Прием поливитаминных комплексов во время беременности рекомендуется только женщинам, нарушающим рекомендованную диету, но в то же время очень важно начать прием монопрепаратов фолиевой кислоты еще до зачатия, следить за уровнем гемоглобина и предупреждать развитие железодефицитной анемии. Это позволяет значительно снизить риск развития пороков у плода и частоту акушерских осложнений. И хотя женщины, питающиеся полноценно меньше подвержены риску развития дефицита тех или иных микронутриентов, следует обращать внимание на анамнез пациенток и их образ жизни, поскольку недостаток других важных витаминов и микроэлементов также сопряжен с высокой заболеваемостью.
О том, какие микронутриенты являются самыми важными, как распознать их дефицит и какие дозы рекомендованы для лечения и профилактики, вы узнаете в этом вебинаре.
ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Микроэлементы во время беременности
Жан Карло Ди Ренцо
Ключевые компоненты здорового питания в период зачатия и беременности
* Надлежащее увеличение массы тела.
* Оправданные витаминные и минеральные добавки.
* Исключение алкоголя, табака и других вредных веществ.
* Безопасная обработка пищевых продуктов.
Важно помнить, что внутриутробное питание оказывает влияние на состояние здоровья в старшем возрасте, и некоторые метаболические и сердечно-сосудистые риски закладываются именно внутриутробно.
Самые важные микронутриенты во время беременности: железо, фолиевая кислота, витамины группы В, кальций, витамин Д, йод, витамины Е, С, цинк.
Поливитамины с микроэлементами рекомендуются лишь беременным, нарушающим рекомендованную диету. Полноценное питание не требует назначения поливитаминов, однако, при отсутствии тщательной оценки питания диетологом, рекомендовать микронутриенты дополнительно можно.
Железодефицтная анемия и прием железа
* Железодефицитная анемия (ЖДА) является причиной непропорционального процента материнской заболеваемости и смертности.
* По оценкам ВОЗ из 529 000 ежегодных материнских смертей в мире, по крайней мере половина, связана напрямую или косвенно с анемией. Хотя проводить профилактику ЖДА и лечить ее относительно просто.
* ЖДА может становится причиной бесплодия, выкидышей, невынашивания беременности.
* Кроме этого, при ЖДА у матери, наблюдается низкий вес ребенка при рождении (потребность в гемоглобине в 3-м триместре выше, поскольку идет активный рост плода), выше риск преждевременных родов (гипоксия вследствие анемии и окислительный стресс активируют выработку кортикотропин-релизинг гормона (один из главных факторов ПР)) и выше риск задержки внутриутробного развития.
Анемия – это большая проблема не только для новорожденного, но и для взрослого организма
* Анемия у матери может приводить к долгосрочным дефектам умственного и психического развития, что в дальнейшем снижает способность ребенка к обучению.
* Дефицит железа вызывает процесс нарушения миелинизации нервных волокон.
* У детей, чьи матери имели выраженный дефицит железа в 1 триместре, был выше уровень сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности.
Продукты, способствующие абсорбции железа из ЖКТ
* Аскорбиновая кислота (некоторые фруктовые соки, фрукты, картофель и определенные овощи).
* Мясо, курица, рыба и другие морепродукты.
* Ферментированные овощи (например, квашенная капуста), ферментированные соевые соусы и т.д.
Продукты препятствующие абсорбции железа из ЖКТ
* Фитаты и другие фосфаты инозитола (продукты с отрубями, хлеб из муки высшего сорта, сухие завтраки, овес, рис, макаронные изделия, какао, орехи, соевые бобы и горох).
* Железо-связывающие фенольные соединения (чай, кофе, какао, некоторые пряности и овощи, большинство красных вин).
* Кальций (молоко, сыр).
* Соевые белки.
Рекомендации по приему железа
* Ежедневное потребление 15-30 мг в сутки.
* Основной источник: мясо, овощи, бобовые культуры.
* Во время беременности рекомендуется дополнительный прием железистых солей 30-60 мг в сутки.
Стратегии снижения последствий дефицита железа
* Профилактика (дети, подростки, школы, семьи и т.д.)
* Скрининг.
* Прием пероральных железосодержащих препаратов.
* Более позднее пережимание пуповины в родах.
* Лечение.
* Контроль.
Решения
* Обогащение пищи.
* Прием препаратов железа в качестве добавок.
* Разнообразное питание.
* Контроль инфекций, которые способствуют развитию дефицита железа.
Недавно был проведен мета-анализ 60 исследований, в котором приняли участие 27 402 женщин. Мета-анализ показал, что ежедневный пероральный прием железа во время беременности снижает риск рождения недоношенного ребенка, препятствует развитию ЖДА у матери.
Рекомендации по приему железосодержащих препаратов
* Все беременные должны непрерывно или с перерывами принимать железосодержащие препараты (от 1 до 3 раз в неделю) по 30 мг в сутки для профилактики анемии во время беременности.
* Женщины с ЖДА и Hb менее 110 г\л, должны дополнительно принимать железосодержащие препараты от 30 до 120 мг в день до устранения анемии на любом этапе.
* Всасывание железа уменьшается с увеличением дозы. Таким образом, высокие дозы препарата лучше разбить на несколько малых в течение дня.
Но, каждая пятая пациентка перестает принимать препараты железа в связи с побочными реакциями, и половина из них не сообщают об этом своему врачу. Поэтому важно назначать препараты железа с хорошей переносимостью и минимальным количеством побочных реакций. Таким соединением является железа протеин сукцинилат. Это соединение железа с белком, находится в связанном состоянии в желудке и высвобождается только в кишечнике для всасывания. Не имеет побочных эффектов для ЖКТ при рекомендованной терапевтической дозировке.
Влияние фолиновой кислоты
Фолиновая кислота играет важную роль в терапии ЖДА. При ее приеме совместно с препаратами железа, Hb повышается в 2 раза быстрее (результаты двойного слепого РКИ). Фолиновая кислота в составе Ферлатум Фол обеспечивает лучшую динамику роста эритроцитов и гемоглобина в короткие сроки (увеличение Hb вплоть до 60%).
ФолиНОвая кислота
* Водорастворимый витамин группы В, который играет фундаментальную роль в процессе размножения клеток, а также в формировании структурных белков и гемоглобина.
* В организме фолиНОвая кислота не синтезируется, поэтому она должна поступать извне для удовлетворения суточной потребности.
* Это синтетическое соединение фолиевой кислоты в наиболее стабильной форме.
* Используется в качестве пищевой добавки и\или для обогащения продуктов питания.
Дефицит фолиевой кислоты
Развиваются дефекты развития нервной трубки (ДНТ) – тяжелые врожденные аномалии, связанные с недостаточностью закрытия нервной трубки в верхней или нижней части с 26 по 28 дни зачатия, поэтому оптимально начинать прием фолиевой кислоты еще до зачатия. Но, 50% беременностей являются незапланированными и только 5-20% всех беременных женщин начинают прием фолиевой кислоты до беременности.
В северных странах с меньшим количеством солнечных дней, частота ДНТ выше, поскольку источник фолатов – это зелень и кожура фруктов.
Факторы риска развития дефектов нервной трубки
* Наличие в анамнезе плода или родившегося ребенка с дефектом развития нервной трубки.
* Использование противосудорожных препаратов (вальпроевая кислота, карбамазепин и т.д.).
* Сахарный диабет до беременности.
* Использование антагонистов фолиевой кислоты (метотрексат, сульфаниламиды и т.д.).
* Ожирение (ИМТ больше 35).
* Синдромы мальабсорбции, в том числе и те, которые связаны с бариатрической хирургией.
5 РКИ по профилактике первичного возникновения или рецидивирования дефекта развития нервной трубки подтвердили, что прием фолиевой кислоты до и после зачатия снижает частоту дефектов развития нервной трубки на 72-85%.
Фолиевая кислота: ключевые моменты
* Ежедневное потребление монопрепарата ФК 400 мкг в сутки.
* Важна в клеточном делении и в синтезе ДНК.
* Прием добавок следует начать до зачатия.
* Низкое всасывание фолиевой кислоты было связано с: высокой частотой преждевременных родов, низким весом при рождении, отслойкой плаценты, ДНТ, врожденными пороками сердца.
Все женщины, планирующие беременность или женщины детородного возраста, не принимающие контрацептивы, должны знать.
* Прием МОНОПРЕПАРАТА фолиевой кислоты в дозе 400 мкг должен быть начат минимум за 30 дней до зачатия, чтобы ее количество было восполнено в эритроцитах.
* Прием фолиевой кислоты должен продолжаться в течение всего первого триместра.
* Женщины с факторами риска развития дефектов нервной трубки должны увеличить дозу в 3 раза.
В связи с этим FIGO рекомендует разрабатывать программы по обогащению продуктов питания синтетической фолиевой кислотой и использовать КОК в качестве источника фолиевой кислоты (обогащать их), с тем, чтобы при незапланированной беременности, на момент зачатия, уровень фолатов в эритроците был достаточным.
Витамин В12 (цианокобаломин)
Является усилителем (бустером) фолатного цикла фармацевтической композиции.
Критический уровень витамина В12 – 250 нг\л. Дефицит витамина В12 сопряжен со значительным увеличением риска рождения ребенка с ДНТ.
Фолиевая кислота и витамин В12 тесно взаимосвязаны, принимают участие в эритропоэзе, развитии нервной системы, синтезе ДНК, трансметилировании гомоцистеина в метионин.
Клинические проявления дефицита фолиевой кислоты и витамина В12 похожи. Возможен недостаток фолиевой кислоты при недостаточности витамина В12, и эти два витамина могут скрывать дефицит друг друга. Это является своеобразной ловушкой фолатов, приводит к увеличению уровня гомоцистеина и повышенным рискам акушерской патологии. Поэтому во избежание развития ДНТ и акушерских осложнений, фолиевая кислота должна быть назначена в комплексе с цианокобаломином.
Дефицит витамина В12 развивается реже, чем дефицит фолатов и часто организм беременной женщины способен его восполнить самостоятельно. Но, вегетарианкам, веганам или женщинам с диетическими ограничениями или другими факторами риска, назначение В12 необходимо, поскольку он способен усваиваться только из пищи животного происхождения.
Кальций и витамин Д
Кальций
Низкие уровни были связаны с неблагоприятными последствиями для здоровья матери и ребенка, но остается неясным, являются ли низкие уровни причинными фактором или признаком плохого состояния здоровья.
Для внутриутробного развития скелета необходимо около 30 гр. кальция во время беременности, особенно в 3-м триместре. Но это небольшая потребность и она с легкостью может быть компенсирована из материнских запасов. Поэтому рекомендованная суточная доза элементарного кальция составляет 1000 мг в сутки для беременных и кормящих женщин.
По данным РКИ ВОЗ по дополнительному приему кальция среди женщин с его сниженным потреблением, 1,5 г кальция в день не снижает частоту развития преэклампсии, но сокращает степень ее тяжести, частоту заболеваний матери и ранней детской смертности, хотя это и является вторичным результатом.
Витамин Д
Рекомендуемая профилактическая суточная доза – 250-600 МЕ (в том числе и во время беременности и лактации).
Существуют две формы витамина Д: эргокальциферол (Д2) – содержится в многих коммерческих продуктах, отпускаемых без рецепта и холекальциферол (Д3).
Витамин Д3 легче превращается в активные формы витамина Д, поэтому более предпочтителен. Поливитамины с микроэлементами требуют указания типа витамина Д.
Скрининг витамина Д рекомендован для беременных женщин вегетарианок и\или проживающих в северных широтах и\или носящих закрытую одежду круглый год.
Дефицит витамина Д лечится дозой 1000-2000 МЕ в сутки.
Йод
Дефицит йода во время беременности имеет потенциально вредные последствия как для матери, так и для плода. Основная причина кретинизма среди детей и их низкого IQ – это дефицит йода во время беременности.
Спектр йододефицитных заболеваний
Эмбрион
* Выкидыш, внутриутробная гибель плода.
* Врожденные аномалии.
* Возросшая перинатальная смертность.
* Неврологический кретинизм.
* Микседематозный кретинизм.
Новорожденный и ребенок
* Неонатальный гипотериоз.
* Отставание в умственном и физическом развитии.
Взрослый
* Зоб.
* Гипотериоз, вызванный недостатком йода.
Все возраста
*Зоб, гипотериоз, нарушенная психическая функция.
С 1993 года действует программа всеобщего йодирования соли. Рекомендуемая суточная доза йода для беременных, где доступ к йодированной соли ограничен – 150-200 мкг в день.
Ключевые моменты
* Поливитаминные добавки рекомендуются ТОЛЬКО беременным женщинам, не соблюдающим соответствующий режим питания или имеющим более высокую степень риска, связанного с режимом питания.
* Дефицит микронутриентов наблюдается у: вегетарианцев, тяжелых курильщиков, подростков, токсикоманов и у женщин с лактазной недостаточностью, а также с многоплодной беременностью.
* Важно большое внимание уделять анамнезу беременной.
* Слишком большое количество витаминов и микроэлементов также может быть сопряжено с увеличением риска внутриутробной гибели плода. Поэтому, если женщине нужен только какой-то 1 или 2 микронутриента, не стоит ей назначать большой перечень и в высоких дозах.
* В свою очередь, ежедневная поливитаминно-минеральная добавка должна содержать ключевые витамины и минералы, потребность которых часто не может быть удовлетворена только при приеме пищи (железо, фолиевая кислота, кальций, йод).
* FIGO рекомендует 0,4 мг МОНОПРЕПАРАТА фолиевой кислоты в сутки до зачатия и в течение первого триместра беременности. Более высокие дозы рекомендуются ТОЛЬКО женщинам, подверженным риску рождения потомства с ДНТ.
Для того, чтобы помочь уменьшить количество случаев врожденных пороков развития и хронических заболеваний у детей, женщинам необходимо поддерживать хороший статус питания до, во время и после беременности.
Вопросы
Как влияет на будущую беременность и плод дефицит фолатов у мужчины до зачатия?
Влияние фолатов на репродуктивную функцию мужчины изучено плохо. Возможно, в сочетании с дефицитом других витаминов наблюдаются нежелательные последствия, но требуется дальнейшее изучение. Известны другие микронутриенты, негативно влияющие на сперматогенез.
Какую форму железа Вы предпочитаете назначать: сульфат, мальтозат или фумарат?
Ни один из этих трех вариантов не является оптимальным. Необходимо остановить свой выбор на форме железа, окруженном белком, который поможет быстро доставить его двенадцатиперстную кишку, избегая негативного влияния на желудок.
Ваше мнение о магнии?
Мы не обсуждали его подробно, поскольку пока отсутствуют достоверные методы диагностики его дефицита. Однако, есть данные о том, что прием магния способен снижать риск появления преждевременной маточной активности и рекомендуется женщинам с риском преждевременных родов, с целью улучшения настроения и т.д. Но, магний содержится во многих продуктах и его дефицит встречается редко, за исключением случаев мальабсорбции или инфекционных процессов в кишечнике.
Ограничения по срокам беременности для приема кальция?
Отсутствуют. Кальций можно назначать в любые сроки беременности, если для этого есть показания. Однако, важно не превышать рекомендуемые дозы и контролировать уровень кальция и витамина Д в крови.
Предпочтительная форма кальция: цитрат или карбонат?
Обе формы одинаково хороши, но нам важна доставка необходимой дозы элементарного магния, поэтому перед назначением препарата стоит уделить внимание именно этому пункту.
У женщины в каждую беременность наблюдается рвота с желчью в течение всего периода гестации. Структура и функция печени по результатам обследования не нарушена. Рвота усиливается при потреблении кисломолочных продуктов и пероральном приеме витаминов. У двоих рожденных детей наблюдаются признаки хронического дефицита кальция и железа. Какую нутритивную поддержку можно предложить женщине при последующей планируемой беременности?
В случаях тяжелой рвоты у беременных, в первую очередь, необходимо добиться снижения частоты рвоты в день, и постараться дать основные микронутриенты (не раздражающие желудок) перорально. Железо можно вводить внутривенно раз в неделю или месяц. Если приступы рвоты не сократятся, и женщина не сможет принимать перорально микронутриенты, необходимо будет внутривенное введение всех основных элементов.
Ваше отношение к приему витамина Е до и во время беременности?
Этот вопрос сейчас очень активно обсуждается, потому что витамин Е антиоксидант, но пока нет данных о необходимости его приема во время беременности. Более того, при высоких дозах витаминов Е и С повышается риск осложнений, например, преждевременного разрыва плодных оболочек. Существуют другие антиоксиданты, способные влиять на оксидативный стресс при необходимости.
Какое железо предпочесть – 2-х или 3-х валентное? Какие соли кальция предпочесть, учитывая их различную биодоступность?
Железо предпочтительно 2-х валентное, в протеиновой оболочке для повышения комплаентности. Соль кальция можно использовать любую, но ориентироваться на долю элементарного кальция в препарате.
Существуют ли исследования о роли дефицита цинка в развитии преждевременных родов?
Цинк не влияет на продолжительность беременности, но играет важную роль в росте плода. При дефиците цинка вес новорожденного ниже. И дефицит цинка наблюдается чаще всего у курящих женщин.
Какой комплекс нутритивной поддержки рекомендуется во время лактации?
Во время лактации нужны все те же микронутриенты, что и при беременности, только в больших дозировках.
С какого триместра назначается калий йод?
Калий йод в дозе 250 мг рекомендуется назначать с 10 недели беременности, исходя из периодов развития плода.
Нужны ли более высокие дозы фолиевой кислоты женщинам с повышенным уровнем гомоцистеина в крови?
Эти женщины находятся в состоянии тромбофилии и важно выяснить ее причину. Им недостаточно назначения 400 мкг и необходимо по 5 мг в сутки + малые дозы аспирина и низкомолекулярные гепарины.
С какого срока беременности можно назначать препараты кальция и витамин Д3?
Если есть в этом необходимость, то со 2-го триместра.
Какие формы железа подходят для внутривенного введения у женщин с выраженной ЖДА в 3 триместре?
Существует несколько препаратов, предпочтительно использовать сахарозу железа – у него ниже частота выраженных аллергических реакций.
Существуют ли исследования о роли дефицита витамина Д в развитии преждевременных родов и потерь беременности на ранних сроках?
Таких исследований нет и отсутствуют однозначные данные о роли витамина Д в исходах беременности. Идет речь лишь о группах повышенного риска – вегетарианках, женщин с мальабсорбцией и т.д.
Если женщина проживает в эндемичной территории по дефициту йода, можно ли назначить ей препараты йода в период предгравидарной подготовки и в первые недели гестации?
Да, такие женщины нуждаются в препаратах йода с этапа предгравидарной подготовки и ранних сроков беременности, поскольку уже во втором триместре могут обнаруживаться серьезные патологии щитовидной железы у плода.
Женщина проживает в крайне неблагоприятных условиях, выраженная ЖДА. Присутствует потребность и в йоде, и в кальции, и в железе. С чего лучше начать в этой ситуации?
Такой женщине в первую очередь, необходимо обеспечить полноценное питание, поскольку только лекарственные формы микронутриентов не окажут положительного влияния + калорийность пищи также играет большую роль. Самое важное – это железо и фолаты. Их прием необходимо начать как можно раньше. Коррекцию дефицита йода и кальция можно провести во 2-м триместре.
Можно ли назначать Стерофундин 500 беременным со рвотой?
Этот препарат может оказаться очень полезен, поскольку содержит электролиты и микронутриенты. Однако, важно проверить уровень электролитов в крови. Если они в норме, дополнительное их введение может ухудшить состояние пациентки.
Как лучше назначать фолиевую кислоту – самостоятельно или в поливитаминном комплексе?
Фолиевую кислоту нужно назначать самостоятельно в дозе 400 мкг за месяц до зачатия. Можно сочетать с назначением препаратов железа.
И эта лекция тоже не открывается((
ответить