Вакуум-экстракция плода - практическое применение с целью снижения рисков кесарева сечения

Росс МакКвиви

Цели обучения

* Обсудить растущее количество операций кесарева сечения (КС) и их потенциал снижения за счет улучшения навыков влагалищного оперативного родоразрешения методом вакуум-экстракции.

* Осознать важность правильного размещения вакуумной чашки на проводной точке.

* Изучить 5-ступенчатую технику доктора Vacca для успешной и безопасной вакуум-экстракции плода.

* Знать, когда от влагалищного оперативного родоразрешения методом вакуум-экстракции следует отказаться.

Частота и риски КС

ВОЗ рекомендует не превышать частоту КС в популяции более 20%.

Частота КС до 19% в популяции была связана с более низкой материнской и детской смертностью, но не существует таких данных в пользу поддержания этой частоты при более высоком уровне КС.

Тем не менее, во многих странах, частота КС стремительно растет, и в последние годы в США достигла своего максимума в 2009 году – 32,9%. Соответственно растет и количество осложнений, связанных с КС.

По мере роста числа КС, снижалась частота влагалищных оперативных родов, поэтому увеличение числа влагалищных оперативных родов может привести к снижению частоты КС. Это обуславливает необходимость подготовки врачей и обучению правильной техники вакуум-экстракции плода.

Бытует мнение, что вакуум-экстракция плода проста и не требует особых знаний и навыков. Но, как показывает практика, в этом случае резко возрастает риск серьезных осложнений, которых мы стремимся избежать. Поэтому правильное обучение должно включать знания об ожидаемых результатах, используемой технике, необходимых условиях.

Исходы вакуум-экстракции при использовании экстрактора KIWI

Шиньон

В результате наложения жесткой шашечки на головку плода формируется отек и скопление жидкости под кожей. Он не влечет за собой каких-либо осложнений и рассасывается до выписки из роддома. Однако, может напугать родителей, поэтому им нужно объяснить причины и безопасность образования шиньона.

Жесткие чашечки, образующие шиньон на самом деле имеют преимущества перед мягкими (не образующими шиньон). Частота соскальзывания мягкой чашечки колеблется в пределах 30-45% в зависимости от конфигурации головки, родовой опухоли и увеличенного волосяного покрова плода. Тогда как для жестких чашечек эта частота не превышает 10-12%, и развивается в основном из-за неправильной техники их наложения.

Клинически значимые повреждения

* Поверхностные ссадины (2-10%).

* Кровоизлияние в сетчатку глаза (1-29%).

* Неонатальная желтуха (3-30%).

* Кефалогематома (6-11%).

Не имеют отдаленных последствий и проходят самостоятельно.

Кефалогематома и субапоневротическое кровоизлияние

Это кровотечение под надкостницей, ограничено по площади, соответственно по объему. Распространяется только в пределах одной кости и не выходит за пределы швов костей черепа на соседние. Рассасывается самостоятельно и не требует дополнительных вмешательств. В отличие от субапоневротической гематомы (выше надкостницы, потому не ограничена по площади и соответственно по объему), которая является более опасной.

Частота

* Субапоневротическая гематома (меньше 0,5%).

* Внутричерепное кровоизлияние (меньше 0,3%).

* Повреждение (перелом) костей черепа (меньше 0,1%).

Причины: неправильная техника, соскальзывание, сильные или долгие тракции.

Правильная техника

Залог успеха – правильное наложение чашечки.

Проводная точка находится в 3 см от малого родничка по стреловидному шву по направлению к большому родничку.

Такая техника позволяет пройти головке малым размером, уменьшить силу тракций и снизить количество осложнений.

Важность определения проводной точки – частота осложнений при различных вариантах наложения чашечки

* Правильное наложение – сгибание по медиальной линии – частота осложнений 4%.

* Смещение чашечки латеральнее стреловидного шва – сгибание по парамедиальной линии – 17%.

* Расположение чашечки ближе к большому родничку – разгибание по медиальной линии – 29%.

* Расположение чашечки ближе к большому родничку и латерально – разгибание по парамедиальной линии – 35%.

Используемые чашки, их маневренность

В процессе эволюции чашек наиболее удачной можно назвать чашку Берда с гибким стержнем. В дальнейшем остальные чашки с жестким стержнем оказались менее маневременными, поскольку промежность ограничивает движения и сложно установить чашку правильно, особенно при неправильном вставлении головки.

Современная «маневренная» чашечка

Это вакуумный экстрактор Kiwi OmniCup, разработанный профессором Vacca в конце 90-х годов. Это удобная модификация чашки Берда, простая в использовании. Состоит из узкой чашечки, обеспечивающей формирование шиньона и снижающий риск соскальзывания, а также гибкого тросика, который позволяет правильно установить чашку над проводной точкой.

Метод тракции

* Проводится постоянная равномерная тракция по тазовой оси вместе с материнскими потугами (только во время потуг).

* Следует избегать вращения или движения из стороны в сторону, поступательных движений, поскольку это может привести к травме ребенка или соскальзыванию чашечки.

Тракция по аксиальной оси

Изначально тракции осуществляются книзу. Восходящая тракция должна быть отложена до тех пор, пока бипариетальный размер головки не достигнет уровня лобковой дуги. Восходящая тракция должна быть чуть выше уровня горизонта и следует избегать резкий движений вверх (как при использовании щипцов), поскольку это может привести к соскальзыванию чашечки.

Техника

Важно не допускать качательных движений!

Одна рука держит рукоять и осуществляет тракции, вторая располагается на чашечке и головке ребенка: большой палец на чашечке оказывает противодавление, уменьшающее вероятность соскальзывания вакуума; указательный палец на головке ребенка – мониторирует опускание головки, а не движение кожи.

Вакуум-ассистированное влагалищное родоразрешение – это восстановление (затянувшегося) биомеханизма родов.

Важность отметок на 6 и 11 см

Чтобы правильно продвинуть чашку на необходимую глубину и правильно разместить чашку, необходимо измерить расстояние от промежности до головки ребенка. Измерить можно при помощи пальцев: расстояние от кончика среднего пальца до межфалангового сустава – 5-6 см, а до пястного сустава 10-11 см. Независимо от положения головки плода, проводная точка всегда остается на срединной линии, поэтому не нужно двигать чашку в одну или другую сторону, важно просто правильно измерить расстояние.

5-ступенчатая техника доктора Vacca

Используется всегда, независимо от положения головки ребенка!

1. Правильно определить расстояние от промежности до проводной точки.

2. Введение чашечки, удерживая за бороздку.

3. Продвижение и установка. Чашечка вводится на 4 см, но предварительно измерив расстояние, мы знаем, что ввести ее нужно, например, на 8 см, поэтому дополнительно проталкиваем ее на еще на 4 см, с тем чтобы чашка легла под проводной точкой.

4. Прикладывание чашечки к проводной точке и создание разряжения до зеленого индикатора.

5. Приложение контролирующей руки к чашечке и головке ребенка, тракции экстрактора вдоль оси таза при потугах женщины.

Показания и противопоказания к использованию вакуум-экстрактора

Показания

* Слабость родовой деятельности.

* Подозрение на наличие потенциального риска для плода или ухудшении ритма сердцебиения плода.

* Укорочение второй фазы родов по показаниям со стороны матери.

* Утомление роженицы. Однако, если женщина не может тужиться, следует прибегнуть к КС.

* Экстрагенитальная патология.

Противопоказания

* Недоношенность (менее 34-36 недель) или вес менее 2500 грамм.

* Живой плод с диагностированной патологией костей черепа или свертывающей системы крови.

* Головка плода находится над выходом в малый таз.

* Неполное раскрытие шейки матки.

* Клинически узкий таз.

* Неизвестное положение головки плода.

Когда следует отказаться от вакуум-ассистированного родовспоможения

* Если продвижение плода не происходит с каждой потугой. Это происходит либо по причине неправильной установки чашечки, либо из-за клинически узкого таза.

* Если родоразрешение не достигается и не приближается после 3-х тракций. Если ребенок уже на выходе можно применить еще несколько тракций.

* Предел общего времени: 15-20 минут (в норме в среднем около 12 минут).

* Если вакуумная чашечка соскальзывала более 2-х раз.

Избегайте наложения щипцов после неудачной попытки вакуум-экстракции, поскольку это увеличивает частоту внутричерепных кровоизлияний в 3 раза.

Уменьшение частоты КС при помощи вакуум-экстракции

* Правильная техника применения чашечки.

* Маневренность.

* Ограничение применения чашек с жесткими тросиками.

* Тракции по аксиальной оси в заднем направлении.

* Контролируемая тракция, позиционирование большого пальца.

* Учет показаний, противопоказаний и ситуаций, когда следует остановить вакуум-экстракцию.

Вопросы

Почему при обычных родах нельзя использовать чашечку Kiwi OmniCup зеленый?

Она предназначена для КС. Чашечка более низкая и разряжение соответственно тоже, размер шиньона меньше, потому что при КС нужно приложить меньше усилий, чтобы извлечь ребенка из раны. При использовании этой чашки в обычных родах, она будет часто соскальзывать, увеличивая риски осложнений.

Можно ли использовать вакуум-экстракцию для выключения второго периода родов при гестозе или высокой степени миопии?

Важно учитывать показания и противопоказания. При гестозе можно применить вакуум для облегчения второго периода, но, если при тракциях плод не продвигается, а гестоз нарастает, следует остановиться и провести КС.

Осуществляете ли Вы давление на дно матки при вакуум-экстракции для профилактики дистоции плечиков?

Мы не используем этот метод уже 25 лет, поскольку он сопряжен с целым рядом рисков. Я не останавливаю тракции, когда головка плода уже родилась, с тем, чтобы исключить дистоцию.

Являются ли повреждения на коже головки плода исключением для вакуум-экстракции (после пробы Заллинга и других манипуляций)?

При незначительных повреждениях метод может быть применен.

Нужно ли вводить окситоцин при вакуумной экстракции?

Не всегда. Используется по мере необходимости, чтобы обеспечить нужную силу и частоту потуг, но, если они у женщины развились самостоятельно и являются достаточными, дополнительное введение окситоцина не требуется.

5-ступенчатая техника используется также и при асинклитических вставлениях головки?

Да, потому что независимо от положения головки, проводная точка находится на медиальной линии всегда. Нужно только правильно замерить расстояние и ввести чашку на необходимую глубину, потому что при различных положениях головки меняется лишь расстояние до проводной точки, а не сама точка.

Как правильно разместить чашечку при родовой опухоли?

Родовая опухоль – это скопление жидкости под кожей, поэтому мы смещаем ее пальцами и устанавливаем чашечку над проводной точкой. Но, как правило, опухоль находится не над проводной точкой, а сбоку. Бывают случаи, когда чашка захватывает часть зоны опухоли, тогда нужно чуть сильнее надавить при создании разряжения, чтобы жидкость ушла под нее. В противном случае, плотного прилегания достичь не удастся, и чашка будет соскальзывать.

Частота применения вакуум-экстракции в вашей клинике?

В клинике в целом – 6%, а частота КС – 40%, поскольку у нас родоразрешаются пациентки высокого риска. У меня лично частота вакуум-экстракции – 13%, а частота КС – 24%, т.е. существует прямая зависимость.

Облегчает ли эпизиотомия введение чашки и снижает ли риск травматизма матери?

Эпизиотомия не используется рутинно, а лишь по показаниям (примерно 30%). Чтобы избежать травматизма, не следует осуществлять быстрые тракции когда головка ребенка оказывается в промежности, нужно дать возможность мышцам сократиться.

Как определить тот момент, когда необходимо начинать восходящие тракции?

Как только чашечка показывается в промежности, необходимо начинать горизонтальные тракции. При полном появлении чашки, тракции уже должны быть восходящими. Если восходящие тракции будут начаты слишком рано, будет ощущаться давление лобка на указательный контролирующий палец.

Как определить правильность наложения чашечки при выраженной родовой опухоли?

Пропальпировать ухо ребенка или при помощи УЗИ определить положение головки. Если не удается этими методами достоверно определить проводную точку, вакуум-экстракция не проводится.

Какие методы вы используете для диагностики дистресса плода – КТГ или рН пробы?

Мы используем КТГ. РН пробы очень информативны, но в США уже давно отказались от этого метода.

Можно ли по тросику определить глубину нахождения чашки?

Да, на тросике есть отметки в 6 и 11 см. Если расстояние до проводной точки – 8-9 см, например, мы знаем, что нужно продвинуть чашку еще на 2-3 см дальше отметки в 6 см.

Подписываете ли вы информированное согласие на проведение вакуум-экстракции у пациентки перед самой процедурой или до родов?

Информированное согласие подписывается обязательно, но еще до родов – на возможное КС или вакуум-экстракцию. Перед самой процедурой ставим в известность, что появились показания и мы будем использовать вакуум. Подписывать согласие в родах, когда пациентка в стрессе – некорректно.

Нужно ли использовать смазки для облегчения наложения чашечки?

Нет, смазка будет только мешать создавать разрежение.

Частота осложнений вакуум-экстракции?

При использовании техники Vacca, частота клинически незначимых осложнений – 4%. При неправильной технике, серьезные осложнения (перелом костей черепа, субапонервотические и внутричерепные кровотечения) развиваются в 0,1-0,5% случаев.

Считаете ли Вы щипцы альтернативой вакуум-экстракции? В каких случаях какой метод более предпочтителен?

Вакуум-экстракция является более предпочтительным методом, однако, в ряде случаев лучше использовать щипцы. Это невозможность или нежелание женщины тужиться, тазовое предлежание плода.

Ваши действия при противопоказаниях к вакуум-экстракции и расположении головки на тазовом дне?

Если это недоношенный ребенок, то наложение щипцов, если гемофилия или другие противопоказания – КС.

Частота применения эпидуральной анестезии в родах и влияет ли она на частоту вакуум-экстракции?

В США почти 90%. Эпидуральная анальгезия может повысить риски неправильного предлежания плода и снизить силу потуг роженицы. ЭА нужна при влагалищных оперативных родах, особенно при наложении щипцов, вакуум не столь требователен к анальгезии.

Нет ли у вас страхов относительно дистресса плода в вакууме? Когда лучше идти на КС?

При дистрессе плода, меньше рисков при использовании вакуум-экстрации, поскольку так он родится быстрее, чем при КС. Однако, если что-то смущает в размерах таза или плод крупный, лучше провести КС.

Используете ли вы вертикальные роды как вариант исключения потуг при экстрагенитальной патологии?

Я использовал подобный подход в Папуа Новой Гвинее с применением вакуума, однако, в США этот метод не используется из-за широкого распространения ЭА и необходимости положения пациентки горизонтально.

Как часто используется паравертебральная блокада в родах?

В США очень редко. В Папуа Новой Гвинее за неимением ЭА в 25% случаев. В остальном – местная анестезия или без обезболивания.

Головка плода в широкой части таза, полное раскрытие шейки матки, продвижение головки плода прекратилось. Как Вы поступите в этой ситуации – КС или вакуум-экстракция?

Если плод расположен в средней части – КС, если на 2-3 см и более ниже, то вакуум-экстракция.