ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА МИОКАРДА БЕЗ ПОДЪЕМА СЕГМЕНТА ST (ИМбПST)

ИМбПST – проявление ОКС высокого или крайне высокого (при наличии критериев) риска неблагоприятного исхода.

Основа лечения – коронарная реваскуляризация.

Критерии очень высокого риска:

-гемодинамическая нестабильность или кардиогенный шок;

-повторяющаяся или продолжающаяся боль в грудной клетке, рефрактерная к медикаментозному лечению;

-угрожающие жизни желудочковые аритмии или остановка кровообращения;

-острая сердечная недостаточность с сохраняющимися стенокардией или смещениями сегмента ST на ЭКГ;

-повторные динамические изменения сегмента ST или зубца Т (особенно преходящие подъемы сегмента ST).

Сроки проведения коронароангиографии (КАГ):

-пациенты с ИМбПST без критерия очень высокого риска – КАГ через 2-24 часа после госпитализации

-пациенты с ИМбПST при наличии критерием очень высокого риска – КАГ в пределах 2ч после госпитализации

ЛЕЧЕНИЕ ОСТРОГО ИНФАРКТА С ПОДЪЕМОМ СЕГМЕНТА ST (ИМПST)

Основа – восстановление кровотока в инфаркт – связанной артерии.

• Реперфузионная терапия показана всем пациентам с ИМпST и длительностью симптомов до 12 часов (тромболитическая терапия или ЧКВ)
• Предпочтительный метод реперфузии – первичное ЧКВ (меньшая частота повторных ишемических событий, инсультов и геморрагических осложнений)
• Реперфузионное лечение не рекомендуется, если от начала симптомов прошло более 48ч и у пациента нет дополнительных оснований для проведения вмешательства (продолжающаяся ишемия, признаки СН, жизнеугрожающие нарушения ритма сердца)
• Пациентам с ИМпST с полным исчезновением симптомов и нормализацией сегмента ST на ЭКГ без реперфузионного лечения (спонтанно или после приема нитроглицерина) для уменьшения угрозы ретромбоза рекомендована ранняя (в первые 24ч от начала симптомов) КАГ с намерением выполнения ЧКВ

Первичное ЧКВ- способ реперфузионного лечения ИМпST, когда первым мероприятием по восстановлению проходимости коронарной артерии является ЧКВ (а не тромболитическая терапия)

• Для снижения риска смерти первичное ЧКВ является предпочтительной реперфузионной стратегией в первые 12ч от начала симптомов ИМ, если ожидаемое время от момента постановки диагноза до проведения проводника в просвет инфаркт – связанной артерии (ИСА) не превышает 120 минут (для поступивших сразу в ЧКВ- центр – не более 60 минут, для переведенных из других учреждений – не более 90 минут)
• Относительными противопоказаниями к ЧКВ при ИМпST должны рассматриваться только непереносимость рентген – контрастных веществ и чрезвычайно высокая масса тела пациента (превышающая ограничения, заявленные производителем ангиографической установки)
• Рутинная стратегия первичного ЧКВ рекомендуется у пациентов, поступивших в интервале 12-48 часов от начала симптомов заболевания
• При кардиогенном шоке или тяжелой СН первичное ЧКВ предпочтительнее ТЛТ независимо от временных задержек при организации ЧКВ
• При наличии у пациента противопоказаний к ТЛТ необходимо стремиться выполнить ЧКВ даже при существенных отклонениях при соблюдении временных требований
• При первичном ЧКВ обязательно выполняется вмешательство на ИСА (устранение ее тромботической окклюзии)
• При наличии многососудистого поражения рекомендуется выполнение ЧКВ на не-ИСА (поэтапно, в рамках индексной госпитализации или в ближайшие недели поле нее, но не ранее 72 часов после первичного ЧКВ). При значениях шкалы SYNTAX более 23 показана консультация кардиохирурга на предмет выполнения операции коронарного шунтирования
• У пациентов с ИМпST, осложненным кардиогенным шоком рекомендуется воздержаться от одномоментных многососудистых ЧКВ, ограничившись ЧКВ ИСА (из-за возможного увеличения риска смертности и почечной недостаточности)
• Для снижения риска рецидива ИМ и необходимости в повторной реваскуляризации при первичном ЧКВ рекомендуется предпочесть коронарное стентирование баллонной ангиопластике
• Из-за отсутствия значимого влияния на риск ишемических событий и возможного увеличения риска инсульта при ЧКВ у пациентов с ИМпST рекомендуется воздержаться от рутинной тромбоаспирации
• Предпочтителен лучевой доступ при ЧКВ

«Спасительное» ЧКВ – срочное ЧКВ после неуспешной тромболитической терапии (ТЛТ).

ТЛТ – способ реперфузионного лечения острого коронарного синдрома с подъемом сегмента ST на ЭКГ, когда для восстановления проходимости окклюзированной коронарной артерии парентерально, как правило внутривенно, вводится лекарство, создающее условия для растворения тромба (тромболитик).

• ТЛТ при отсутствии противопоказаний рекомендована для снижения риска смерти у пациентов с ИМпST с длительностью симптомов менее 12 часов, у которых ожидается, что первичное ЧКВ не будет выполнено в пределах 120 минут после постановки диагноза.
• ТЛТ должна быть начата в пределах 10 минут от постановки диагноза.
• Рекомендуется догоспитальное применение ТЛТ
• Предпочтительнее использование фибринспецифических тромболитиков (альтеплаза)
• Всем пациентам, получившим ТЛТ, рекомендован перевод в ЧКВ-центры
• Оценка ТЛТ проводится по ЭКГ через 90 минут от начала ТЛТ: успешной считается ТЛТ при уменьшении степени элевации ST на 50% и более от исходного. При неуспешной ТЛТ – проведение «спасительного» ЧКВ.
• При успешной ТЛТ – проведение КАГ с ЧКВ ИСА через 2-24 ч от начала ТЛТ или в более поздний период, если в данный временной промежуток выполнить КАГ не удалось
• КАГ с намерением выполнить срочное ЧКВ проводится в любой временной промежуток после успешной ТЛТ при:

-рецидиве ишемии миокарда и признаках коронарной реокклюзии

-развитии ОЛЖН, гемодинамической или электрической нестабильности

Лечение инфаркта миокарда:

• Медикаментозное:
• Инвазивное лечение – коронарная реваскуляризация.

-обезболивание

-коррекция гипоксемии

-нитраты

-бета-адреноблокаторы (БАБ)

-блокаторы кальциевых каналов (БКК)

-антагонисты РААС (ИАПФ, АРА, БМКР)

-липидснижающая терапия

-антитромботическая терапия

-иное медикаментозное лечение

Обезболивание

Оптимальный препарат – морфин. Другие – фентанил, промедол.

Введение морфина внутривенно медленно дробно по 2-4 мг до достижения анальгетического эффекта. Повторное введение через 5-15 минут.

Механизм действия:

-уменьшение тревоги и страха

-снижение симпатической активности

-периферическая артерио- и венодилатация (снижение пост- и преднагрузки).

Побочные эффекты:

-артериальная гипотензия (внутривенная инфузия)

-брадикардия (атропин)

-тошнота, рвота (метоклопрамид)

-угнетение дыхания вплоть до апноэ (налоксон)

-острая задержка мочи.

Коррекция гипоксемии

Ингаляция кислорода (2-8 л\мин) через назальные канюли или маску показана при гипоксемии (sO2 менее 90%)

Для измерения sO2 достаточно пульоксиметрии

При неэффективности ингаляции кислорода – переход к другим формам дыхательной поддержки (НИВЛ, ИВЛ)

Органические нитраты (ОН)

• Рутинное применение не рекомендуется из-за отсутствия доказательств позитивного влияния на прогноз.
• Нитраты – первое средство купирования ангинозного приступа (нитроглицерин 0.3-0.5 мг под язык с интервалом 5 минут максимально до 3 доз или изосорбида динитрат в виде дозированного спрея).
• Не рекомендуется применение ОН при артериальной гипотензии, ИМ правого желудочка, после недавнего применения ингибиторов ФДЭ-5 (силденафила в течение 24ч, тадалафила в течение 48ч).
• Показания к внутривенной инфузии ОН: сохранение или возобновление симптомов ишемии миокарда, неконтролируемая артериальная гипертензия, наличие симптомов сердечной недостаточности.

Особенности внутривенного применения ОН:

-титрование дозы под контролем АД до исчезновения симптомов (ангинозные боли, одышка)

-снижение систолического АД на 10-15% при исходно нормальном АД и на 25-30% при артериальной гипертензии (но не ниже 100 мм рт.ст.)

-начальная скорость – 10 мкг\мин, ступень увеличения на 10-15 мкг\мин каждые 5-10 минут, максимальная скорость – 200 мкг\мин

-при длительном введении в высоких дозах возможно развитие толерантности

Пероральное применение ОН – при сохранении стенокардии при неэффективности или наличии противопоказаний к БАБ или АКК. Важно: целесообразно прерывистое применение с созданием безнитратного промежутка времени 12ч для профилактики развития толерантности.

Бета-адреноблокаторы (БАБ)

БАБ должны применяться у всех пациентов с ИМ при сохраняющейся ишемии, тахикардии, тахиаритмии.

Не рекомендовано назначение БАБ:

-выраженная сердечная недостаточность (до стабилизации состояния)

-АВ-блокада 2-3 степени, удлинение PQ более 240 мсек без установленного ЭКС

-сохраняющийся бронхоспазм (стабильное течение ХОБЛ не является противопоказанием)

-предшествующее использование кокаина, подозрением на коронароспазм.

Для достижения быстрого эффекта могут быть применены внутривенно.

Особенности применения БАБ:

-должны применяться у всех пациентов с ФВЛЖ менее 40% для снижения риска смерти при отсутствии противопоказаний (метопролола сукцинат, карведилол, бисопролол, у пожилых пациентов – небиволол)

-применяться должны только БАБ без внутренней симпатомиметической активности

-начинать с минимальных доз с последующим постепенным увеличением дозы под контролем симптомов пациента

Антагонисты медленных кальциевых каналов (АКК)

• Рутинное применение АКК при ИМ не рекомендуется
• Показания к верапамила и дилтиазему аналогичны БАБ при наличии противопоказаний к их применению
• Верапамил и дилтиазем противопоказаны при клинически значимой дисфункции левого желудочка
• При ИМ не рекомендуется применение короткодействующих препаратов группы нифедипина
• Длительнодействующие препараты группы нифедипина могут применяться при недостаточном контроле артераильной гипертензии, как препарат второго ряда при сохраняющихся симптомах стенокардии
• АКК – препараты выбора при подозрении на вазоспастическую стенокардию

Антагонисты РААС

• ИАПФ или АРА (при непереносимости ИАПФ) рекомендуются при ФВЛЖ менее 40%, артериальной гипертензии, сахарном диабете, хронической болезни почек (ХБП) при отсутствии противопоказаний
• Начальную дозу ИАПФ (АРА) следует назначить в первые 24 ч от начала лечения при стабильности гемодинамики с последующим титрованием дозы до целевой под контролем показателей гемодинамики, уровней калия и креатинина крови
• Противопоказания к ИАПФ (АРА): артериальная гипотензия (САД менее 100 мм.рт.ст), выраженная почечная недостаточность, гиперкалиемия, двусторонний стеноз почечных артерий или значимый стеноз артерии единственной почки, беременность, индивидуальная непереносимость
• АМКР (спиронолактон или эплеренон) назначаются при ФВЛЖ менее 40%, наличии симптомов сердечной недостаточности ФК 2-4 по NYHA
• Противопоказания к АМКР: снижение функции почек (креатинин у мужчин более 233 мкмоль\л, у женщин более 177 мкмоль\л, гиперкалиемия более 5 ммоль\л.

Липидснижающая терапия

• Всем пациентам с ИМ должно быть начато или продолжено лечение высокими дозами ингибиторов ГМГ-КоА-редуктазы (статинами) вне зависимости от уровня холестерина в крови: аторвастатин в суточной дозе 40-80 мг, розувастатин в суточной дозе 20-40 мг (контроль КФК, печеночных трансаминаз через 3-4 недели от начала терапии)
• Повторное определение ХС ЛПНП через 4-6 недель от начала терапии. Целевое значение ХС ЛПНП не более 1.4 ммоль\л
• При отсутствии достижения целевых значений ХС ЛПНП при применении максимальной дозы статина применяется следующая тактика:
• При сохранении уровня ХС ЛПНП более 2.5 ммоль\л при применении статинов возможен переход к 3 ступени липидснижающей терапии, минуя использование эзетимиба
• При непереносимости статинов для достижения целевых значений ХС ЛПНП рекомендуется назначение эзетимиба или препаратов – ингибиторов фермента PCSK9

- на 2 ступени к статину добавляется эзетимиб

- на 3 ступени при неэффективности комбинации статина и эзетимиба добавляется препарат из группы ингибиторов фермента PCSK 9 (алирокумаб, эволокумаб) для дополнительного снижения уровня ХС ЛПНП

Антитромботическая терапия.

• Антиагрегантная терапия:
• Антикоагулянтная терапия:
• Тромболитическая терапия:

-ацетилсалициловая кислота: нагрузочная доза 150 – 325 мг (разжевать и проглотить), постоянная поддерживающая доза 75-100 мг в сутки

-ингибиторы P2Y12 – рецепторов тромбоцитов (клопидогрел, тикагрелор, прасугрел)

-ингибиторы IIb/IIIa – рецепторов тромбоцитов (абциксимаб, эптифибатид) – только как спасительное средство при возникновении тромботических осложнений ЧКВ (феномен slow/now reflow)

-в остром периоде: инфузия нефракционированного гепарина, низкомолекулярные гепарины, фондапаринукс

-хронический прием варфарина или НОАК: фибрилляция предсердий в сочетании с умеренным\тяжелым митральным стенозом, механические протезы клапанов сердца, неклапанная фибрилляция предсердий с суммой баллов по шкале CHADS2-VASC 2 и более у мужчин или 3 и более у женщин, венозные тромбозы и ТЭЛА, тромбоз полости левого желудочка

-фибринспецифические тромболитики (альтеплаза, тенектеплаза, проурокиназа)

-нефибринспецифические препараты (стрептокиназа)

Иное медикаментозное лечение ИМ.

• При гликемии более 10 ммоль\л – сахароснижающая терапия инсулинами короткого действия
• Отмена НПВС (за исключением АСК) и\или не начинать их использование при госпитализации пациента с ИМ
• Гемотрансфузии пациентам при отсутствии продолжающегося кровотечения и гемодинамической нестабильности – при уровне гематокрита менее 25% и\или гемоглобина менее 70 г\л
• При устойчивых суправентрикулярных или желудочковых аритмиях, сопровождающихся нарушениями гемодинамики, нарастанием ишемии миокарда, остановкой кровообращения – проведение ЭИТ бифазным дефибриллятором
• Антиаритмические препараты – БАБ, амиодарон

Коронарное шунтирование при инфаркте миокарда.

• Невозможность проведения ЧКВ у пациентов с кардиогенным шоком или симптомами тяжелой СН
• Безуспешное ЧКВ при сохраняющихся симптомах ишемии миокарда
• Механические осложнения ИМ (разрыв МЖП, дисфункция папиллярных мышц, наружный разрыв миокарда)
• Осложненное ЧКВ (неудачное раскрытие стента, перелом стента, рецидивирующий острый тромбоз в месте вмешательства, расслоение или перфорация коронарной артерии – если не удалось устранить эндоваскулярно)
• Отсроченное вмешательство у пациентов с многососудистым поражением и SYNTAX 23 и более.

Сроки отмены ингибиторов P2Y12 – рецепторов тромбоцитов:

Тикагрелор – 3 дня

Клопидогрел – 5 дней

Прасугрел – 7 дней