Воспалительные заболевания органов малого таза: от протоколов к реальной клинической практике

Воспалительные заболевания органов малого таза: от протоколов к реальной клинической практике

Бондаренко К.Р.

Регламентирующие документы, освещающие воспалительные заболевания органов малого таза (ОМТ)

Алгоритмы диагностики и лечения представлены в трех протоколах (отечественных и за рубежных)

* Протокол РОАГ (Российского общества акушеров-гинекологов) от 2021 г.

* Рекомендации IUSTI (Международного союза по борьбе с инфекциями, передающимися половым путем — Европейское общество).

* Рекомендации CDC (Центра по контролю и профилактике заболеваний, США) —информативный документ, но не имеющий на территории РФ юридической силы.

Протоколы идентичны во многих моментах и подходах, но имеются и некоторые различия.

Определение

Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ) — инфекционно-воспалительный процесс в верхних отделах женской репродуктивной системы (ЖРС) с вовлечением матки, маточных труб (МТ) и яичников, иногда — смежных ОМТ.

Граница, разделяющая верхнюю и нижнюю отделы ЖРС, проходит на уровне наружного отверстия цервикального канала (ЦК). Однако к острым цервицитам отношение такое же, как и к ВЗОМТ — ввиду высокого риска миграции воспаления из ЦК в верхние этажи ЖРС.

Последствия ВЗОМТ

* Установлено, что частота бесплодия после 1-го, 2-х или ≥3-х эпизодов обострения ВЗОМТ составляла 8%, 19.5% и 40% соответственно.

* В когорте женщин с лапароскопически подтвержденными ВЗОМТ было показано, что среди пациентов, начавших лечение в первые три дня с момента появления симптомов, частота бесплодия существенно ниже в сравнении с теми, кто приступил к терапии позже (8.3% против 19.7%).

* Хроническая тазовая боль различной степени выраженности возникает у 30% женщин.

* Повышается риск последующей внематочной беременности (частота 1%).

Факторы риска ВЗОМТ

* Репродуктивный возраст (особенно после 15-25 лет).

* Особенности сексуального поведения: частая смена половых партнеров, незащищенные половые контакты, частые половые контакты с одним партнером (возможно, нарушаются иммунологические партнеры, вопрос спорный), появление нового полового партнера в предшествующие три месяца.

* Наличие в анамнезе у женщины и ее партнера ИППП.

* Наличие в анамнезе ВЗОМТ повышает риск рецидива (у каждой 4-ой будет рецидив). Возможно, имеет место реинфицирование ИППП, реактивация инфекции или недостаточная эффективность проведенной терапии предшествующего эпизода.

* Внутриматочные вмешательства, нарушающие целостность цервикального барьера: прерывание беременности, введение/удаление ВМС в предшествующие 6-ть недель, гистеросальпингография, внутриматочная инсеминация/ЭКО.

* КОК и ВЗОМТ: частота ВЗОМТ сопоставима, но интенсивность симптомов менее выражена на фоне приема КОК.

Женщины virgo имеют незначительные риски ВЗОМТ. При развитии ВЗОМТ у этой категории пациенток, вероятно, имеет место вторичное инфицирование, связанное, например, с аппендицитом (казуистические случаи).

Переохлаждение не является фактором риска ВЗОМТ.

Этиологическая структура ВЗОМТ

* Neisseria gonorrhoeae и Chlamydia trachomatis (около 50% из всех ИППП).

* Условно-патогенные микроорганизмы (УПМ):

— ассоциированные с бактериальным вагинозом (Peptostreptococcus species, Bacteroides species, Ureaplasma urealyticum, Clostridium species);

— респираторные бактерии (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Group A streptococci, and Staphylococcus aureus);

— кишечные бактерии (Escherichia coli, Bacteroides fragilis, Group В streptococci, Campylobacter species).

* Mycoplasma genitalium: 9-ти кратное увеличение обнаружения возбудителя при развитии ВЗОМТ по сравнению со здоровыми пациентками.

* Условно-патогенные уреаплазмы и микоплазмы (Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Ureaplasma parvum также принимают участие в развитии ВЗОМТ

N. gonorrhoeae, C. trachomatis и M. genitalium — облигатные патогены, которые необходимо верифицировать и элиминировать у женщин, страдающих ВЗОМТ.

Обзорное исследование D. Taylor-Robinson (2011 г.): сравнились Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma spp (parvum и urealyticum).

Выводы

1. M.genitalium может быть и инициатором, и участником процесса, сопровождающегося ВЗОМТ.

2. M.hominis может быть и причиной ВЗОМТ, и одним из участников патофизиологического процесса многоштаммового бактериального консорциума (действуя в группе БВ-ассоциированных микроорганизмов). Однако впоследствии, отделяясь от других анаэробов, M.hominis способна вызывать тубоовариальный абсцесс и другие воспалительные процессы, играя изолированную роль.

3. Ureaplasma spp. не способны инициировать воспаление в качестве моновозбудителей при ВЗОМТ, но возможна они играют роль в бактериальном консорциуме (данные низкого качества).

Бактериальный вагиноз (БВ) и ВЗОМТ

* Несколько исследований обнаружили связь между БВ и цервицитом, эндометритом, сальпингоофоритом и др.

* Показано, что не все БВ-ассоциированные микроорганизмы (МО) связанны с ВЗОМТ.

* Не установлено направление причинно-следственной связи между БВ и ВЗОМТ (какая из патологий является первичной и какая вторичной). Отдается предпочтение теории, согласно которой БВ является резервуаром/источником БВ-ассоциированных МО: биопленки постепенно мигрируют в эндометрий, МТ и брюшную полость, вызывая развитие ВЗОМТ.

БВ и бесплодие (лечение с помощью ЭКО)

БВ в три раза чаще регистрируется у пациенток с трубным фактором бесплодия по сравнению с женщинами, имеющими другие факторы бесплодия.

БВ и ИППП

БВ играет как самостоятельную роль, так и имеет опосредованное значение. Дисбаланс в вагинальном биотопе, возникающий при БВ, повышает восприимчивость женщины к ИППП. По сравнению со здоровыми женщинами у пациенток с БВ в 4 раза чаще выделяли N.gonorrhoeae, в 3.4 раза — Ch.trachomatis.

Течение ВЗОМТ в зависимости от этиологии

* Острая форма ВЗОМТ (продолжительность ˂30 дней)

Возбудители:

— ИППП: Neisseria gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium.

— БВ-ассоциированные МО;

— респираторные и кишечные бактерии.

* Подострая/субклиническая форма ВЗОМТ.

Возбудители: N.gonorrhoeae и C.trachomatis.

* Хроническая форма ВЗОМТ (продолжительность ˃30 дней).

Возбудители: Mycobacterium tuberculosis и Actinomyces species. Недостаточно тест-систем в РФ для диагностики патологии. При стойком и упорно-неподдающимся лечению ВЗОМТ, целесообразно направить пациентку к фтизиатру на консультацию.

Особенности течения ВЗОМТ в зависимости от этиологии

Neisseria gonorrhoeae

* У 15% женщин с цервицитом, вызванным N.gonorrhoeae, развивается ВЗОМТ.

* ВЗОМТ гонококковой этиологии протекает клинически тяжелее, что приводит к более раннему выявлению и лечению.

C.trachomatis

* У 10-15% женщин с цервицитом, инфицированных C.trachomatis, развивается ВЗОМТ.

* Наиболее частая ИППП.

* ВЗОМТ хламидийной этиологии протекает часто субклинически, что приводит к образованию спаек и бесплодию.

Ранняя пролиферативная фаза менструального цикла (МЦ) — наиболее уязвимый период

Повышается восприимчивость женщины к возбудителям ВЗОМТ, при этом играют роль несколько предрасполагающих факторов:

* увеличение рН влагалищной среды ↓колонизацию влагалища лактофлорой;

* ↑концентрации ионов Fe, которые являются факторами роста анаэробов G.vaginalis и A.vaginae (повышается обсемененность влагалища);

* формирование «БВ-подобной микробиоты» приводит к ↑риска развития ВЗОМТ;

* из-за низкой эстрогенной насыщенности в ЦК уменьшается количество цервикальной слизи.

Факторы в совокупности могут привести к тому, что у женщины на фоне неблагоприятного течения обстоятельств может возникнуть очередной эпизод обострения ВЗОМТ (при хроническом течении) либо развиться БВ, при котором повышается восприимчивость к ИППП.

Клиническая картина ВЗОМТ

Варианты течения

* Субклиническое течение — 60% случаев. Жалобы практически отсутствуют, необходимо начинать эмпирическое лечение, не дожидаясь результатов исследований.

* Среднетяжелое течение — 36%

* Тяжелое течение — 4%.

ВЗОМТ и беременность

* ВЗОМТ редко встречаются во время беременности, поскольку цервикальная слизь и плацента препятствуют восходящему пути распространения возбудителей ВЗОМТ.

* Наиболее «уязвимый» период — первые 12 недель беременности.

Жалобы при ВЗОМТ

* Боль в нижней части живота — билатеральная, длиться не более 2-х недель.

* Глубокая диспареуния.

* Аномальные маточные кровотечения встречаются у 1/3 женщин с ВЗОМТ.

* Патологические выделения из влагалища.

Шкала интенсивности боли по ВАШ (визуально-аналоговая шкала)

* 0 баллов — нет боли.

* 1-3 балла — слабая боль.

* 4-5 баллов — умеренная боль.

* 5-6 баллов — сильная боль.

* 7-9 баллов — очень сильная боль.

* 10 баллов — интенсивная боль.

Клинические симптомы ВЗОМТ (CDC, 2021 г.)

PPV (положительная прогностическая ценность) каждого из клинических симптомов находится в пределах от 65% до 90% по отношению к «золотому стандарту» (лапароскопическому исследованию и оценке состояния верхних отделов ЖРТ).

Минимальные клинические критерии:

— болезненность в проекции тела матки;

— болезненность при тракции за шейку матки (ШМ);

— болезненность при бимануальном исследовании в области придатков.

Дополнительные клинико-лабораторные критерии:

— лихорадка ≥38°С;

— патологические слизисто-гнойные выделения из ШМ или кровоточивость ШМ;

— лейкоцитоз при микроскопии влагалищного/цервикального отделяемого;

— повышение СОЭ (при тяжелом течении);

— увеличение С-реактивного белка (при легком или среднетяжелом течении);

— обнаружение N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium.

Диагностические критерии ВЗОМТ (РОАГ)

Предположительные критерии:

— болезненность при пальпации нижних отделов живота;

— болезненные тракции ШМ при бимануальном влагалищном исследовании;

— болезненность при пальпации области придатков при бимануальном влагалищном исследовании.

Дополнительные критерии:

— повышение t тела ≥38°С;

— большое количество лейкоцитов в вагинальном секрете;

— повышение уровня СОЭ и/или С-реактивного белка;

— обнаружение N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium в отделяемом из ЦК.

Специфические критерии:

— биопсия эндометрия с патологическими признаками эндометрита;

— выявление на УЗИ/МРТ ОМТ утолщенных и заполненных жидкостью МТ и/или осумкованного образования в области яичников в сочетании со свободной жидкостью в малом тазу;

— обнаружение признаков воспаления ОМТ по данным лапароскопии.

Синдром Фитц-Хью-Куртиса (перигепатит)

* Частота: встречается у 10% женщин с острым течением ВЗОМТ, вызванным гонококковой/хламидийной инфекцией.

* Проявляется болью в подреберье (клиника «холецистита»).

* Аминотрансферазы в норме или незначительно повышены.

* Поражаются оба пола.

Тубоовариальный абсцесс

* Воспалительное образование, состоящее из маточной трубы, яичника, иногда смежных ОМТ (например, кишечника, мочевого пузыря).

* Чаще встречается в репродуктивном возрасте.

* Наблюдается у трети женщин с тяжелым течением ВЗОМТ. Если вовремя не оказать помощь, высока вероятность развития сепсиса (около 15%).

* Этиология. Полимикробные сообщества, включающие аэробные, факультативно-анаэробные и анаэробные бактерии: Escherichia coli, аэробные стрептококки, Bacteroides fragilis, Prevotella, Peptostreptococcus. Иногда — грибы рода Candida, Pasteurella multocida, Salmonella, Streptococcus pneumoniae. Редко — Mycobacterium tuberculosis.

* Причина абсцессов, связанных ношением ВМС — Actinomyces species.

Диагностика ВЗОМТ

Единого диагностического «золотого стандарта» для всех локализаций ВЗОМТ не существует. Диагностика базируется на совокупности анамнеза, жалоб, клинической картины и лабораторных данных.

Выделение возбудителей ВЗОМТ (РОАГ)

1. Метод ПЦР

* Всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ рекомендуется проведение молекулярно-биологического исследования отделяемого слизистых оболочек женских половых органов на ИППП — обязательно на N.gonorrhoeae, C.trachomatis, M.genitalium (С-5).

* Биологический материал следует набирать из ЦК с помощью зонда-щетки и помещать в стерильный лабораторный контейнер.

* Отсутствие ИППП не исключает диагноз ВЗОМТ (возбудители не всегда обнаруживаются в нижних отделах ЖРТ, они могут находиться в верхних отделах).

C.trachomatis в организме живет около 3-х лет, затем происходит самостоятельная элиминация возбудителя. Если вовремя не выявить C.trachomatis и не провести адекватную терапию, остаются последствия (спаечный процесс, бесплодие и др.).

2. Культуральный метод

* Всем пациентам с подозрением на ВЗОМТ рекомендуется проводить микробиологическое/культуральное исследование отделяемого женских половых органов на аэробные и факультативно-анаэробные МО (С-5).

* При взятии биологического материала, необходимо придерживаться правил:

— биологический материал следует набирать из ЦК ватным/дакроновым тампоном → поместить в стерильную пробирку с транспортной средой;

— материал, полученный в процессе хирургического вмешательства (перитонеальная жидкость, содержимое абсцесса/фаллопиевых труб и др.), с помощью ватного/дакронового тампона помещают в стерильную пробирку с транспортной средой или с использованием шприца в стерильный лабораторный контейнер для тканей и жидкостей.

* Культуральное исследование позволяет выявить УПМ (Enterobacteriace, Streptococcus А и В групп, Enterococcus и др.) и редкие возбудители ВЗОМТ (например, Actinomyces).

Ограничения культурального метода:

— позволяет выявить 20-30 видов из 300 возможных (некультивируемые анаэробы);

— нет стандартизированных значений нормальных концентраций УПМ, в т.ч. условно-патогенных микоплазм, выделенных из влагалища и ЦК.

Микроскопия при ВЗОМТ

* Рекомендуется пациентам с подозрением на ВЗОМТ проводить микроскопическое исследование влагалищных мазков на аэробные и факультативно-анаэробные МО (С-5).

* Биологический материал следует набирать из ЦК или в процессе хирургического вмешательства (содержимое абсцесса/МТ, перитонеальная жидкость и др.) с помощью ватного тампона → перемещается на предметное стекло.

* Микроскопия вагинальных мазков, окрашенных по Граму м.б. использована, если определение ДНК возбудителей ИППП на месте невозможно. ↑количества лейкоцитов в мазке м.б. выявлено, но это неспецифично, т.к. нормальный уровень лейкоцитов может определяться и при легком течении, и в случае хронизации воспалительного процесса.

Диагностическое значение для ВЗОМТ обнаружение лейкоцитов в ШМ и во влагалище при микроскопии

* Отсутствие лейкоцитов из локусов С и V имеет высокую отрицательную прогностическую ценность (95%) для диагноза ВЗОМТ.

* Наличие лейкоцитов абсолютно неспецифично для ВЗОМТ (положительная прогностическая ценность крайне низкая —17%).

Физиологическая лейкорея (после исключения инфекционных причин)

Наблюдается у здоровых женщин в разные периоды МЦ → лейкоциты нацелены на защиту верхнего отдела ЖРС от миграции восходящей инфекции.

Возможные ситуации физиологической лейкореи: овуляция, женщины с эктропионом/эктопией ШМ.

Методы визуальной диагностики при ВЗОМТ

* УЗ сканирование должно проводиться всем женщинам с подозрением на ВЗОМТ.

* Признаки ВЗОМТ (УЗИ, КТ, МРТ): утолщенные и заполненные жидким содержимым МТ, жидкость в полости малого таза, тубоовариальный абсцесс.

* УЗИ в режиме доплера: отмечается усиление интенсивности кровотока в МТ.

Ограничения для лапароскопии в диагностике ВЗОМТ

* При лапароскопии с меньшей диагностической точностью (по сравнению с гистологическим исследованием) обнаруживается сальпингит и эндометрит.

* Инвазивность (интра- и послеоперационные риски).

* Дороговизна.

Дополнительные лабораторные обследования при ВЗОМТ

* Анализ крови на ХГЧ с целью исключения внематочной беременности.

* Исследование уровня антител (АТ) классов IgM/IgG к ВИЧ-1/2 и антигена р24 в крови, определение АТ к Treponema pallidum в нетрепонемных тестах (RPR, РМП) (качественное/полуколичественное исследование) в сыворотке крови, определение Ig классов M и G к HBV/HBs-антигена, Ig классов M и G к вирусу HCV/антигена HCV.

Дифференциальная диагностика ВЗОМТ

Проводится с нозологиями, проявляющиеся симптомами, схожими с ВЗОМТ

* Внематочная беременность: задержка менструаций, положительный тест на беременность.

* Разрыв/перекрут кисты яичника: внезапное начало острой боли.

* Эндометриоз: циклическая или хроническая боль.

* Цистит: частое и болезненное мочеиспускание.

* Аппендицит: боль локализуется в правой подвздошной области, рвота.

* Синдром раздраженного кишечника: генерализованные боли в животе, запоры, диарея.

* Функциональная боль: другие причины (больше связанны с психологическим состоянием женщины).

Принципы консервативной терапии ВЗОМТ

Основано на назначении эмпирической терапии антибактериальными (АБ) препаратами широкого спектра действия, способными перекрыть весь спектр потенциальных возбудителей, включая N.gonorrhoeae и C.trachomatis, и облигатных БВ-ассоциированных анаэробов.

Общие подходы

* Пациентки с эпизодами ВЗОМТ легкой и средней тяжести должны лечиться амбулаторно.

* Лечение тяжелых форм всегда необходимо начинать с парентерального назначения антибиотиков, через 24-48 часов после клинического улучшения возможен переход на пероральный прием.

* Оптимальная продолжительность лечения не установлена, но большинством клинических наблюдений определено, что общая длительность терапии должна составлять 10-14 дней.

Лечение в условиях стационара

* Тяжелые формы ВЗОМТ, сопровождающиеся тошнотой, рвотой и лихорадкой.

* Отсутствие видимого эффекта от перорально используемых АБ при лечении легких/среднетяжелых форм — показание для парентерального введения АБ в условиях стационара.

* Симптомы острого живота.

* Подозрение на тубоовариальный абсцесс.

* Беременность — по причине повышения риска преждевременных родов.

N.B. При отсутствии эффекта после 72 часов АБ-терапии в условиях стационара, необходимо искать у пациентки другое заболевание.

Рекомендуемые схемы терапии ВЗОМТ: амбулаторное применение

Согласно всем существующим рекомендациям (IUSTI, РОАГ, CDC), при ВЗОМТ рекомендуется применение 3-х групп препаратов. Схемы должны содержать лекарственное средство, в спектр действия которого входит Neisseria gonorrhoeae.

Европа (IUSTI)

Первая линия

* Препарат №1: цефтриаксон 500 мг в/м однократно, оказывающий воздействие на основной возбудитель ВЗОМТ — гонорею.

* Препарат №2: доксициклин 100 мг х 2 р/д, 14 дней.

* Препарат № 3: метронидазол 500 мг х 2 р/д, 14 дней.

Вторая линия

* Препарат №1:

— офлоксацин 400 мг х 2 р/д, 14 дней или Левофлоксацин 500 мг х 1 р/д, 14 дней;

— моксифлоксацин 400 мг х 1 р/д, 14 дней;

* Препарат №2: метронидазол 500 мг х 2 р/д, 14 дней.

США (CDC)

* Препарат №1: цефтриаксон 250 мг в/м однократно

* Препарат№ 2: доксициклин 100 мг х 2 р/д, 14 дней.

* Препарат № 3: метронидазол 400 мг х 2 р/д, 14 дней.

N.B. Людям с весом ˃150 кг и подтвержденной гонококковой инфекцией следует вводить цефтриаксон в дозе 1 г.

FDA о фторхинолонах

17 мая 2012 г. FDA разместило официальное заявление, что проведенные исследования выявили ↑риска смертности от сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов, принимавших левофлоксацин по сравнению с лицами, получавшими амоксициллин, ципрофлоксацин или не получавшими АБ.

Европейское агентство по лекарственным препаратам о фторхинолонах

Не рекомендует использовать фторхинолоны при бактериальных инфекциях легкой и средней тяжести (в т.ч. мочевых путей), если доступна альтернативная терапия АБ из-за высокой частоты побочных эффектов фторхинолонов.

Рекомендуемые схемы АБ-терапии при ВЗОМТ: амбулаторное лечение (РОАГ)

Схема №1

* Цефтриаксон 250 мг в/м однократно + Доксициклин 100 мг per os 2 р/д, 14 дней.

* С или без Метронидазол 500 мг per os 2 р/д, 14 дней.

Схема №2

* Цефтриаксон 500 мг в/м однократно.

* Доксициклин 100 мг per os каждые 12 часов + Метронидазол 500 мг per os каждые 12 часов, 14 дней.

Схема №3

* Офлоксацин 400 мг per os каждые 12 часов + Метронидазол 500 мг per os каждые 12 часов, 14 дней (офлоксацин может быть заменен левофлоксацином 500 мг 1 р/сут).

Схема №4

* Левофлоксацин 500 мг per os каждые 24 часа + Метронидазол 500 мг per os каждые 12 часов, 14 дней.

Примечание: использование цефалоспоринов III поколения ограниченно по спектру на анаэробы, поэтому важно для лечения ВЗОМТ рассматривать возможность добавлять в схемы нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол, тинидазол).

Лечение бактериального вагиноза (IUSTI, CDC)

* Рекомендуемые схемы

1. Метронидазол 500 мг per os 2 р/д,7 дней или

2. Метронидазол 0.75% один полный аппликатор (5 г) per vaginum однократно, 5 дней или

3. Клиндамицин 2% вагинальный крем один полный аппликатор (5 г) однократно на ночь, 7 дней.

* Альтернативные схемы: Орнидазол 500 мг+Неомицин 6500 МЕ+Эконазол 100 мг+Преднизолон 3 мг (комбинированные препарат) per vaginum по 1-ой вагинальной таблетке в течение 6-9 дней. Рекомендуемый препарат — Эльжина®.

Безопасность и переносимость 5-нитроимидазолов (5-НИМЗ)

Орнидазол/метронидазол — препараты из группы 5-НИМЗ (использовать предпочтительнее), поскольку в их спектре действия отсутствуют ЛБ.

Побочные эффекты (ПЭ) препаратов из группы 5-НИМЗ

* ЖКТ: неприятный (металлический) вкус и/или сухость в полости рта, тошнота, рвота, диарея, боли в животе.

* ЦНС: головная боль, головокружение, нарушение сна и координации движений, атаксия.

* Кожно-аллергические: сыпи, кожный зуд.

По эффективности орнидазол и метронидазол сопоставимы, но переносимость орнидазола выше и лучше. На фоне приема метронидазола ПЭ — 59%, орнидазола — 3.7%.

Оценка микробиоты влагалища в динамике после использования 4-х компонентного препарата, содержащего орнидазол (Доброхотова Ю.Э. и соавт., 2022 г.)

Результаты: после проведения курса профилактической терапии препаратом во влагалище не изменялась концентрация ЛБ, но значимо ↓концентрация УПМ (Enterobacteriace — 5.7 раз, G.vaginalis —1.5 раза, Mobiluncus — 1.86 раза).

Алкоголь и метронидазол: разрушение легенды

* Метронидазол не ингибирует алкогольдегидрогеназу, как дисульфирам.

* «Дильсульфирамоподобная реакция» при использовании метронидазола является либо нежелательной реакцией на лекарственный препарат, либо на употребление алкоголя (этанола).

* Не требуется избегать употребления алкоголя при приеме метронидазола/тинидазола.

Лечение аэробного вагинита (2019 г.)

АВ потенциально может привести к развитию ВЗОМТ (данных мало, необходимы дополнительные исследования).

Рекомендуется применение антибиотиков (А/Б) широкого спектра, обладающих действием против большинства бактерий кишечного происхождения (потенциальных возбудителей АВ), бактерицидным эффектом и слабым/полным отсутствием влияния на нормальную влагалищную микробиоту. Возможно применение препаратов с предполагаемым влиянием на анаэробную и аэробную вагинальную/ректальную микробиоты.

Предпочтительно использовать влагалищную форму препаратов — обеспечивает высокий уровень концентрации А/Б локально и в достаточном временном интервале, максимально исключая системную спектральную поглотительную способность.

Спектр действия неомицина включает бактерии кишечной и респираторных групп — этиологических агентов ВЗОМТ: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., E.coli, Salmonella spp., Shigella spp., Corynebacterium diphtheriae, Bacillus anthracis, Proteus spp.

Глюкокортикоиды (ГКК) в клинических протоколах

(IUSTI, 2018 г.)

Топические ГКК (отсутствуют в РФ) не влияют негативно на иммунную систему.

* ВВК: при наличии выраженного зуда возможно использование топических препаратов ГКК для быстрого облегчения симптомов.

* АВ: трансвагинальные стероиды (гидрокортизон 300-500 мг i/v в течение 7-21 дней).

Преднизолон в составе 4-х компонентного препарата Эльжина® (неомицин+эконазол+орнидазол+преднизолон) активируется только в очаге воспаления

* Гидролитическое превращение пролекарства в активное соединение требует участия ферментов, т.е. не происходит спонтанно.

* Активность таких ферментов из класса гидролаз возрастает при воспалительной реакции в очаге воспаления.

* Преднизолона фосфат не оказывает своего действия в отсутствии метаболической активации (воспаления).

Неомицин+эконазол+орнидазол+преднизолон с аппликатором

Преимущества: правильное и глубокое введение, повышение приверженности к лечению и защита слизистой от микроповреждений.

Альтернативный парентеральный режим при тяжелом течении ВЗОМТ (CDC)

* Ампициллин+сульбактам по 3 г в/в каждые 6 часов.

* Доксициклин 100 мг per os или в/в каждые 12 часов.

Аллергия, непереносимость и побочные реакции

Перекрестная аллергия между пенициллинами и цефалоспоринами составляет ˂2.5 % у лиц с аллергией на пенициллин в анамнезе. Риск перекрестной аллергии на пенициллин является самым высоким для большинства цефалоспоринов 2-го поколения (цефокситин) и всеми цефалоспоринами 3-го поколения (цефтриаксон).

Сексуальная активность и ВЗОМТ

* При ВЗОМТ женщине рекомендуется воздержаться от сексуальной жизни (без презерватива) до окончания лечения, в т.ч. половых партнеров, и получения отрицательных результатов тестирования (проводится через 3-4 недели после окончания АБ-терапии).

* Половые партнеры женщин с ВЗОМТ должны быть обследованы и пролечены, если имели половой контакт с пациенткой в течение 60-ти дней до появления симптомов вне зависимости от результатов тестирования женщины на ИППП.

ВМС и ВЗОМТ (CDC)

* Риски для острых ВЗОМТ, вызванных введением ВМС, ограничиваются первыми 3-мя неделями после введения.

* Если женщине с ВМС поставлен диагноз ВЗОМТ, не нужно сразу извлекать ВМС.

* При отсутствии клинического улучшения в течение 48-72 часов после начала лечения, следует рассмотреть возможность извлечения ВМС.

* Систематический обзор показал отсутствие преимущества какой-либо из стратегий по эффективности в лечении ВЗОМТ независимо от того ВМС извлекали или ВМС не извлекали. Следует действовать исходя из клинической ситуации.

* Нет данных об исследованиях и результатах лечения женщин, использующих ЛНГ-ВМС.

Особенности терапевтических стратегий при остром цервиците

* Стандартные 3-х компонентные схемы (предполагают лечение N.gonorrhoeae/C.trachomatis) должны быть обеспечены женщинам из группы высокого риска (˂25 лет, появление нового полового партнера, наличие у партнера ИППП), если невозможно обеспечить последующее наблюдение за пациенткой (женщина не придет на контрольный прием) или нет возможности тестирования методом ПЦР.

* При обнаружении трихомониаза и БВ следует провести лечение по соответствующим алгоритмам.

* Женщинам с низким риском ИППП лечение можно отложить до получения результатов диагностических тестов.

* Если лечение отложено и N.gonorrhoeae/C.trachomatis не обнаружены, рекомендуется повторное посещение, чтобы определить не произошло и самоизлечение.

Хирургическое лечение ВЗОМТ

Тубоовариальный абсцесс

* АБ-терапию без дренирования и хирургического лечения в качестве 1-ой линии терапии можно рассматривать в следующих ситуациях (при возможности УЗИ-контроля): гемодинамически стабильное образование без признаков разрыва, размер ˂7 см в диаметре, при адекватном ответе на АБ в репродуктивном периоде (2С).

* Для женщин, получавших АБ-терапию, без положительной и отрицательной динамики рекомендовано дренирование абсцесса (2С).

* В случае клинического ухудшения рекомендовано хирургическое лечение (2С) на фоне АБ терапии.

* Хирургический доступ определяется навыками хирурга.

* Для женщин с абсцессами в постменопаузе в связи с высоким риском пролиферативных заболеваний рекомендовано хирургическое лечение (2С).

* Разрыв абсцессов происходит в 15% случаев. При подозрении на разрыв абсцесса или при наличии признаков сепсиса (10-20%), необходимо хирургическое лечение.

Профилактика ВЗОМТ

Устранение факторов риска, здоровый образ жизни и др.