Проблемы желудочно-кишечного тракта у беременных

Изжога во время беременности

Частота возникновения изжоги во время беременность 30-80%

I триместр — 9,5%

II триместр — 43,1%

III триместр — 54,1%

Антацидные препараты во время беременности

Антацидные препараты разделены на всасывающиесяи невсасывающиеся.

К всасывающимся относятся натрия и кальция гидрокарбонат.

К невсасывающимся алюминий- и магний содержащие препараты. От 15 до 30% магния и в меньшей степени алюминия могут всасываться после реакции с соляной кислотой. Антацидные препараты является препаратами короткого действия- действуют быстро, убирая симптом (изжогу), но непродолжительное время.

Альгинаты – обладают антацидными и антирефлюксными свойствами, также являются препаратами короткого действия с хорошим профилем безопасности применения во время беременности

Препараты висмута по классификации FDA отнесены к категории С (обладающие тератогенным и эмбриотоксическим действием) и во время беременности не применяются

Ингибиторы протонной помпы (ИПП)

Препараты пролонгированного действия (ингибирующие выработку соляной кислоты париетальными клетками желудка) – при многократной ежедневной изжоге, гастродуодените, язвенной болезни.

В целом, практическое правило во время беременности заключается в выборе более старого препарата того фармакологического класса, для которого имеется больше данных о безопасности для плода, указывающих на эффективность препарата. Применение этого правила к ИПП делает омепразол препаратом выбора на данный момент.

Запор во время беременности

1. Повышение уровня прогестерона и его метаболитов, которые активируют ингибирующий гастроинтестинальный гормон и ингибируют стимулирующие перистальтику гормоныы (гастрин, холецистокинин, энкефалины, субстанцию Р).

2. Снижение уровня мотилина в период с 16 по 36 неделю гестации (приходит в норму через неделю после родов).

3. Прочие возможные механизмы запоров при гестации заложены в единстве системы кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции матки и толстой кишки.

4. Увеличивается абсорбция воды из кишечника

5. Снижение физической активности и прием БАДов (например, железа и кальция) также могут способствовать возникновению запоров

6. На более поздних сроках беременности увеличивающаяся матка может замедлить продвижение фекалий (механические причины)

Исследования показали, что женские половые гормоны влияют на моторику желудочно-кишечного тракта у небеременных женщин. Например, прогестерон и соматостатин могут ингибировать высвобождение мотилина, пептидного гормона, который стимулирует моторику желудочно-кишечного тракта. Поэтому запоры нередко начинают беспокоить женщин уже в первые недели беременности.

Средства коррекции запора при беременности

1. Увеличение потребления жидкости. Хотя РКИ или когортных исследований в этой области не проводилось, есть некоторые данные, свидетельствующие о том, что диетические факторы, такие как потребление воды, могут играть роль в предотвращении или облегчении нарушений стула во время и после беременности . Несмотря на отсутствие доказательств высокого уровня, повышенное потребление жидкости следует рекомендовать в качестве одной из первых мер для облегчения запоров во время беременности.

2.Пищевые добавки с клетчаткой. Данные Кохрейновского обзора (Jewell & Young 2009 ) , основанные на двух РКИ, подтверждают эффективность добавок с клетчаткой в безопасном лечении запоров во время беременности (эффективность составляет порядка 58%). Было обнаружено, что добавки с клетчаткой увеличивают частоту дефекации, приводят к более мягкому стулу и не имеют побочных эффектов.

3. Слабительные средства. В том же Кохрейновском обзоре было обнаружено, что, когда дискомфорт не облегчался приемом клетчатки, стимулирующие слабительные были более эффективны, чем объемообразующие слабительные, хотя стимуляторы были связаны со значительно большей болью в животе и диареей.

ЛАКТУЛОЗА

Лактулоза представляет собой искусственно синтезированный дисахарид и принадлежит к классу лекарств, известных как осмотические слабительные. Управление по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA) одобрило препарат для применения во время беременности. Лактулоза является пребиотиком, признанным Всемирной гастроэнтерологической организацией (WGO). В толстой кишке препарат вызывает осмотический градиент и под действием осмотического давления способствует размягчению стула, тем самым облегчая его отхождение. Лактулоза также может увеличивать количество кишечной флоры, такой как лактобактерии и бифидобактерии и уменьшать количество анаэробных бактерий. Под действием бактерий в толстой кишке лактулоза может превращаться в уксусную кислоту и молочную кислоту, что приводит к увеличению кислотности толстой кишки и усилению перистальтики, что в конечном итоге способствует выведению кала. Может вызывать повышенное газообразование в кишечнике при условии исходного дисбаланса микрофлоры.

ПОЛИЭТИЛЕНГЛИКОЛЬ (МАКРОГОЛ)

Полиэтиленгликоль – длинноцепочечный высокомолекулярный полимер. Из-за отсутствия ферментов, расщепляющих полиэтиленгликоль, он не может всасываться в кишечнике и не разлагается кишечными бактериями. Полиэтиленгликоль увеличивает содержание воды в каловых массах, тем самым смягчая стул и облегчая его выведение. Однако объем стула существенно не увеличивается. Как и лактулоза, полиэтиленгликоль также является осмотическим слабительным, однако полиэтиленгликоль не влияет на время кишечного транзита или моторику. Контролируемые клинические исследования показали, что полиэтиленгликоль может значительно улучшить характеристики стула у пациентов с хроническими функциональными запорами, а его эффективность оказалась выше, чем у лактулозы и гидроколлоида подорожника (psyllium).

ЖКБ при беременности

Наиболее важными факторами риска развития желчнокаменной болезни, обсуждаемыми в настоящее время в литературе, являются возраст, женский пол, ожирение и наследственность. Другие факторы, такие как беременность или количество беременностей, все еще обсуждаются и являются противоречивыми.

Известно, что пероральные противозачаточные средства повышают насыщение желчи холестерином. Ввиду увеличения уровня эндогенных половых гормонов при беременности вполне возможно, что то же происходит у беременной женщины. Имеются, данные об усиленном камнеобразовании в желчном пузыре у женщин с внутрипеченочным холестазом беременных— заболеванием, которое, по-видимому, обусловлено повышенной реактивностью на половые гормоны.

Исследованиями доказано, что после I триместра объем желчного пузыря в покое и остаточный объем увеличиваются, а скорость и процент опорожнения пузыря — снижается. Согласно имеющимся сообщениям, в США холецистэктомии во время беременности подвергается каждая из 1000—3000 беременных женщин.

Тактика ведения беременных при обострении холецистита

В период беременности лечение холецистита направлено на устранение воспаления, улучшение оттока желчи. Используетсямедикаментозная терапия, в которой выбор препаратов зависит от состояния здоровья беременной, срока гестации и стадии заболевания.

Оперативное лечение назначают при наличии осложнений и неэффективности иных методов. Холецистэктомию проводят на любом гестационном сроке при калькулезной форме заболевания.

Профилактика возникновения ЖКБ в период беременности

УЗИ органов брюшной полости на этапе планирования беременности или при факте наступления беременности — при наличии признаков билиарного сладжа консультация гастроэнтеролога

УЗИ желчного пузыря после 20 недели беременности (второе исследование) при наличии в анамнезе дискинезии желчного пузыря и билиарного сладжа

УРСОДЕЗОКСИХОЛЕВАЯ КИСЛОТА (УДХК) и ЖКБ

Применение препаратов УДХК целесообразно ТОЛЬКО для профилактики возникновения ЖКБ (на стадии билиарного сладжа), назначение препаратов УДХК пациентам с ЖКБ ПРОТИВОПОКАЗАНО, так повышает риски развития осложнений ЖКБ.

Без предварительного выполнения УЗИ органов брюшной полости препараты УДХК не назначаются (также как и препараты желчегонные растительного происхождения).

Лечение билиарного сладжа

УЗИ органов брюшной полости на этапе планирования беременности или при факте наступления беременности — при наличии признаков билиарного сладжа консультация гастроэнтеролога

УЗИ желчного пузыря после 20 недели беременности (второе исследование) при наличии в анамнезе дискинезии желчного пузыря и билиарного сладжа

В большом количестве исследований, посвященных безопасности и эффективности УДХК у беременных, было установлено, что препарат снижает сывороточные концентрации желчных кислот в организме матери, не приводит к повышению содержания токсичных желчных

кислот, а также не обладает тератогенным или токсическим влиянием на плод.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ)

Характерно наличие кожного зуда и изменение печеночных проб

Рецидивирующий характер при повторных беременностях (до 70%), приеме гормональных контрацептивов

Прогноз для матери, как правило, благоприятный

Прогноз для плода определяется акушерскими отклонениями (брадикардия плода, РДС новорожденных, мекониальное окрашивание амниотической жидкости, дистресс плода)

УЗИ органов брюшной полости и пункция печени — не информативны.

Внутрипеченочный холестаз беременных (ВХБ) наблюдается при уровне желчных кислот > 10 мкмоль/л (натощак) или > 14 мкмоль/л (постпрандиальный). Диагноз также может быть поставлен, если уровень желчных кислот незначителен и у пациента наблюдается зуд и повышенный уровень трансаминаз.

ДИАГНОСТИЧЕСКИЕ КРИТЕРИИ ВХБ

Диагноз ВХБ должен быть подтвержден определением следующих лабораторных показателей: желчных кислот, трансаминаз, гамма-ГТ, общего билирубина и протромбинового времени. Кардинальным симптомом ВХБ считается зуд, особенно ночью, начинающийся на ладонях рук и подошвах ног. Сопутствующие симптомы могут включать боль в верхней части живота, тошноту, потерю аппетита, лишение сна и стеаторею.

В крови натощак верхний референтный диапазон уровня желчных кислот составляет 6–10 мкмоль/л, а в постпрандиальной крови – 10–14 мкмоль/л.

Иногда может пройти до четырех недель после первоначального зуда, прежде чем результаты лабораторных исследований станут аномальными.

Нормальные уровни желчных кислот при зуде не исключают диагноз ВХБ.

РИСКИ ДЛЯ МАТЕРИ И ПЛОДА ПРИ ВХБ

Нередко при ВХБ околоплодные воды окрашенны меконием, что повышает риск синдрома аспирации мекония у новорожденных. Поэтому в перинатальном ведении следует учитывать диагноз ДЦП. Неонатологи должны быть проинформированы еще до рождения и осознавать риск.

Желчные кислоты накапливаются в  плаценте, плоде и околоплодных водах. Таким образом, они могут пагубно повлиять на плод.

Прогноз для матери при ВХБ на протяжении беременности благоприятныйНесколькими РКИ доказано, что тяжесть зуда не коррелирует с уровнем желчных кислот. Было показано, что ВХБ совпадает с развитием гестационного диабета и преэклампсии.

Уровень концентрации желчных кислот влияет на риск возникновения мертворождения. Обычными кластерами для определения риска являются уровни до 40 мкмоль/л, 40–99 мкмоль/л и ≥ 100 мкмоль/л. В недавнем метаанализе данных отдельных пациентов, проведенном Ovadia et al. у 4936 женщин с ВХБ частота внутриутробной гибели плода значительно увеличивалась после 34-й недели беременности при превышении уровня желчных кислот ≥ 100 мкмоль/л.

ТЕРАПИЯ ВБХ (УДХК)

Лечение УДХК безопасно и имеет мало побочных эффектов. Последние ограничиваются желудочно-кишечными симптомами, варьирующимися от пастообразного стула до диареи. Начальная пероральная доза обычно составляет 3 × 250 мг или 2 × 500 мг. Дозировка может быть скорректирована в зависимости от симптомов у матери. Максимальная доза УДХК, часто назначаемая в исследованиях, составляет 2000 мг. В этом контексте он используется не по назначению. Рекомендации по дозировке варьируются и обычно составляют 10–15 мг/кг веса тела.

Кокрейновский обзор использования УДХК при ДЦП, опубликованный в июле 2020 года, подчеркивает преимущество в уменьшении зуда, но не в предотвращении мертворождения или спонтанных преждевременных родов

Исследование PITCHES, опубликованное в 2019 году, было направлено на предотвращение мертворождения с помощью лекарств УДХК.

По сравнению с плацебо лечение УДХК не улучшило совокупный перинатальный исход (неонатальная смертность, преждевременные роды, госпитализация в отделение интенсивной терапии.

ТЕРАПИЯ ВБХ (Адеметионин)

S-аденозил-L-метионин

Адеметионин метаболизируется в печени и служит донором метильной группы в биосинтезе фосфолипидов для экскреции метаболитов эстрогена. На животных моделях было показано, что адеметионин уменьшает холестаз; точный механизм действия неясен. Исследования применения адеметионина у беременных женщин с ВХБ в качестве монотерапии или добавки в дозе 400–1600 мг в день не продемонстрировали клинического превосходства над лечением только УДХК.

Три обсервационных исследования выявили улучшение симптомов и лабораторных показателей при применении дексаметазона при лечении ВБХ. В проспективном рандомизированном исследовании, сравнивающем пероральный дексаметазон в дозе 10–12 мг/сут с УДХК, терапевтического эффекта не наблюдалось. Кроме того, существуют серьезные опасения по поводу долгосрочных последствий повторного приема высоких доз у детей.

ВБХ послеродовом периоде

Лабораторные и клинические изменения полностью нормализуются после родов. Последующие беременности имеют повышенный риск рецидива. Вне беременности повышается риск гепатобилиарных нарушений. На продолжительность жизни это не влияет.

Ферменты печени, особенно трансаминазы, следует контролировать не позднее, чем через 6 недель после родов. В случае стойкого повышения уровня трансаминаз пациенту следует обратиться к гепатологу. Более подробные интервалы регулярного наблюдения следует планировать индивидуально.