Уровень глюкозы крови натощак у беременной более 6,0 ммоль/л уже в 2 раза повышает риск макросомии плода и других перинатальных осложнений, поэтому очень важно своевременно и правильно диагностировать сахарный диабет и добиться его компенсации.
В этой лекции обсуждаются особенности обмена веществ у беременных, риски для беременных, страдающих сахарным диабетом, прегравидарная подготовка и тактика ведения беременности у пациенток с сахарным диабетом 1 и 2 типа, вопросы диагностики и лечения гестационного сахарного диабета, особенности питания и прибавки веса во время беременности, сроки и способы родоразрешения беременных с гипергликемией, тактика послеродового наблюдения. Представлен алгоритм диагностики нарушений углеводного обмена во время беременности согласно Российскому Национальному консенсусу 2012 года. Обсуждаются факторы риска для плода от матери с гипергликемией, механизм формирования диабетической эмбрио- и фетопатии, современные методы самоконтроля у пациенток с сахарным диабетом и многое другое.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Сахарный диабет при беременности
Дерябина Е.Г.
Заболеваемость сахарным диабетом (СД) в мире принимает характер пандемии и сегодня СД страдает каждый одиннадцатый взрослый житель нашей планеты. По данным первого национального эпидемиологического исследования NATION (2016г.), в России 19,3% населения живут с предиабетом, будучи недостаточно информированными о последствиях и методах профилактики СД. А между тем, СД является основной причиной развития сердечно-сосудистых заболеваний и занимает 3 место в мире среди причин смертности.
Сахарный диабет (ВОЗ, 1999 г.) -
группа метаболических заболеваний, характеризующихся хронической гипергликемией, которая является результатом нарушения секреции и/или действия инсулина. Хроническая гипергликемия при сахарном диабете сопровождается повреждением, дисфункцией и недостаточностью работы различных органов, особенно глаз, почек, нервов, сердца и кровеносных сосудов.
Классификация СД (ВОЗ, 1999 г. с доп.)
Сахарный диабет 1 типа
Причина сахарного диабета 1 типа: деструкция β-клеток поджелудочной железы, обычно приводящая к абсолютной инсулиновой недостаточности.
Сахарный диабет 2 типа
* с преимущественной инсулинорезистентностью и относительной инсулиновой недостаточностью,
* с преимущественным дефектом секреции инсулина с инсулинорезистентностью или без нее.
Специфические типы сахарного диабета: генетические дефекты β-клеток, генетические дефекты действия инсулина, заболевания экзокринной части поджелудочной железы, эндокринопатии, инфекции, лекарственные препараты и химические вещества, генетические синдромы.
Гестационный сахарный диабет (ГСД)
Распространенность гипергликемии у беременных (атлас IDF, 2015)
* Общемировая распространенность гипергликемии у беременных – 16,2%.
* Доля случаев гипергликемии у беременных, вызванных ГСД – 85,1%.
* В 2015 г. в мире родилось 20 900 000 детей от матерей, имеющих гипергликемию во время беременности.
Классификация СД у беременных
1. СД, существовавший до беременности (прегестационный СД):
* СД 1 типа
* СД 2 типа
* Другие специфические типы СД
2. СД, впервые появившийся или впервые выявленный во время беременности («манифестный» СД):
* СД 1 типа
* СД 2 типа
* Другие специфические типы СД
3. ГСД – это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» сахарного диабета:
* на диетотерапии
* на инсулинотерапии
Коды МКБ-10 СД во время беременности:
024 – СД при беременности, во время родов и в послеродовом периоде.
024.0 – Существовавший ранее СД 1 типа.
024.1 – Существовавший ранее СД 2 типа
024.2 – Существовавший ранее СД, связанный с недостаточностью питания.
024.3 – Существовавший ранее неуточненный СД.
024.4 – СД, возникший во время беременности.
024.9 – Неуточненный СД при беременности.
Риски для беременной, страдающей СД
* Прогрессирование сосудистых осложнений: ретинопатии, нефропатии, ИБС.
* Более частое развитие гипогликемии и кетоацидоза
* Частое развитие осложнений беременности: гипертензия, преэклампсия, урогенитальная инфекция, многоводие, преждевременные роды, кесарево сечение, аномалия родовой деятельности, родовой травматизм.
Факторы риска для плода от матери с прегестационным СД
* Высокая перинатальная смертность – 3-5%.
* Врожденные пороки развития – в 2-4 раза чаще.
* Неонатальные осложнения: гипогликемия, дистресс-синдром, диабетическая фетопатия, крупный новорожденный, родовой травматизм, асфиксия, гипертрофическая кардиомиопатия, полицитемия, гипокальциемия, гипокалиемия, гипомагниемия.
* Риск развития СД 1 типа: 2% – если у матери СД 1 типа, 6% – если СД 1типа у отца, 30-35% – если СД 1 типа больны оба родителя.
Возможные врожденные пороки развития при некомпенсированном СД у матери
* Сердечно-сосудистая система: коарктация аорты, транспозиция сосудов,
* ЦНС: анэнцефалия, микроцефалия.
* ЖКТ: атрезия пищевода, ануса или толстого кишечника, инверсия органов.
* Мочеполовая система: агенезия почки, поликистоз почек.
* Опорно-двигательная система: недоразвитие или сращение конечностей.
Диабетическая фетопатия
Диабетическая фетопатия (ДФ) – это клинико-лабораторный симптомокомплекс, развивающийся у детей от матерей с сахарным диабетом и не сопровождающийся пороками развития.
В основе ДФ лежит нарушение гормональных взаимоотношений в системе «мать-плацента-плод» и дезорганизация гормонального статуса плода в сочетании с хронической внутриутробной гипоксией.
ДФ включает в себя сочетание макросомии (вес новорожденного более 4 000 г при доношенной беременности или > 90 перцентиля для данного гестационного возраста при недоношенной беременности) с диспропорцией телосложения (в отличие от конституциональной макросомии, не связанной с сахарным диабетом), замедленным развитием функциональных систем и расстройством гомеостаза.
Для ДФ характерны фенотипические проявления в виде лунообразного лица, короткой шеи, маленькой голове с уменьшенным мозговым черепом, окружность головы меньше окружности грудной клетки, относительно коротких конечностей при длинном туловище, общей пастозности мягких тканей, большого живота, участвующего в акте дыхания, гипертрихоза, гиперемии кожных покровов.
Степень выраженности макросомии может быть различной. Масса тела ребёнка может соответствовать его гестационному возрасту или даже отставать от положенной к данному сроку. Так, у детей от женщин, имеющих нарушение маточно-плацентарного кровообращения, макросомия отсутствует. При фетоплацентарной недостаточности нередко рождаются дети с задержкой внутриутробного развития.
Кроме макросомии, у новорожденных от женщин с СД отмечаются дыхательные и неврологические расстройства, гипертрофическая кардиомиопатия, неонатальная полицитемия, гипогликемия, гипербилирубинемия, гипомагниемия, гипокальциемия, гипокалиемия.
Тяжесть ДФ зависит от типа и степени компенсации СД во время беременности.
Факторы, улучшающие исход беременности при СД
* Достижение нормогликемии до зачатия и поддержание уровня глюкозы на нормальных цифрах в течение всей беременности.
* Наблюдение и родоразрешение в специализированных центрах под наблюдением команды специалистов (акушера-гинеколога, эндокринолога, терапевта, офтальмолога, нефролога, неонатолога).
Зачатие нежелательно при:
* уровне гликированного гемоглобина (HbA1c)˃ 7,0%;
* тяжелой нефропатии с уровнем креатинина сыворотки ˃ 120 мкмоль/л, скоростью клубочковой фильтрации (СКФ) ˂ 60 мл/мин/1,73 м2, суточной протеинурией ≥ 3.0 г, неконтролируемой артериальной гипертензией;
* пролиферативной ретинопатии и макулопатии до проведения лазерной коагуляции сетчатки;
* наличии острых и обострений хронических инфекционно-воспалительных заболеваний (туберкулез, пиелонефрит и других).
Планирование беременности при СД
Ведение беременности начинается до зачатия:
* Обучение в «школе диабета» с особенностями для женщин, планирующих беременность
* Информирование пациентки с СД о возможном риске для матери и плода
* Достижение идеальной компенсации за 3-4 месяца до зачатия: HbA1c ˂ 6,0%
* Увеличение частоты мониторинга глюкозы
* Комплексное офтальмологическое обследование
* Суточная моча на белок
* Уровень креатинина в сыворотке крови, СКФ. Консультация нефролога – по показаниям
* Контроль АД (не более 130/80 мм.рт.ст ), при артериальной гипертензии – антигипертензивная терапия (отмена ингибиторов АПФ до прекращения контрацепции)
* ЭКГ
* Консультация невролога
Оценка функции щитовидной железы (ТТГ, АТ-ТПО)
* Поливитамины + фолиевая кислота 500 мкг/сутки + калия йодид 250 мкг/сутки (при отсутствии противопоказаний)
* Отказ от курения
Тактика наблюдения и лечения беременных с СД
1. Поддержание стойкой компенсации углеводного обмена
* Диета
* Инсулинотерапия
* Ежедневный самоконтроль гликемии – до 6-12 раз в сутки
2. Мониторинг диабетических осложнений
* Диабетическая ретинопатия: консультация окулиста с осмотром глазного дна один раз в триместр
* Диабетическая нефропатия: общий анализ мочи – 1 раз в 2 недели, суточная протеинурия 1 раз в месяц, креатинин крови, СКФ – 1 раз в триместр, консультация нефролога (по показаниям)
* Диабетическая нейропатия: консультация невролога (по показаниям)
* Контроль АД - ежедневно
* Наблюдение акушера-гинеколога и эндокринолога: до 28 недель – каждые две недели, после 28 недель – еженедельно. При каждом посещении – измерение веса и АД, определение альбуминурии, кетонурии.
3. Профилактика и лечение акушерских осложнений
4. Наблюдение за состоянием плода
Дополнительные обследования у беременных с СД
Каждые четыре недели: анализ мочи по Нечипоренко, суточная моча на протеинурию или микроальбуминурию (при отсутствии протеинурии).
Каждые три месяца: HbA1c, определение функции почек (креатинин, мочевина, электролиты, скорость клубочковой фильтрации), консультация окулиста с осмотром глазного дна.
Особенности ведения беременных с СД 2 типа
* Пероральные сахароснижающие препараты отменяются на стадии планирования или сразу после наступления беременности (в случае непланируемой беременности).
* Проводится инсулинотерапия по правилам ведения СД 1 типа.
* Целевые значения те же, что и при СД 1 типа.
Ведение родов при СД
* Плановая госпитализация.
* Оптимальный срок родоразрешения – без осложнений со стороны матери и плода – от 37+0 до 38+6 недель, при наличии осложнений – ранее 37+0 недель.
* Оптимальный метод родоразрешения – через естественные родовые пути с контролем гликемии во время (ежечасно) и после родов.
* Акушер определяет показания к сроку и способу родоразрешения.
* Предупредить неонатолога о рождении ребенка от матери с СД для профилактики и своевременной диагностики гипогликемии новорожденного.
Особенности течения естественных родов при СД
* Раннее излитие околоплодных вод.
* Отсутствие биологической готовности к родам к началу появления схваток.
* Первичная и вторичная слабость родовой деятельности с нарастающей гипоксией плода.
* Формирование клинически узкого таза, затрудненное рождение плечевого пояса, повышенный родовой травматизм.
Показания к операции кесарева сечения
* общепринятые в акушерстве
* выраженные или прогрессирующие осложнения СД и беременности
* тазовое предлежание плода
* при наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии (даже при предполагаемой массе < 4 кг) во избежание родового травматизма показания для планового кесарева сечения целесообразно расширить
Показания к досрочному родоразрешению
* Прогрессирование диабетической ретинопатии и нефропатии
* Тяжелый преэклампсия
* Нарастающее многоводие
* Признаки нарушения жизнедеятельности плода
Тактика ведения пациенток с СД после родов
* Снижение дозы инсулина
* Грудное вскармливание приветствуется, но важно следить за уровнем глюкозы, чтобы не допустить гипогликемии
* Контроль гликемии
* Контроль компенсации, осложнений, веса, АД
* Контрацепция
ГЕСТАЦИОННЫЙ САХАРНЫЙ ДИАБЕТ (ГСД)
Определение
ГСД - это заболевание, характеризующееся гипергликемией, впервые выявленной во время беременности, но не соответствующей критериям «манифестного» СД.
Неблагоприятные исходы беременности при ГСД
Для плода и новорожденного: хроническая гипоксия, макросомия, гипогликемия, дистоция плечиков, родовой травматизм, асфиксия, недоношенность, гибель плода, отдаленные последствия: повышенный риск ожирения, раннего начала СД 2 типа и сердечно-сосудистых заболеваний.
Для матери: гипертензивные осложнения, преждевременные роды, кесарево сечение, аномалии родовой деятельности, родовой травматизм и отдаленные последствия: ожирение, СД 2 типа и сердечно-сосудистые заболевания.
Диагностика ГСД
В 2012 году был принят Российский национальный консенсус «Гестационный сахарный диабет: диагностика, лечение, послеродовое наблюдение». В 2013 году на основе данного консенсуса были утверждены клинические рекомендации Министерства здравоохранения Российской Федерации «Гестационный сахарный диабет; диагностика, лечение, послеродовое наблюдение».
Интерпретацию результатов тестирования могут проводить не только эндокринологи, но и врачи акушеры-гинекологи, терапевты, врачи общей практики.
Диагностика нарушений углеводного обмена при беременности по критериям Российского национального консенсуса 2012 года проводится в две фазы.
Алгоритм скрининга ГСД
Первая фаза скрининга на ГСД проводится при первом обращении беременной на сроке до 24 недель и включает одно из следующих исследований:
1. глюкоза венозной плазмы натощак,
2. гликированный гемоглобин (HbA1c),
3. глюкоза венозной плазмы в любое время суток вне зависимости от приема пищи (случайная гликемия).
Вторая фаза скрининга на ГСД проводится на 24–28-й неделе беременности и предполагает активный вызов всех женщин, у которых не было выявлено нарушение углеводного обмена до 24 недели беременности. Таким беременным рекомендуется проведение перорального глюкозотолерантного теста (ПГТТ) с 75 г глюкозы.
Критерии диагностики ГСД
1. Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 5,1, но < 7,0 ммоль/л – анализ проводят для установления диагноза ГСД на любом сроке беременности.
Глюкоза венозной плазмы натощак – означает определение уровня глюкозы утром после не менее 8-ми и не более 14-ти часового ночного голодания.
Для диагностики ГСД достаточно одного значения уровня глюкозы венозной плазмы натощак ≥ 5,1, но < 7,0 ммоль/л.
2. Пероральный глюкозотолерантный тест (ПГТТ) с 75 г глюкозы – проводят для установления диагноза ГСД в 24-28 недель беременности.
Для диагностики ГСД достаточно, чтобы хотя бы одно значение из трех было бы равно или выше порогового:
* натощак ≥ 5,1 ммоль/л, но < 7,0 ммоль/л
* через 1 час ≥ 10,0 ммоль/л
* через 2 часа ≥ 8,5 ммоль/л, но < 11,1 ммоль/л
При получении аномальных значений гликемии натощак - нагрузка глюкозой не проводится.
Для исключения ГСД необходимо, чтобы все три значения были ниже порогового уровня.
Критерии диагностики «манифестного» СД во время беременности
1. Глюкоза венозной плазмы натощак ≥ 7,0 ммоль/л
2. Гликированный гемоглобин (HbA1c) ≥ 6,5%.
3. Глюкоза венозной плазмы, определенная вне зависимости от времени суток и приема пищи (случайная), или через 2 часа после ПГТТ ≥ 11,1 ммоль/л.
Примечание: отсутствуют критерии для диагностики манифестного сахарного диабета на основе уровня гликемии через 1 час после нагрузки.
При наличии симптомов гипергликемии (жажда, полиурия и др.) для установления диагноза «манифестного» сахарного диабета достаточно одного значения гликемии или HbA1c в диабетическом диапазоне.
Если аномальные значения были получены впервые и нет симптомов гипергликемии, то предварительный диагноз «манифестного» сахарного диабета во время беременности должен быть подтвержден повторным анализом уровня глюкозы венозной плазмы натощак или HbA1c.
В случае выявления «манифестного» сахарного диабета он должен быть в ближайшие сроки отнесен в какую-либо диагностическую категорию согласно действующей классификации ВОЗ, например, СД 1 типа, СД 2 типа и т.п.
Правила исследования гликемии
Для правильной оценки и своевременной диагностики СД необходимо знать и соблюдать правила проведения лабораторных исследований.
* Стандартным методом определения глюкозы в крови в настоящее время должен быть метод определения глюкозы в венозной плазме крови в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической химии (IFCC).
* Исследование уровня гликемии в сыворотке крови не рекомендуется.
* Большее значение для измерения глюкозы в плазме имеют преаналитические вариации из-за неправильного забора крови на анализ, обработки и хранения аналитических образцов.
* Консерванты глюкозы (например, фторид натрия) не полностью предотвращают гликолиз.
* Для получения плазмы после взятия крови пробы немедленно центрифугируются с консервантом, затем плазма крови переносится в другую пластиковую пробирку и помещается в холод (температура 0 – 4оС), где хранится до проведения анализа. Центрифугирование крови сразу после взятия предотвращает начальное быстрое падение уровня глюкозы.
* Устройства, используемые для самоконтроля, не пригодны для диагностики сахарного диабета. Для диагностики СД определение глюкозы венозной плазмы должно выполняться только в лабораториях на биохимических анализаторах или на анализаторах глюкозы.
* Факторы, влияющие на интерпретацию результатов: прием лекарственных препаратов (глюкокортикоиды, поливитамины и препараты железа, β-адреноблокаторы, β-адреномиметики и т.п.), физическая активность, заболевания, курение.
Тактика ведения пациенток с ГСД
Диагностика и первичное наблюдение за беременными с ГСД может осуществляться врачами акушерами-гинекологами, терапевтами, врачами общей практики.
После установления диагноза ГСД беременной рекомендуется:
*Диетотерапия с полным исключением легкоусвояемых углеводов; равномерное распределение суточного объема пищи на 4–6 приемов. При избытке массы тела или ожирении – ограничение жиров. Во время беременности калорийность увеличивается на 300 ккал/сут: при нормальной массе тела – 30-35 ккал/кг/сутки, избыточной (120% и выше) – 24 ккал/кг/сутки.
*Дозированные аэробные физические нагрузки не менее 150 минут в неделю (ходьба, плавание и т.п.).
*Ведение дневника самоконтроля питания, физической активности и следующих показателей:
1.Гликемии с помощью портативных приборов (глюкометров) натощак, до и через 1 час после основных приемов пищи, перед ночным сном и ночью (по показаниям).
2.Кетонурии или кетонемии - утром натощак. При появлении кетонурии или кетонемии рекомендуется введение дополнительного приема углеводов (≈15 г) перед сном или в ночное время.
3.Артериального давления (ежедневно). Целевой уровень АД: систолическое АД ≤ 130 мм рт.ст, диастолическое АД ≤ 80 мм рт.ст.
4.Массы тела (1 раз в неделю).
Самоконтроль гликемии
Задачи самоконтроля:
* Оценка влияния питания, инсулина и физической активности на уровень глюкозы в крови
* Проверка степени компенсации углеводного обмена
* Для больных на инсулинотерапии: изменение при необходимости доз инсулина, выявление и профилактика гипогликемий
Целевые показатели гликемии (по венозной плазме) при беременности
* Утром натощак, перед едой в течение дня, перед ночным сном, в 3.00 ˂ 5,1 ммоль/л
* Через 1 час после основных приемов пищи ˂7,0 ммоль/л
* Гликированный гемоглобин ˂ 6,0%
* Отсутствие гипогликемий и кетонурии/кетонемии
Для измерения уровня гликемии можно использовать любые глюкометры, моделей которых очень много – с разным объемом памяти, необходимостью кодирования и т.д.
Особенности глюкометров OneTouch
* Метод анализа – электрохимический (отсутствует оптическая линза – нет риска загрязнения и получения неверных результатов).
* Калибровка по плазме – нет необходимости в пересчете (минимизирует возможные ошибки) и имеется возможность сопоставлять результаты изменений с лабораторными данными.
* Отсутствие чипа/кодовой пластинки: предустановленный единый код тест-полосок – 25. Не требуется кодирование глюкометра при вскрытии новой упаковки тест-полосок – достаточно сверить код. Минизируется риск ошибок, связанных с установкой кода, потерей чипа или использования тест-полосок из разных флаконов.
* Точность результатов соответствует требованиям международного стандарта ISO (International Standartization Organization), что доказано клиническими исследованиями
Требования к глюкометрам, используемым в лечебно-профилактических учреждениях
* В первую очередь нужно минимизировать риск передачи инфекции. Необходим прибор, позволяющий быстро и просто получать результаты с минимальным риском инфекционных осложнений, как для медицинских работников, так и пациентов.
* Системы для индивидуального мониторинга гликемии, могут не отвечать требованиям для обследования пациентов медицинскими работниками.
* При использовании одного прибора у нескольких пациентов глюкометр должен соответствовать определенным требованиям – многопользовательская система.
* Для многопациентского использования в условиях лечебно-профилактических учреждений разработаны специальные глюкометры, которые можно дезинфицировать, например, OneTouch Verio®Pro+.
Показания для консультации эндокринолога
*Выявление манифестного СД у беременной.
*Решение вопроса о назначении инсулинотерапии пациенткам с ГСД.
Показания к инсулинотерапии у пациенток с ГСД
* Невозможность достижения целевых уровней гликемии – два и более результата гликемии выше целевых значений на фоне соблюдения диеты на ранних сроках – в течение двух недель, на поздних – одной недели.
* Наличие признаков диабетической фетопатии по данным экспертного УЗИ. Диабетическая фетопатия является косвенным свидетельством хронической гипергликемии.
При назначении инсулина, пациентку совместно ведут эндокринолог и акушер-гинеколог.
Ультразвуковые признаки диабетической фетопатии
В Российском национальном консенсусе «Гестационный сахарный диабет» (2012г.) перечислены основные ультразвуковые признаки диабетической фетопатии:
* Крупный плод (размеры диаметра живота плода ≥ 75 перцентиля)
* Гепато-, спленомегалия
* Кардиомегалия /кардиопатия
* Двуконтурность головки плода
* Отек и утолщение подкожно-жирового слоя
* Утолщение шейной складки
* Впервые выявленное или нарастающее многоводие при установленном диагнозе ГСД (в случае исключения других причин многоводия)
Родоразрешение при ГСД
* ГСД сам по себе не является показанием к досрочному родоразрешению и плановому кесареву сечению
* При неосложненном течении беременности, отсутствии признаков диабетической фетопатии, компенсации углеводного обмена – оптимальным являются спонтанные роды в 38-40 недель беременности.
* Акушер определяет показания к сроку и способу родоразрешения.
* При наличии у плода выраженных признаков диабетической фетопатии (даже при предполагаемой массе < 4 кг) во избежание родового травматизма показания для планового кесарева сечения целесообразно расширить.
* Предупредить неонатолога о рождении ребенка от матери с ГСД для профилактики и своевременной диагностики гипогликемии новорожденного.
ГСД после родов
* Введение инсулина и соблюдение диеты не требуется.
* В первые три дня после родов измеряется уровень гликемии.
* Целевой уровень гликемического контроля после родов: утром натощак и до еды – 3,3-5,5 ммоль/л, через 2 часа после еды < 7,8 ммоль/л.
* При нормальных показателях пациентке рекомендуется в дальнейшем периодически контролировать уровень глюкозы. При отклонениях результатов от нормы – консультация эндокринолога.
* Через 6-8 недель после родов необходимо провести ПГТТ и реклассификацию ГСД:
- сахарный диабет 1 или 2 типа
- нарушенная толерантность к глюкозе
- нарушенная гликемия натощак
- норма
- планирование последующих беременностей.
Выводы
* Единственной на сегодняшний день реальной мерой профилактики неблагоприятных исходов беременности у женщин с СД является постоянное поддержание у них гликемии на уровне, близком к физиологическому, как до зачатия, так и на протяжении всей беременности и в послеродовом периоде.
* Раннее выявление гипергликемии у беременной, своевременная и адекватная коррекция нарушения углеводного обмена способствуют оптимизации перинатальных исходов.
* Новые критерии диагностики ГСД позволяют проводить ранний скрининг всех беременных, начиная с первого триместра.
* ГСД – междисциплинарная проблема, в которой взаимосвязаны врачи разных специальностей: акушеры-гинекологи, эндокринологи, неонатологи, педиатры, терапевты, кардиологи, нефрологи, диетологи.
Вопросы
Нормы глюкозы в венозной и капиллярной крови у беременных натощак, через час и два после еды?
В соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической химии (IFCC) стандартным методом определения глюкозы в крови в настоящее время должен быть метод определения глюкозы в венозной плазме крови. Для диагностики СД определение глюкозы венозной плазмы должно выполняться только в лабораториях на биохимических анализаторах или на анализаторах глюкозы.
Уровень гликемии в венозной плазме крови у здоровых беременных:
* Натощак < 5,1 ммоль/л
* Через 1 час после нагрузки глюкозой (тест ПГТТ) < 10,0 ммоль/л
* Через 2 часа после нагрузки глюкозой (тест ПГТТ) < 8,5 ммоль/л
Целевые показатели гликемии в венозной плазме крови для беременных с СД (на фоне лечения):
* Натощак ˂ 5,1 ммоль/л
* Через один час после еды ˂7,0 ммоль/л
* Через два часа после еды ˂6,0 ммоль/л
При проведении самоконтроля, большинство современных глюкометров калиброваны по плазме венозной крови и, соответственно, выдают результат измерения гликемии по плазме венозной крови, несмотря на то, для анализа используют капиллярную кровь.
В России метформин запрещен для применения во время беременности?
Да, в России все пероральные сахароснижающие препараты во время беременности и кормления грудью противопоказаны. Пока не получено достаточно данных о безопасности метформина во время беременности и лактации.
В некоторых странах препарат используется во второй половине беременности при глюкозе крови натощак менее 6 ммоль/л. При более высоких показателях назначается инсулин.
Кто выставляет диагноз ГСД?
Врач любой специальности: акушер-гинеколог, эндокринолог, терапевт, врач общей практики и т.п.
Кетонурия во время беременности – причины?
Декомпенсация СД или «голодный» кетоз. Последний может быть не только у пациенток с СД, но и у здоровых беременных. Причина: длительный перерыв в приеме пищи (особенно углеводов), в том числе при рвоте беременных.
Можно ли повторно провести ПГТТ у беременной, чтобы исключить его ложноположительный результат в первый раз?
Если были соблюдены все правила проведения ПГТТ, и ГСД уже диагностирован, то проведение теста толерантности к глюкозе противопоказано.
Как показывает практика, повторные анализы действительно нередко бывают лучше, но мы не можем быть уверены в том, что пациентка продолжает питаться также как раньше. Обычно, даже подозрение на диагноз СД вызывает тревогу у большинства людей, и они начинают ограничивать углеводы в питании накануне анализа. Поэтому повторный тест может дать ложноотрицательный результат и еще больше запутать и врача, и пациентку.
Если правила проведения ПГТТ были нарушены (например, тест проведен на фоне дексаметазона), а до проведения теста все предыдущие показатели гликемии до и во время беременности были в норме, то можно через несколько дней повторить тест с соблюдением всех правил.
Каковы принципы назначения беременной инсулинотерапии при наличии диабетической фетопатии, но при нормальных показателях гликемии?
УЗИ плода позволяет определить признаки диабетической фетопатии. Окончательный диагноз устанавливается только после рождения ребенка. Диабетическая фетопатия является косвенным свидетельством хронической гипергликемии. Даже при нормальных лабораторных показателях и нормальных значений гликемии в дневнике самоконтроля у женщин бывают погрешности в соблюдении диеты. В этих случаях нужно усилить контроль за питанием, записывая подробно все приемы пищи в дневник и измеряя уровень гликемии до и после каждой еды. Не всегда максимальный подъем гликемии происходит через 1 час после еды, например, после жирной пищи всасывание углеводов замедляется и максимальный подъем гликемии произойдет только через 2 часа, но мы-то рекомендовали беременной измерять гликемию через 1 час после еды и не знаем о подъеме через 2 часа. Найти невыявленные подъемы гликемии помогает проведение суточного мониторирования гликемии. Если нарушений в диете нет, то назначают инсулин короткого или ультракороткого действия до приема пищи под контролем гликемии до и после еды.
Проводится ли инсулинотерапии при ГСД + макросомия плода?
Инсулинотерапия проводится, но подход индивидуален и во многом зависит от соблюдения женщиной диеты.
Обеспечиваются ли беременные с СД инсулиновыми помпами?
Да, в рамках высокотехнологичной помощи. Вопрос в основном касается пациенток с прегестационным СД. Но для получения наиболее оптимального исхода беременности нужно перевести женщину (с ее согласия) на помповую инсулинотерапию за несколько месяцев (лучше за год) до зачатия.
На седьмой неделе гестации уровень гликемии натощак – 5,3 ммоль/л. Расценивать ли показатель как ГСД?
Да.
Как диагностировать инсулинорезистентность до наступления беременности: выполнить ПГТТ или определять инсулин в крови?
При избытке веса или ожирении можно измерить окружность талии: ожирение по андроидному типу – свидетельство наличия инсулинорезистентности.
При нормальном весе можно определить уровень инсулина и гликемии натощак, а затем рассчитать различные индексы инсулинорезистентности.
Наиболее точный способ оценки инсулинорезистентности – клэмп-тест: параллельно внутривенно вводятся и глюкоза, и инсулин. Метод трудоемок и практически не используется в клинической практике. Для его выполнения требуется дополнительное техническое оснащение, поэтому исследование выполняется в специализированных отделениях.
ПГТТ до наступления беременности проводят для исключения нарушений углеводного обмена у женщин, имеющих факторы риска развития СД.
Необходимо ли беременным с ГСД без инсулина вести пищевой дневник? Достаточно ли самоконтроля один раз в неделю? Если нет своего глюкометра, как часто проводить исследование в условиях поликлиники?
Важно, чтобы женщина научилась самоконтролю и понимала: здоровье ребенка во время беременности формируется ежедневно. Пищевой дневник нужно вести обязательно, записывая все употребляемые продукты, их количество или объем порции, уровень гликемии до и после каждого приема пищи. Следует оценить все приемы пищи как минимум в течение 3-4 дней, далее продукты в рационе, как правило, повторяются. Если женщина придерживается рекомендаций и ее гликемия находится в пределах целевых значений на диетотерапии, то можно проводить измерения: на ранних сроках – раз в 7-10 дней, ближе к концу беременности – чаще. Важно чаще контролировать гликемию в третьем триместре, когда наступает пик потребности в инсулине. Для контроля уровня гликемии женщине удобнее иметь свой глюкометр. В условиях поликлиники можно периодически проверять уровень гликемии натощак. Но оценить гликемию после еды в поликлинике, как правило, можно только утром. Остальные приемы пищи (особенно вечером) остаются неохваченными.
Женщине 55 лет. Проведен ПГТТ. Результаты: натощак – 5,4 ммоль/л, через 2 часа – 5,4 ммоль/л, через два часа – 3.6 ммоль/л. Как расценивать показатели?
Показатели в норме.
ПГТТ выполняется на капиллярной крови. Правильно ли понимать, что для получения достоверных результатов используется венозная кровь?
Стандартным методом определения глюкозы в крови в настоящее время должен быть метод определения глюкозы в венозной плазме крови в соответствии с рекомендациями Международной федерации клинической химии. Нормы гликемии, на которые ориентируемся, приведены для плазмы венозной крови.
У беременной периодически глюкозурия без гипергликемии. Какова тактика ведения?
Наблюдать, периодически проверяя уровень гликемии дополнительно к стандартным исследованиям (ПГТТ на 24-28 неделе). Во втором триместре может наблюдаться физиологическая глюкозурия из-за повышения кровотока через почки и изменения почечного порога для глюкозы. Если гликемия остается в пределах нормы, беременной и ребенку ничего не угрожает.
Беременные иногда жалуются, что не могут сдавать натощак анализы из-за сильной слабости и головокружения? Как поступить: госпитализировать в стационар или разрешить несладкий чай?
Воду без сахара до исследования пить можно.
Здравствуйте, почему не присвоен мне код по этой теме? Я все сдала.
ответить