Внутриматочная патология в практике гинеколога: причины и следствия

В. Н. Касян

Внутриматочная патология, как врожденная, так и приобретенная, является одной из ведущих причин госпитализации в гинекологический стационар для хирургического лечения.

Нормальная менструация

* Длится не более 7 дней.

* Объем крови за менструацию не должен превышать 80 мл.

Новая классификация причин АМК, FIGO, 2011

1. Структурные изменения

* Полип.

* Аденомиоз.

* Лейомиома.

* ГЭ (гиперплазия эндометрия) и рак.

2. Отсутствие структурных изменений:

* Коагулопатии.

* Дисфункция овуляции.

* Изменения эндометрия.

* Ятрогенные.

* Неклассифицируемые.

Тактика ведения пациенток с АМК

1. Оценка профиля риска.

2. Данные УЗИ:

* полип — хирургическое лечение;

* субмукозная лейомиома — хирургическое лечение

* при подозрении на гиперплазию эндометрия – пайпель биопсия эндометрия; при нормальной гистологии — проводится медикаментозная терапия, при патологической гистологии — проводится хирургическое лечение.

3. Выбор дальнейшей тактики ведения

Биопсия эндометрия

* Аспирационная биопсия эндометрия проводится с помощью кюретки Пайпель (движения аналогичные проводимым обычной кюреткой).

* Чувствительность 70%, специфичность — 100%.

Проведение биопсии не требует госпитализации и наркоза, выполняется в амбулаторных условиях. Полученный материал отправляется на гистологическое исследование, не цитология!

Цели хирургического лечения ВМП

* Вылечить.

* Повысить качество жизни.

* Достичь желаемой беременности.

* Не навредить.

* Любые действия хирурга не должны привести к повреждению эндометрия, образованию синехий, и бесплодию.

Риск выявления внутриматочных синехий при повторной гистероскопии

* после любой гистероскопии — 35-45%

* после РДВ — 45-55%

* после полипэктомии — 3,6%

* после резекции внутриматочной перегородки — 6,7%

* после миомэктомии — 31,3%

* после множественной миомэктомии — 45,5%.

Рекомендации по применению противоспаечных средств в акушерстве и гинекологии (RCOG, Великобритания, 2013 г.)

* Любое хирургическое вмешательство на органах малого таза ведет к образованию спаек и связанных с ними осложнений (даже при безупречно проведенной операции).

* Это является основанием для использования противоспаечных средств во время любой открытой или лапароскопической операции, а также во время внутриматочных вмешательств.

* Наиболее эффективными противоспаечными средствами в акушерстве и гинекологии являются производные гиалуроновой кислоты.

Практические рекомендации по лечению и профилактике внутриматочного спаечного процесса (AAGL, США, 2013)

Американская ассоциация лапароскопических хирургов-гинекологов после проведения любых (!!!) внутриматочных вмешательств рекомендуют применять барьерные противоспаечные средства (гели), в состав которых входит гиалуроновая кислота, так как доказано, что они снижают риск образования спаечного процесса в полости матки.

Уровень рекомендаций — А.

Препарат Антиадгезин. Противоспаечный рассасывающийся гель

Основной состав, на 1 мл

* Натрия гиалуронат: 2,5 мг.

* Натрия карбоксиметилцеллюлоза — 5 мг.

Состоит из шприца и проводника, при помощи которого гель вводится в полость матки. При лапароскопии вместо проводника может быть использована катетер Пайпель – он вводится через троакар и гель наносится локально.

Механизм действия гиалуроновой кислоты

* В 80-е годы в экспериментах на животных было установлено, что гиалуроновая кислота уменьшает спайкообразование.

* Механизм действия реализуется на очень ранней стадии спайкообразования (первые 3-4 дня) — путем подавления адгезии фибробластов и тромбоцитов, активности макрофагов, а также путем ингибирования образования фибрина и создания защитного барьера на поврежденном участке ткани.

* Период полураспада гиалуроновой кислоты в организме примерно 1-3 дня, полностью расщепляется в организме ферментом гиалуронидазой в течение 4 суток (за это время мы успеваем восстановить нормальный эндометрий).

Эффективность гиалуроновой кислоты + карбоксиметилцеллюлозы в предотвращении внутриматочных спаек после внутриматочной хирургии (проспективное рандомизированное исследование, Южная Корея, 2005)

В исследование вошли 64 женщины, которым проводили выскабливание полости матки вследствие разных причин: хирургический аборт, неразвивающаяся беременность, миомэктомия, эндометриоз и др.. Часть пациенток получала препарат Антиадгезин, другая группа не получала его после операции. Посте терапии через 4 недели всем пациенткам была проведена контрольная гистероскопия для оценки состояния полости матки.

* У пациенток, которым профилактически вводился противоспаечный барьер, развитие спаечного процесса отмечалось в 13% случаев.

* У пациенток, которым не вводился противоспаечный барьер, развитие спаечного процесса отмечалось в 26% случаев (в 2 раза чаще).

Результаты мета-анализа по применению противоспаечного барьера при оперативной гистероскопии у пациенток, которые наблюдались по поводу бесплодия: после миомэктомии, удаления полипов и рассечения внутриматочных перегородок.

Профилактическое применение препарата с гиалуроновой кислотой у этих женщин значимо снижало частоту образования спаек в среднем в 1,5 раза.

Обзор Cochrane, 2015, по применению антиадгезивной терапии после оперативной гистероскопии по поводу бесплодия и субфертильности

Применение противоспаечной терапии снижало риск развития внутриматочных синехий на 64% (при повторной гистероскопии).

Вопросы

Женщина, 29 лет, выявлено утолщение эндоцервикса до 9-11 мм, структура неоднородная. Заключение — признаки эндоцервицита, ПЦР отрицательная, результаты гистологии — без особенностей. Какой диагноз выставляется: эндоцервицит или гиперплазия эндометрия эндоцервикса? Дальнейшая тактика?

УЗИ — это хороший, но косвенный метод диагностики внутриматочной патологии, в т. ч. патологии цервикального канала. Поэтому данной пациентке стоит провести офисную гистероскопию. Возможно здесь обнаружится тонкий пристеночный полип, который впоследствии может препятствовать возникновению беременности.

Тактика при появлении серозометры на УЗИ у пациенток в менопаузе. Достаточно ли проведение пайпель-биопсии и последующего УЗИ-контроля?

При вульвовагинальной атрофии с атрезией цервикального канала становится понятна причина накопления жидкости в полости матки. Таких женщин можно наблюдать динамически с помощью УЗИ. Крайне редкой причиной серозометры может быть рак маточной трубы, поэтому важно оценивать динамику. Возможно местное применение эстриола, бужирование цервикального канала, в том числе для забора пайпель-биопсии.

Рак эндометрия на фоне атрофии в настоящее время актуален?

Актуален. Но следует помнить о том, что при толщине эндометрия менее 4 мм риск рака минимален. Это прописано в национальных и зарубежных клинических рекомендациях, на основании проведенных исследований. При неоднозначных данных обследования лучше провести произвести диагностическую гистероскопию или пайпель-биопсию.

Если у женщины репродуктивного возраста на фоне ВМК на УЗИ выявлена гиперплазия эндометрия и киста желтого тела, следует ли проводить гистероскопию и РДВ?

Если у женщины установлена левоноргестрелсодержащая внутри маточная система, то бояться нечего, эндорметрий под защитой. Если же это обычная металлическая спираль, то можно провести диагностику при помощи пайпель-биопсии, не удаляя спираль.

Миома 10 недель. После начала приема Эсмии началось обильное кровотечение. Могло ли это произойти на фоне применения препарата?

В данной ситуации следует рассматривать пациентку как случай аномального маточного кровотечения. Проведите диагностический поиск для выявления причины. На фоне приема улипристала ацетата кровотечения купируются в течение до 7 дней.

Следует ли удалять бессимптомные полипы 2-3 мм на этапе планирования беременности?

Эти полипы могут работать по принципу ВМС, поэтому рекомендуется офисная гистероскопия, удаление эндоножницами полипа, при необходимости биопсия.

Целесообразно ли назначение КОК или эстрогенов после удаления полипа с целью восстановления эндометрия?

На состояние эндометрия в первую очередь будет влиять качественно выполненная операция и использование антиадгезина. Полип не является гормонозависимым образованием, поэтому не требует гормональной или антигормональной терапии как до операции, так и после. КОК нужны при необходимости контрацепции.

При планировании беременности – полипэктомия, через 2-3 месяца – новый полип в другом месте (бессимптомный). Тактика?

Вероятнее всего, это полип, который был упущен в предыдущий раз, поэтому проводится плановая гистероскопия, возможно, офисная, в первую фазу цикла с удалением полипа. Обязательно до 10 дня цикла, поскольку во 2 фазу цикла при пышном эндометрии заметить все полипы сложно, а риск травматизации эндометрия высок.

При подозрении на рак эндометрия, что предпочтительнее в первую очередь – пайпель биопсия или гистероскопия?

Пайпель биопсия, поскольку информативность ее не ниже, а в ряде случаев выше, чем РДВ. Но правильно выполненная. С последующим гистологическим исследованием.

Может ли сама гистероскопия привести к формированию синехий?

Сама процедура нет (поскольку эндометрий не травмируется), а хирургические манипуляции при гистероскопии – да, особенно РДВ.

Ваше отношение к низкочастотной УЗ кавитации полости матки в лечении эндометритов?

Метод хорошо себя зарекомендовал. Он не приводит к развитию синехий в отличие от орошения полости матки антисептиками, которые становятся причиной повреждения слизистой.

Как предотвратить вытекание противоспаечного препарата из полости матки вместе с кровянистыми выделениями?

В состав препарата входит гель, который обладает высокой степенью адгезии к стенкам матки, поэтому он не вытекает из ее полости в течение 5-7 дней.

Стоит ли проводить профилактику спайкообразования всем пациенткам – после РДВ, абортов и т.д.?

В идеале – да. Мы обсуждаем со всеми пациентками такую возможность. Если речь идет о диагностической манипуляции, такая профилактика необязательна.

Стоимость антиадгезина? Входит ли он в ОМС? Достаточно ли одного тюбика?

Стоимость около 5000 рублей, в ОМС не входит, при стандартной внутриматочной патологии одного тюбика вполне достаточно.

Увеличивается ли риск воспалительных заболеваний и кровотечений на фоне противоспаечного препарата?

Если операция выполнена на уровне, внутриматочное образование было удалено, кровотечения не будет. Воспалительный процесс – это осложнение хирургического вмешательства, вопрос решается в зависимости от конкретной ситуации.

Что вы используете для роста эндометрия?

Все, что имеет доказательную базу. Хороший эффект можно получить от физиотерапии при грамотном подходе. Также используем натуральные эстрогены, внутриматочные факторы роста и т.д.

Имеется ли у Вас опыт введения антиадгезина после операции кесарева сечения?

Личного опыта нет, однако, использование препарата рекомендуется, ввиду развития выраженного спаечного процесса после кесарева сечения.

Удаление железисто-фиброзного полипа в постменопаузе. Дальнейшая тактика?

Наблюдение. Как минимум ежегодное УЗИ.

Пациентке 46 лет. АМК на фоне 2-х месячной задержки менструации. М-ЭХО 7 мм. Дальнейшая тактика?

Пайпель биопсия. При получении гиперплазии – проводится лечение гиперплазии. Если по УЗИ есть полип – гистероскопия и полипэктомия.

Когда разрешается половая жизнь после введения противоспаечного барьера?

Введение антиадгезина не отражается на стандартном послеоперационном ведении.

Тактика ведения при рецидивирующей простой гиперплазии эндометрия в 62 года?

Любая гиперплазия в постменопаузе – это показание к гистерэктомии.

Существуют ли критерии М-ЭХО для РДВ и Пайпель биопсии при АМК?

Для постменопаузы это определено точно – 4 мм. Для пременопаузы четких критериев, увы, не существует и следует ориентироваться на клиническую картину и принадлежность к группе риска патологии эндометрия.

У женщин в постменопаузе часто шейка непроходима из-за стриктур. Как быть в этих ситуациях?

При наличии времени можно подготовить шейку эстриолом местно, хотя бы месяц. Если такой возможности нет – проходимость восстанавливается хирургически.

Пациентке 26 лет. Синдром Ашермана. 4 потери беременности на больших сроках. Проведена гистерорезектоскопия с введением противоспаечного барьера. Через 2 месяца вновь синехии. Дальнейшая тактика?

Разрушение синехий и введение противоспаечного барьера повторно. Нередко в таких случаях бывает недостаточно одного раза и требуется 3-4 вмешательств для полного восстановления полости матки.

Роль офисной гистероскопии в подготовке женщин к ЭКО?

Очень важна! Оценка полости матки перед включением в программу ЭКО, особенно при ранее перенесенных внутриматочных вмешательствах или воспалительных процессах. При неудачах ЭКО, привычном невынашивании беременности позволяет исключить маточный фактор.

Рекомендуется ли коагуляция ложа полипа после его удаления?

Есть такая методика, если у вас есть оборудование и вы знаете как грамотно его использовать – вперед! Если операция была проведена на уровне и ножка полипа удалена, рецидива не будет. В грамотных руках использование метода у молодых пациенток, поскольку есть риск повреждения базального слоя.