Селективный перенос одного эмбриона. Опыт «ГК Мать и дитя ИДК» Самара

Чудинова А.А.

Повышение рисков при многоплодной беременности

Для матери

В 2-3 раза возрастает риск таких осложнений, как: гипертензия, преэклампсия, послеродовое кровотечение, кесарево сечение, необходимость интенсивной терапии (до 15 раз), послеродовая депрессия, материнская смертность.

Для детей

Риск родов до 37 недель возрастает в 10 раз, ДЦП в 5-10 раз, риск родов до 32 недель, задержка внутриутробного развития, смертность в течение первого года жизни в 4-5 раз.

Данные регистра РАРЧ

Частота многоплодной беременности (МПБ) в программах ЭКО и ИКСИ за 2014 год – 22,2%.

После ПРЭ – 15,8%.

В программах ДО – 22,4%.

Выполнено 54 редукции числа плодов – 0,18% от наступивших беременностей.

Виды переноса эмбрионов

По числу переносимых эмбрионов

* SET (один эмбрион).

* DET (2 и более).

По виду переноса

* Селективный перенос (elective ET) (как правило, 5-дневный хорошего качества).

* Неселективный перенос (non-elective ET).

По времени переноса

* ЕТ 3 сутки.

* ЕТ 5 или 6 сутки.

Опыт снижения МПБ в программах ВРТ

С 2006 по 2015 годы, частота наступления беременности (ЧНБ) практически не изменилась, однако, значительно снизилась частота МПБ – с 28-29% до 11%.

В 2006 году преимущественно проводился перенос 2-3 эмбрионов на 2-3 сутки. Доля SET всего 6%. ЧНБ – 45%, из них 29% - многоплодные.

В 2015 году 90% эмбрионов переносятся на 5 сутки, из них более 50% переносов одного эмбриона, доля SET – 21%. ЧНБ – 47%, частота МПБ – 10%.

Показания к селективному переносу одного эмбриона, МК ИДК, 2006 год

Проводится при соблюдении всех 4 условий (при отсутствии других медицинских показателей)

* Молодой возраст пациентки (младше 35 лет).

* Первые 2 попытки лечения методами ВРТ.

* Минимум 2 эмбриона отличного качества.

* Перенос на 5 сутки культивирования.

Показания к переносу одного эмбриона (МК ИДК)

Абсолютные показания

* Рубец на матке.

* Пороки развития матки.

* Мутации системы гемостаза.

* С-м привычной потери плода.

* ИЦН.

* С-м Шершевского-Тернера.

* Соматическая патология (средней и тяжелой степени нарушение органа, но не являющееся противопоказанием к вынашиванию беременности).

* Рост пациентки менее 158 см.

* ВИЧ-инфекция у женщины.

* Циклы с переносом эмбрионов с донорскими ооцитами.

Относительные показания

* Риск развития МПБ.

* Истинное вегетарианство.

* Желание пациентки.

Сравнение результативности варианта переноса 5 SET и 5 eSET

Учитывалась ЧНБ, крио циклы. Был сделан вывод, что культивирование до 5 суток позволяет снизить риск МПБ за счет выбора лучшего эмбриона на перенос.

Сравнение подгрупп крио «+» и крио «-» при переносе 5 DET (программы ЭКО и ИКСИ)

ЧНБ в крио циклах значительно превышает таковую в циклах без заморозки (72% и 51%). Частота МПБ в крио циклах – в среднем около половины пациенток, в циклах без заморозки – также высока.

В привязке к возрасту и кратности попыток ВРТ в крио циклах отмечается более высокая ЧНБ у молодых пациенток с 1 или 2 попытками ВРТ (72%), частота МПБ при этом – около половины пациенток (35%). В группе пациенток более старшего возраста и попытках ВРТ – более 2, ЧНБ ниже (58%), доля МПБ среди них – около трети (22%).

Отсюда можно сделать вывод, что с пациентками, у которых наступила МПБ, можно работать с целью снижения частоты МПБ.

Алгоритм выбора количества эмбрионов для переноса

1. Культивирование до 3-х суток.

2. Наличие 1-2 эмбрионов: возраст до 35 лет – 3 SET; возраст 36 лет и более + 2 программы ВРТ и более – 3 SET или 3 DET. При наличии показаний к SET – культивирование до 5 суток.

3. Наличие 3 эмбрионов и более – культивирование до 5 суток (на сегодня 90% всех циклов).

* Возраст 35 лет и моложе + 1-2 программа ВРТ крио «+», проводится 5 eSET или 5 SET.

* Возраст моложе 35 лет + более 2-х программ ВРТ крио «+», также проводится 5 eSET или 5 SET.

* Возраст 36 лет и более + 1-2 программа ВРТ крио «+», проводится 5 SET (но под вопросом – учитываются дополнительные критерии (качество эмбрионов и т.д.)).

* Возраст 36 лет и старше крио «-» - проводится 5 DET.

Применение селективного переноса единственного эмбриона следует рассматривать для каждой пациентки в каждом случае, но оно не является наилучшим лечением для каждой пациентки.

TIME-LAPSE технологии как инструмент для осуществления eSET

TIME-LAPSE – это по сути замедленная киносъемка или фотосъемка с точным количеством кадров в минуту.

С 2013 года ГК Мать и дитя-ИДК применяет систему Primo Vision, которая включает: 6 компактных цифровых микроскопов, фотосъемку эмбрионов каждые 15 минут, чашки WOW для культивирования 9\16 эмбрионов одновременно, универсальную среду Irvine Scientific, инкубатор Heracell.

Преимущества использования этой системы по сравнению с классическим культивированием

* Безопасный и неинвазивный метод оценки динамики развития эмбриона.

* Возможность использования дополнительных параметров для оценки развития эмбрионов (мультинуклеация, фрагментация, неравномерность дробления и т.д.).

* Возможность выбора одного лучшего эмбриона на перенос (SET, eSET) при необходимости.

* Архивация данных по пациентам.

* Создание базы данных для ретроспективных исследований.

С 2009 года существует огромное количество публикаций о TIME-LAPSE технологиях, во многих из которых говорится о том, что при использовании TIME-LAPSE, ЧНБ может повышаться до 80-90%.

Критерии для оценки качества эмбрионов

Морфологические показатели

* Характер дробления (равномерное или неравномерное).

* Мультинуклеация.

* Фрагментация (идентификация).

* Revers cleavage (рецессивное деление, что свидетельствует о генетических отклонениях в эмбрионе).

Морфокинетические показатели

* Длина клеточного цикла.

* Время деления бластомеров.

* Время начала компактизации, образования бластоцисты.

Может ли система видеонаблюдения помочь эмбриологу в отборе эмбриона на перенос (сравнение программ ЭКО и ИКСИ с TIME-LAPSE и без нее, 2013-2015гг.)?

Проведено всего 2221 циклов ЭКО и ИКСИ. С применением видеонаблюдения выполнено 553 цикла (25% от общего количества (тенденция по частоте сохраняется)) и 1668 циклов без использования системы.

Критерии отбора на TIME-LAPSE – желание пациентки.

Клинические показатели (ЧНБ) оказались выше в группе с видеонаблюдением за развитием эмбрионов как в программе ЭКО, так и ИКСИ. Максимальная частота многоплодных беременностей – 9,3% наблюдалась в программе ЭКО с применением TIME-LAPSE. Это связано с тем, что в группе с ЭКО TIME-LAPSE очень высока доля возрастных пациенток, где показан перенос 2 эмбрионов.

Эмбриологические показатели в программах ЭКО и ИКСИ с использованием и без TIME-LAPSE

Отмечается более высокий показатель количества зрелых клеток и дорастания до бластоцист, более высокий средний балл эмбриона на перенос и меньшее количество эмбрионов на перенос. А также высокий процент замораживания при культивировании с использованием системы видеонаблюдения. Во многом это связано с тем, что TIME-LAPSE изначально предлагается женщинам с более выраженным ответом, однако, огромное значение имеют условия культивирования (меньше контакта с внешней средой, спектр света системы является более мягким по сравнению со светом микроскопа).

Результативность в программах ЭКО и ИКСИ с использованием и без TIME-LAPSE при SET, eSET, DET

ЧНБ с использованием TIME-LAPSE в SET и DET переносах практически одинаковая, в eSET переносах значительно выше. Однако, в группе с DET переносом частота многоплодных беременностей очень высока – 22% при ЧНБ 55%, и в этой группе можно проводить перенос одного эмбриона без потери результативности программы.

TIME-LAPSE технология может быть использована для отбора эмбриона с высокими шансами на имплантацию для eSET без потери качества и эффективности программ ВРТ.

Однако, для лучшей селекции используется PGD и PGS. Но оно применимо для определенной группы пациенток с высоким риском формирования анеуплоидных эмбрионов, выявленными хромосомными абберациями в кариотипе, для исключения моногенной патологии.

Опыт сегментации циклов ВРТ в связи с риском развития синдрома гиперстимуляции яичников (СГЯ)

Согласно статистике, частота СГЯ снижается постоянно и является невысокой, тяжелых случаев СГЯ в последнее время не отмечалось.

Результативность сегментированных циклов – ЧНБ в крио циклах 70-80% по сравнению с 43% в циклах без сегментации.

Из всех пациенток с сегментированным циклом забеременели 71%, беременность не наступила у 22% (пока находятся в программе). Беременности в расчете на попытку ПРЭ: 1-я попытка – 74%, 2-я попытка – 20%, 3-я попытка – 6%. Частота МПБ при 1-ой попытке – 2,5%, при 2-ой попытке – 9%.

Результативность у пациенток с сегментацией по элевации прогестерона и снижением толщины эндометрия – ЧНБ 57%, доля SET переносов 68%.

Также при наличии ВИЧ-инфекции у одного из родителей, отмечается более высокая ЧНБ с переносом эмбрионов в крио цикле (доля SET переносов 100%).

Выводы

* Дифференцированный подход к переносу одного эмбриона на 5-е сутки культивирования – эффективный метод снижения показателя МПБ без риска снижения эффективности программ.

* Система TIME-LAPSE – дополнительный инструмент для осуществления eSET. Результативность программ ЭКО и ИКСИ в SET и eSET с применением TIME-LAPSE, выше чем при классическом культивировании.

* ЧНБ после сегментации превышает показатели ЧНБ в свежих и стандартных крио циклах.

Вопросы

Как Вы считаете – популярность TIME-LAPSE – это дань моде? И как долго еще эта технология будет актуальной?

Мы используем TIME-LAPSE с хорошим результатом. ЧНБ в группе пациенток, у которых применялись TIME-LAPSE технологии выше по сравнению с женщинами с таким же ответом, но без применения этого метода.

Почему в вашей клинике там много DET?

На самом деле частота переноса 2-х эмбрионов довольно высока, и чаще всего это связано с психологическим аспектом – сложно убедить женщину, пришедшей на третий перенос, что у нее бластоцисты отличного качества и можно перенести ей всего один. Но с этой группой пациенток нужно работать и постепенно снижать частоту МПБ.

Что входит в понятие «сегментация цикла»?

Это отсроченный перенос, когда эмбрионы 5-го дня замораживаются и перенос не проводится в этом цикле то тем или иным показаниям (чаще всего, риск СГЯ, тонкий эндометрий, элевация прогестерона и т.д.).

На самом ли деле TIME-LAPSE может увеличить частоту бластуляции по сравнению с классическим культивированием?

Вероятно, причина в группе пациенток, отобранных для использования TIME-LAPSE (изначально хороший ответ с большим количеством эмбрионов), но нельзя не учитывать тот факт, что при использовании TIME-LAPSE не происходит контакта эмбриона с внешней средой, которая очень агрессивна для него.

Можно ли предпринимать более 3-х попыток ЭКО и ИКСИ?

Да, можно, у нас есть пациентки после 7 и даже 10 попыток.

Какие беременности учитывались в ЧНБ – биохимические или подтвержденные по УЗИ?

Только подтвержденные по УЗИ.

Как можно оценить зрелость ооцита в программе классического IVM?

Мы оцениваем только на первые сутки (а не нулевые) при оценке оплодотворения.

Принимаете ли пациенток с низким АМГ на ЭКО?

Безусловно, и в выборке этой лекции также присутствовали женщины с низким АМГ (и их немало). Помимо АМГ оцениваются и другие показатели.

Частота отмены переноса в вашей клинике и отдельно по TIME-LAPSE?

Отдельной выборки мы не проводили, однако, из группы TIME-LAPSE – это единичные случаи, поскольку изначально отбираются женщины с хорошим ответом.