Острый инфаркт миокарда: определение, классификация, диагностика

Острый коронарный синдром (ОКС) – термин, обозначающий любую группу клинических признаков или симптомов, позволяющих заподозрить у пациента острый инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию. ОКС – групповое понятие, которое отсутствует в МКБ-10 и не должно фигурировать в заключительном клиническом диагнозе пациента.

Острый инфаркт миокарда – признаки острого повреждения (некроза) кардиомиоцитов в клинических условиях, предполагающих наличие острой ишемии миокарда.

Острое повреждение (некроз) миокарда – повышение и\или снижение концентрации сердечного тропонина в крови, которая как минимум однократно превышает 99-й перцентиль значений верхней границы нормы (URL) у здоровых лиц. При стабильно повышенной (вариабельность не более 20%) или снижавшейся концентрации тропонина учитывается ее увеличение на 20% и более.

Классификация инфаркта миокарда.

По изменениям на ЭКГ (наиболее актуальна в ранние сроки и определяет выбор тактики ведения пациента при поступлении в стационар):

-Инфаркт миокарда со стойким подъемом сегмента ST на ЭКГ – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания фиксируются стойкие (длительностью более 20 минут) подъемы сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ или остро возникшая блокада левой ножки пучка Гиса

-Инфаркт миокарда без стойкого подъема сегмента ST на ЭКГ – инфаркт миокарда, при котором в ранние сроки заболевания на ЭКГ отсутствуют стойкие (длительностью более 20 минут) подъема сегмента ST как минимум в двух смежных отведениях и нет остро возникшей блокады левой ножки пучка Гиса

По срокам (клиническая классификация):

- Острый (первичный) инфаркт миокарда – инфаркт миокарда давностью 28 суток и менее

- Рецидив инфаркта миокарда – повторение ишемического некроза миокарда более, чем через 3 суток, и менее, чем через 28 суток после предыдущего

- Повторный инфаркт миокарда – инфаркт миокарда, развившийся более чем через 28 суток после первичного

По локализации:

- инфаркт миокарда передней стенки левого желудочка (ЛЖ)

- инфаркт миокарда боковой стенки ЛЖ

- инфаркт миокарда верхушки сердца

- инфаркт миокарда нижней стенки ЛЖ

- инфаркт миокарда задней стенки ЛЖ

- инфаркт миокарда межжелудочковой перегородки

- инфаркт миокарда правого желудочка

- инфаркт миокарда предсердий

Типы инфаркта миокарда (ИМ) (в соответствии с 4-м Универсальным определением инфаркта миокарда).

ИМ 1 типа (спонтанный инфаркт миокарда) – некроз миокарда, обусловленный разрывом, изъязвлением или расслоением чаще нестабильной атеросклеротической бляшки с развитием интракоронарного тромбоза в одной или более коронарных артериях.

Нестабильная бляшка – атеросклеротическая бляшка, имеющая дефект поверхности (щели, эрозии, изъязвления).

ИМ 1 типа всегда является нозологической единицей в составе ИБС, входит в групповое понятие ОКС. При формировании клинического диагноза пациента указывается как основное или конкурирующее (сочетанное) заболевание.

ИМ 2 типа (вторичный по отношению к ишемическому дисбалансу) – некроз миокарда, обусловленный дисбалансом между потребностью миокарда в кислороде и\или его доставкой (эндотелиальная дисфункция, коронароспазм, эмболия, нарушения ритма сердца, анемия, дыхательная недостаточность, гипо- или гипертензия с или без гипертрофии миокарда).

Важнейший критерии дифференциальной диагностики ИМ 2 типа от ИМ 1 типа – отсутствие на аутопсии нестабильных атеросклеротических бляшек или интракоронарного тромбоза.

ИМ 2 типа не является нозологической единицей в составе ИБС и при формировании клинического диагноза указывается как осложнение основного заболевания.

ИМ 3 типа (ИМ, приведший к смерти, когда показатели кардиоспецифических биомаркеров недоступны) – внезапная коронарная (сердечная) смерть с симптомами, подозрительными на ишемию миокарда и, предположительно, с новыми ишемическими изменениями на ЭКГ или новой блокадой левой ножки пучка Гиса, при наличии доказанного тромбоза коронарной артерии при коронарографии в случае, если смерть наступила до взятия образцов крови, или до того, как уровень кардиоспецифических биомаркеров должен повыситься, или когда они не исследованы. ИМ 3 типа – понятие исключительно клиническое и после аутопсии могут быть диагностированы внезапная коронарная смерть, ИМ 1 или 2 типа.

ИМ 4 а типа – ЧКВ – ассоциированный некроз миокарда. Развивается в течение первых 48 часов после проведенной процедуры, определяется увеличением значений сердечного тропонина (cTn) более чем в 5 раз по сравнению с 99-м перцентилем URL у пациентов с нормальными исходными значениями. У пациентов с исходно повышенными значениями cTn диагностируется при повышении постпроцедуральных значений на 20% и более.

Кроме того, должен выявляться хотя бы 1 из перечисленных признаков:

- вновь выявленные ишемические изменения на ЭКГ

- формирование патологического зубца Q

- появление предположительно нового участка нежизнеспособного миокарда

- ангиографические критерии, соответствующие осложнениям, нарушающим коронарный кровоток (диссекция, окклюзия крупной коронарной артерии, дистальная эмболизация коронарного русла).

ИМ 4b типа – развивается вследствие тромбоза ранее установленного стента в сроки более 48ч после процедуры

ИМ 4с типа – развивается вследствие рестеноза ранее установленного стента.

ИМ 5 типа – АКШ-ассоциированный некроз миокарда.Развивается в течение первых 48 часов после проведенной операции, определяется увеличением значений сердечного тропонина (cTn) более чем в 10 раз по сравнению с 99-м перцентилем URL у пациентов с нормальными исходными значениями. У пациентов с исходно повышенными значениями cTn диагностируется при повышении постпроцедуральных значений на 20% и более. Однако, абсолютное постпроцедуральное значение должно быть более чем в 10 раз больше 99-го перцентиля

Кроме того, должен выявляться хотя бы 1 из перечисленных признаков:

- вновь выявленные ишемические изменения на ЭКГ

- формирование патологического зубца Q

- появление предположительно нового участка нежизнеспособного миокарда

- ангиографические критерии, соответствующие осложнениям, нарушающим коронарный кровоток (новая окклюзия трансплантата или нативной коронарной артерии).

ИМ 4 и 5 типов являются нозологическим формами в составе ИБС. При формировании клинического диагноза указываются как основное заболевание с вида перенесенного вмешательства и изменений коронарных артерий.

Клинические проявления острого инфаркта миокарда.

Интенсивная давящая или жгучая боль за грудиной, затруднение дыхания. Симптомы имеют внезапное начало, продолжаются 20 минут и более, нарастают по интенсивности. Часто сопровождаются резкой слабостью, тошнотой, рвотой. Типична иррадиация в левую руку, шею.

Симптомы могут начинаться при физической нагрузке или психологическом стрессе, но чаще всего явные провоцирующие факторы отсутствуют.

Атипичные формы:

- астматическая (проявляется симптомами сердечной недостаточности – изолированно нарастающая одышка, симптомы отека легких, характерно при значительном объеме поражения миокарда)

- абдоминальная (боли локализуются в эпигастральной области, характерны тошнота и рвота, характерна при нижней локализации инфаркта миокарда)

- церебральная (симптомы нарушения кровоснабжения головного мозга – слабость, синкопальные состояния, характерно для пациентов со значимым поражением церебральных артерий)

-безболевая (отсутствие или незначительная выраженность болевого синдрома, часто встречается у пациентов с сахарным диабетом)

-аритмическая (проявляется преимущественно различными нарушениями ритма сердца).

Что нетипично для ишемических болей?

Плевритический характер боли - острая колющая боль, связанная с дыхательными движениями или кашлем

Локализация боли в среднем или нижнем сегментах живота

Боль, которая может быть локализована кончиком одного пальца (чаще в области верхушки сердца)

Боль, возникающая или усиливающаяся при движении грудной клетки или рук

Боль постоянной интенсивности в течение нескольких часов

Очень короткие эпизоды болей (в течение нескольких секунд)

Боль с иррадиацией в нижние конечности

Дифференциальная диагностика инфаркта миокарда.

Расслаивающая аневризма аорты:

-мучительная раздирающая внезапная боль с локализацией в области передней поверхности грудной клетки (при расслоении восходящей аорты) или в области спины (при расслоении нисходящей аорты), с иррадиацией в затылок, конечности

-в первые минуты – синкопальные состояния

-в анамнезе пациента – длительная тяжелая артериальная гипертензия, заболевания соединительной ткани (с. Марфана, с. Элерса-Данлоса)

-при выраженной интенсивности болей часто отсутствуют какие – либо ишемические изменения на ЭКГ (картина повреждения миокарда на ЭКГ характерна при распространении расслоения на устья коронарных артерий)

-для уточнения диагноза – ЭХОКГ, КТ аорты с болюсным контрастированием

Тромбоэмболия легочной артерии:

-внезапно возникшая одышка, при массивной эмболии – гипотензия, синкопальные состояния

-боль может напоминать ишемическую (при массивной эмболии, ишемии правого желудочка и расширения легочного ствола) или носить плевритический характер (при развитии инфаркт – пневмонии)

-наличие клинических проявлений флеботромбоза нижних конечностей (наличие асимметричного отека одной из голеней, болезненность при пальпации) и\или факторов риска венозных тромбозов (длительная иммобилизация, постельный режим более 3 дней, переломы костей ног и таза, злокачественные новообразования, декомпенсация сердечной недостаточности, наследственные тромбофилии

-признаки острой перегрузки правого желудочка по ЭКГ и ЭХОКГ

Перикардит:

- тупая боль в прекордиальной области с постепенным развитием (в течение нескольких дней), усиливающаяся при изменениях положения тела, различной продолжительности

-частая связь с перенесенной вирусной инфекцией (не забывать про туберкулезные, уремические и метастатические перикардиты)

-выслушиваемый шут трения перикарда, исчезающий при накоплении выпота в полости перикарда, ослабление сердечных тонов при выпотном перикардите

-на ЭКГ при сухом перикардите – «тотальная» элевация сегмента ST, за исключением aVR (депрессия ST), при выпотном перикардите – снижение вольтажа QRS

Заболевания желудочно – кишечного тракта:

- рефлюкс – эзофагит: жжение за грудиной и дискомфорт в эпигастрии, продолжительность 10-60 минут, симптомы провоцируются обильным приемом пищи или положением лежа после еды и купируются антацидами

-пептическая язва: длительный дискомфорт в эпигастрии, часто «голодный», купируется антацидами или приемом пищи

-заболевания желчного пузыря – длительный дискомфорт в эпигастрии и правом подреберье, связанный с приемом пищи

-панкреатит – длительный интенсивный дискомфорт в эпигастрии или в области мечевидного отростка, с иррадиацией в спину, наличие факторов риска (прием алкоголя, гипертриглицеридемия)

Herpes zoster:

-длительная жгучая боль дерматомного распределения

-везикулярная сыпь по ходу межреберных промежутков

Костно – мышечные боли (остеохондроз позвоночника, артриты, миозиты):

-внезапно возникающие боли, усиливающиеся при пальпации грудной клетки, пораженных суставов, при движении

-отсутствие изменений на ЭКГ

Трахеобронхит:

-характерно жжение по срединной линии, сочетание си симптомами инфекционного процесса, кашлем

Спонтанный пневмоторакс:

-внезапное начало, часто после интенсивного кашля, односторонняя локализация плевритической боли, одышка

Психогенные боли:

-ощущение стеснения в грудной клетке, возникающее при эмоциональных переживаниях, сопровождающееся ощущением неполноты вдоха, продолжающееся более 30 минут и не связанное с нагрузкой или движениями.

ЭКГ – диагностика инфаркта миокарда

Что важно знать:

- пациенту с подозрением на ОКС и ИМ ЭКГ покоя в 12 стандартных отведениях должна быть снята в течение 10 минут на месте первого контакта с медицинским работником

- при нижнем ИМ должны быть зарегистрированы дополнительные отведения V7-9 V3R-V4R для диагностики поражения задней стенки ЛЖ и инфаркта миокарда правого желудочка

- при невозможности квалифицированной интерпретации ЭКГ на месте рекомендуется дистанционная передача для консультации

- при наличии анамнестических ЭКГ важен анализ всей серии ЭКГ

- регистрация ЭКГ должны быть проведена перед и через 30 минут после проведения ЧКВ, перед и через 1 час после окончания тромболитической терапии (если она проводится)

Диагностические изменения ЭКГ при ишемии миокарда:

- остро возникшие подъема сегмента ST на уровне точки Jкак минимум в двух смежных отведениях ЭКГ 0.1 мВ и более во всех отведениях, кроме отведений V2-3 (в этих отведениях значимая элевация ST составляет (при отсутствии гипертрофии миокарда ЛЖ и блокады ЛНПГ):

0.2 мВ и более у мужчин старше 40 лет

0.25 мВ и более у мужчин моложе 40 лет

0.15 мВ и более у женщин

Если степень элевации точки J оценивается в сравнении с ранее зарегистрированной ЭКГ, ишемические изменения отражает новая элевация на 0.1 мВ и более

- остро возникшее горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 0.05 мВ и более как минимум в двух смежных отведениях ЭКГ и\или инверсия зубца Т 0.1 мВ и более в двух смежных отведениях ЭКГ с доминирующим зубцом R или соотношением амплитуды R\S > 1.

Диагностические критерии патологического зубца Q (в отсутствие блокады ЛНПГ).

- любой Q в отведениях V2-3 более 0.02 с или комплекс типа QS в V2-3

- зубец Q более 0.03с и\или глубиной 1 мм и более или комплекс типа QS в отведениях I II aVL V4-6 как минимум в 2 последовательных отведениях

- зубец R более 0.04 с в отведениях V1-2 или соотношение R\S > 1 в сочетании с конкордантным Т в отсутствие нарушений проводимости.

Критерии острых ишемических изменений при наличии блокады ЛНПГ и имплантированном ЭКС (критерии Scarbossa в модификации Smith):

- конкордатная комплексу QRS элевация ST на 1 мм и более в двух и более смежных отведениях

- конкордантная депрессия ST на 1 мм и более в отведениях V1-3 в 2 и более отведениях

-пропорционально высокая дискордантная элевация ST более чем в 1 отведении, которая определяется как превышающая 25% от глубины предшествующего зубца S.

Некоторые частные особенности ишемических изменений ЭКГ:

- элевация сегмента ST в aVR в сочетании с диффузными депрессиями ST и инверсией Т в грудных и стандартных отведениях часто свидетельствует о значимом поражении ствола левой коронарной артерии, многососудистом поражении

- при наличии элевации сегмента ST в передних грудных отведениях особенно у женщин пременопаузального возраста, после стрессовых ситуаций может быть признаком кардиомиопатии такоцубо (отсутствие значимых стенозов по данным КАГ, типичная форма полости ЛЖ по данным ЭХОКГ, редко формирование патологических Q)

- синдром Велленса (изменение Т в правых грудных отведениях по типу бифазного или инверсии) и синдром де Винтер (косовосходящая депрессия ST 1-3 мм, переходящая в высокий симметричный Т в V1-6) - признаки значимого стеноза ПМЖВ, высокий риск развития переднего ИМ и внезапной смерти

Топическая диагностика инфаркта миокарда по ЭКГ (элевация сегмента ST) и вовлеченность коронарных артерий

- I, aVL, V1-6 (+2), реципрокные изменения III, aVF – высокий боковой ИМ (диагональная артерия)

- I, aVL, V5-6, реципрокные изменения II, III, aVF – боковой ИМ (огибающая артерия или диагональная артерия)

- III> aVF> II, реципрокные изменения I, aVL – нижний ИМ (правая коронарная артерия)

- II> aVF> III, V6, реципрокные изменения I, aVL – нижнебоковой ИМ (огибающая артерия)

- V7-9, реципрокные изменения V1-3 (высокие R V1-2) – задний ИМ (правая коронарная артерия или огибающая артерия)

- II, III, aVF, реципрокные изменения I, aVL, V1-3 – задненижний ИМ (правая коронарная артерия)

- V1-5, реципрокные изменения III, aVF – передний ИМ (передняя нисходящая артерия)

- V3-5 – верхушка сердца (дистальная окклюзия передней нисходящей артерии или первой диагональной ветви)

- V1-3 – перегородочный ИМ (септальные ветви)

- V3R-6R, aVR – ИМ правого желудочка (правая коронарная артерия)

- элевация PQ II, III, V1 – инфаркт предсердий

Лабораторная диагностика инфаркта миокарда

Основа диагностики – определение уровня высокочувствительного кардиоспецифического тропонина (cTnI, cTnT). Тропонины – белки, локализованные в кардиомиоцитах, имеющие важное значение для функционирования миокарда. Диагностически значимым считается повышение уровня тропонина выше 99-го перцентиля (концентрации тропонина, выявляемой у 99% здоровых обследуемых людей)

Начало высвобождения при повреждении миокарда – через 3 часа от начала болевого приступа, повышенный уровень персистирует 7-10 дней для cTnI, 10-14 дней для cTnT

При ОКС с подъемом сегмента ST не имеет решающего значения для выбора тактики лечения пациента

При ОКС без подъема сегмента ST имеет решающее значения для диагностики повреждения миокарда:

- при поступлении в первые 6 часов от начала болевого приступа:

нормальный уровень тропонина – повторное определение через 3 часа

повышенный уровень тропонина (при наличии клинической картины ОКС и типичных изменений ЭКГ) -диагноз ИМ подтвержден

повышенный уровень тропонина (при отсутствии типичных клинических проявлений и типичных изменений ЭКГ) – повторное определение тропонина через 3 часа – рост или снижение на 20% и более подтверждает диагноз ИМ, в ином случае рассматриваются другие причины повышения тропонина

- при поступлении спустя 6 и более часов от начала болевого приступа:

нормальный уровень тропонина – диагноз ИМ исключается

повышенный уровень тропонина (при наличии клинической картины ОКС и типичных изменений ЭКГ) -диагноз ИМ подтвержден

повышенный уровень тропонина (при отсутствии типичных клинических проявлений и типичных изменений ЭКГ) – повторное определение тропонина через 3 часа – рост или снижение на 20% и более подтверждает диагноз ИМ, в ином случае рассматриваются другие причины повышения тропонина

Причины повышения уровня тропонинов крови, не связанные с ИМ

Сердечные:

Некардиальные:

- кардиомиопатии

- сердечная недостаточность

- синдром такоцубо

- миокардиты, эндокардиты

- сердечные тахи -и брадиаритмии

- различные вмешательства на сердце и коронарных артериях

- использование некоторых медикаментов (химиотерапевтические препараты, симпатомиметики)

- почечная недостаточность

- сепсис и септический шок

- тромбоэмболия легочной артерии

- церебральные катастрофы

- тяжелая анемия

- хроническая обструктивная болезнь легких

- нарушение техники забора образцов крови

Эхокардиография

Выявление зон нарушенной сократимости миокарда:

Оценка глобальной сократительной способности миокарда

Выявление механических осложнений ИМ

Дифференциальная диагностика причин болей в грудной клетке, при нестабильной гемодинамике

гипокинез – снижение амплитуды движения и систолического утолщения миокарда

акинез – отсутствие движения и систолического утолщения

дискинез -парадоксальное движение миокарда, не синхронизируемое с фазами сердечного цикла