Гиперплазия эндометрия и рак матки

Аспирационная биопсия эндометрия как будущее профилактики рака тела матки (конспект лекции-вебинара)

Табакман Ю. Ю.

Согласно общепринятым представлениям все виды гиперплазии эндометрия считаются ассоциированными с гиперэстрогенией, а рак эндометрия (РЭ или рак тел матки - РТМ) эндометриоидного типа как эстрогензависимое состояние считается конечным патогенетическим звеном этого процесса. Но это очень общее представление о проблеме.

Гиперэстрогения связана только с одним видом гиперплазии – которая возникает на фоне ановуляции и персистенции пролиферативной фазы. Это диффузный процесс, охватывающий весь эндометрий. Гормональное лечение в этой ситуации может быть эффективным.

Очаговые формы гиперплазии (сложная и атипическая) могут возникать на любом фоне (гипо- или гиперэстрогении) и патогенетически не связаны с уровнем эстрогена, поэтому лечение прогестинами бесперспективно.

Относительно рака эндометрия также сложилось мнение, что это эстрогензависимое состояние, хотя 90% случаев заболевания развивается уже в постменопаузе, когда имеет место дефицит эстрогенов. Случаи заболевания (только самые ранние стадии !) в более раннем возрасте подвергаются (как исключение) лечению высокими дозами прогестерона, однако, у молодых женщин, не выполнивших свою репродуктивную функцию, проводятся неоднократные выскабливания полости матки. Нередко удается полностью излечиться и даже добиться наступления беременности, но что в итоге оказалось эффективным – прогестерон или выскабливания – не ясно.

Статистика

За последние 30-40 лет заболеваемость раком эндометрия возросла в 3-4 раза и продолжает неуклонно расти во всех индустриальных странах и городах, что отчасти связано с малоподвижным образом жизни, избыточным питанием и т.д.

Смертность от РЭ растет параллельно заболеваемости и на сегодня пока не идет речи о профилактике самого рака, а только о профилактике смертности, поскольку выявить заболевание на ранних стадиях, еще до появления характерных симптомов в виде аномальных маточных кровотечений (АМК) сложно.

Соотношение между 1, 2, 3 и 4 стадиями РЭ не изменяется в течение многих лет и составляет, по данным различных отечественных и зарубежных авторов, в среднем:

* 1 стадия – 75-80%;

* 2 стадия – 6-17%;

* 3 стадия – 7-10%;

* 4 стадия – 3-5%.

В Москве 1 и 2 стадии суммарно составляют около 85% и также без динамики в течение ряда лет.

1-2 стадия – процесс ограничен полостью матки.

3-4 стадия – процесс распространяется за пределы матки.

Сроки диагностики и лечения рака эндометрия (РЭ)

* От первых симптомов РЭ до первого обращения к врачу – 1,5 месяца.

* От первого обращения до постановки диагноза – 3 месяца.

* От постановки диагноза до начала лечения – 1,5 месяца.

Некоторое время назад было проведено исследование на добровольцах с целью определить целесообразность проведения скрининга на РЭ у женщин в постменопаузе без АМК. Исследование показало, что скрининг чаще выявлял рак у бессимптомных женщин на ранних стадиях, а показатель выявляемости новых случаев заболевания на 100 000 составил 696. Поэтому при менее инвазивной и дорогостоящей диагностике, она была бы целесообразной.

Методы диагностики

Долгое время диагностическое выскабливание считалось «золотым стандартом», особенно под контролем гистероскопа, но этот метод не отвечаем принципам абластики, очень важным в онкологии (максимально бережное отношение к опухоли и близлежащим тканям, предупреждая их травматизацию). Поэтому диагностическое выскабливание не является предпочтительным методом

Аспирационная биопсия эндометрия не только не уступает по точности диагностическому выскабливанию, но и превосходит его, учитывая что при скудном аспирате, когда материала не достаточно для гистологического исследования, оказывается информативным цитологическое исследование

Применение современных инструментов для биопсии (типа «Пайпель» и «IPAS») превращает процедуру диагностики РЭ из самой грубой в одну из самых деликатных и абластичных, снимает психологические барьеры перед ее применением у больных и врачей, т.к. не требует госпитализации, обезболивания, экономически значительно выгоднее, несмотря на относительно высокую стоимость одноразового инструментария.

За последние 2 десятилетия, в странах, где биопсия используется как основной метод, смертность от РЭ значительно снизилась (2-3 раза выше), в отличие от стран, где основным методом до сих пор считается диагностическое выскабливание .

Виды раков эндометрия

* Эндометриоидный рак – 80-85%.

* Не эндометриоидные раки: серозо-папиллярный, светлоклеточный, плоскоклеточный и недифференцированный - протекают более злокачественно.

Новые данные

* При 1-2 стадии РЭ, в качестве лечения проводится пангистерэктомия и при обнаружении инфильтративного роста опухоли в стенку матки больше, чем на половину, опухоли диаметром 2 см и более, низкодифференцированной, с эмболами опухоли в лимфатические и кровеносные сосуды, пациентке проводится дополнительно лучевая терапия. Это улучшает исходы.

* Было установлено, что частота рецидивов РЭ через 2-3 года после лечения по поводу 1-2 стадии достигает порядка 30%. Не выявленные во время операции микрометастазы РЭ могли возникнуть как до обследования, так и во время обследования и во время проведения операции.

* Проведение КТ, МРТ и ПЭТ в послеоперационном периоде позволяет раньше и лучше диагностировать метастазы и рецидивы по сравнению с традиционными методами наблюдения (осмотр, УЗИ, мазки).

* Применение химиотерапии при лечении рецидивов позволило улучшить качество жизни и продлить период ремиссии.

Гиперплазия эндометрия

Гистологические характеристики пролиферативного эндометрия

* Эндометриальные железы одинакового размера, расположены приблизительно на одинаковом расстоянии одна от другой.

* Совокупность площади эндометриальных желез значительно меньше площади стромы (приблизительное соотношение 10% к 90%).

* Эндометриальные клетки внутри железы расположены однослойно, ядра расположены близко к базальной мембране (мембрана отграничивает железу от стромы, и один из первых признаков инвазии при злокачественном процессе – это его распространение за пределы железы в строму). Клетки мономорфные – одинакового размера.

* Большое количество клеток стромы, находящихся в состоянии пролиферации (клеточная строма).

Гистологические характеристики диффузной гиперплазии эндометрия (ГЭ)

* Объединяет с пролиферативным эндометрием также наличие клеточной стромы, наличие большого количества мономорфных клеток эдометриального эпителия.

* Но в некоторых железах отмечаются псевдодвухрядные клетки, расстояние между железами разное, размер желез также отличается друг от друга.

* Это единственная форма ГЭ (простая ГЭ), которая является гормонально зависимой.

Гистологические характеристики сложной (комплексной) ГЭ

* Строма, бедная клетками (атрофия).

* Наличие очагов в строме, состоящих из 10-15 желез извитой формы, расположенных близко друг к другу (фокус сложной ГЭ), но большие очаги нормальной стромы также присутствуют. Железы внутри фокуса имеют однорядный слой клеток эндометриального эпителия.

* Помимо фокусов сложной ГЭ могут присутствовать очаги простой ГЭ.

* При отсутствии атипичных клеток, считается доброкачественной.

* Эту форму можно условно назвать гормонально зависимой, если такой узел возник на фоне простой ГЭ.

Гистологические характеристики атипической ГЭ

* Наличие очагов плоскоклеточной метаплазии. Эти компоненты хоть и являются солидными, не являются признаком рака.

* Очень близкое расположение желез друг к другу.

* Местами полное отсутствие стромы между железами. Она уплотнена и сдавлена.

* Железы выстланы многорядным слоем клеток с ядрами разных размеров (признак атипии эндометриального эпителия).

* Могут встречаться прорывы базальной мембраны желез с прорастанием атипичных клеток в строму – начало инвазивного роста.

* Атипическая ГЭ не является гормонально зависимым процессом и ее наличие говорит о том, что в скором будущем разовьется рак, либо он уже существует, но его не было на момент диагностики в участке исследования.

* Атипическая ГЭ не является продолжением простой ГЭ и может развиться на любом фоне, даже на фоне атрофии.

При наличии маточных кровотечений (если они не угрожают жизни), рекомендуется сначала справиться с ним при помощи консервативных методов, а уже затем провести выскабливание или аспирацию. Поскольку при наличии кровяных выделений, в эндометрии присутствуют очаги деструкции, которые делают гистологический препарат неинформативным (диагноз по нему выставить сложно или невозможно).

Состояние эндометрия у больных с АМК (аномальные маточные кровотечения)

Были проанализированы все пациентки, которые в течение одного года обратились по поводу АМК.

Результаты гистологического исследования

* Самая частая причина АМК в детородном и перименопаузальном возрасте – это простая ГЭ.

* Сложная и атипическая ГЭ в любом возрасте крайне редко встречались как самостоятельные состояния.

* Самые частые причины АМК в старшем возрасте в постменопаузе – это полип эндометрия, рак эндометрия и атрофия.

* Причина по которой сложная и атипическая гиперплазия не выявлялись как самостоятельные заболевания – это отсутствие клиники и необходимости в диагностике при наличии небольшого участка поражения эндометрия. АМК появлялись уже при развитии рака.

Фоновые заболевания

При повторном пересмотре гистологических препаратов в ходе исследования, была обнаружена атипия у пациенток с полипами, атрофией, простой и сложной ГЭ и т.д., то есть атипическая ГЭ может возникнуть абсолютно на любом фоне независимо от гормонального фона женщины. И стекла пациенток с подозрением на рак, должны быть пересмотрены специалистами (в онкоцентрах).

Тактика ведения больных с ГЭ

Наши лечебные мероприятия направлены на борьбу с АМК, и если в случае простой ГЭ будет эффективная непрерывная или циклическая прогестиновая терапия, то в случаях со сложной и атипической ГЭ, она бесполезна.

Главным в тактике ведения больных с ГЭ является осуществление динамического контроля за состоянием эндометрия, не зависимо от схемы лечения. Оптимальным методом контроля является аспирационная биопсия с помощью устройства МВА - шприц с набором канюлей для мануальной вакуумной аспирации.

Длительная гормональная терапия при простой ГЭ с целью предупреждения рецидива нецелесообразна, поскольку частота рецидивов одинакова, независимо от длительности гормональной терапии. Важно найти причину и устранять ее.

Для выбора тактики нужно хорошо понимать основу процесса.

Простая ГЭ – это всегда диффузные гиперпластические изменения в железах и строме с митозами в обоих компонентах.

Сложная ГЭ – это всегда фокальный процесс исключительно в железах с образованием сложных конфигураций (COPLEXITY) и их тесным расположением (CROWDING).

Атипическая ГЭ – часто выражено увеличение соотношения между стромой и железами; в цитоплазме локальная или диффузная эозинофилия; характерна многоядерность, увеличение, утрата полярности клеток, ядра округлые, грубый хроматин, появляются везикулы, увеличиваются ядрышки, обнаруживается митотическая активность различной выраженности.

Классификации ГЭ

ВОЗ, 1994

* Эндометриальная гиперплазия: простая и сложная.

* Атипическая эндометриальная гиперплазия: простая (очень редко) и сложная.

Изменения при атипической ГЭ, как правило, носят фокальный характер, реже – многоочаговый или диффузный.

Классификация EN

В последние годы обсуждается классификация EN (эндометриальная неоплазия), которая включает только 2 типа изменений:

* гиперплазию (простую и сложную вместе);

* эндометриальную неоплазию (атипическая гиперплазия + высокодифференцированная аденокарцинома вместе).

Такая двухступенчатая классификация снизит количество неточной диагностики. И в данном случае 1-й вариант предусматривает только наблюдение или щадящее лечение, поскольку риск рака отсутствует, а 2-й вариант – это всегда радикальное лечение.

Классификация EIN

Подразумевает только предраковые изменения эндометрия. Для оценки используются гистохимические методы и компьютерную обработку.

1. Доброкачественная эндометриальная гиперплазия.

2. Эндометриальная интраэпителиальная неоплазия – EIN.

Лечение

Гиперплазия – гормональная терапия с целью восстановления нормального менструального цикла и устранения АМК.

Эндометриальная неоплазия – экстирпация матки с придатками

Терминология

В 2011 г международной экспертной группой под эгидой FIGO было предложено принять в качестве формального соглашения новую систему номенклатуры АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста – это PALM – COEIN, которая используется во многих странах.

Polip, Adenomiosis, Leiomyoma, Malignancy, hyperplasia, Coagulopathy, Ovulatorydysfunction, Endometrial, Iatrogenic, Notyetclassified.

Такое деление облегчает поставку диагноза и выбор тактики лечения.

Вопросы

Женщине 63 года, жалоб нет, М-ЭХО 6 мм, жидкость в цервикальном канале. Цитология: шейка матки без атипии. От РДВ и биопсии отказывается. Какова дальнейшая тактика?

Ничего делать не нужно, только УЗИ через полгода. Результаты многочисленных исследований показали, что небольшое количество серозной жидкости связано с атрезией цервикального канала и при отсутствии кровянистых выделений не является опасным. М-ЭХО 6 мм не критично.

Женщина в постменопаузе, 3 года принимает Анжелик из-за климактерического синдрома. По УЗИ эндометрий 8 мм, направлена на гистероскопию. В случае доброкачественной гистологии какую тактику выбрать?

На фоне гормональной терапии М-ЭХО может увеличиваться или уменьшаться, но при отсутствии кровянистых выделений, прием гормонов может быть продолжен (они не противопоказаны, более того, у женщин, принимающих комбинированную МГТ, частота развития РЭ ниже), показанием для гистероскопии это не является. Если присутствуют какие-либо сомнения, то можно провести офисную гистероскопию с прицельной биопсией. Полноценная хирургическая гистероскопия может понадобится при наличии каких-то патологических изменений.

Осветите пожалуйста более подробно аденокарциному 2 типа?

Профессором Я.В. Бохманом была выдвинута теория о том, что существуют два патогенетических типа РТМ – гормонзависимая и гормоннезависимая. В настоящее время такая терминология используется не всеми авторами публикаций. Выделяют 2 типа аденокарциномы:

* эндометриоидная высокодифференцированная (похожа на атипическую ГЭ), умеренно дифференцированная (больше солидных структур), низкодифференцированная (самая злокачественная) и

* неэндометриоидная ( протекает очень злокачественно).

При обнаружении даже небольшого очага неэндометриоидной опухоли (серозо-папиллярная, светлоклеточная, плоскоклеточная), рекомендуется объем вмешательства аналогичный тому, который применяется при глубокой инвазии эндометриоидного рака, потому что при наличии даже небольшой опухоли в пределах полипа или эндометрия, очень высока вероятность наличия метастаз в брюшину. Поэтому независимо от размера и площади поражения, рекомендуется максимально радикальная операция.

61 год, жалоб нет, цитологическое исследование мазков с шейки матки и влагалища - эстрогенный тип мазка. Тактика?

Эстрогенный тип мазка – это наличие поверхностных клеток. Если присутствуют подозрения относительно гормонально активной опухоли яичника, провести УЗИ и гормональное исследование крови, повторить цитологическое исследование мазков

47 лет, жалобы на обильные длительные менструации, выполнено выскабливание, гистология – смешанная ГЭ, назначен Бусерелин по схеме на 6 месяцев. Через 4 месяца после завершения лечения по УЗИ эндометрий 9 мм, киста яичника, миома матки, аденомиоз. Дальнейшая тактика?

В этой ситуации обильные и длительные менструации в меньшей степени связаны с ГЭ. И в том случае, если после выскабливания и применения альтернативной терапии (транексам, НПВС), продолжается обильная кровопотеря, по совокупности диагнозов этой женщине показана надвлагалищная ампутация матки, которая для нее будет более щадящей, чем назначение Бусерелина, который резко меняет метаболизм и приводит к развитию выраженного климактерического синдрома. Альтернативой надвлагалищной ампутации матки может быть аблация эндометрия, если этот метод достаточно освоен.

Нередко после проведения аспирационной биопсии приходит заключение о недостаточности полученного материала и его неинформативности. В итоге – потеря времени и направление на выскабливание.

При наличии рака всегда удается получить хороший материал – он рыхлый, его много, он легко попадает в аспиратор. Если при аспирации получено мало материала и он неинформативный, при выскабливании результат будет аналогичным (часто при атрофии). И такой результат с очень высокой вероятностью исключает рак эндометрия (95%). Поэтому можно провести и выскабливание дополнительно, без риска травматизации злокачественной опухоли так как ее вероятность очень мала. Значительно повышает ценность аспирационной биопсии цитологическое исследование, даже минимального количества материала аспирата бывает достаточно для цитологического исследования.

В некоторых клиниках диагностическое выскабливание является обязательным этапом перед проведением гистерэктомии, аспирация считается недостаточной. Как быть? Ваше отношение к лапароскопической гистерэктомии с удалением лимфоузлов. Считаете ли вы ее не уступающей лапаротомной операции?

При наличии хорошего опыта у хирурга, лапароскопическая операция не уступает лапаротомной. В случае, если рак подтвержден аспирационной биопсией и это послужило показанием к гистерэктомии, проведение выскабливания противопоказано, поскольку ложноотрицательного диагноза быть не может! Если же аспирационная биопсия не обнаружила рак, проведение РДВ возможно, поскольку злокачественный процесс на 95% исключен.

76 лет. Появились кровянистые выделения. По УЗИ эндометрий 2 мм. Расценивать как кровотечение из-за атрофии и дать эстрогены местно или подозрение на рак и направить на ДВ (отсутствует возможность проведения аспирационной биопсии)? Удастся ли получить материал при атрофичном эндометрии?

Предпочтительно провести цитологию, даже получив очень небольшое количество аспирата вакуумом. Показана также гистероскопия. При отсутствии атипии, лечить атрофию, можно местными эстрогенами + фитопрепараты, возможно, противовоспалительная терапия.

63 года. М-ЭХО 15 мм на фоне депо-праверы 2-ой месяц. Также на фоне лечения отмечен рост миоматозных узлов. Препарат был назначен в связи с толщиной эндометрия 8 мм. Проведена Пайпель-биопсия, результат: эндометрий в пролиферативной фазе. Считаете ли вы целесообразным назначение депо-праверы в постменопаузе и проведение Пайпель-биопсии?
Только факта увеличения М -эха не достточно для назначения гормонотерапии. Необходимо морфологическое исследование эндометрия.
Депо-правера не стала причиной увеличения М-эха, она просто не справилась со своей задачей. В этой ситуации рекомендуется проверить состояние яичников, исключить гормонпродуцирующую опухоль.

Как вести женщин с АМК на фоне тамоксифена или эсмии?

Вероятность развития рака на фоне тамоксифена очень невелика, поэтому отменять препарат не нужно, так как его назначение продиктовано, по-видимому, раком молочной железы Рекомендуется проведение Пайпель- биопсии. В этих случаях по гистологии, как правило, определяется небольшая гиперплазия, она не опасна.

Как поступать в случае диагностики атипичной гиперплазии у молодых пациенток, не реализовавших свою репродуктивную функцию, отказывающихся от радикального лечения?

У этой группы пациенток и у женщин с тяжелыми соматическими заболеваниями, которым противопоказана операция, первый этап лечения проводится без радикальной операции. По проведенному нами небольшому исследованию (200 человек, оперированных по поводу атипической гиперплазии эндометрия), у 43% в операционном материале не было обнаружено рака. Молодых женщин можно вести консервативно, с условием тщательных контрольных исследований состояния эндометрия, но они должны быть предупреждены о риске развития рака как во время беременности, так и сразу после родов и в последующем периоде. Эти пациентки должны наблюдаться в специализированном стационаре, имеющем лицензию.

Ваше отношение к онкомаркерам?

Можно использовать маркер CA- 125, но он неспецифичен для РЭ. Его нельзя использовать для диагностики, но он может быть информативен при динамическом наблюдении после лечения рака (повышение уровня онкомаркера свидетельствует о рецидиве) или при дифференциальной диагностике (очень высокий уровень онкомаркера, при «кисте яичника», говорит о высокой вероятности злокачественного процесса). В настоящее время предполагаемые молекулярные маркеры рака различных локализации активно исследуются как в плане первичной диагностики, так и с целью прогнозирования риска малигнизации ряда доброкачественных опухолей и в программах изучения патогенеза рака.

Когда проводить аспирационную биопсию у менструирующих женщин и у женщин в постменопаузе?

Для оценки полноценной лютеиновой фазы – пред менструацией, при гиперплазии – после менструации или после завершения кровотечения. В постеменопаузе – в любое время, при наличии кровянистых выделений – после их завершения (на фоне транексама).

Частота сочетания миомы матки и аденокарциномы?

Такие сочетания встречаются, поэтому при необходимости лечения миомы (в том числе и радикального), необходимо исключить аденокарциному, особенно при наличии АМК.

Ваше отношение к использованию ВМС Мирена в качестве лечения ГЭ?

Она будет эффективна у женщин с нерегулярными менструациями и ациклическими кровяными выделениями. Это хороший метод при минимальном воздействии на общий метаболизм.

Возможности аспирационной биопсии при атрофии эндометрия и полипах?

Скорее всего, будет получен материал, достаточный только для цитологического исследования. В этом случае, если рак не обнаруживается, проводится гистероскопия с удалением полипа и его гистологическим исследованием. Поскольку очень редко, но встречается локализация рака в полипе.

Ваше отношение к длительному назначению эстриола локально?

Это безопасный метод терапии и может использоваться длительно или курсами.

Какую серозометру считать патологией?

Любая серозометра – это патология, но если это 3-5 мл прозрачной жидкости при атрезированном цервикальном канале, то нужно только наблюдение. Если уровень жидкости увеличивается, она теряет прозрачность и т.д., пациентка госпитализируется, цервикальный канал рассекается и набирается материал для исследования.

Возможно ли назначение МГТ для женщин, перенесших РТМ?

Да, поскольку у них отсутствует матка, а соответственно и орган-мишень, поэтому МГТ будет безопасной.

Постменопауза 7 лет, ожирение, 3 ст. гипертонии, сахарный диабет. По УЗИ толщина эндометрия – 15 мм. Тактика?

Если отсутствуют кровяные выделения, в течение 3-х месяцев возможно только наблюдение. Если М-ЭХО уменьшиться, делать ничего не нужно. Если останется на уровне 15 мм или увеличится – биопсия эндометрия обязательно, лучше всего в комплексе с гистероскопией. При обнаружении полипа он может быть удален. Еще важно обратить внимание на границу между М-эхо и миометрием. Если она четкая – это благоприятный признак и скорее всего, речь идет о полипе. При раке, в каком-то участке, скорее всего, будет размытость границ между эндометрием и миометрием .

Простая гиперплазия без атипии – чем отличается терапия в репродуктивном, перименопаузальном и постменопаузальном возрасте?

В репродуктивном возрасте и перименопаузе – это восстановление двухфазного МЦ общепринятой терапией + НПВС и гемостатическая терапия (поскольку поводом к обращению становятся АМК). В постменопаузе простая ГЭ не встречается.

Простая атипическая ГЭ. Стоит ли проводить позитронную эмиссионную томографию перед операцией?

Нет. Следует провести операцию и уже по результатам гистологии (если будет диагностирован РЭ с высоким риском рецидива по результатам исследования операционного препарата), следует провести ПЭТ через несколько месяцев после операции.

Допустимая толщина эндометрия в постменопаузе, при которой можно только наблюдать?

Законодательно такие границы не установлены. По собственному опыту – это от 3-4 до 10 мм. Если толщина увеличивается, это чаще всего полип эндометрия, который нужно удалить при помощи гистероскопа после проведения биопсии, чтобы удостовериться в отсутствии рака.

Тактика ведения женщины 35 лет, планирующей беременность, у которой обнаружен полип 7х4 мм? Было неполное удаление, по гистологии – железисто-фиброзный полип.

Полип может играть роль ВМС, препятствуя наступлению и вынашиванию беременности, поэтому аккуратно должен быть удален с тщательной обработкой ножки.

Женщина в постменопаузу желает провести Пайпель-биопсию при толщине эндометрия 8,8 мм. Есть ли показания?

Если это желание пациентки, следует провести. Пайпель-биопсия каждые 5 лет у всех женщин в постменопаузе могла бы послужить хорошей мерой профилактики рака эндометрия.

Можно ли при наличии полипа эндометрия ограничиться вакуум-аспирацией или обязательно необходимо проведение гистероскопии?

Вакуум-аспирация далеко не всегда позволяет достичь полного удаления полипа, поэтому у здоровых женщин рекомендуется гистероскопия. Если это пациентка старшего возраста с рядом других заболеваний, и объем вмешательства при гистероскопии может усугубить ее состояние, можно обойтись вакуум-аспирацией, при которой будет исключен РЭ.

У женщины с миомой матки и АМК было проведено лечение транексамом, эсмией и затем назначена Клайра. Через 3 месяца – рост узлов + ГЭ. Что могло спровоцировать такую картину из препаратов?

Ни один из этих препаратов не мог спровоцировать рост узлов и ГЭ. По-видимому - это индивидуальная реакция. У большинства больных Эсмия способствует уменьшению размеров миоматозных узлов. У данной больной гормональное лечение не помогло и даже спровоцировало рост узлов. Помимо гормональных, существуют и иные механизмы стимуляции пролиферативных процессов. То что помогает многим, не обязательно помогает всем. В данном случае не помогло. Но отрицательный эффект не фатальный. Этот случай подчеркивает необходимость тщательного контроля за эффективностью лечения. Ваша тактика была правильной.

Диагностика отдаленных метастазов после хирургического лечения РТМ – УЗИ или МРТ?

УЗИ в первую очередь, как более дешевый и неинвазивный метод. Из более сложных и современных методов – хорошо МРТ, еще лучше ПЭТ.

Обязательно ли удалять полипы цервикального канала в постменопаузе? Симптомов нет, находка при осмотре.

Если есть полип в цервикальном канале, велика вероятность наличия их и в полости матки, поэтому если кровянистых выделений нет и женщина настроена на лечение, ей лучше провести выскабливание полости матки и цервикального канала под контролем гистероскопии.

Обязательно ли удаление яичников у женщин репродуктивного возраста при обнаружении атипической ГЭ?

Яичники можно оставить в том случае, если во время операции после удаления матки была проведена срочная гистология (заморозка) и не обнаружено ничего кроме атипической гиперплазии. При визуальном изменении яичников, можно взять биопсию.

Скрининг на рак шейки матки проводится пожизненно или существуют какие-то ограничения?

Мировые данные – 19-65 лет, но ограничений нет – можно начинать в любом возрасте, как только девушка стала посещать гинеколога и до глубокой старости.

Постменопауза, 65 лет. Кровянистые выделения. ГЭ, проведена биопсия – хронический эндометрит, атипическая гиперплазия (АГЭ).

Скорее всего речь идет о гипердиагностике, следует пролечить хронический эндометрит и ситуация, скорее всего, улучшится. При подтверждении атипической гиперплазии показано хирургическое лечение в объеме экстирпации матки с придатками. Хочу напомнить, что во всех случаях АГЭ рекомендуется консультативный пересмотр стекол-препаратав