Клинико-лабораторная диагностика ОРЗ и рациональный выбор терапии

Клинико-лабораторная диагностика гриппа и ОРЗ.

Актуальные вопросы противовирусной терапии.

Лектор: Чеботарева Татьяна Александровна – д.м.н.,

профессор кафедры детских инфекционных болезней РМАПО МЗ РФ,

врач-инфекционист, педиатр высшей категории

Актуальность проблемы ОРЗ и гриппа в детском возрасте

• Самые распространенные заболевания у детей и взрослых, которые составляют до 70% от регистрируемых инфекционных болезней. Насчитывается более 300 возбудителей. Доля вирусов среди них – 90%.
• Наиболее высокая заболеваемость отмечается у дошкольников и школьников.
• Частота тяжелых форм у детей раннего возраста и детей с отягощенным преморбидиым фоном.
• Высокая частота осложнений и реинфекций.
• Экономическая значимость гриппа по данным 2015 года составила 1 250 582,2 тыс. руб, острых респираторных инфекций 450 365 364,7 тыс. руб.

Эпидемия гриппа в России в сезоне 2015-2016гг

Согласно материалам, поступившим в ЦЭЭГ Института вирусологии ФГБУ «ФНИЦЭМ им. Н. Ф. Гамалеи» Минздрава России, долевое участие вирусов гриппа в сезоне 2015-2016 следующее:

• доминирующая активность вируса гриппа А(H1N1)pdm09 – 94,0%;
• доля гриппа A (H3N2) – 5,0%;
• доля гриппа В – 1,0%.

Заключение к итогам сезона 2015-2016гг:

Вирус гриппа A (H1N1)pdm09 продолжает быть причиной эпидемий:

• более высокой интенсивности;
• сопровождающихся вовлечением всех групп населения;
• с регистрацией тяжелых случаев клинического течения заболеваний с высокими показателями летальности.

Впервые с 2009 года отмечена изменчивость свойств вируса гриппа А(H1N1)pdm09 по внутренним белкам.

Данные летальности от гриппа в эпидсезон 2015-2016 гг.

(от 05.06.2016 МЗ РФ, И. В. Шестакова, Е. Л. Селькова)

Всего летальных случаев – 663 (лабораторно подтверждены 659), из них: дети – 29, женщины – 311 (беременные – 8).

Центральный ФО – 0,007%

Северо-Западный ФО – 0,006%

Южный ФО - 0,010%

Северо-Кавказский ФО - 0,013%

Приволжский ФО - 0,004%

Уральский ФО - 0,003%

Сибирский ФО - 0,002%

Крымский ФО - 0,009%

Дальневосточный ФО – 0,003%

Данные заболеваемости гриппом и ОРВИ за январь 2017 года

В 59 крупных городах заболеваемость гриппом и ОРВИ в целом составила 793,0 случая на 100 тыс. человек, что выше недельного эпидемического порога (612,0) на 29,5%.

На последней неделе января отмечено снижение заболеваемости по населению в целом, в том числе среди взрослого населения и детей 0-2 лет, и значительное увеличение среди детей школьного возраста (на 14,1%).

Снижение заболеваемости гриппом и ОРВИ отмечено в городах европейской части России, а увеличение - в городах Сибири и Дальнего Востока. При этом заболеваемость гриппом и ОРВИ осталась выше недельных эпидемических порогов во всех округах, кроме Центрального ФО.

Анализ заболеваемости ОРВИ и гриппом, раздельно, по данным клинической диагностики показал, что заболеваемость ОРВИ (790,3 на 100 тыс. человек) была выше её базовой линии (697,3) на 13,3%, а заболеваемость гриппом (3,0) превысила базовую линию (1,9) на 57,9%.

Таким образом, на последней неделе января эпидемия продолжалась в 35 городах из 61, при этом пороги по заболеваемости и детей и взрослых были превышены в 25 городах, в остальных же городах – только среди взрослого населения.

Географическое распространение гриппа в среднем на территории России - широкое и во всех округах, кроме Центрального ФО, где отмечено региональное распространение и Южного ФО, где отмечено локальное распространение.

Патогенез

Свойства вируса гриппа:

1. Эпителиотропроные:

• ларинготрахеобронхит
• синергизм вируса и бактерий (ранние бактериальные осложнения)

1. Токсические (вируса и продуктов распада):

• повреждающее действие на эндотелий сосудов микроциркуляторного русла

Токсическое действие на эндотелий сосудов:

• гемодинамические расстройства приводят к развитию судорожного, гипертензионного синдромов, отека легких, острой сердечной недостаточности

Микроциркуляторные нарушения сопровождаются:

• спазмом сосудов с последующей дилатацией
• капилляростазами, тромбозом
• повышением проницаемости сосудов → кровоизлияния в мозг, легкие, почки, печень, надпочечники, кишечник

Патогенетические условия для возникновения бактериальных осложнений при гриппе:

• угнетение кроветворения, развитие лейкопении и вторичного иммунодефицита
• метаплазия эпителия

Присоединение бактериальной инфекции:

• Возможно на любом этапе инфекционного процесса при гриппе.
• Грипп способен «проявлять» тайные очаги инфекции независимо от их локализации (ЛОР органы, мочевыделительная, нервная система и другие).
• Значительно ухудшает состояние пациента и прогноз заболевания.

Варианты иммунного реагирования и исход заболевания

Гиперэргическая реакция:

• молниеносный характер течения (шок, ДВС, ОРДС)
• высокая летальность
• повышение уровня ИЛ-10 в сыворотке крови до 60-100 пг/мл (1)
• снижение интерфероногенеза (1)

Нормэргическая реакция:

• легкая и среднетяжелая форма тяжести
• выздоровление
• снижение стартового уровня сывороточных интерферонов (2)
• лимфоцитоз в динамике болезни

Гипоэргическая реакция:

• формирование бактериальных осложнений
• значительное снижение интерфероногенеза, более выраженное по индуцированной продукции гамма-ИФН (1,2)
• снижение показателей фагоцитоза (2)

• О. И. Афанасьева «Клиника, иммунопатогенез и противовирусная терапия современного гриппа у детей», автореферат докт. диссерт. СпБ 2012г.
• Т. А. Чеботарева, В. В. Малиновская, В. Л. Тимина, Л. Н. Мазанкова «Иммунопатогенез острых респираторных инфекций, тактика рационального выбора этиотропной и иммуномодулирующей терапии у детей» «Детские инфекции» 2013г. №4 с. 14-19.

Клиническая картина

«Ключевые» клинические признаки гриппа:

• Острое начало с появления признаков выраженной интоксикации
• Головная боль или ее эквиваленты у малышей, нейротоксикоз
• Вялость, слабость, адинамия, отсутствие аппетита
• Одновременное или запаздывающее появление катаральных симптомов без продуктивного воспаления 

Опорные диагностические признаки гриппа:

• Указание на контакт с лихорадочным больным
• Острое начало с симптомов интоксикации: повышение температуры тела, головной боли, адинамии, рвоты, менингеальных явлений
• Максимальное развитие интоксикации в первые двое суток от начала заболевания
• Появление скудных катаральных явлений со стороны верхних дыхательных путей на 1-2 дня позже симптомов интоксикации
• Геморрагический синдром

Клиническая картина гриппа является классической при различных антигенных вариантах вируса, тем не менее, существуют некоторые особенности.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА ГРИППА A /HlNl/pdm09

1. Тяжесть заболевания: от легкой до тяжелой, чаще средней тяжести
2. Основные клинические симптомы:

• интоксикация: озноб, недомогание, головная боль, боли в мышцах и суставах
• скудные катаральные явления: сухой кашель, возможны насморк, боль в горле
• у 1/3 пациентов желудочно-кишечная дисфункция: тошнота, рвота, жидкий стул

1. Возможные осложнения:

• быстро прогрессирующие тяжелые вирусно-бактериальные пневмонии с дыхательной недостаточностью
• геморрагический синдром
• миокардит
• вторичные бактериальные инфекции
• возможно обострение хронических заболеваний (астма, сердечно-сосудистые заболевания и др.)

1. Прогноз: чаще благоприятный. 

Особенности гриппа у детей раннего возраста

Дети могут заболеть гриппом с рождения, однако, повышение заболеваемости отмечается после 3-4 месяцев жизни.

Новорожденные:

• как правило, не развиваются гипертермия и геморрагический синдром
• катаральные явления выражены слабо – «сопение» носом, покашливание, чихание

Дети первого года жизни:

• постепенное начало
• стертая клиническая симптоматика: незначительное беспокойство, сменяющееся вялостью, отказ от груди

Кроме этого:

• часто отмечается повторная рвота
• возможна энцефалическая реакция с кратковременной потерей сознания
• преобладает негладкое течение вследствие возникновения вторичных бактериальных осложнений, в первую очередь, со стороны дыхательной системы
• наиболее часто диагностируется пневмония, которая может развиться в первые дни болезни

Признаки прогрессирования гриппа

• Нарастание температуры тела или сохранение высокой лихорадки более 3-х дней
• Появление одышки в покое или при физической нагрузке
• Цианоз
• Кровянистая или окрашенная кровью мокрота
• Боли в груди при дыхании и кашле
• Повторная рвота
• Артериальная гипотония
• Изменение психического статуса

Данные симптомы – являются признаками тяжелого течения и показанием для направления больного в специализированный стационар или ОРИТ!

Тяжелые формы встречаются примерно в 2% случаев, чаще у лиц:

• до 2 лет и старше 65 лет
• беременных;
• с хроническими заболеваниями: легких (включая бронхиальную астму), сердца и сосудов, почек, печени, крови
• с сахарным диабетом, ожирением
• с иммунодефицитом
• длительно получающих аспирин
• из социально-неблагоприятных условий

Этиологическая расшифровка гриппа и острых респираторных инфекций

Методы: ПЦР, ИЦХ, ИФА (IgM), иммунофлюоресценция и прочие.

Используются только в многопрофильных стационарах, НИИ, референс-центрах.

Рекомендуемый клинический материал для лабораторной диагностики методом ПЦР - носоглоточные мазки (смывы).

Образцы мазков следует отбирать не позднее 2-3-го дня заболевания при помощи палочки с ватным тампоном из нижней носовой раковины каждой ноздри при глубоком введении (вплоть до слез у ребенка), поворачивая палочку круговыми движениями. Затем палочку поместить в специальную пробирку с транспортной средой, убедиться, что ватный тампон полностью погружен в среду.

Выделение вируса гриппа является диагностическим критерием инфекции.

Подтвержденным случаем инфекции, вызванной вирусом гриппа, считается случай, при котором у человека имеет место острое респираторное заболевание и положительные результаты лабораторной диагностики (одного или нескольких методов):

1. ПЦР или ПЦР в реальном времени

2. Выделение вируса

3. 4-х кратный и более прирост титров специфических антител к антигенам штаммов вируса в парных сыворотках переболевшего. 

Отрицательный результат лабораторной диагностики гриппа (культивирование вируса

любым из методов) не исключает возможность инфекции и не должен стать причиной неназначения противовирусной терапии!

Осложнения

Факторы риска развития осложнений:

• позднее обращение за медицинской помощью
• отсутствие стартовой противовирусной терапии
• применение препаратов с низкой эффективностью
• сопутствующие заболевания сердца и сосудов, метаболический синдром

Пневмония при гриппе

Вариант	Время от начала заболевания	Этиология	Клинико-лабораторная характеристика
1	1-2 дня	гриппозная	вирусемия выраженные сосудистые изменения тромбозы геморрагический синдром ИТШ ОРДС множественные инфаркты легких гипоксемия
2	7-9 дней	гриппозно-бактериальная (Str. pneumoniae, St. aureus)	возможны те же проявления с генерализацией и развитием синдрома полиорганной недостаточности, в т.ч. миокардита, синдрома Киша*, рабдомиолиза
3	14-15 дней	бактериальная (преимущественно Грам-отрицательная флора)	суперинфицирование с развитием внутрибольничной пневмонии сепсис

*синдром Киша (гипермотильный токсикоз) – острая коронарная недостаточность при гриппе у детей

Поражение легких при гриппе на рентгенограмме характеризуется:

• снижением прозрачности легочной ткани по типу «матового стекла» с участками консолидации
• уплотнением легочной ткани и утолщением внутридолькового интерстиция

ПРОТИВОВИРУСНАЯ ТЕРАПИЯ

(рекомендации ВОЗ*, М3 РФ и экспертов ассоциации детских инфекционистов**, www.niidi.ru, обновление от 2013г.)

• Желательно назначать в первые 48 часов*
• Назначается всем госпитализированным с гриппоподобным заболеванием, не дожидаясь лабораторного подтверждения*
• Препараты выбора должны иметь доказательную базу и входить в перечень ЛС, установленный Стандартом или Протоколом (Клиническими рекомендациями)**
• Обязательно назначать при заболевании*:

• беременным и в период лактации
• детям младше 5 лет
• взрослым с сопутствующей хронической патологией

Перечень лекарственных препаратов для медицинского применения, зарегистрированных на территории Российской Федерации, используемых для лечения гриппа у детей

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания: клинические проявления гриппа	Уровень доказательности
Ингибиторы нейраминидазы	Осельтамивир Занамивир	С 1 года С 5 лет	1++ 1++
Противовирусный препарат-иммуномодулятор	Умифеновира гидрохлорида моногидрат	С 2-х лет	3
Интерфероны	Интерферон-α2b (капли, мазь, гель, спрей, суппозитории)	С периода новорожденности, включая недоношенных	3
Интерфероны в комбинациях	Интерферон-α2b + таурин (спрей, суппозитории) Интерферон-α2b + дифенгидрамин	С грудного возраста	3
Прочие противовирусные препараты	Меглюмина акридонацетат Тилорон	С 4 лет С 7 лет	2+ ?
Иммуномодуляторы	Дезоксирибонуклеат натрия Кагоцел	В любом возрасте С 3 лет	2+ 2+

• ХИМИОПРЕПАРАТЫ
• ПРЕПАРАТЫ ИНТЕРФЕРОНА
• ИНДУКТОРЫ ИНТЕРФЕРОНОГЕНЕЗА
• РЕЛИЗ-АКТИВНЫЕ АНТИТЕЛА

Блокаторы М-ионного канала	Ингибиторы нейраминидазы (начало терапии желательно в первые 48 часов заболевания)	Специфический шаперон гемагглютинин, ингибитор слияния	Блокирование NP – белка (RNP)
амантадин ремантадин (с 7 лет) ОРВИрем (с 1 года)	осельтамивир (сироп с 1 года) занамивир (с 5 лет) перамивир (с 18 лет)	умифеновир (с 2 лет)	имидазолилэтанамид пентадионовой кислоты (с 7 лет)

Чувствительность циркулирующих в 2014-2016 гг. штаммов вирусов гриппа к противовирусным препаратам

1. Изучение чувствительности штаммов вирусов гриппа в эпидсезон 2014-2015 гг.

(ВОЗ, Глобальная программа по гриппу, февраль 2015г.)

Из общего числа вирусов, исследованных на предмет снижение чувствительности к ингибиторам нейраминидазы, только у четырех вирусов А(H3N2) и двух вирусов А(H1N1)pdm09 были обнаружены генетические и фенотипические признаки снижения чувствительности к осельтамивиру. Все вирусы сохраняли резистентность к римантадину.

1. Изучение чувствительности штаммов вирусов гриппа в эпидсезон 2015-2016 гг.

(ВОЗ, 2016г.)

Из более чем 5000 вирусов гриппа генетические и фенотипические признаки снижения чувствительности к ингибиторам нейраминидазы имеют:

• A(H1N1)pdm09 – только 5 (двое из них ранее лечились осельтамивиром);
• А(H3N2) – только 1 (осельтамивир, занамивир, перамивир);
• B/Yamagata/16/88 – только 6 (осельтамивир, перамивир);
• B/Victoria/2/87 – только 1 (перамивир).

Все штаммы резистентны к амантадину и римантадину.

1. По данным НИИ гриппа от 2016 года:

В Российской Федерации, согласно данным генетического анализа нейраминидазы 54 вирусов гриппа А(H1N1)pdm09 и фенотипического анализа 72 штаммов А(H1N1)pdm09 и 5 вирусов гриппа В, все исследованные вирусы чувствительны к ингибиторам нейраминидазы (осельтамивир, занамивир), но 20,4% вирусов гриппа типа А устойчивы к римантадину.

Лекарственное средство выбора в терапии и профилактике острых респираторных инфекций

Препараты природного α -интерферона (из крови доноров):

• человеческий лейкоцитарный интерферон сухой интраназального применения
• локоферон (глазные капли)

Препараты рекомбинантного человеческого интерферона (современная технология без использования компонентов донорской крови):

α2-интерферон:

• реаферон ЕС липинт (с липосомой для перорального применения)

• гриппферон (капли в нос)
• офтальмоферон (глазные капли)
• инфагель (мазь)
• интерген (мазь)

α2b-интерферон:

• виферон (суппозитории, мазь, гель)

• генферон лайт
• гиаферон

γ-интерферон:

• ингарон (капли)

Иммунопатологическое обоснование применения препаратов интерферона при ОРИ:

• поздний «старт» активации системы интерферона у детей раннего возраста
• транзиторный иммунодефицит в системе интерферона в динамике ОРИ
• уменьшение количества Т-лимфоцитов и их субпопуляций
• снижение функциональной активности фагоцитов у пациентов раннего возраста

(Малиновская В. В., Мазанкова Л. Н., Тимина В. П., Чеботарева Т. А. «Иммунопатогенез острых респираторных инфекций, тактика рационального выбора этиотропной и иммуномодулирующей терапии у детей», «Детские инфекции» 2013г. №4 с. 14-19)

Классификация интерферонов

I тип (наиболее выраженная противовирусная активность) – α-ИФН, β-ИФН, ε-ИФН, к-ИФН, ω-ИФН

II тип – γ-ИФН

III тип – λ1-ИФН, λ2-ИФН, λ3-ИФН

Применение интерферонов для лечения гриппа и других ОРИ у детей приводит к:

(Чеботарева Т. А., Мазанкова Л. Н. «Виферон в терапии и профилактике гриппа и других ОРВИ у детей», рук-во для врачей всех специальностей «Воздушно-капельные инфекции в практике педиатра и семейного врача» - СпБ, 2007г.)

• сокращению длительности симптомов, определяющих тяжесть ОРИ
• сокращению общей продолжительности заболевания на 2 дня
• сокращению числа осложнений в 2,5 раза
• снижению рисков развития ОРИ у контактных лиц

Включение препарата Интерферон альфа-2b (виферон) в качестве дополнительной терапии к химиопрепарату (осельтамивир) способствует наилучшему клиническому результату терапии в случае тяжелого течения гриппа по сравнению с монотерапией.

Индукторы синтеза эндогенного интерферона: меглюмина акридонацетат, умифеновир, анаферон, эргоферон, тилорон.

Классификация индукторов ИФН

(Ершов Ф. И., 2012г.)

Синтетические соединения:

• Низкомолекулярные: флуорены, акриданоны (Амиксин, Циклоферон, Неовир)
• Полимеры (дцРНК), поли(А) – поли(и) (Полудан, Амплиген)

Природные соединения:

• Полифенолы (Мегосин, кагоцел, Саврац)
• Полимеры (дцРНК) (Ларифан, Ридостин)

В зависимости от динамики синтеза ИФН:

• «Ранние» - вызывают синтез высоких пиков эндогенных ИФН через 4-18 часов со снижением к 24 часам (Меглюмина акридонацитат).
• «Поздние» - вызывают синтез эндогенных ИФН с выраженной активностью через 18-24 часа, которая сохраняется до нескольких дней (Тилорон – до 48-72 часов, Кагоцел (не входит в протокол лечения ОРИ у детей) – до 96-120 часов).

Учитывая патогенез ОРИ, «поздние» индукторы интерфероногенеза не влияют на тяжесть заболевания, но их применение положительно влияет на сокращение длительности заболевания и снижение числа осложнений. Показана их эффективность для профилактики ОРИ и гриппа*.

*Селькова Е. «Индукторы интерферонов в профилактике и лечении ОРВИ и гриппа», «Врач» 2013г., с. 48-54.

Релиз-активные антитела – действующее вещество препаратов Анаферон детский (входит в протокол лечения ОРИ) и Эргоферон.

Механизм действия – повышение индуцированной продукции γ-ИФН и его связывания с рецепторами на поверхности иммунокомпетентных клеток за счет изменения конформации молекулы γ -ИФН.

Доказательная база

Доказанные в расширенных клинических исследованиях эффекты препаратов на основе релиз-активных антител:

• Отсутствие токсичности, формирования толерантности, привыкания и пристрастия.
• Высокая эффективность, сравнимая с фармакологическими «эталонными» препаратами (осельтамевир, интерфероны и т.п.).
• Возможность включения в комбинированную терапию.
• Возможность безопасного применения в педиатрической практике.
• Хорошие фармакоэкономические показатели.
• Возможность длительного применения для профилактических целей и лечения хронических заболеваний.
• Возможность безопасного применения у пациентов с сопутствующими заболеваниями.

Клиническая эффективность препаратов на основе релиз-активных антител:

• Значительно улучшают состояние уже на 2-е сутки терапии.
• Предотвращают развитие осложнений.
• Снижается потребность в симптоматической терапии.
• Действуют на все респираторные вирусы.

Заключение

1. Прием противовирусных препаратов следует назначать в первые 24-48 часов от начала заболевания, не дожидаясь результатов диагностики.
2. Эффективность противовирусной терапии и динамика клинических симптомов оцениваются в первые 48 часов лечения.
3. При отсутствии динамики/ухудшения симптомов в первые 24-48 часов лечения следует провести ревизию диагноза с целью выявления тяжелого, осложненного течения заболевания, присоединения бактериальной суперинфекции (измерение SaO2, проведение рентгенографии органов грудной клетки, анализ крови).
4. Препараты интерферона и на основе релиз-активных антител эффективны на любой стадии заболевания.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА ГРИППА И ОСТРЫХ РЕСПИРАТОРНЫХ ИНФЕКЦИЙ

• Общность этиологии
• Общность патогенеза
• Обязательное поражение респираторного тракта

Объективные трудности: сходство клинической картины и ограниченное использование методов экспресс-диагностики.

Парагрипп:

• возраст детей 6 мес – 3 года
• умеренная интоксикация
• преимущественное поражение гортани: ларингит, ларинготрахеит, ларинготрахеобронхит

Респираторно-синцитиальная инфекция:

• возраст до 1 года
• умеренная интоксикация
• поражение нижних отделов дыхательных путей: бронхит, бронхиолит
• РС-вирус – слабый интерфероноген

Аденовирусная инфекция

• любой возраст
• наряду с респираторным трактом поражение глаз, кишечника, лимфоидной ткани

Клинические рекомендации по лечению парагриппа

Лекарственная группа	Лекарственные средства	Показания	Уровень доказательности
Интерфероны	Интерферон-α	Клинические проявления парагриппозной инфекции в грудном и раннем возрасте	2+
Другие иммуномодуляторы	Меглюмина акридонацетат	Клинические проявления парагриппозной инфекции в грудном и раннем возрасте Противопоказан детям до 4 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату	2+
	Тилорон	Клинические проявления Противопоказан детям до 7 лет, беременным, кормящим грудью, при повышенной чувствительности к препарату	2+
	Анаферон детский	Клинические проявления парагриппозной инфекции Применяется с 1 месяца жизни	2+
	Умифеновир	Клинические проявления парагриппозной инфекции у детей старше 2 лет	2+

ПРОФИЛАКТИКА

Иммунореабилитация как способ неспецифической профилактики гриппа и ОРИ

Единой классификации иммунотропных препаратов не существует.

• Иммунорегуляторные пептиды
• Препараты цитокинов
• Препараты интерферонов
• Индукторы интерферонов
• Антитела к цитокинам
• Химически синтезированные иммунорегуляторы
• Бактериальные лизаты и их аналоги
• Аналоги иммуномодуляторов эндогенного происхождения

Применение препаратов интерферонов и релиз-активных антител для неспецифической профилактики гриппа и ОРИ

Интерферон альфа-2b гель

Применение препарата для профилактики ОРИ способствует:

• сокращению количества ОРЗ в 2 раза в последующий эпидемический сезон
• сокращению количества осложнений последующих ОРИ, регистрируемых в эпидемический сезон, в 3,3 раза
• снижению формы тяжести последующих ОРИ, регистрируемых в эпидемический сезон, в 2,2 раза
• снижению числа случаев острого стенозирующего ларинготрахеобронхита (синдрома крупа) при последующих ОРИ, регистрируемых в эпидемический сезон, в 3 раза

Анаферон детский

Применение препарата для профилактики ОРИ способствует:

• снижению риска возникновения ОРИ и гриппа в 5 раз
• сокращению частота бактериальных осложнений ОРИ в 2 раза
• повышению эффективности вакцинации против гриппа в 4 раза

Ответы на вопросы:

На 18 Конгрессе по педиатрии было озвучено, что противовирусные и иммуномодулирующие препараты неэффективны.

В лекции представлены доказательные данные с высоким уровнем доказательности, одобренные Минздравом и внесенные в протоколы.

Тактика лечения детей в возрасте 1,5-3 лет в период адаптации (начало посещения дошкольных учреждений и частые ОРИ): чередование различных противовирусных препаратов, прием одного препарата или симптоматическое лечение (без противовирусного препарата) для выработки иммунитета?

Если речь идет об истинной адаптации, лечить ребенка нужно так часто как это требуется. Выбор препарата осуществляется по существующему протоколу. Можно как чередовать, так и использовать один препарат. При легкой форме можно обойтись топическими препаратами.
Однако, у детей этого возраста возможно формирование хронической инфекции и важно не спутать ее с адаптацией, а назначить соответствующее лечение согласно протоколу.

Как быть с часто болеющими грудничками до 6 месяцев, если разрешенные препараты для этого возраста (анаферон, виферон) имеют сомнительную эффективность?

Данные препараты имеют доказанную эффективность в популяции. Возможно их неэффективность связана с неправильным или несвоевременным назначением. Усилить эффект этих препаратов можно добавлением местных форм.

Некоторые врачи при затяжном ОРЗ назначают ацикловир, мотивируя это большой распространенностью герпетической инфекции без клинических проявлений. Правильно ли это? Обосновано ли в данном случае применение циклоферона?

Такой подход является неверным, поскольку ацикловир эффективен только в отношении первых трех типов герпеса и не является безобидным препаратом, поэтому его назначение должно быть обоснованным – доказанная герпетическая инфекция.
Циклоферон может быть назначен при сохраненной способности к продукции интерферонов, а при наличии вирусной инфекции она стремительно падает.
Более 50% затяжных ОРЗ связаны с различными аллергическими реакциями у детей, поэтому в первую очередь нужно исключать аллергический компонент в этих случаях.

Имеет ли смысл назначать противовирусную терапию на 3-4 сутки?

При гриппе нет. При других инфекциях – да, но не индукторы интерферонов, поскольку интерферонпродуцирующая способность клеток резко падает.


С какой частотой в год можно назначать бактериальные лизаты?

Один раз в год. Это не препараты выбора при инфекционном заболевании, а иммунореабилитация.

Рекомендуемые препараты для лечения беременных с учетом срока гестации? Кто должен лечить беременных – терапевты или акушеры-гинекологи?

Предпочтительно акушеры-гинекологи. Интерферон альфа-2b (виферон, грипферон) в форме геля и мази разрешены с первых дней беременности. С 14 недели гестации Интерферон альфа-2b (виферон) (разрешено 500 МЕ). Можно комбинировать с осельтамивиром. По FDA – это категория С безопасности, однако ВОЗ разрешил прием осельтамивира у беременных.

Существует ли определенный срок после лечения препаратами интерферона, в течение которого нельзя назначать интерферон?

Таких сроков не существует. В организме человека интерферон вырабатывается всегда при встрече с вирусами, при неблагоприятных экологических воздействиях (солнечное излучение, выхлопные газы и т.д.), поэтому заместительная терапия таким пациентам показана, ввиду истощения резервов организма.

Проводилось ли исследование в прошлом и текущем эпидемическом сезоне по количеству заболевших и количеству тяжелых форм среди привитых пациентов?

Учет проводился. Привитые пациенты болели, но легкими формами и среди погибших от гриппа не было ни одного привитого.

Существует ли статистика по нежелательным явлениям и аллергическим реакциям на фоне Интерферон альфа-2b (виферона)?

С этой статистикой можно ознакомиться на сайте Минздрава, но частота нежелательных явлений у препарата низка.

Ваше отношение к вакцинации от гриппа? Какие возможны последствия? Когда лучше вакцинироваться?

Отношение положительное. Используется инактивированная вакцина, поэтому риск заболеть отсутствует. Возможны какие-то индивидуальные реакции в редких случаях. Прививаться следует за месяц до эпидемии – сентябрь или начало октября. У пациентов из групп риска рекомендуется подготовка к вакцинации в течение 5 дней (Интерферон альфа-2b, Анаферон).

Какая вакцина является более эффективной?

Все вакцины имеют приблизительно одинаковую доказанную эффективность.

Существует ли связь между приемом противовирусных препаратов и стартом сахарного диабета?

Сегодня обсуждается связь развития сахарного диабета и нарушений иммунной системы, однако, не описаны подобные побочные эффекты противовирусных препаратов, исследований не проводилось. Но использование интерферонов у беременных с АФС и бронхиальной астмой, улучшало состояние пациенток.

Используете ли Вы в своей практике Кагоцел?

Нет.

Какая вакцина более эффективна: живая или инактивированная?

Живая.