Применение немецких силиконовых пессариев в акушерстве при ИЦН, в гинекологии - при недержании мочи и пролапсах

Применение немецких силиконовых пессариев в акушерстве при ИЦН, в гинекологии – при недержании мочи и пролапсах

Черная Н.Е.

Частота пролапса

* 10% женщин до 30 лет.

* 40% женщин от 30 до 45 лет.

* 50% женщин старше 50 лет.

Основные причины пролапса

* Тяжелые, затяжные или стремительные роды.

* Роды крупным плодом.

* Многоплодная беременность.

* Применение инструментальной экстракции плода.

* Необоснованная эпизиотомия.

* Тяжелый физический труд.

* Длительное стояние на ногах.

* Ожирение.

* Гиподинамия.

* Хронические обструктивно-легочные заболевания.

* Дисплазия соединительной ткани.

* Гипоэстрогения.

Начальные стадии пролапса

Не беспокоит женщину, остается незамеченным, но прогрессирует с возрастом.

Какие вопросы нужно задать таким пациенткам?

* Хлюпающие звуки при половом контакте?

* Недержание мочи при кашле?

* Попадание воздуха во влагалище при физических упражнениях?

* Разбрызгивание мочи при мочеиспускании?

Самое главное – попросить пациентку потужиться. При этом четко видно выпирание стенок влагалища.

Консервативное лечение

Пролапс без симптомов не требует лечения (только физические упражнения для тазового дна и изменение образа жизни).

При симптоматическом пролапсе проводится консервативная терапия и контроль над симптомами (пессарии и физиотерапия).

Только при недостаточной эффективности консервативных методов – хирургическое лечение.

Хирургическое лечение

Каждая 11 женщина в мире может быть прооперирована по поводу пролапса, но каждая 3-я из них столкнется с осложнениями, независимо от выбранного метода операции.

* Рецидивы пролапса.

* Различные расстройства мочеиспускания.

* Болезненные ощущения при половом акте.

* Хронические тазовые боли.

Профилактика пролапса

* Езда на велосипеде.

* Йога.

* Пилатес.

* Водные виды спорта.

* Отказ от курения, лечение хронического кашля.

* Профилактика запоров (диета, богатая клетчаткой).

* Избегание физических нагрузок, связанных с подъемом тяжестей.

* Поддержание нормального веса (его снижении при избытке).

* Специальные физические упражнения.

Специальные физические упражнения

Вумбилдинг (вагино-управляемые мышцы билдинг)

Используется издревле в Японии и на Востоке. В качестве тренажеров применялись нефритовые яйца.

Перинеометр Кегеля

Состоит из вводимого во влагалище датчика и тонометра, который фиксирует силу сжатия датчика стенками влагалища. Создан в 1950 г. При помощи этого метода в группе из 300 женщин добился излечения 93% пациенток со стрессовым недержанием мочи.

Тренажер Муранивского

Изготовлен из медицинского гипоалергенного латекса, защищен патентом РФ и имеет мед. сертификат.

Современные тренажеры

* Электромиостимулятор (EMBAGIN). Состоит из датчика и пульта управления. На датчике имеются 2 металлические пластины, через которые проходят небольшие разряды электрического тока (сила и частота устанавливаются на пульте), заставляющие сокращаться необходимые мышцы. Метод рекомендуется женщинам, совершенно не умеющими контролировать мышцы промежности. Увеличение показателей более, чем на 50% от исходного уровня отмечены у 87,5% пациенток через 4-5 недель терапии.

* Вагинальные конусы. Рекомендованы в качестве профилактики недержания мочи и пролапса гениталий Международным сообществом по удержанию мочи (ICS). Конусы имеют различный вес – от 20 до 60 гр. (до 80). Занятия должны проводится по 15 минут 2 раза в день, обязательное условие – использование любриканта. Эффект через 2 месяца.

* Цифровой перинеометр. Прибор биологической обратной связи. Имеет 2 режима: тестирования и тренировки. Женщина на мониторе видит исходный уровень силы мышц промежности и результативность своих тренировок.

* Magic Kegel master – приложение для iOS и Android. Это интеллектуальный тренажер укрепления мышц тазового дна, индивидуальный тренер по вумбилдингу, беспроводное устройство с вибрацией и датчиком давления. Женщина управляет датчиком при помощи смартфона, выполняя голосовые подсказки «тренера». Устройство бесшумно и может использоваться незаметно.

Пессарии доктора Арабин

Изготовлены из биосовместимого, неаллергенного гибкого силикона.

Применяются при пролапсах любой степени выраженности.

Преимущества

* Изготовлены из высококачественного гибкого медицинского силикона.

* Размер 50-100 мм с шагом в 5 мм (подбирается индивидуально).

* Самостоятельно вводятся и удаляются пациентками.

* Легко обрабатываются после использования (моются под проточной водой с мылом).

Все пессарии делятся на поддерживающие и заполняющие пространство.

Пессарии поддерживающие

Имеют округлую форму. Применяются при начальной степени пролапса без симптомов недержания мочи или эти симптомы выражены незначительно.

При выступающих половых органах за пределы вульварного кольца, поддерживающие пессарии использоваться не могут, поскольку неэффективны.

* Кольцевые пессарии различной толщины. Тонкое кольцо удерживает свою форму и не деформируется за счет пружины внутри кольца. Толстое кольцо – за счет своей толщины.

* Чашечный пессарий. Это кольцевой пессарий с дополнительной мембраной (перфорированной) и центральным отверстием. Вводится чашечкой вверх и работает как мышцы тазового дна, выполняя функцию гамака.

* Уретральный или чашечно-уретральный пессарий. Используются, когда доминируют симптомы недержания мочи. Представляют собой комбинацию чашечного или кольцевого пессария с леватором (односторонним уплотнением), который располагается над уретрой, оказывая дополнительное давление и предотвращая утечку мочи.

* Пессарий Ходжа. Неправильной формы для использования у женщин с анатомическими деформациями промежности (врожденные, после травмы или операции). Это кольцевой пессарий, внутри которого находится гибкий металл, способный запомнить форму, которую ему придали (форму можно придать любую).

Все пессарии могут находится во влагалище от нескольких дней до 3-х недель. Однако, рекомендуется их удалять раз в неделю для очистки во избежание развития бактериального вагиноза и пролежней.

Пессарии заполняющие

Имеют кубическую или грибовидную форму. За счет вогнутых поверхностей создают вакуум. Применяются при высокой степени пролапса с симптомами недержания мочи.

* Кубический пессарий. Наиболее популярный и эффективный при любой степени пролапса, но больше всего при 3-4 степени пролапса. Одновременно заполняет пространство и хорошо удерживает. За счет своей формы, плотно присасывается к стенкам влагалища и хорошо удерживается внутри. Может быть введен под свод влагалища для удержания или устанавливаться ближе к выходу при провисающих стенках влагалища.

* Пессарий тандемный кубический. Состоит из двух кубических пессариев разных размеров, соединенных между собой. Полностью заполняет и формирует влагалище и свод. Изготавливается по индивидуальным размерам. Показан при неэффективности одного кубического пессария (очень редко).

* Пессарий грибовидный. Самый жесткий из всех пессариев. Широкая часть фиксируется на своде, ножка расположена во влагалище. Показан женщинам с выраженным пролапсом 3-4 степени. Не рекомендуется пациенткам, ведущим активный образ жизни, так как доставляет дискомфорт при ходьбе и сидении. Назначается пожилым лежачим женщинам, за которыми ухаживают родственники.

Заполняющие пессарии должны удаляться каждые 24 часа! Поскольку они плотно присасываются к стенкам влагалища, а это может привести к формированию пролежней и бактериальных осложнений при ношении более 24 часов.

Подбор размера и формы пессария

Подбирается при помощи многоразовых адаптационных колец с шаговым размером в 5 мм, которые хранятся у врача (легко стерилизуются).

* При осмотре оценивается приблизительный диаметр кольца, который может подойти.

* После введения кольца, пациентку попросить потужиться и покашлять. Если кольцо выпадает, заменить на большее.

* В течение 10-15 минут попросить походить, посидеть, подняться и спуститься по лестнице, чтобы понять ощущается ли кольцо.

* Сходить в туалет и проверить нет ли затруднения при мочеиспускании.

* Определить форму пессария.

Оптимальным считается минимальный размер, который удерживается во влагалище и не выпадает, поскольку сами пессарии чуть жестче адаптационных колец и даже 5 мм больше необходимого размера, могут сильнее сдавливать уретру или прямую кишку и препятствовать мочеиспусканию или дефекации.

Размер пессария соответствует размеру адаптационного кольца.

Подбор кубических пессариев

При выборе кубического пессария, обращает на себя внимание то, что некоторые диаметры колец соответствуют разным размерам пессария (например, 60 мм может относиться и к 1 и ко 2 размерам). В этом случае следует выбирать больший размер, поскольку кубический пессарий назначается при выраженном пролапсе и при выборе большего размера он будет лучше удерживать свод и стенки влагалища, а его форма не так сильно сдавливает соседние органы.

Также кубический пессарий может быть подобран при помощи gh (POP-Q) – это размер от выхода мочеиспускательного канала до заднего края гимена (соответствует стороне кубического пессария).

* 25 мм – размер 0 – WPLK 0.

* 29 мм – размер 1 – WPLK 1.

* 32 мм – размер 2 – WPLK 2.

* 37 мм – размер 3 – WPLK 3.

* 41 мм – размер 4 – WPLK 4.

* 45 мм – размер 5 – WPLK 5.

Обучение пациентки пользоваться пессарием

* Пациентка обучается введению пессария в разных позах и выбирает наиболее удобную для нее.

* Вводить пессарий женщины учатся быстро, с удалением возникает больше проблем, поэтому желательно привязать капроновую нить к тем видам пессариев, которые ее не имеют.

* Для облегчения можно использовать любриканты на водной основе.

* Женщинам в климактерии рекомендуется овестин 2 раза в неделю (при отсутствии противопоказаний)

* Декубитальная язва не является противопоказанием к назначению пессария, напротив, он ускоряет заживление за счет восстановления кровообращения.

* В домашних условиях пессарий промывается под проточной водой с мылом, просушивается салфеткой и хранится в индивидуальном пакете или контейнере. Возможна обработка антисептиком (октенисепт, хлоргексидин).

* Нельзя использовать вазелинсодержащие смазки и кипятить пессарий.

* Кубический или грибовидный пессарии удаляются ежедневно, остальные можно удалять раз в 3 недели.

* Контрольный осмотр и оценка эффективности через 2-4 недели.

Профилактика пролапса в послеродовом периоде

Немецкие врачи назначают всем женщинам сразу после родов кольцевые пессарии для восстановления тонуса промежности и профилактики пролапса. После завершения лохий могут быть назначены кубические пессарии. Эта практика оказалась эффективной.

Оценка длины шейки матки, как критерий для начала профилактики и лечения ИЦН

Россия занимает 7-ое место по частоте преждевременных родов (ПР) в мире.

Короткая шейка матки во время беременности – с наибольшей вероятностью приводит к спонтанным ПР.

Наиболее распространенный алгоритм обследования пациенток, угрожаемых по невынашиванию (в том числе используется перед введением пессария)

* Шкала Штембера. Важное место в шкале занимает расположение шейки матки и ее консистенция. При мягкой шейке матке, направленной кпереди, риск уже составляет 4 балла.

* Цервикальный тест.

* Бактериоскопия.

* Бактериология.

* рН влагалища.

* Тщательный анамнез

- Первобеременная или повторнобеременная.

- Чем закончилась предыдущая беременность (роды в срок, ПР, поздний выкидыш).

- Срок гестации.

- Одно- или многоплодная беременность.

- Была ли в предыдущей беременности ИЦН и как ее лечили.

- Были ли до беременности манипуляции на шейке матке (деструкция, конизация, ампутация).

* Осмотр в зеркалах: состояние шейки матки (длина, диаметр, структура, состояние наружного зева). Причем осмотр необходим не только в день принятия решения о введении пессария, но и в день установки, поскольку нередко, в течение одного дня, пока пациентка приобретает пессарий, состояние шейки ухудшается, может пролабировать плодный пузырь.

* Данные УЗИ в двух положениях – обязательно стоя и лежа.

- Длина шейки матки (25 мм и менее – всегда ИЦН!).

- Состояние внутреннего зева.

- Где находится предлежащая часть плода.

Шкала Соломона

Позволяет спрогнозировать наличие риска ИЦН на более поздних сроках у женщины на любом сроке беременности. Т.е. на момент приема, длина шейки может быть больше 25 мм, но меньше, чем в среднем на этом сроке, что соответственно увеличивает риск ИЦН несколько позже.

Стратегия профилактики

1. Прогестерон.

По данным зарубежных коллег, применение прогестерона снижает риск ПР на 45%, соответственно, снижая неонатальную смертность и заболеваемость.

При многоплодной беременности с короткой шейкой матки вагинальный прогестерон может быть эффективен для снижения негативных перинатальных исходов. Но нужны РКИ для подтверждения гипотезы.

2. Церкляж.

Используются повсеместно. По данным исследований, эффективность хирургического метода сопоставима с эффективностью введения акушерского пессария Арабин, но у хирургического метода коррекции есть ряд недостатков.

* Необходимость госпитализации женщины.

* Необходимость в анестезии.

* Вероятность прорезывания швов.

* Вероятность инфицирования.

* Психоэмоциональное состояние пациентки.

Церкляж не снижает рисков ПР в когорте беременных с многоплодием и не должен быть использован.

3. Пессарий.

В отличие от хирургической коррекции, введение пессария не требует госпитализации и анестезии, не является стрессовым, не прорезывается.

По данным РКИ пессарий предотвращает ПР в популяции, отобранной при очередном скрининге длины шейки матки. Также при сравнении эффективности пессариев и традиционной терапии у беременных с многоплодием, срок гестации при рождении ребенка был выше в группе с пессариями по сравнению с контрольной группой.

Что выбрать?

* Первые роды или отсутствие ПР в анамнезе – микронизированный прогестерон + ранняя установка пессария.

* Ранние ПР в анамнезе – вагинальный прогестерон или церкляж или пессарий.

* Двойня в текущей беременности – необходимы РКИ, чтобы доказать, что вагинальный прогестерон может улучшить неонатальный исход. В подгруппах пессарий оказывает улучшение исхода. Церкляж использовать нельзя.

Акушерский разгружающий пессарий Арабин

Это голубая полупрозрачная чашечка с разным диаметром и высотой.

* Наружный диаметр – 65 или 70 мм. Зависит от емкости влагалища. Этот размер не имеет большого значения и может быть выбран любой.

* Внутренний диаметр – 32 или 35 мм. Располагается непосредственно на шейке матки. Он зависит от количества плодов и какая по счету беременность. Самый важный размер и стоит его подбирать максимально точно.

* 4 высоты и кривизны – 17 мм, 21 мм, 25 мм, 30 мм. Зависит от срока гестации. Не рекомендуется устанавливать самый маленький размер, поскольку с развитием беременности, его придется заменить на больший.

Сроки введения пессария – от 16 до 34 недель. Возможно введение с 14 недель и ранее, особенно при многоплодной беременности или сильно поврежденной шейке после предыдущих родов.

Удаляется пессарий в 37, максимум в начале 38 недели, поскольку в более поздние сроки может развиться отек шейки, что затруднит удаление пессария.

Правильно вводится пессарий внутренним диаметром на шейку матки, большой диаметр направлен к выходу из влагалища.

Механизм действия пессария

* Замыкание шейки матки стенками центрального отверстия пессария.

* Формирование укороченной и частично открытой шейки, и уменьшение на нее давления.

* Формируется физиологическая сакрализация шейки матки.

* Внутриматочное давление частично передается на переднюю стенку матки вследствие вентрально-косого положения пессария и сакрализации шейки.

* Сохраняется слизистая пробка, снижается половая активность, что приводит к снижению инфицирования матери и плода.

Эти эффекты снижают риск ПР по шкале Штембера на 2-4 балла.

Пессарий может быть введен с положительным эффектом и при пролабирующем плодном пузыре, в том случае, если его нижняя граница не выходит за пределы цервикального канала.

Результаты исследования (Германия, 15 род. дом г. Москвы)

В группе женщин, получавших лечение без пессария, спонтанные роды до 28 недель произошли в 8,6% случаев, в 28-34 недели в 28,2% случаев, средний срок гестации на момент родов составил 35,1 недель.

В группе женщин, в которой помимо лечения был использован пессарий, роды до 28 недель – 1,7% случаев, 28-34 недели – 5,1%, средний срок гестации на момент родов – 38,3 недели.

Таблица для подбора пессария

В зависимости от срока гестации и различной клинической ситуации, используются различные размеры пессариев. Таблицу с данными можно скачать на сайте.

Основные ошибки применения пессария

* Неправильное введение. До сих пор встречаются случаи, когда пессарий вводится большим диаметром. Таким образом он не оказывает положительного эффекта, более того, плотно присасывается к нижнему сегменту матки, и его очень сложно извлечь.

* Необоснованное назначение санации специфическими препаратами на основании бактериоскопического мазка на флору, взятого из «одной точки» после введения пессария, который является инородным телом и увеличение количества выделений в 2 раза – это норма, не требующая лечения. Но только в том случае, если они остаются неизмененными. Изменение консистенции, цвета, появление неприятного запаха или дискомфорта требует санации, но без удаления пессария во время процедур.

* Удаление пессария во время санации.

Микробный пейзаж

* Не меняется на фоне применения пессария (забирается мазок с уретры, влагалищной части и цервикального канала).

* рН влагалища остается в пределах 4.

* Количество лейкоцитов во влагалищном секрете увеличивается до двух раз без изменения цервикального и уретрального пейзажа.

Вагинальные инфекции не являются противопоказанием, но их необходимо лечить одновременно с применением пессария.

Выводы и применение

* Пессарии доступны, безопасны и представляют собой реальную альтернативу в профилактике спонтанных ПР в популяции многопродно-беременных высокого риска, отобранных при скрининге длины шейки матки во 2 триместре.

* Цервикальные пессарии могут иметь потенциальное значение при лечении пациенток с высокой степенью риска спонтанных ПР, могут существенно помочь женщинам с многоплодной беременностью и короткой шейкой матки, независимо от их акушерского анамнеза и могут снизить риск спонтанных ПР у нерожавших женщин.

Вопросы

Можно ли использовать прибор Magic Kegel master у женщин с кардиомиостимулятором?

Наличие кардиомиостимулятора является противопоказанием к использованию Magic Kegel master и аналогичных устройств.

Какие методы и средства для санации влагалища рекомендуются у беременных женщин с введенным пессарием?

Актинисепт и хлоргексидин – эффективные средства в амбулаторных условиях. Хорошо зарекомендовали себя свечи Гексикон. Дома женщина может применять р-р соды, тантум розе. Тержинан малоэффективен.

Как обрабатываются адаптационные кольца?

Двумя способами.
Холодный способ: замачивание в хлорсодержащих р-рах (любых) в концентрации для резины и силикона. Последовательность – обработать хлоргексидином, промыть под проточной водой, замочить на 20-30 минут в хлорсодержащем р-ре.
Автоклавирование: кольца промываются и автоклавируются в режиме резины или силикона при условии, что они не касаются друг друга.

Где приобретаются пессарии? Чем промываются при ежедневном использовании (кубический пессарий)? Спустя какое время следует покупать новый?

Купить можно на сайте www.repro21.ru. После удаления пессарий промывается под проточной водой с мылом, которое обычно использует пациентка. Каких-либо специальных средств не требуется. При правильном использовании срок годности пессария не ограничен. Может понадобится его замена в случае, если он станет велик – при длительном ношении пессарий работает как тренажер и степень пролапса может уменьшаться.

Имеются ли противопоказания для применения прибора Magic Kegel master?

Кардиостимулятор, злокачественные новообразования на шейке на данный момент, острые воспалительные заболевания.

Продолжительность отдыха от кубического пессария с целью профилактики пролежней?

Удаление пессария один раз в сутки достаточно, тем более при использовании эпителийобразующих средств. Оптимально – ношение днем, отдых ночью.

Как часто проводить цервикометрию и УЗИ при отказе женщины от церкляжа и УЗИ?

Как правило, через неделю. При стабильной шейке, можно увеличить срок до двух недель. Аналогично проверяется длина шейки при уже установленном пессарии. Если обнаруживаются признаки укорочения шейки матки, рекомендуется госпитализация.

В 12 недель длина шейки 24 мм. Церкляж или пессарий?

Если в анамнезе конизация шейки матки – более эффективен серкляж. При отсутствии каких-либо воздействий на шейку в анамнезе – предпочтительно введение акушерского пессария.

Можно ли найти шкалу Соломона в открытом доступе?

Да, ее можно скачать на нашем сайте.

Как правильно измерять шейку матки при выполнении УЗИ стоя?

Пациентка встает и одну ногу, согнутую в колене кладет на кушетку. Врач вводит датчик во влагалище.

Пациентка с двойней и введенным пессарием Арабин постоянно жалуется на зуд и жжение во влагалище. При осмотре в одном участке слизистая отечна и цианотична. Как поступить?

Взять мазок и провести микробиологическое исследование, в соответствии с результатами назначить лечение. Во время беременности при ношении пессария может возникать цианотичность, но следует оценить не чрезмерна ли она (нет ли выраженного давления). Однако, при правильно подобранном размере такого не возникает.

В чем различия между пессариями Арабин, новыми акушерскими пессариями и пессарием Юнона?

Юнона – это жесткий пессарий. Тяжело вводится и тяжело извлекается. Женщины жалуются на дискомфорт, давление на мочевой пузырь и прямую кишку. Работает больше как удерживающая мембрана.
Новые акушерские пессарии являются копией пессариев доктора Арабин, однако, качество силикона в них значительно уступает.

Где можно приобрести капроновую нить?

Подойдет любой медицинский капрон, используемый в хирургии.

Возможен ли секс с кольцевым пессарием?

Возможен, однако, он очень легко извлекается и не составляет труда его удалить перед сексом, однако, это выбор пары.

Ваше отношение к вагинальным нитям? Можно ли их применять одновременно с пессариями?

Это хороший метод, как и введение гелей. Они обеспечивают косметический эффект, однако, он временный. Использование пессария возможно совместно с нитями, особенно если предстоит физическая нагрузка.

Когда нужно удалить акушерский пессарий срочно?

Наличие родовой деятельности, признаки хорионамнионита, излитие околоплодных вод, появление кровянистых выделений неясной этиологии.

Имеет ли смысл введение акушерского пессария при длине шейки матки 4 см, но расширении внутреннего зева на 5-6 мм и расширении цервикального канала на 1-2 см?

Шейка длинная, однако, при расширении внутреннего зева и цервикального канала рекомендуется введение акушерского пессария. Особенно, если в анамнезе была ИЦН или преждевременные роды.

Можно ли вводить акушерский пессарий при наличии миоматозного узла в 5 см в области перешейка?

Если узел расположен слишком низко и введение пессария не представляется возможным, следует рассмотреть хирургическую коррекцию.

Почему нельзя использовать серкляж при многоплодной беременности?

Опыт показывает, что это неэффективно и швы прорезываются.

Есть ли ограничения для введения кубического пессария у женщин с миомой матки?

В некоторых случаях невозможно установить пессарий именно из-за миомы. Если узел большой и располагается на передней стенке, он выталкивает пессарий. При боковом расположении узла, он смещает пессарий вбок. В этих случаях хорошая альтернатива – это чашечный пессарий.

Ваше отношение к введению акушерского пессария с целью профилактики преждевременных родов у женщины с уже проведенным серкляжем и поздними выкидышами в анамнезе на фоне наложенных швов?

Мнения специалистов расходятся, это пока спорный вопрос. Однако, сам производитель не рекомендует введение пессария на швы. Мы придерживаемся этих рекомендаций.

Можно ли сочетать пессарий с праджисаном 200 мг для профилактики расширения внутреннего зева?

Можно.

Возможно ли развитие пролежней при ношении акушерского пессария, а также хорионамнионита?

В личной практике развитие пролежней не встречалось, но теоретически при неправильно подобранном внутреннем размере это возможно. Развитие хорионамнионита возможно при пролабирующем плодном пузыре, но не из-за самого пессария.

Рекомендуете ли вы извлечение кольцевого пессария при занятиях спортом?

Нет, наоборот. При неправильной технике выполнения упражнений, женщина может усугубить пролапс, а кольцо в этом случае играет защитную роль.

Ваше отношение к пессарию Шнейдермана?

В практике не использовала, однако, не совсем понятно как можно одним единственным размером скорректировать пролапс различной степени.