диагностики и правильного лечения диспластических процессов ШМ.

Рост распространенности цервицитов связан с увеличением числа случаев нетипичного течения инфекционного процесса, отличающегося стертостью клинических симптомов даже в острой стадии. Поэтому для забора клеток для цитологического исследования важно убедиться в отсутствии воспалительного процесса. Следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5 месяцев после первичных в связи с высокой вероятностью получения ложноотрицательных результатов. Рекомендован пересмотр аномальных мазков. Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора материала и приготовления препарата.

Рекомендуемый алгоритм действий

* Осмотр, забор отделяемого на исследования, включая ИППП.

* Стартовая терапия, предпочтительно комбинированная. В ряде случаев после получения результатов исследований – коррекция амбулаторного лечения.

* Диагностический поиск, цитология, кольпоскопия.

NB! Неадекватный цитологический анализ не исключает наличие CIN или ЗНО! Более 75% плоских клеток не просматриваются. Поэтому особенность тактики – это цитология и кольпоскопия только после ликвидации воспаления!

Основные цели терапии пациенток с ХНЦ

* Купирование воспалительного процесса за счет применения этиотропной терапии.

* Устранение факторов, способствующих поддержанию хронического процесса и рецидивированию заболевания.

* Восстановление нормального микробиоценоза влагалища.

NB! В направлении на морфологическое исследование, следует обязательно указать наличие/отсутствие ВПЧ, проведенное лечение, предварительный или окончательный клинический диагноз, заключение кольпоскопии и цитологии. Это позволит избежать ошибочной интерпретации результатов.

Взаимосвязь анатомофункциональных нарушений ШМ и инфекционных процессов

В норме в состав цервикального секрета не входят бактерии и вирусы. Только в нижней трети цервикального канала обнаруживаются представители влагалищного биотопа в минимальных количествах. В большинстве случаев генитальные инфекции возникают восходящим путем, причем источником инфицирования является микрофлора влагалища. Анатомические повреждения шейки матки в 100% случаев сопровождаются нарушением микробиотического состояния цервикальной флоры, высоким уровнем носительства УПМ и микст-инфекции, а также развитием хронического воспалительного процесса в эпителии (75%). Доля женщин, инфицированных ВПЧ ВКР гораздо выше среди пациенток с анатомическими нарушениями ШМ. Совокупность факторов повреждения шейки матки сопровождаются комплексом нарушений гуморального иммунитета – снижением IGA и появлением IgM в цервикальной слизи, что в свою очередь приводит к патологии физиологической защиты и развитию высокого риска неопластического процесса (16,6%). К этим фактором относятся: длительное носительство ВПЧ, хронический воспалительный процесс на фоне массивной специфической вирусной и неспецифической флоры, нарушение архитектоники ШМ с разрывами более 1 см.

Также негативное влияние имеет пролапс гениталий: зияние половой щели способствует нарушению барьера для сохранения нормоциноза влагалища, приводя к дисбиотическим состояниям влагалища, хроническим воспалительным заболеваниям тазовых органов и как результат – заболеваниям шейки матки.

Таким образом, ШМ может считаться автономной частью репродуктивной системы женщины, поскольку при деформации шейки возникают дополнительные нарушения физиологического и иммунологического барьеров, которые в норме образуются сомкнутым наружным зевом.

Длительно протекающий воспалительный процесс может приобретать хроническое течение, т.е. переходить в хроническую форму. А учитывая, что у 2/3 женщин цервицит протекает бессимптомно, за лечением они не обращаются и в 65-77% случаев отмечается переход в хроническую форму.

Сегодня уже существуют многочисленные публикации о том, что большинство вагинальных инфекций носят смешанный характер. Доля микст-инфекций составляет 43,2% среди всех инфекций репродуктивной системы женщин, что еще раз указывает на необходимость применения многокомпонентных препаратов с широким спектром действия.

Также при оценке воспаления ШМ важно учитывать стромальный компонент. Деструктивное лечение при ХЦ с эктопией цилиндрического эпителия может рассматриваться как крайняя мера в случае, рецидивирующего течения и неэффективности антибиотикотерапии, если исключена реинфекция и исключении предрака/рака.

Предоперационная подготовка

Ведущими инициаторами воспалительных послеоперационных заболеваний органов малого таза являются ассоциации Гр+ и аэробной Гр- микрофлоры, неспорообразующих Гр- и Гр+ анаэробных микроорганизмов. При этом точно установить этиологию инфекционного процесса не всегда возможно, что требует эмпирической стартовой терапии.

Преимущества местной терапии вагинита в предоперационном периоде: отсутствие системного действия, минимизация побочных эффектов, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний, возможность применения у больных с экстрагенитальной патологией, быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие. По мнению многих авторов, в настоящий момент наметилась устойчивая тенденция сдержанного отношения к монопрепаратам с одним действующим веществом против одного вида возбудителей.

Необходимость специальной предоперационной подготовки связана с особыми свойствами органов, на которых выполняют операцию, или с особенностями изменения функций органов на фоне течения основного заболевания. Так, например, при цервиците особенность в эпителии экзоцервикса: изменение цвета, рыхлость ткани, отек, большое количество белей, дистрофические изменения, усиление пролиферации (особенно парабазального слоя), плоскоклеточная метаплазия, митозы, гиперплазия резервных клеток в зоне трансформации. Важность составляющей положительного действия лечения – возможность лечения и дренирование крипт эндоцервикса, являющихся труднодоступными для лекарственных средств очагами инфекции.

Поликомпонентные препараты сегодня крайне актуальны для быстрой стартовой ликвидации воспаления ШМ и возможности продолжения диагностического поиска; качественного планового консервативного лечения вагинита/цервицита в различных клинических ситуациях.

Эльжина — первый комбинированный препарат для местного лечения вагинальных инфекций

* Разработан и произведен в России в рамках программы импортозамещения ЛС.

* Имеет уникальный состав.

* Выпускается в виде вагинальных таблеток №6 и №9.

* Перед введением таблетки необходимо ее смочить водой, вводить при помощи аппликатора в задний свод.

За счет местного действия, препарат обладает целым рядом преимуществ: отсутствие системного действия, минимизация побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний, возможность использования при экстрагенитальной патологии, быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие.

Состав 1 вагинальной таблетки:

* орнидазол 500 мг: анаэробная флора, в том числе возбудители БВ, простейшие;

* сульфат неомицина 65000 ЕД: неспецифическая микрофлора;

* преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг: помогает быстро улучшить клиническую картину; снижает местную реакцию на азолы.

* эконазола нитрат 100 мг: грибковая флора.

Действие препарата:

* антибактериальное;

* противогрибковое;

* противопротозойное;

* местное противовоспалительное.

Орнидазол

* Представитель последнего поколения нитроимидазолов — противопротозойное средство с противомикробным действием.

* Эффективен в отношении Thrich. vaginalis, Entam. histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также некоторых анаэробных бактерий: Bacteroides spp. и Clostridium spp., Fusobacterium spp., и анаэробных кокков Peptostreptococcus spp.

* Механизм действия обусловлен угнетением синтеза и повреждением ДНК возбудителей.

* Клиническая апробация орнидазола при лечении БВ была проведена в рамках открытого мультицентрового РКИ, где эффективность и безопасность препарата сравнивали с метронидазолом — «золотым стандартом». По его результатам препарат был рекомендован CDC.

Неомицин

* Антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия.

* Активен в отношении ряда Гр+ и Гр- аэробных м/о.

* Низкий риск резистентности: устойчивость м/о развивается медленно и в небольшой степени.

Эконазол

* Противогрибковое действие в отношении Trichophyton spp., Micosporum spp., Epidermophyton spp., дрожжевых и дрожжеподобных грибов рода Candida.

* Антибактериальное действие в отношении Грам+ бактерий Staphylococcus spp., Streptococcus spp.

* Подавляет синтез эргостерола клеточной мембраны грибов — фунгицидное и бактерицидное действие.

* Проявляет чувствительность к Candida non-albicans в том числе, что очень важно.

Эконазол — препарат выбора при кандидозных вульвовагинитах (Европейский гайдлайн по ведению больных с вагинальными выделениями, Российские клинические рекомендации «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся выделениями из половых путей женщин»).

Преднизолон фосфат

* Дегидрированный аналог гидрокортизона.

* Пролекарство. Не угнетает продукцию собственных эндогенных кортикостероидов, не обладает иммуносупрессивной активностью, не проявляет метаболические и катаболические эффекты. Не оказывает свое действие в отсутствие метаболической активации при наличии воспа

* Противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действия.

* Быстро устраняет зуд, жжение, отек.

* Снижает местную реакцию на азолы (неприятные ощущения при использовании местных антибиотиков).

* Обеспечивает комплаентность и повышает приверженность пациентки к продолжению лечения.

* Быстро устраняет симптомы и улучшает кольпоскопическую картину.

Противопоказания к применению препарата:

* Гиперчувствительность к любому из компонентов, а также к производным имидазола / нитроимидазола, аминогликозидам.

* Органические заболевания ЦНС.

* Нарушения кроветворения.

* Беременность.

* Период грудного вскармливания.

* Детский возраст до 18 лет.

Возможности препарата Эльжина

* Назначение в день обращения после забора всех необходимых анализов без ожидания их результата.

* Быстрое купирование симптомов заболевания.

* Быстрый эффект, сразу улучшает качество жизни уже на фоне лечения.

* Высокая эффективность в лечении микст-инфекции.

* Выраженный эффект при цервицитах для улучшения картины кольпоскопии и профилактики постманипуляционных осложнений на ШМ, включая CIN.

Эффективность лечения снижается к минимуму, если не восстановить флору влагалища!

2-й этап — после местного ЛС (1-й этап) — лактобактерии L. casei, rhamnosus,

Doderleini – по 1 вагинальной капс. 2 р/д, 7 дней; или по 1 ваг. капс. 1 р/д, 14 дней

(Клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний, сопровождающихся патологическими выделениями из ПП женщин).

Лактожиналь® — комплексный местный препарат – трибиотик для восстановления флоры влагалища

* Содержит L. casei и L. rhamnosus.

L. casei и L. rhamnosus (LCR) местно (2-й этап после а/б-терапии) показаны при:

* смешанных вагинальных инфекциях — 1 капс. 2 р/д, 7 дней;

* БВ — 1 капс. 1 р/д 14 дней;

* ВВК — 1 капс. на ночь — 21 день.

Однако важно учитывать, что возникновение дисбиоза влагалища в большинстве случаев зависит от нарушения кишечного микробиоценоза. Дисбактериоз кишечника является состоянием, при котором основные звенья кишечной цитопротекции становятся несостоятельными. В результате дисбиотического процесса, происходят изменения, приводящие к ишемическому поражению кишечника и повышению проницаемости его стенки. А нарушение качественного и количественного состава микробиоты пищеварительного тракта в свою очередь ведет к изменению урогенитального микробиоценоза. Более чем в половине случаев воспаление слизистой оболочки влагалища обусловлено действием микроорганизмов, которые в свою очередь тесно связаны с микробиотой ротоглотки и кишечника. При увеличении проницаемости стенки кишечника, сапрофиты и УПМ способны проникать в репродуктивные органы женщины. У женщин с неспецифическим вульвовагинитом обнаружено высокое содержание кишечной микрофлоры в области вульвы и слизистой оболочки влагалища. Поэтому восстановление кишечной микрофлоры не менее важно в терапии вагинальных инфекции, как и восстановление вагинальной микрофлоры.

Дуожиналь® – пероральный пробиотик для восстановления кишечной и вагинальной микрофлоры

Содержит молочнокислые бактерии L. acidophilus и L. Rhamnosus, которые способны колонизировать влагалище при пероральном применении.

Базовый курс: по 2 капс/сутки 5 дней, затем по 1 капс/сутки 10 дней.

Поддерживающий курс: по 1 капс/сутки 10 дней.

Повторный поддерживающий курс: ежемесячно в течение полугода.

Дуожиналь может быть рекомендован при любой антибактериальной терапии. А также пациенткам с частыми рецидивами вагинальных инфекций совместно с интравагинальным пробиотиком – Лактожиналь®.

Особенности манипуляций в постменопаузу

Специфичны дегенеративно-дистрофические процессы экзоцервикса, характерна локализация ЗТ в цервикальном канале.

В период постменопаузы в связи с инволютивными процессами в половой системе, отмечается смещение переходной зоны в нижнюю треть эндоцервикса.

При КС: тонкий ранимый эпителий, неадекватная реакция на тесты, очаговые и диффузные изменения. При цитологии картина схожа с диспластическим процессом, что вызывает определенные затруднения.

Орниона® — эстриол-содержащий 1% вагинальный крем

Используется при вагинальной атрофии и локально корректирует местные проявления климакса. Улучшает состояние вагинального эпителия и позволяет более точно оценить цитологическую и кольпоскопическую картины. Может использоваться в качестве предоперационной подготовки. Удобная форма и одной упаковки хватает на 4 месяца терапии. Удобная форма в виде крема позволяет тщательно обработать всю необходимую поверхность. Преимуществом будет одновременное назначение в сочетании с Дуожиналь®.