Типы диареи по механизмам развития

Диареи, вызываемые возбудителями инфекционных заболеваний, по механизмам развития соответствуют одному из следующих типов:

• Секреторному.
• Осмотическому.
• Экссудативному (воспалительному).

Этиология и патогенез секреторного типа диареи

Секреторный тип диареи имеет в основе повышенную секрецию электролитов и воды в просвет кишечника, патогенетически связан с активацией аденилатциклазной системы.

Активация фермента аденилат-циклазы происходит в незрелых энтероцитах крипт тонкой кишки под воздействием бактериальных энтеротоксинов.

Секреторный тип диареи вызывают бактерии, продуцирующие энтеротоксин: стафилококки, энтерококки, Salmonella, Campylobacter, Cryptosporidium, Giardia, Vibrio cholerae, токсикогенные E.coli ...

Место локализации патологического процесса – тонкая кишка.

Этиология и патогенез осмотического типа диареи

Осмотический тип диареи имеет в основе нарушение кишечного пищеварения и всасывания, в результате накопления в просвете кишки осмотически активных веществ, вызывающих активный приток натрия и воды.

Накопление в просвете кишки непереваренной пищи возникает в результате нарушения всасывания пищевых веществ при разрушении патогенами цитоскелета зрелых энтероцитов вершин ворсинок.

Осмотический тип диареи вызывают возбудители вирусных гастроэнтеритов: ротавирусы, норовирусы, калицивирусы, астровирусы и др.

Место локализации патологического процесса – тонкая кишка.

Этиология и патогенез воспалительного типа диареи

Воспалительный тип диареи возникает вследствие выделения в просвет кишечника через поврежденную слизистую оболочку воспалительного экссудата, содержащего белок, кровь или слизь.

Наблюдается при кишечных инфекциях, вызываемых инвазивными патогенами (шигеллы, энтероинвазивные E.coli, амебы и др.)

Воспалительный тип диареи вызывают инвазивные и цитотоксинпродуцирующие микроорганизмы: Shigella, Salmonella, Campylobacter, инвазивные E.coli, Clostridium difficille, Yersinia и др.

Место локализации патологического процесса – толстая кишка.

Характеристика различных типов диареи

Секреторный тип диареи характеризуется обильным водянистым стулом без патологических примесей с осмолярным давлением кишечного содержимого значительно меньшем, чем осмолярное давление плазмы крови.

Осмотический тип диареи характеризуется обильным стулом (полифекалией) и может содержать большое количество остатков полупереваренной пищи (стеаторея, креаторея и т.д.). Осмотическая диарея прекращается при голодании.

Воспалительный тип диареи характеризуетсяжидким стулом с наличием патологических примесей – слизи, крови.

Факторы, учитываемые в дифференциальной диагностике инфекционных и неинфекционных диарей

В дифференциальной диагностике инфекционных и неинфекционных диарей основываются на различиях:

• анамнеза болезни;
• эпидемиологического анамнеза;
• наличия/отсутствия проявлений интоксикации;
• наличия/отсутствия болей в животе;
• наличия/отсутствия органопатологии при неинфекционном характере диареи;
• лабораторных исследованиях.

Анамнестические различия инфекционных и неинфекционных диарей

Для инфекционных диарей типичными при сборе анамнестических данных будут указания на:

• острое начало болезни, без продромальных явлений или с коротким продромальным периодом. Продолжительность инфекционной диареи составляет от суток до 3-х недель;
• групповой характер заболеваемости, наличие контактов с другими больными диареей, употребление в пищу продуктов с истекшим сроком хранения и т.п.
• постепенного начала болезни, продолжительного течения (свыше 3-х недель) чередование обострений и ремиссий;
• спорадический характера заболеваемости, отсутствие контакта с другими больными и алиментарного фактора.

Различия клинических проявлений инфекционных и неинфекционных диарей

Для острых кишечных инфекций, сопровождающихся диареей типичными являются:

• проявления интоксикации, повышение температуры тела (за исключением холеры), связанные с действием эндотоксинов или других факторов патогенности способствующих развитию интоксикации;
• спастические боли в животе, связанные с действием экзотоксинов возбудителей, оказывающих нейротропное действие;
• отсутствие органопатологии.

Для неинфекционных заболеваний, сопровождающихся диареей не характерны проявления интоксикации (исключение: воспалительные заболевания толстой кишки – болезнь Крона, неспецифический язвенный колит), боли в животе либо отсутствуют, либо носят ноющий, постоянный характер. При неинфекционных диареях в ряде случаев присутствует органопатология, связанная с основным заболеванием.

Эпидемиологическая характеристика сальмонеллеза

Источник инфекции – больные люди и бактерионосители; домашние и сельскохозяйственные животные (крупный рогатый скот, свиньи), домашние птицы (куры, гуси утки), кошки, птицы, рыбы.

Механизм заражения – фекально-оральный.

Пути передачи – алиментарный и водный, контактно-бытовой.

Факторы передачи – продукты питания (молочные продукты, яйца, кремово-кондитерские изделия, мясо домашних птиц - куры, утки, гуси, индейка, а также крупного рогатого скота и свинина, рыбные продукты.

Характеристика диареи при сальмонеллезе

Тип диареи при сальмонеллезном гастроэнтерите – секреторный, при присоединении сальмонеллезного колита – воспалительный.

Для сальмонеллезного гастроэнтерита типичны:

• объем стула: очень обильный при сальмонеллезном гастроэнтерите; при трансформации в гастроэнтероколит объем стула может снижаться;
• консистенция стула: водянистая;
• цвет стула: либо цвета «мясных помоев» т.к. мезобилирубин (красного цвета) не упевает трансформироваться в последующие уробилиноиды из-за ускоренного пассажа химуса, либо цвет стула с зеленоватым оттенком, т.к. происходит восстановление мезобилирубина в вердоглобин (зеленого цвета);
• наличие в стуле патологических примесей: при сальмонеллезном гастроэнтерите патологических примесей в стуле нет, однако при развитии сальмонеллезного колита возможно появление слизи и крови.

Эпидемиологическая характеристика пищевых токсикоинфекций

Условно-патогенные микроорганизмы имеют свойства реализовать свое патогенное действие при наличии определенных условий. Такие условия возникают при предварительном попадании в пищу, где происходит размножение условно-патогенных микроорганизмов до инфицирующей дозы, накопление их факторов патогенности – экзотоксинов, продуцируемых живыми микробными клетками и эндотоксинов, образующихся при разрушении микробных клеток.

Поэтому единственный путь передачи возбудителей ПТИ – пищевой.

Характеристика диареи при пищевых токсикоинфекциях

Тип диареи при пищевых токсикоинфекциях – секреторный.

Характеристики диареи при пищевых токсикоинфекциях:

• объем стула: обильный (объем зависит от тяжести течения болезни);
• консистенция стула: водянистая, кашицеобразная (консистенция определяется количеством секретируемой в просвет кишки воды и зависит от тяжести течения болезни);
• цвет стула: светло-коричневый (т.к. количество стеркобилина на объем химуса снижено);
• наличие в стуле патологических примесей: патологические примеси отсутствуют, т.к. воспалительного компонента диареи нет и толстый кишечник в процессе не заинтересован.

Эпидемиологическая характеристика вирусных гастроэнтеритов

Источник инфекции – больной манифестной формой заболевания или носитель, выделяющий вирусы с калом. Вирусы в фекалиях заболевших появляются одновременно с развитием клинических симптомов, причем наибольшая их концентрация регистрируется в первые 3-5 дней болезни.

Основной механизм передачи – фекально-оральный, реализуемый с участием различных путей и множества факторов передачи.

Регистрируются водные и пищевые вспышки вирусных гастроэнтеритов. При спорадической заболеваемости распространение ротавируса может осуществляться контактно-бытовым путем.

Характеристика диареи при вирусных гастроэнтеритах

Тип диареи при вирусных гастроэнтеритах – смешанный (осмотический + секреторный). Секреторный компонент диареи при вирусных гастроэнтеритах не связан с повышением содержания цАМФ в эпителиоцитах. Его развитие связывают с действием энтеротоксиноподобной субстанции (NSP4), которая активируя кальций в клетке способствует повышению выхода ионов хлора через хлоридные каналы из эпителиоцитов в просвет кишки.

Характеристики диареи при вирусных гастроэнтеритах подобны таковым при пищевых токсикоинфекциях:

• объем стула: обильный (объем зависит от тяжести течения болезни);
• консистенция стула: водянистая, водянисто-кашицеобразная (консистенция зависит от тяжести течения болезни);
• цвет стула: светло-коричневый (т.к. количество стеркобилина на объем химуса снижено);
• наличие в стуле патологических примесей: патологические примеси отсутствуют, т.к. воспалительного компонента диареи нет и толстый кишечник в процессе не заинтересован.

Эпидемиологическая характеристика шигеллезов

Шигеллезная инфекция – антропоноз.

Источник инфекции -больной человек или бактерионоситель.

Механизм передачи возбудителя фекально-оральный. Он реализуется водным, пищевым, контактно-бытовым путями.

Характеристика диареи при шигеллезах

Тип диареи при шигеллезах – воспалительный (экссудативный).

Характеристики диареи при шигеллезах:

• объем стула: скудный, в типичных случаях по типу «ректального плевка»;
• консистенция стула: слизисто-каловая;
• цвет стула: стул окрашен в обычный (коричневый) цвет, однако при наличии гемоколита на поверхности испражнений отмечаются алые прожилки (свежая кровь из эрозий и язв);
• наличие в стуле патологических примесей: типично присутствие большого количества слизи, при наличии на слизистой прямой, сигмовидной кишок эрозий и язв – в стуле появляется свежая кровь.

Шигеллез. Катаральные изменения слизистой ободочной кишки

Эпидемиологическая характеристика холеры

Источник инфекции - больной холерой или вибриононоситель. В эпидемиологическом отношении наиболее опасен больной в первые 4–5 дней болезни, когда он
в окружающую среду выделяет до 10–20 л испражнений, в 1 мл которых содержится до 10⁶–10⁹ вибрионов.

Механизм заражения - фекально-оральный, инфекция распространя-ется преимущественно водным путем (употребление для питьевых и хозяйственных нужд воды, загрязненной человеческими фекалиями). В возникновении большинства эпидемий, расп-ространению холеры в бытовых условиях способствует также пря-мое загрязнение пищи фекалиями, содержащими холерные вибрионы.

Декомпенсированная дегидратация при холере.

Характеристика диареи при холере

Тип диареи при холере – секреторный.

Для холеры типичны:

• объем стула: очень обильный;
• консистенция стула: водянистая;
• цвет стула: желтоватый или белый, напоминает по своему виду «рисовый отвар» без запаха или с запахом рыбы или «тертого» картофеля с плавающими хлопьями;
• наличие в стуле патологических примесей: примесислизи и крови отсутствуют.

Запавший живот у больного холерой.

Синдром интоксикации

Интенсивность и продолжительность проявлений синдрома интоксикации при острых кишечных инфекциях определяются:

• количеством возбудителя попавшего в организм;
• инвазивными свойствами возбудителей;
• токсигенностью возбудителей;
• специфическими свойствами токсинов возбудителей.

Более продолжительны и интенсивны проявления интоксикации при развитии колитического синдрома, т.к. условия для инвазии, размножения и межклеточного распространения возбудителя в слизистой толстой кишки более благоприятны, по сравнению со слизистой тонкой кишки.

Синдром дегидратации

Проявления синдрома дегидратации прямо коррелируют с объемом теряемой при диарее и рвоте жидкости. Поэтому максимальная дегидратация развивается при секреторном типе диареи и гастроэнтеритических вариан-тах течения острых кишечных инфекций.

Проявления синдрома дегидратации характерны для холеры пищевых токсикоинфекций, вирусных гастроэнтеритов, сальмонеллезов.

Дегидратация сопровождается водно-электролитными нарушениями, потерей ионов K, Na, Cl. Клиническими проявлениями синд-рома дегидратации являются сухость кожи и слизистых, самопроизвольное сморщивание кожи, цианоз, осиплость голоса, олигоанурия, судороги в мышцах, нарушения сердечного ритма.

При шигеллезах проявления синдрома дегидратации отсутствуют или незначительны (1-й – 2-й степени), так как в силу скудного стула потери жидкости незначительны.

Лабораторная и инструментальная диагностика при острых кишечных инфекциях

Бактериологическая диагностика

Применяются для подтверждения/исключения диагноза сальмонеллезов и шигеллезов.Является основным методом подтверждения диагноза при указанных заболеваниях. Выполняется посев кишечного содержимого на микробиологические среды с целью получение роста колоний возбудителей.

Лабораторная диагностикапищевых токсикоинфекцийпри спорадических случаях нецелесообразна потому, что:

• многочисленные представители условно-патогенных микроорганизмов населяют кишечник здорового человека вместе с нормальными симбионтами, поэтому определить возбудителя при спорадической заболеваемости невозможно;
• выделение возбудителя пищевой токсикоинфекции не имеет практического значения, поскольку не проводится этиотропного лечения;
• результаты бактериологического исследования будут получены значительно позже выздоровления и выписки больного из стационара.

Серологическая диагностика

Серологическая диагностика используются для подтверждения диагноза шигеллезов, сальмонеллезов, кампилобактериоза. В практическом здравоохранении наиболее часто применяется реакция пассивной гемагглютинации.

Недостатки реакции пассивной гемагглютинации:

• диагностические титры антител нарастают лишь ко 2-ой неделе заболевания;
• получение ложноположительных или ложноотрицательных результатов.

При вирусных гастроэнтеритах серологические реакции для выявленияантигенов вирусов, иммунофлюоресцентный метод, реакция латекс агглютинации и коагглютинации являются основными.

Достоверные методы выявления вирусов: электронная микроскопия (в широкой практике не доступна) или ПЦР.

Инструментальная диагностика

Из методов инстументальной диагностики лидирует эндоскопическое исследование толстой кишки (фиброколоноскопия), которая позволяет визуализировать изменения слизистой толстой кишки:

• воспалительного характера при инфекционных и неинфекционных диареях (катаральные, геморрагические, эрозивные, язвенные);
• органического характера при неинфекционных диареях(доброкачественные/злокачественные опухоли, дивертикулы и др.).

Остальные методы инструментальной диагностики – рентгенография (в том числе ирригоскопия и рентгеноконтрастирование) сонография менее информативны.

Алгоритм диагностического поиска при инфекционной диарее

Этапы диагностического поиска:

• предположение инфекционного характера диареи – на основании анамнестических данных, наличия эпидемиологических данных, острого начала заболевания, его продолжительности и проявлений основных синдромов;
• определение типа диареи – по характеру стула и локализации процесса;
• предположение соответствующего типу диареи возбудителя.

Терапия острых кишечных инфекций

Принципы этиотропной терапии

Проводится при заболеваниях, вызванных энтероинвазивными видами возбудителей: шигеллами, сальмонеллами, кампилобактерами.

При сальмонеллезах и кампилобактериозах назначается только при клинических формах с развитием колитического синдрома, предполагающих глубокую инвазию возбудителя в слизистую и подслизистую толстой кишки.

Нецелесообразна при пищевых токсикоинфекциях и вирусных гастроэнтеритах в связи с отсутствием способности к инвазии соответствующих возбудителей.

Препараты стартовой терапии – фторированные хинолоны: назначаются по 0,5 per os 2 раза в сутки. Продолжительность назначения3-5 дней.В последние годы все больше сведений о резистентности возбудителей ОКИ к фторхинолонам!

Альтернативный препарат – рифаксимин: назначается по 0,2 per os 3 раза в сутки. Продолжительность назначения3-5 дней.

Макролиды (азитромицин, кларитромицин).

Этиотропная терапия холеры

Этиотропная терапия показана при любой степени тяжести холеры (в том числе и при субклиническом течении) как в острый период, так и в период ранней реконвалесценции.

В качестве этиотропных средств целесообразно применять фторхинолоны, тетрациклины. При наличии рвоты допустимо их парентеральное введение.

Длительность терапии независимо от выбранного препарата и степени дегидратации составляет 5 дней.

Антимикробная терапия ускоряет выздоровление, уменьшает потребность в регидратации, сокращает период выделения возбудителя.

Патогенетическая терапия ОКИ

Основными направлениями патогенетической терапии ОКИ являются:

• регидратационная терапия;
• дезинтоксикационная терапия;
• энтеросорбция и энтеропротекция;
• коррекция моторно-секреторных нарушений органов желудочно-кишечного тракта;
• коррекция нарушений кишечной микрофлоры.

Коррекция нарушений кишечной микрофлоры

• целесообразна в периоде реконвалесценции, после отмены противобактериальных препаратов при наличии показаний;
• показана при сохранении клинических проявлений диспепсии;
• проводится преимущественно препаратами:

пребиотиками – препаратами, содержащими вещества, селективно стимулирующие рост нормальных представителей кишечной микрофлоры;

пробиотиками – препаратами, содержащими живые микроорганизмы, идентичные входящим в состав нормальной кишечной микрофлоры.