Актуальные вопросы паразитарных заболеваний (для специалистов с высшим и средним медицинским образованием)

Паразитология

Паразиты подразделяются на 2 подцарства:

простейшие (одноклеточные)- малярия, лямблиоз, токсоплазмоз, амёбиаз, лейшманиоз

метазои (многоклеточные)- гельминты

Гельминтозы являются наиболее распространенными массовыми заболеваниями человека.

Они имеют очень широкий ареал и встречаются практически повсеместно

Согласно экспертной оценке Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ), гельминтозы по числу больных в мире стоят на 3-м месте среди всех наиболее значимых инфекционных и паразитарных болезней.

Гельминтами инвазировано около 2 млрд населения планеты.

В зависимости от места локализации возбудителя различают гельминтозы кишечные и тканевые:

Кишечные гельминтозы— аскаридоз, трихоцефалез, стронгилоидоз, тениаринхоз и др.;

Гельминтозы гепатобилиарной системы — описторхоз, клонорхоз, фасциолез;

Лёгочные гельминтозы — парагонимоз.

Мышечные ткани— трихинёллез

Другие- Цистерцеркоз, эхинококкоз, шистосомозы, филяриозы.

Пути передачи гельминтозов

1. Алиментарный (трихинеллез, дифиллоботриоз аскаридоз)

2. Контактно-бытовой (энтеробиоз)

3. перкутанным (через кожу) - при хождении босиком, лежании на земле (анкилостомы

Жизненные циклы паразитов человека

КЛИНИКА ОСТРОЙ СТАДИИ
Длительность острой стадии от 1 до 4 месяцев

1.Лихорадочная реакция (от несколькихдней до 1-2-х месяцев):

2.Артралгии. Миалгии

3.Лёгочный синдром с длительными катаральными явлениями (бронхит, трахеит), симптомами, симулирующими пневмонию,развитием астматического синдрома.

Отёчный синдром: отёк век и лица

5. Абдоминальный синдром со склонностью к жидкому стулу с патологическими примесями.

6. Миокардиты аллергические.

7. Увеличение печени, реже селезёнки (60%).

8. Системная лимфоаденопатия.

9. Эозинофилияпериферической крови и тканей.

Латентная фаза

Острыеаллергические явления постепенно стихают.

Нормализуетсячисло лейкоцитов, значительно уменьшается эозинофилия.

КЛИНИКА ХРОНИЧЕСКОЙ СТАДИИ ГЕЛЬМИНТОЗОВ

Клинические проявления этой стадии определяются видом паразита, интенсивностью инвазии, местом локализации в организме человека

Имеются некоторые синдромы и симптомы-

астеновегетативный синдром;

диспептический (часто при кишечных гельминтозах);

абдоминально-болевой синдром;

страдает сердечно-сосудистая система;

поражаются органы кроветворения;

неврологические проявления при поражении ЦНС.

Диагностика

Для предположениядиагноза паразитарного заболеваниябольшоезначениеимеетпищевой, климато-географический анамнез(для эндемичных болезней),знание механизмов и путей передачи возбудителей.

В диагностике острых форм

В остройстадии диагностика основывается на клинико-эпидемиологических данных.

Сероиммунологические (ИФА, РНИФ, РНГА и т.п.), молекулярно-биологические (на основе ПЦР),

В диагностике хронических форм

1. Паразитологические

Микроскопические методы основаны на микроскопировании различных биологических субстратов, в которых содержатся сами паразиты, их цисты, яйца или личинки.

обогащением:

метод Бермана

соскоб с перианальных

Макроскопическими методами обнаруживают на теле или в выделениях больных достаточно

крупных паразитов или их фрагменты, видимые невооруженным глазом

2. сероиммунологические (ИФА, РНИФ, РНГА и т.п.), молекулярно-биологические (на основе ПЦР)

3. Применять инструментальные (УЗИ, КТ, МРТ, эндоскопия и др.)

АНТИГЕЛЬМИНТНЫЕ ПРЕПАРАТЫ

• Альбендазол
• Мебендазол (вермокс),
• Пирантела
• Ивермектин
• Левамизол (декарис).
• Празиквантел
• Диэтилкарбамазина и ивмерктин

АСКАРИДОЗ

К л и н и к а

Острая (миграционная) стадия

Часто проте­кает субклинически или бессимптомно.

При клинически манифестной форме

Признаки болезни появляются на 2-3-й день после зара­жения в виде недомогания, слабости, субфебрильной температуры тела или умеренной лихорадки.

Наблюдаются уртикарные высыпания на коже

Более характерен симптомокомплекс поражения лёгких в виде транзиторных инфильтратов, определяемых рентгенологически, с эозинофилией(в периферической крови - синдром Лёффлера)

При поражении лёгких появляется сухой кашель, иногда с мокротой и примесью крови, одышка, боли в груди, удушье; выслушиваются сухие и влажные хрипы.

В гемограмме - нормо- и гипохромная анемия, эозинофилия.

Хроническая стадия

Наблюдающиеся симптомы малоспецифичны: снижение аппетита, тошнота, иногда рвота, схваткообразные боли в животе,понос или неустойчивый стул.

Самочувствие боль­ных ухудшается, снижается работоспособность, отмечаются головная боль, головокружение.

Осложнения аскаридоза

Кишечные осложнения (непроходимость кишечника, перитонит, аппендицит, холангиогепатит, механическая желтуха, панкреатит)

Внекишечные осложнения (гнойный холангит, абсцессы печени, гнойный плеврит, сепсис, абсцессы брюшной полости, асфиксия и др.)

Д и а г н о с т и к а

Острая стадия

• В распознавании ранней (миграционной) стадии аскаридоза опорными могут быть симптомы поражения лёгких в сочетании с эозинофилией в крови.
• Сероиммунологические (ИФА, РНИФ, РНГА и т.п.),

Хроническая стадия

Микроскопическими методами -путём выявления яиц гельминтов в фекалиях.

Макроскопическими методами обнаруживают на теле или в выделениях больных достаточно крупных паразитов или их фрагменты, видимые невооруженным глазом или с помощью эндоскопии

Л е ч е н и е

Лечение больных проводят амбулаторно или в стационаре.

Албендазол - взрослымоднократно в дозе 400 мг внутрь после еды, детям от 3 лет – 10 мг/кг в 2 приема 1-3 дня.

Мебендазол- взрослым и детям от 2 лет внутрь по 100 мг 2 раза в сутки в течение 3-х дней.

Пирантел -10 мг/кг однократно внутрь после еды.

Привозникновении хирургических осложнений требуется оперативное вмешательство

ЭНТЕРОБИОЗ-ОСТРИЦЫ

контагиозный гельминтоз человека, характеризующийся перианальным зудом икишечными расстройствами.

К л и н и к а

Источником заражения служит только инвазированный человек.

Основными факторами передачи инвазии являются загрязненные яйцами остриц руки, предметы домашнего обихода, игрушки детей.

Контагиозность гельминтоза очень высокая.

Клинические проявления энтеробиоза больше выражены у детей,у взрослыхгельминтоз может протекать бессимптомно или субклинически.

Наиболее частым симптомом является зуд в области заднего прохода. В случаях интенсивной инвазии зуд и жжение становятся постоянными и изнуряющими, распространяются на область промежности, половые органы.

Зудвозникает вечером или ночью, когдагельминты выползают из анального отверстия.

Расчесывание зудящих мест - вокруг заднего прохода, в области промежности, половых губ - способствует развитию экзематозного дерматита,, иногда парапроктита.

Редко возникают нарушения со стороны желудочно-кишечного тракта но возможно боли и урчание в животе, метеоризм, тошнота, рвота, запор или понос, иногдас примесью слизи.

Эктопическая миграция остриц является причиной вагинита, эндометрита и сальпингита у девочек

При проникновении остриц а червеобразный отросток могут появиться симптомы «острого живота».

Лабораторнаядиагностика

Методом выбора для выявления яиц остриц является исследование материала (соскоба) полученного с перианальных складок с помощью тампона, шпателя, метода липкой ленты,.

Л е ч е н и е

Госпитализация больных не требуется.

Албендазолвнутрьвзрослым400 мг, однократно, (детям от 2 лет – 5 мг/кг),

Мебендазолвнутрь 10 мг/кг, однократно;

Пирантелвнутрь 5-10 мг/кг,однократно.

В процесс лечения гигиена (мытье рук, перианальная область )

ВЛАСОГЛАВ ТРИХОЦЕФАЛЁЗ

К л и н и к а

При низкой интенсивности (< 200 паразитов) инвазии

Клинические проявления выражены слабо или вовсе отсутствуют.

При умеренной степени инвазии(от 200 паразитов)

Больные предъявляют жалобы на ухудшение аппетита, тошноту, слюнотечение, поносы, метеоризм.

Нередки спастические боли в животе.

При массивной инвазии (> 5000)

Течение трихоцефалеза значительно утяжеляется при наслоении бактериальной кишечной инфекции или протозойной инвазии: появляются гемоколит, тенезмы, боль по всему животу, снижается масса тела

Осложнения

При интенсивной инвазии возможно

Выпадение прямой кишки

Гипохромная анемия

Дисбиоз кишечника

Кахексия.

Лабораторная диагностика

Трихоцефалеза основана на обнаружении яиц гельминтов в фекалиях методами обогащения.

При эндоскопии (ректороманоскопия, колоноскопия) наблюдают гельминтов, прикреплённых к слизистой сигмовидной и прямой кишок

Слизистая всегда резко гиперемирована, отёчна, рыхлая, гиперемирована. При интенсивной инвазии - поверхностные эрозии, точечные геморрагии

Л е ч е н и е

- В госпитализации нуждаютсябольные с тяжелым и осложненным течение инвазии.

Албендазолвнутрьпосле еды 400 мг один раз в день, 3 дня подряд.

Мебендазолвнутрь через 20-30 мин после еды 100 мг 2 раза в день в течение 3-х дней.

При сохраняющихся нарушениях со стороны желудочно-кишечного тракта после этиотропной терапии назначают ферментные препараты и пробиотики

При анемии необходимы препараты железа и витамины группы В.

АНКИЛОСТОМИДОЗЫ

Пути заражения анкилостомидами

В местах внедрения личинок наблюдаются явления дерматита, известные под названием«земляная чесотка», «почвенный зуд». Высыпания чаще наблюдаются на стопах, в межпальцевых складках. Появ­ляются зуд, жжение, отечность тканей, эритема, затем папулезные вы­сыпания, бразование пузырьков на коже.
Кожные симптомы инвазии держатся около 2-х недель.

К л и н и к а

В период миграции личинок наблюдается легочный синдром: сухой кашель, явления трахеита, ла­рингита, эозинофильные инфильтраты в легких, сопровождающиеся ли­хорадкой и эозинофилией в периферической кровидо 30-60%.

Наряду с этим регистрируются боли в животе, диарея.

При умеренно выраженной анемии отмечаются общая слабость, физическая и умственная утомляемость, одышка, тахикардия, бледность кожных по­кровов и слизистых оболочек

Тяжёлая анемия с явлениями сердечной недостаточ­ности наблюдается у детей младшего возраста.

Присоединение к анемии гипоальбуминемии может стать причиной ускоренного проявления квашиоркора.

Лабораторнаядиагностика

Анкилостомидозов проводится путём исследования фекалий с целью обнаружения яиц гельминтов.

В гемограмме отмечаются уменьше­ние количества эритроцитов с гипохромией , количество ретикулоцитов повышено.

Содержание гемоглобина снижено, достигая иногда 20-30 г/л.

Выявляется диспротеинемия, особенно выражено снижение содержания сывороточного альбумина

Л е ч е н и е

Для лечения больных анкилостомидозами применяют следующие антигельминтные препараты: албендазол, мебендазол, пирантел.

Албендазол–400 мг однократно.

Мебендазол по 100 мг 2 раза в день в течение (на курс 600 мг).

Пирантел - 10мг/кг однократно, при интенсивной инвазии- в течение 3-5 дней.

При наличии признаков анемии специфическое лечение дополняют назначением препаратов железа и фолиевой кислоты.

.

СТРОНГИЛОИДОЗ

Группой риска генерализованного стронгилоидоза являются больные с нарушенным Т-клеточным иммунитетом, лимфомами, лейкемией, после трансплантации органов, с коллагеновыми заболеваниями, сахарным диабетом, синдромом мальабсорбции, ВИЧ-инфекцией.

Э п и д е м и о л о г и я

Трихинелла - биогельминт.

Источникоминфекциидля человекаслужитмясопо­ражённых трихинелламидомашних и диких животных:чаще свинина,реже – мясо диких животных – медведя,кабана, барсука, моржа и др.

Заражение происходит при употреблении в пищу сырого или недостаточно проваренного мяса, а также мясопродуктов (бекона, корейки, грудинки, сала, колбасы), содержащих жизнеспособных инвазионных личинок трихинелл.

К л и н и к а

Аллергические реакции с гиперпродукцией провоспалительных цитокинов и биологически активных веществ способствуют отеку, клеточной инфильтрации и секреторной активности слизистых оболочек, вызывая катаральное воспаление: конъюнктивит, блефарит, диарею

• Мышечный синдром:миалгии, вплоть догенерализованных, сопровож­дающихся миастенией.
• Мышечные боли в верхних и нижних конечностях, мышцах спины, шеи, глаз, глотки, брюшины. Интенсивные боли начинаются в икроножных мышцах, затрагивают шейные и жевательные. Боль усиливается при пальпации и движении. Могут начать беспокоить больного с 1-3 дня внедрения паразита в организм. Раннее появление мышечных болей – признак тяжелой формы трихинеллеза
• Мышечные контрактуры, приводящиек обездвиживанию больного, могут развиться в поздней стадии трихинеллеза

Диагностика

Всегда большое значение имеетэпидемиологический анамнез.

Устанавливают общий источник заражения и проводят исследование ос­татков употреблённого мяса на наличие личинок трихинелл.

Серологические методы диагностики дают положительные резуль­таты на 15-20 сутки после заражения

Эозинофилия в периферической крови нарастает обычно со2-ой недболезни,достигает максимальных величин на 2—4-й неделе, может сохраняться на уровне 10-15% в течение 2-3 мес и более.

Повышена активность ферментов (креатинкиназа (КФК, CK), АСТ и др.).

Л е ч е н и е

Этиотропное лечение проводят албендазолом, который губительно действует как на самих взрослых гельминтов, (или мебендазолом)

Албендазолвнутрь после едыпо 400мг 2 раза в сутки или по15 мг/кг/сут в2 приёма–больным с массой тела менее 60 кг.Длительность лечения 14 сут. , 7 сут – при лёгком течении.

Мебендазол внутрь через 20-30 мин после еды 10 мг/кг/сут в 3 приёма. Длительность лечения 14 сут., 7 сут – при лёгком течении.

Симптоматическое лечение - жаропонижающие и противовоспалительные препараты до снижения температуры тела до субфебрильных значений и купирования болевого синдрома.

Диклофенак детям 1 года и старше внутрь после еды по 0,5-2 мг/кг массы тела в сутки в 2-3 приема.

Ибупрофен внутрь детям старше 12 лет по 20-40 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема после еды.

У больных со среднетяжелыми и тяжелыми формами заболевания прием противопаразитарных средств вызывает обострение клинических проявлений болезни: нарастание лихорадки, усиление отечного синдрома, миалгии, органных поражений. Для купирования этих осложнений одновременно с противопаразитарными препаратами используют глюкокортикоиды.

Дексаметазон внутрь по 6-10 мг/сут в 2-3 приема в течение 5-7 дней.

Преднизолон внутрь после еды по 1-2 мг/кг массы тела в сутки в 3-4 приема в течение 5-7 дней.

ГЕЛЬМИНТОЗЫ ГЕПАТОБИЛИАРНОЙ СИСТЕМЫ

Заражение человека происходит при употреблении сырой, замороженной, слабосоленой,недостаточно термически обработанной рыбы семейства карповых (елец, язь, плотва, лещ, красноперка, синец, голавль, чехонь, белоглазка, жерех, линь, карь, пес, уклея, гольян, шиповка, верховка; при этом описторхоз есть в большей степени у язя, ельца и плотвы)

Рыба - второй промежуточный хозяин

Печеночный сосальщик (фасциола)

Человек заражается:

при питье загрязненной адолескариями воды

(сырой воды из природных водоемов)

при употребленииовощей и зелени (особенно водяного кресс-салата)

Клиника

Инкубационный период 2-3 недели

Острый период

Повышение температуры до 39°С и выше в течение 2—3 недель, уртикарные высыпания, боль в мышцах и суставах, у некоторых заболевших возникают рвота, диарея

При поражении пищеварительного тракта — упорная приступообразная боль в правом подреберье, тошнота, рвота, вздутие живота, расстройства стула.

При поражении печени — желтуха различной интенсивности, боли в области печени

Хронический заболевание характерен для жителей эндемических районов Может протекать годами без выраженной острой стадии,

Больные жалуются на чувство тяжести, снижение аппетита, рвоту, боль в правом подреберье

Постепенно формируется хронический гепатит, холангит, возможно развитие цирроза печени

Если паразиты локализуются в поджелудочной железе, то возникают боли опоясывающего характера с отдачей в левую половину грудной клетки, спину

Чаще развивается при хроническом течении заболевания:

Гнойный холангит

Флегмона желчного пузыря

Хронический гепатит

Острый или хронический панкреатит

При спонтанном разрыве кистозно-измененных желчных протоков – желчный перитонит

Рак печени и желчных протоков (описторхоз)

Диагностика

1. Эпидемиологический анамнез (географический, пищевой, социально-этническая принадлежность больного)

2. Клинико-инструментальные методы

Взрослые черви могут быть обнаружены с помощью:

- эндоскопии или эндоскопической ретроградной панкреатохолангиографии;

- ультразвуковое исследование, компьютерная томография, магнитно-резонансная томография и радиография печени и жёлчных протоков

3. Паразитологическое исследование (копроскопия, исследование дуоденального содержимого):

- на 4-ой неделе после заражения в дуоденальном содержимом появляются яйца гельминтов; реже яйца в фекалиях

4. Методы иммунологической (ИФА) и молекулярной диагностики (ПЦР)

5. В крови: эозинофилия (особенно на ранней стадии заражения), повышение уровня билирубина, щелочной фосфатазы и сывороточной трансаминазы

Лечение

В острой стадии вначале используют десенсибилизирующие и дезинтоксикационные средства

Этиотропную терапию проводят не ранее 3-й недели от начала болезни после купирования приступов лихорадки, устранения интоксикации, аллергических и других острых проявлений, при уровне высокий эозинофилии

Основным этиотропным препаратом для лечения описторхоза является празиквантел, который применяют в суточной дозе 40-75 мг/кг массы тела в 2-3 приемас интервалом 4-6 часв течение 1 суток

ПАРАГОНИМОЗ

Человек и животные (окончательные хозяева для легочного сосальщика) заражаются, съедая недостаточно проваренных крабов и раков.

Клиника

Характеризуется лихорадкой (39-40˚С), одышкой, болью в грудной клетке, кашлем с выделением мокроты с примесью крови (кровохарканьем)

При тяжелых формах появляется очаговая геморрагическая пневмония: одышка, боли в груди, кашель с кровянистой мокротой, лихорадка.

Развивается экссудативный плеврит, пневмоторокс, бронхоэктазия, пневмосклероз

Диагностика

Клинико-рентгенологические и серологические методы (ИФА) в ранней стадии болезни

Обнаружение яиц гельминта (в хронической стадии) в мокроте, фекалиях, в смывах при бронхоскопии, плевральном выпоте

Лечение

1. В ранней стадии парагонимоза проводится:

- десенсибилизирующая терапия антигистаминными препаратами, при тяжелых органных поражениях – короткий курс кортикостероидов

2. Специфическое лечение включает прием противогельминтных средств (празиквантель), принимаемых после стихания острых аллергических реакций

3. В случае неэффективности консервативной тактики проводится резекция легкого, удаление кист легких

ДРУГИЕ ЛОКАЛИЗАЦИИ

Цистицеркоз - тяжелое осложнение тениоза, когда личиночная стадия развития гельминта происходит в различных органах и тканях с преимущественным органическим поражением головного и спинного мозга, глаз и скелетных мышц.

Лечение

Лечение проводится обязательно в условиях стационара.

Консервативное

Празиквантел (Biltricid), который назначается в суточной дозе 50 мг/кг.

Албендазол (Немозол). Больным с массой тела 60 кг и более назначают 400 мг препарата 2 раза в день, при массе менее 60 кг – 15мг/кг в день в 2 приема.

Максимальная суточная доза – 800 мг. Длительность курса лечения 14 дней. При необходимости курс лечения повторяют через 20-30 дней.

Эхинококкоз (Echinococcosis)

Возбудитель – личиночная стадия цепня эхинококка - Echinococcus granulosus.

Эхинококкоз (Echinococcosis) - зоонозный биогельминтоз, вызываемый личиночной стадией цепня Echinococcus granulosus, характеризуемый хроническим течением и развитием преимущественно в печени, реже в легких и других органах солитарных или множественных кистозных образований, склонных к экспансивному росту.

Эпидемиология

Основной источник инвазии —собаки.

Зрелые яйца выделяются с фекалиями животных, загрязняя их шерсть и окружающую среду.

Заражение человека происходит при контакте с зараженными животными, при сборе ягод и трав, питье воды из загрязненных яйцами гельминта источников.

Органные поражения эхинококкозом

Печени – 68,4%

Легких – 10,5%

Легких и печени – 13,2%

Легких, печени, селезенки – 5,3%

Почек – 2,6%

Эхинококкоз : лечение

Лечение эхинококкоза проводится строго в условиях стационара.

Основной метод лечения – хирургический.

Для консервативного лечения гидатидозного эхинококкоза применяют албендазол внутрь: взрослым - по 0,8 г/сут, детям старше 2 лет - по 10-20 мг/кг массы тела в сутки (не более 800 мг/сут) в 2 приема после еды в течение 28 дней.

Противорецидивное лечение показано всем больным в послеоперационном периоде: албендазол взрослым по 0,8 г/сут, детям - по 10 мг/кг массы тела в сутки в 2 приема сразу после еды еды в течение 28 дней.