Актуальные вопросы экзантемных инфекционных заболеваний (для специалистов с высшим и средним медицинским образованием)

Э К З А Н Т Е М Ы

Диагностическое значение экзантем

Экзантемы являются одним из наиболее ярких и значимых в диагностическом и дифференциально-диагностическом отношении симптомов.

Сыпи встречаются как при инфекционных, так и при соматических и аллергических заболеваниях, поэтому врачи разных специальностей могут столкнуться с этойпроблемой.

Особенно важно вовремя диагностировать инфекционные экзантемы, т.к. инфекционные больные заразны и требуют своевременной изоляции и проведения противоэпидемических мероприятий.

Инфекционный характер экзантем:

Общеинтоксикационный синдром (повышение температуры, слабость, головная боль, снижение аппетита и др.).

Цикличность течения заболевания.

Наличие случаев заболевания в окружении больного.

Другие патогномоничные для данного заболевания симптомы.

Неэффективность антигистаминных препаратов и глюкокортикостероидов.

Экзантематозные инфекции – это группа инфекционных заболеваний, при которых сыпь является обязательным компонентом клинической картины заболевания, вокруг нее разворачивается диагностический процесс, на неё опирается и дифференциальный диагноз.

Описание элементов сыпи:

срок появления сыпи (день болезни)

порядок высыпания (одномоментно, этапно, «подсыпание» элементов)

связь высыпаний с температурной кривой

сопутствующие экзантеме симптомы

дальнейший метаморфоз элементов сыпи и сроки их исчезновения

Анамнез в диагностике экзантем:

анамнез болезни, жизни

эпидемиологический анамнез (контакт с инфекционными больными и др.)

вакцинальный статус

анализ имевшихся ранее экзантем

сезонность заболевания

применение лекарственных препаратов

пищевой анамнез

К О Р Ь

Корь - острое инфекционное заболевание вирусной этиологии, преимущественно с воздушно-капельным путем передачи, проявляющееся в типичной манифестной форме

кашлем и (или) насморком, конъюнктивитом,

общей интоксикацией,

поэтапным высыпанием пятнисто-папулезной сливной сыпи и пигментацией.

СанПиН 3.3686-21

Периоды кори:

Инкубационный период (от 7 до 21-23 дней, в среднем 9-17 дней)

Продромальный (катаральный ) период (3-5 дней)

Период высыпаний (3 дня)

Период пигментации (выздоровления)

Продромальный период кори:

Острое начало

Лихорадка

Симптомы интоксикации

Катаральные симптомы со стороны дыхательных путей (кашель, ринит)

Конъюнктивит

Кишечный синдром (у детей раннего возраста)

Лицо больного корью приобретает характерный внешний вид:

одутловатость лица;

припухлость и отечность век, носа, верхней губы;

сухость и трещины губ;

гиперемия конъюнктив;

слезотечение, светобоязнь;

обильные серозные выделения из носа.

В конце продромального периода

(за 1-2 дня до высыпаний)

появляется симптом Бельского-Филатова-Коплика.

Пятна Бельского-Филатова-Коплика

Мелкие беловатые пятна (1-2 мм), окруженные венчиком гиперемии.

Появляются за 1-2 дня до высыпаний.

Локализуются чаще в области переходной складки у малых коренных зубов, реже на слизистой щек, губ, десен.

Встречаются только при кори.

С появлением сыпи тускнеют и быстро пропадают, оставляя после себя гиперемию и разрыхленность слизистой.

Период высыпаний.

Характеристика сыпи при кори:

папулезно-пятнистая

яркая, красная

на неизмененном фоне кожи

с тенденцией к слиянию

незудящая

этапная

Этапность появления сыпи при кори

1-й день – голова, шея, воротниковая зона

2-й день – туловище, проксимальные части верхних конечностей

3-й день – дистальные части верхних конечностей, нижние конечности

Особенности температурной кривой при кори

Температура тела в 1-й день высыпания более высокая, чем в катаральном периоде. Иногда за 1—2 дня до высыпания она несколько снижается, и ее новый подъем в 1-й день сыпи делает температурную кривую двугорбой.

При неосложненном течении температура тела нормализуется на 3—4-й день от начала появления сыпи.

Особенности кори у подростков и взрослых:

Течение более тяжелое.

Синдром интоксикации резко выражен.

Катаральный период более длительный (4 – 8 дней).

Пятна Бельского-Филатова-Коплика обильные, часто сохраняются в период экзантемы.

Сыпь обильная.

Полиаденопатия выражена более резко.

Селезенка чаще пальпируется.

Энцефалит развивается чаще.

Период пигментации

На 4-е сутки от начала высыпаний сыпь начинает бледнеть в том же порядке, в каком появлялась, переходя в пигментацию. Сыпь темнеет, буреет, приобретает коричневый оттенок. Пигментированная сыпь сохраняется 1-1,5 недели. После пигментации отмечается отрубевидное шелушение кожи, в основном на лице.

Состояние удовлетворительное, восстанавливается сон, аппетит. Температура тела нормальная.

Постепенно уменьшаются катаральные явления (при гладком течении исчезают к 7-9 дню от начала высыпания).

Длительно сохраняется астения.

Основы клинической диагностики

Оценка эпидемиологической обстановки в окружении больного. Сбор анамнеза о контактах в течение последних 3 недель в окружении больного (семья, работа), сбор вакцинального анамнеза.

Тщательный первичный осмотр больного, включая кожу и Обязательный осмотр слизистой оболочки полости рта для выявления пятен Бельского-Филатова-Коплика. Осмотр кожных покровов, в том числе волосистой части головы и область подгузника

Динамическое наблюдение за развитием симптомовСбор анамнеза о контактах в течение последних 3 недель в окружении больного (семья, работа), сбор вакцинального анамнеза

К Р А С Н У Х А

Инкубационный период – 10-21 день

Острое начало

Отсутствие цикличности

Слабо выраженные:

синдром интоксикации

катаральные симптомы со стороны дыхательных путей

конъюнктивит

Увеличение околоушных, затылочных, заднешейных лимфоузлов.

Экзантема

Энантема на твердом небе (пятна Форхгеймера).

Возможны артралгии, артриты.

Лейкопения, относительный лимфоцитоз, плазматические клетки 10-20%

Экзантема при краснухе

появляется сначала на лице, затем в течение нескольких часов распространяется по всему телу

преимущественно локализуется на разгибательных поверхностях конечностей, вокруг суставов, на спине и на ягодицах

пятнистая, иногда папулезная, розового цвета, появляется на неизмененной коже

значительно более мелкая, чем коревая сыпь, без тенденции к слиянию отдельных элементов

обычно необильная, нередко имеется всего несколько мелких бледно-розовых элементов

отсутствует на ладонях и подошвах

держится 2—3 дня

не оставляет пигментации и шелушения

Дифференциальная диагностика кори и краснухи

Сходство:

Для краснухи также как и для кори характерна пятнисто-папулезная экзантема.

У подростков и взрослых с краснухой возможны умеренно выраженные катаральные явления, конъюнктивит в дебюте заболевания.

Различия

При краснухе:

слабо выражены либо отсутствуют симптомы интоксикации

повышение температуры, если и есть, то до субфебрильных значений

нет пятен Бельского-Филатова-Коплика

нет этапности сыпи.

характерно увеличение затылочных лимфоузлов.

Лабораторное подтверждение диагнозов «корь», «краснуха» является обязательным !

Программа элиминации кори в РФ (2021-2025)

В 2021 г. в РФ утверждена Программа «Элиминации кори и краснухи, достижение спорадической заболеваемости эпидемическим паротитом в Российской Федерации» (2021-2025).

Цель Программы: достижение и верификация элиминации кори, поддержание состояния элиминации краснухи, достижение и поддержание устойчивой спорадической заболеваемости эпидемическим паротитом на территории РФ к 2025 году.

Постпрививочные реакции после вакцинации против кори и краснухи

К О Р Ь

повышение температуры (с 5 по 15 день)

катаральные явления (с 5 по 15 день)

необильная кореподобная сыпь (с 7 по 12 день)

К Р А С Н У Х А

увеличение затылочных, шейных и заушных л/у (с 5 по 12 день)

кратковременная сыпь (с 5 по 12 день)

артралгии (с 5 по 12 день)

ИНФЕКЦИОННЫЙ МОНОНУКЛЕОЗ

Лихорадка

Лимфаденопатия

Заложенность носа

Наложения на миндалинах

Гепатоспленомегалия

Атипичные мононуклеары в общем анализе крови

С К А Р Л А Т И Н А

Инкубационный период 2- 7 дней

(редко может укорачиваться до нескольких часов или достигать 12 дней)

Клинические особенности:

Острое начало

Лихорадка, озноб

Выраженные симптомы интоксикации (головная боль, рвота)

Острый тонзиллит

Увеличение, болезненность тонзиллярных лимфоузлов

Экзантема

Изменение языка

Белый дермографизм

Экзантема при скарлатине:

мелкоточечная

ярко розовая

на гиперемированном фоне кожи

располагается на лице, туловище, конечностях

появляется спустя несколько часов (до 48 часов) от появления симптомов интоксикации

бледный носогубной («треугольник Филатова»)

сгущение сыпи в естественных складках кожи

линии Пастиа (в местах наибольшей насыщенности сыпи, при механическом воздействии на кожу появляются петехии, которые могут располагаться полосками)

стойкий белый дермографизм

наряду с мелкоточечной сыпью, возможно появление мелкопапулезной, милиарной или геморрагической сыпи

Клинический случай

Скарлатина. Ошибки диагностики

Мальчик С., 7 лет.

17.12 t 39,3, сильная слабость, тошнота, сильная боль в горле. После жаропонижающих свечей разжиженный стул без примесей.

18.12 t 39,3, слабость, не было сил даже говорить. Осмотр педиатра Ds: ОКИ.

Вечером появиласьяркая мелкоточечная сыпь на руках, которая затем рапространилась по всему телу. Сыпь насыщена в паховых и подмышечных областях.

Носогубный треугольник бледный.

Мама осмотрела ротоглотку – язык обложен белым налетом, на миндалинах налеты.

По телефону врач заподозрил ангину, назначил защищенные аминопенициллины.

19.12 t 39,4, госпитализирован.

В общем анализе крови (нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом) - Ds: Инф. мононуклеоз.

БОЛЕЗНЬ КАВАСАКИ

БК - деструктивно- пролиферативный васкулит средних и мелких артерий неустановленной этиологии.

Наиболее часто синдром Кавасаки встречается у детей грудного и раннего возраста.

БК может приводить к развитию аневризм и стенозов коронарных артерий.

Изменения коронарных артерий у подавляющего большинства больных можно предупредить при условии своевременного (до 10 дня заболевания) лечения большими дозами внутривенного иммуноглобулина человека (ВВИГ) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.

Диагностические критерии болезни Кавасаки

Лихорадка более 5 дней (резистентная к жаропонижающим препаратам) и наличие любых 4 нижеперечисленных критерия (полная форма):

1. Рот - изменения слизистых оболочек: сухие, в трещинах губы; «земляничный» или «малиновый» язык, гиперемия губ и ротоглотки.

2. Глаза - двусторонняя инъекция сосудов склер и конъюнктивы, без слезотечения иизъязвления роговицы; при осмотре глаза в проходящем свете может быть выявлен передний увеит.

3. Лимфоузлы - увеличение шейных л/узлов (хотя бы одного лимфоузла более 1,5 см, чаще с одной стороны)

4. Конечности

- Эритема ладоней или стоп

- Плотный отёк кистей или стоп на 3-5-й день болезни

- Шелушение на кончиках пальцев на 2-3-й неделе заболевания

5. Сыпь полиморфная на туловище без пузырьков или корочек

МУЛЬТИСИСТЕМНЫЙ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ СИНДРОМ

Развивается спустя 2–8 недель после перенесённой инфекции COVID-19 (обычно бессимптомной или легкой).

Характеризуется острой картиной гипервоспалительного синдрома, приводящего к полиорганной недостаточности и шоку.

В условиях циркуляции Омикрон MIS-C практически не встречается.

Диагноз устанавливается по клинико-лабораторным критериям ВОЗ или CDC.

ВНЕЗАПНАЯ ЭКЗЕМА

Этиология: HHV-6

Инкубационный период: 5-15 дней

Лихорадка в течение 3-4 дней

Отсутствуют катаральные явления

Появление пятнисто-папулезной сыпи на фоне (после) нормализации температуры тела:

- отсутствие этапности

- держится 1-2 суток

- исчезает бесследно

ИКСОДОВЫЙ КЛЕЩЕВОЙ БОРРЕЛИОЗ

Появление в пределах инкубационного периода

Очаг эритемы округлой формы ≥5 см, в центре след от присасывания

Четкие границы ± просветление в центре

Распространяется центробежно дни или недели

Разрешается самостоятельно за 2-3 недели

МЕНИНГОКОККОВАЯ ИНФЕКЦИЯ

Тяжесть течения заболевания зависит от возраста пациента — наиболее тяжелое, осложненное течение наблюдается у детейстаршей возрастной группы.

Отличительными особенностями клинической картины и течения являются:

подострое начало,

появление на 4—6 день необильной геморрагической сыпи с преимущественной локализацией на дистальных отделахконечностей,

небольшой нейтрофильный плеоцитоз при нормальных показателях уровня белка в ЦСЖ,

незначительный лейкоцитоз с резким сдвигом формулы влево.

Прогностически неблагоприятные признаки гипертоксической (молниеносной) формы менингококковой инфекции:

ранний возраст – до 1 года;

быстрое нарастание геморрагической сыпи;

преимущественное расположение сыпи на лице и туловище;

низкое АД, плохо поддающееся коррекции глюкокортикоидами;

гипотермия;

отсутствие менингита;

отсутствие лейкоцитоза в крови;

тромбоцитопения

ВЕТРЯНАЯ ОСПА

Характеристика сыпи при ветряной оспе

0,2-0,5 см в диаметре

Округлой или овальной формы

Сидят поверхностно, на неинфильтрированном основании

Окружены венчиком гиперемии

Содержимое прозрачное

Однокамерные

Стенка везикулы напряжена

При проколе опадают

Везикулы спустя 3 суток от появления подсыхают (появляется пупковидное вдавление) с образованием корочек, которые отпадают на 1-3-й неделе болезни

ОПОЯСЫВАЮЩИЙ ГЕРПЕС

Острое начало с повышения температуры тела, появления жжения, зуда, покалывания и болей вдоль пораженных чувствительных нервов.

По ходу нервных ветвей появляются покраснение и уплотнение кожи, а затем (к концу 1-х суток, реже — на 2-е сутки) образуются группы тесно расположенных красных папул с быстрой эволюцией в пузырьки величиной 0,3–0,5 см, наполненные прозрачным содержимым, склонные к слиянию.

Через несколько дней содержимое пузырьков мутнеет, а эритематозный фон бледнеет. К концу 1-й — началу 2-й недели болезни пузырьки подсыхают, образуются корочки, которые потом отпадают, оставляя легкую пигментацию.

Чаще всего бывают поражены участки кожи, иннервируемые межреберными нервами, а также по ходу иннервации тройничного нерва. Редко поражаются конечности. Процесс практически всегда односторонний.

HFMD – СИНДРОМ

Основные характеристики:

Инкубационный период: 2 – 14 дней (в среднем 7 дней)

Резервуар и источник инфекции – человек (больной или бессимптомный носитель)

Механизм передачи – фекально-оральный, аэрогенный

Болеют преимущественно дети (главным образом младше 5 лет), редко – взрослые (особенно молодые женщины)

На фоне высокой лихорадки, симптомов интоксикации, снижения аппетита у детей развивается сочетание энантемы в виде афтозного везикулезного фарингита и экзантемы в виде пятнисто-папулезной сыпи, распространяющейся преимущественно на ладони и стопы.

Элементы могут сливаться, но чаще располагаются по отдельности.

Возможно появление единичных элементов на предплечьях и голенях, ягодицах.

Отличительной особенностью является наличие болевого синдрома: дети отказываются ходить из-за выраженных болей в области подошв, чаще пяток.

Лихорадка и интоксикация выражены, но кратковременны

Течение заболевания, как правило, средней тяжести или тяжелое и заканчивается полным выздоровлением на 7–10-й день с полным обратным развитием элементов.

m p o x

Глобальная вспышка mpox (ранее «оспа обезьян») регистрируется в неэндемичных странах с мая 2022 года.

Большинство подтвержденных случаев связаны с поездками в страны Западной Европы и Северной Америки.

23 июля 2022 mpox присвоен статус «Чрезвычайная ситуация в области общественного здравоохранения, имеющая международное значение (ЧСЗМЗ)».

98% заражений происходят среди МСМ при половом контакте.

Характер и локализация кожных высыпаний зависят от пути передачи (контактно-бытовой или половой).

Количество подтвержденных случаев mpox среди детей небольшое, данные об особенностях клинической картины у детей остаются ограничены.

Стандартное определение подозрительного на mpox случая

Лицо, которое контактировало с вероятным или подтвержденным случаем mpox за 21 день до появления признаков или симптомов, и у которого наблюдается любое из следующего: острое начало лихорадки (>38,5°C), головная боль, миалгия (мышечная боль/ломота в теле), боль в спине, сильная слабость или утомляемость.

ИЛИ

Лицо, у которого с 1 января 2022 года наблюдается необъяснимая острая кожная сыпь, поражение слизистых оболочек или лимфаденопатия.

Кожная сыпь может включать единичные или множественные очаги в аногенитальной области или на других участках тела.

Поражения слизистой оболочки могут включать единичные или множественные поражения полости рта, конъюнктивы, уретры, полового члена, влагалища или аноректальной области. Аноректальные поражения также могут проявляться аноректальным воспалением (проктитом), болью и/или кровотечением. И для которых следующие распространенные причины острой сыпи или кожных поражений не полностью объясняют клиническую картину:

ветряная оспа, опоясывающий герпес, корь, простой герпес, бактериальные кожные инфекции,

диссеминированная гонококковая инфекция, первичный или вторичный сифилис, мягкий шанкр, венерическая

лимфогранулема, паховая гранулема, контагиозный моллюск, аллергическая реакция; и любые другие локально значимые распространенные причины папулезной или везикулезной сыпи.

NB Нет необходимости получать отрицательные лабораторные результаты для перечисленных частых причин сыпи, чтобы классифицировать случай как подозрительный.

Кроме того, если подозрения на mpox высоки из-за анамнеза и/или клинической картины или возможного контакта с заболевшим, идентификация альтернативного патогена, вызывающего сыпь, не должна исключать тестирование на MPXV, поскольку были идентифицированы коинфекции.

Дифференциальная диагностика

Сыпь, которая развивается при оспе обезьян, может напоминать другие инфекционные заболевания: ветряная оспа, герпетическая инфекция, энтеровирусная инфекция, ящур, контагиозный моллюск, риккетсиоз, первичный или вторичный сифилис, диссеминированная гонококковая инфекция, мягкий шанкр, венерическая лимфогранулема, лихорадки денге, Чикунгунья, Зика и др.

ЭКЗЕМЫ У ПУТИШЕСТВЕННИКОВ

ЛИХОРАДКА ДЕНГЕ

Критерии диагноза

эпидемиологический анамнез(пребывание в эндемичном регионе, укусы комаров)

клиническая картина (острое начало заболевания, лихорадка, головная боль, ретроорбитальная боль, артралгии, миалгии, лимфаденопатия, экзантема, геморрагическиепроявления и др.)

лабораторные данные (наличие лейкопении, тромбоцитопении, повышение гематокрита, повышение печеночных трансаминаз)

результаты серологических и молекулярно-генетических исследований (обнаружение специфических IgM и РНК вируса денге)

ЛИХОРАДКА ЧИКУНГУНЬЯ

Экзантема чаще возникает на 1-2 сутки болезни.

Сыпь пятнисто-папулезная, сливная, на неизмененном фоне кожи, без зуда.

Может наблюдаться поражение глаз в виде конъюнктивита, увеита и иридоциклита.

Лимфаденопатия проявлялась безболезненным увеличением затылочных, шейных, подмышечных и паховых лимфоузлов.

Поражение суставов в виде артралгий и артритов лучезапястных суставов. Жалобы на суставные боли сохранялись и после нормализации температуры тела.

Умеренная лейкопения, редко незначительная тромбоцитопения.

Сочетание экзантемы, затылочной лимфаденопатии, артралгий давало основания для проведения дифференциальной диагностики с краснухой.

ЛИХОРАДКА ЗИКА

Характерно:

незначительное повышение температуры,

экзантема,

конъюнктивит,

боль в мышцах и суставах,

общее недомогание или головная боль.

Симптомы обычно сохраняются в течение 2–7 дней.

Возможна ретроспективная диагностика заболевания в связи с длительным обнаружением РНК вируса Зика в моче и слюне.

Не исключены заболевания лиц, не выезжавших в эндемичные районы ввиду возможности передачи вируса Зика половым путем.

КЛЕЩЕВЫЕ ПЯТНИСТЫЕ ЛИХОРАДКИ

Группа клещевых пятнистых лихорадок (КПЛ) – самая многочисленная в роде Rickettsia, объединяет пятнистую лихорадку Скалистых гор, марсельскую лихорадку, волынскую лихорадку, астраханскую лихорадку, везикулезный риккетсиоз, клещевой сыпной тиф Северной Азии и др.

Для риккетсиозов группы КПЛ характерна сходная клиническая картина, проявляющаяся развитием на фоне лихорадочного состояния классической триады:

первичный аффект

регионарный лимфаденит

экзантема

Характерно острое начало заболевания с появления лихорадки. У половины больных появлению лихорадки предшествует появление первичного аффекта, регионарный лимфаденит.

ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ ЭКЗЕМ

принципы диагностики инфекционных болезней

Самостоятельно собрать анамнез заболевания.

Провести тщательное объективное обследование, особо обратив внимание на осмотр кожи.

Использовать синдромальный подход.

Составить собственное представление о больном и лишь затем знакомиться с выписками из амбулаторной карты, истории болезни, результатами лабораторных и инструментальных исследований, заключениями консультантов.

Наблюдать за симптомами заболевания в динамике.