Мингалева Н.В.

Доля рака шейки составляет 4,9% в общей структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями среди женского населения. Эта цифра актуальна на 2021 год и не изменяется уже последние несколько лет, во многом благодаря тому, что заболеваниям шейки матки уделяется большое внимание.

Грубые показатели заболеваемости ЗНО шейки матки на 100 000 населения в 2020 году составили 19,7 и существенно не выросли с 2019 года, но прогнозируется повышение цифр за 2021-2022 гг, ввиду приостановки плановой работы по причине пандемии.

Огромной проблемой в выявлении ЗНО шейки матки является отсутствие клинических признаков у подавляющего большинства пациенток с CIN I-III. Крайне редко встречаются «контактные» кровянистые выделения из половых путей, но как правило, на этом этапе процесс уже продвинутый и диагностика запоздала. Однако, кровянистые выделения могут наблюдаться при истинной эрозии шейки матки из травмированных сосудов, а также бели разных характеристик как симптом воспаления. Как при эктропионе и эктопии, которые являются вариантами нормального строения шейки матки, так и при лейкоплакии и кондиломах, клинические симптомы чаще всего отсутствуют или сопряжены с сопутствующим хроническим цервицитом и не являются патогномоничными.

По данным 2021 года удельный вес ЗНО шейки матки наибольший в возрасте до 45 лет и достигает максимальных значений в возрасте 30-34 лет ⸺ 19,81. 25-29 лет ⸺ 18,02, 35-39 лет ⸺ 18,44, 40-44 года ⸺ 14,33. В последние несколько лет резко возросло количество впервые выявленных ЗНО шейки матки именно среди молодых женщин репродуктивного возраста, поэтому каждой пациентке, попавшей на прием к гинекологу по любому вопросу, должен быть предложен скрининг на ЗНО шейки матки с целью ранней диагностики.

Выявление предраковых заболеваний шейки матки

* При проведении плановых профилактических осмотров и диспансеризации женского населения.

* Осмотр в смотровых кабинетах поликлиник, на ФАП-ах.

* Осмотр во врачебных амбулаториях.

* Осмотры акушером-гинекологом во время стационарного лечения по поводу экстрагенитальной патологии.

* Экстренная госпитализация в гинекологический стационар.

* При обращении в ЖК ЦРБ.

Чаще всего впервые ЗНО выявляется в ходе диспансеризации и профилактических осмотров: в возрасте 18 лет и старше ⸺ осмотр фельдшером (акушеркой) или врачом акушером-гинекологом 1 раз в год; в возрасте 18-64 года включительно ⸺ взятие мазка с шейки матки и цитологическое исследование 1 раз в 3 года (РАР-тест). Преимуществом является возможность проведения внепланового цитологического исследования при наличии медицинских показаний.

Все женщины, обратившиеся в рамках профилактического осмотра или диспансеризации, должны быть охвачены скринингом на выявление ЗНО шейки матки.

Цитологическое исследование относится к основным методам диагностики шейки матки, но следует учитывать низкую воспроизводимость результатов повторных мазков, взятых в течение 1,5 мес. после первичных. Рекомендован пересмотр аномальных мазков. Около 10% традиционных цитологических мазков являются неадекватными, что связано с неправильной техникой забора и приготовления препарата. Результат повторного анализа сразу после лечения воспалительного процесса (ранее, чем через 1,5 мес), может быть ложноотрицательным (феномен Косса). Поэтому забор материала при наличии инфекционного процесса категорически не рекомендуется.

Всем пациенткам на диспансерном учете рекомендуется проведение анализа анамнестических данных с целью выявления факторов риска развития CIN (ранний сексуальный дебют, большое количество и частая смена половых партнеров, хирургические вмешательства на ШМ, ВПЧ, иммуносупрессивная терапия и т.д.).

NB! Диагноз эрозия шейки матки правомочен только при наличии истинных дефектов слизистой оболочки ШМ.

Критерии оценки качества медицинской помощи

* Выполнено цитологическое исследование микропрепарата шейки матки.

* Выполнено молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на ВПЧ.

* Выполнена расширенная кольпоскопия при наличии показаний.

* Выполнена биопсия шейки матки (при наличии показаний) с патологоанатомическим исследованием.

* Выполнена эксцизия или конизация ШМ (при наличии показаний).

* Выполнено выскабливание цервикального канала при наличии показаний.

* Направлена к врачу-онкологу при выявлении ЗНО.

Правила забора традиционного мазка на онкоцитологию

* Мазок необходимо брать до проведения кольпоскопии и различных проб, бимануального исследования во избежание лизирования и деформации клеточных элементов.

* Забор материала проводят после удаления слизи стерильным сухим мягким ватным тампоном, без грубого давления на ШМ во избежание утраты эпителия.

* Взятие материала для цитологического исследования проводится при помощи цитощетки (экзоцервикс) и эндоцервикальной щетки (эндоцервикс) и представляет собой получение соскоба-скарификата.

NB! Вне воспалительного процесса!

После забора цитологии, решение о проведении кольпоскопии принимается на основании визуальной оценки ШМ после обработки 3% раствором уксусной кислоты! Это основной тест при невозможности проведения кольпоскопии.

При наличии воспалительного процесса, цитологический мазок не забирается! Назначается эмпирическая стартовая терапия!

Показания к кольпоскопии

* Аномальная цитология ⸺ HSIL, ASCH, AGC, LSIL, ASCUS+.

* Позитивный результат других скрининговых тестов ⸺ ВПЧ-тест, персистирование ВПЧ 16 и 18 типов.

* Любое подозрительное образование на ШМ, выявленное при проведении осмотра/скрининга («целевого онкоосмотра»).

* Другие показания (мониторинг после лечения, повторный осмотр после проведения противовоспалительной терапии и др.).

Заключение кольпоскопии должно быть понятно клиницисту, морфологу. Для описания заключения должна быть использована кольпоскопическая классификация, а для клинического диагноза ⸺ клиническая классификация, коды МКБ.

Международная классификация кольпоскопических терминов, 2011

Общие положения

* Адекватная/неадекватная картина (с указанием причины: объективная оценка затруднена из-за воспаления, кровотечения, рубцовых изменений и др.)

* Граница между многослойным плоским и цилиндрическим эпителием: визуализируется полностью/частично/не визуализируется.

* Зона трансформации: тип I, II, III (при III типе ЗТ кольпоскопия описывается как неадекватная, поскольку невозможно визуализировать изменения на ШМ).

Нормальная кольпоскопическая картина

* Многослойный плоский эпителий: зрелый, атрофический.

* Цилиндрический: эктопия цилиндрического эпителия.

* Метапластический эпителий, наботовы кисты, открытые железы.

* Децидуоз при беременности.

Аномальная кольпоскопическая картина

Слабовыраженное поражение (Степень I)

* Тонкий АБЭ с неровными четкими краями (необходимо выждать 1 минуту для оценки побеления).

* Нежная мозаика.

* Нежная пунктуация.

Выраженное поражение (Степень II)

* Плотный АБЭ с четкими краями.

* Быстрое побеление.

* Ацетобелый плотный ободок вокруг открытых желез (крипт).

* Грубая мозаика.

* Грубая пунктация.

* Внутри поражения — контуры плотного ацетобелого участка.

* Признак бугристости.

Неспецифические признаки:

* Лейкоплакия (кератоз, гиперкератоз).

* Эрозия.

* Йоднегативная зона.

Кольпоскопическое подозрение на инвазивный рак

1. Атипические сосуды

2. Дополнительные признаки

* «Ломкие сосуды».

* Неровная поверхность.

* Экзофитные поражения.

* Области некроза.

* Изъязвления.

* Плотный АБЭ.

* Широкая, неоднородная пунктуация, мозаика.

Другие кольпоскопические картины

* Врожденная ЗТ.

* Кондиломы.

* Последствия ранее проведенного лечения.

* Стеноз.

* Врожденная аномалия.

* Воспаление.

* Полипы.

* Эндометриоз.

Данная классификация в значительной мере помогла стандартизировать кольпоскопические протоколы в диагностике CIN, повысив специфичность и чувствительность метода. Но классификация продолжает обсуждаться и в 2017 году были представлены комментарии по этому документу, в частности что о степени поражения эпителия судят по скорости появления ацетобелости, плотности ацетобелости, наличию четких границ; проба с 3% р-ом Люголя неспецифична.

Простая кольпоскопия (предварительная, обзорная)

Дает возможность получить ориентировочное представление о строении слизистой ШМ.

Определяется

* Оценка характера выделений.

* Забор выделений для дополнительного исследования (бактериоскопия, бактериология, онкоцитология).

* Определение формы, величины ШМ и наружного зева.

* Определение цвета и рельефа слизистой.

* Предварительная оценка границы многослойного плоского и цилиндрического эпителия.

* Особенности сосудистого рисунка.

Оформление кольпоскопического исследования должно соответствовать единому установленному протоколу, включающему схематическое обозначение локализации патологического процесса — кольпоскопического рисунка с использованием кольпоскопической символики. Необходимо разграничивать понятия клинического диагноза и кольпоскопического заключения.

Зона трансформации (стыка)

Патологические процессы на ШМ, как правило, начинаются в области стыка эпителиев, который может быть: полностью видимым, частично видимым или невидимым.

ЗТ считается полностью видимой, если ее можно проследить на 360⁰ (ЗТ 1 типа).

Видима неполностью — часть стыка размещается в ЦК (ЗТ 2 типа).

Невидимая зона стыка располагается в ЦК и ее невозможно проследить (ЗТ 3 типа).

Линия стыка не визуализируется в менопаузе, после вмешательства на ШМ, независимо от возраста и по другим причинам.

CIN ⸺ группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия. Классифицируют как плоскоклеточные интраэпителиальные поражения низкой степени – LSIL и плоскоклеточные поражения высокой степени тяжести – HSIL.

LSIL – low-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение низкой степени. LSIL включает койлоцитоз, CIN I и кондиломы шейки матки.

HSIL – high-grade squamous intraepithelial lesion – плоскоклеточное интраэпителиальное поражение высокой степени. HSIL включают CIN II (умеренная дисплазия), CIN III (тяжелая дисплазия) и CIS (преинвазивный рак). Относится к облигатному предраку шейки матки.

NB! LSIL не может указываться в клиническом диагнозе!

При оценке многослойного цилиндрического эпителия для постановки диагноза и выбора дальнейшей тактики важно учитывать возраст пациентки и группу здоровья. Например, физиологическая эктопия у молодой пациентки относится к нормальной кольпоскопической картине и не требует абляционного лечения. Необоснованная деструкция физиологической эктопии и нормальной ЗТ в случае развития неоплазии не предупреждает прогрессию заболевания в скрытой части канала, но способствует трудностям в диагностике. Эти женщины относятся ко 2 группе здоровья ⸺ с риском развития патологии репродуктивной системы, поскольку ШМ не защищена многослойным цилиндрическим эпителием и создаются благоприятные условия для развития и персистенции воспалительного процесса, включая ВПЧ-инфекцию.

NB! Возможно существование разных степеней CIN у одной пациентки! Поэтому рекомендуется выполнить прицельную (при необходимости мультифокальную) кольпоскопически направленную биопсию ШМ с последующим патологоанатомическим исследованием биопсийного или операционного материала ШМ пациенткам с цитологическим заключением ASCUS, ASC-H, LSIL при наличии ВПЧ ВКР и аномальной кольпоскопической картине для подтверждения диагноза.

Врожденная зона трансформации

Не требует лечения (1 группа диспансерного наблюдения), но требует пристального наблюдения, поскольку легко переходит в тяжелые степени поражения.

После нанесения р-ра уксусной кислоты становится белесоватой. Состояние метапластического эпителия располагается далеко на влагалищной части ШМ, на большом расстоянии от наружного зева, в некоторых случаях на слизистой оболочке влагалища.

Подозрение на РШМ при кольпоскопии

В диагнозе указывается подозрение на РШМ (под вопросом) и кодируется как D39.0 (новообразование неопределенного или неизвестного характера). Нельзя кодировать как карцинома ШМ in situ (D06) или ЗНО ШМ (C 53) ввиду того, что эти состояния относятся к уточненным.

Согласно приказу 116н окончательный диагноз может быть выставлен только онкологом!

Особенности диагностики при наличии воспалительного процесса ШМ

* Имитируют предраковые процессы.

* Маскируют истинные предраковые процессы.

* Затрудняют интерпретацию КС.

* Неадекватная реакция на тесты.

* Манифестация признаков SIL без его наличия.

Поэтому воспалительный процесс перед исследованием должен быть обязательно пролечен! Должна быть назначена эмпирическая терапия препаратом широкого спектра действия с доказанной эффективностью. Таким препаратом является Эльжина. После получения результатов мазков, терапия может быть пересмотрена и дополнена (например, при ИППП).

Эльжина — первый комбинированный препарат для местного лечения вагинальных инфекций

* Разработан и произведен в России в рамках программы импортозамещения ЛС.

* Имеет уникальный состав.

* Соответствует стандартам ISO 9001 и GMP.

* Выпускается в виде вагинальных таблеток №6 и №9.

* Перед введением таблетки необходимо ее смочить водой.

За счет местного действия, препарат обладает целым рядом преимуществ: отсутствие системного действия, минимизация побочных реакций, простота и удобство применения, отсутствие противопоказаний, возможность использования при экстрагенитальной патологии, быстрое попадание в очаг инфекции и быстрое действие.

Состав 1 вагинальной таблетки:

* орнидазол 500 мг;

* сульфат неомицина 65000 ЕД;

* преднизолон (в форме натрия фосфата) 3 мг;

* эконазола нитрат 100 мг.

Действие препарата:

* антибактериальное;

* противогрибковое;

* противопротозойное;

* местное противовоспалительное.

Орнидазол

* Представитель последнего поколения нитроимидазолов — противопротозойное средство с противомикробным действием.

* Эффективен в отношении Thrich. vaginalis, Entam. histolytica, Giardia lamblia (Giardia intestinalis), а также некоторых анаэробных бактерий: Bacteroides spp. и Clostridium spp., Fusobacterium spp., и анаэробных кокков Peptostreptococcus spp.

* Механизм действия обусловлен угнетением синтеза и повреждением ДНК возбудителей.

* Клиническая апробация орнидазола при лечении БВ была проведена в рамках открытого мультицентрового РКИ, где эффективность и безопасность препарата сравнивали с метронидазолом — «золотым стандартом». По его результатам препарат был рекомендован CDC.

Неомицин

* Антибиотик группы аминогликозидов широкого спектра действия.

* Активен в отношении ряда Гр+ и Гр- аэробных м/о.

* Низкий риск резистентности: устойчивость м/о развивается медленно и в небольшой степени.

Эконазол

* Противогрибковое действие в отношении Trichophyton spp., Micosporum spp., Epidermophyton spp., дрожжевых и дрожжеподобных грибов рода Candida.

* Антибактериальное действие в отношении Грам+ бактерий Staphylococcus spp., Streptococcus spp.

* Подавляет синтез эргостерола клеточной мембраны грибов — фунгицидное и бактерицидное действие.

* Проявляет чувствительность к Candida non-albicans в том числе, что очень важно.

Эконазол — препарат выбора при кандидозных вульвовагинитах (Европейский гайдлайн по ведению больных с вагинальными выделениями, Российские клинические рекомендации «Диагностика и лечение заболеваний, сопровождающихся выделениями из половых путей женщин»).

Преднизолон

* Дегидрированный аналог гидрокортизона.

* Противовоспалительное, противоаллергическое и противозудное действия.

* Быстро устраняет зуд, жжение, отек.

* Снижает местную реакцию на азолы (неприятные ощущения при использовании местных антибиотиков).

* Обеспечивает комплаентность и повышает приверженность пациентки к продолжению лечения.

* Быстро устраняет симптомы и улучшает кольпоскопическую картину.

Противопоказания к применению препарата:

* Гиперчувствительность к любому из компонентов, а также к производным имидазола / нитроимидазола, аминогликозидам.

* Органические заболевания ЦНС.

* Нарушения кроветворения.

* Беременность.

* Период грудного вскармливания.

* Детский возраст до 18 лет.

Возможности препарата Эльжина

* Назначение в день обращения после забора всех необходимых анализов без ожидания их результата.

* Быстрое купирование симптомов заболевания.

* Быстрый эффект, сразу улучшает качество жизни уже на фоне лечения.

* Высокая эффективность в лечении микст-инфекции.

* Выраженный эффект при цервицитах для улучшения картины кольпоскопии и профилактики постманипуляционных осложнений на ШМ, включая CIN.

Период постменопаузы

Специфичны дегенеративно-дистрофические процессы экзоцервикса, характерна локализация ЗТ в цервикальном канале.

Морфологические изменения атрофических вагинитов и неспецифических цервицитов. Одновременно развиваются дистрофические изменения в подлежащей строме, связанные с ухудшением трофики, снижением микроциркуляции кровотока и процессов транссудации стромы всех слоев влагалищной стенки.

В период постменопаузы в связи с инволютивными процессами в половой системе, отмечается смещение переходной зоны в нижнюю треть эндоцервикса.

При КС: тонкий ранимый эпителий, неадекватная реакция на тесты, очаговые и диффузные изменения.

При цитологии картина схожа с диспластическим процессом, что вызывает определенные затруднения.

Орниона — эстриол-содержащий 1% вагинальный крем

Используется при вагинальной атрофии и локально корректирует местные проявления климакса. Улучшает состояние вагинального эпителия и позволяет более точно оценить цитологическую и кольпоскопическую картины. Может использоваться в качестве предоперационной подготовки. Удобная форма и одной упаковки хватает на 4 месяца терапии.