Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Причины, диагностика, лапароскопическая коррекция в интервальном периоде

Несостоятельный рубец на матке после кесарева сечения. Причины, диагностика, лапароскопическая коррекция в интервальном периоде

Глухов Е. Ю.

Частота кесаревых сечений (КС) в последние годы стремительно растет. К примеру, в г. Екатеринбург в 1997 г. частота КС составляла 14,9%, а в 2013 — 32%. Количество послеродовых осложнений после КС снизилось с 10% до 3,5% в те же годы, соответственно.

Структура заболеваний у пациенток в послеродовом периоде

* Метроэндометрит — 97,5%, из них тяжелый (септический) — 11-18% (после КС — до 30%).

* Язва промежности — 1,0-1,3%.

* Перитонит и сепсис — 0,25-0,8%.

* Мастит — 0,5-0,8%.

* Субинволюция матки — 0,8-1%.

Сопутствующая патология при послеродовых метроэндометритах

* Гематомы под прямыми мышцами живота, апоневрозом, в паравезикальной и параметральной клетчатке (КС) – 3-8%.

* Инфильтраты параметриев – 7-10%.

* Инфильтрат предпузырной клетчатки – 36-45%.

* Нагноение операционной раны передней брюшной стенки 10-15%.

* Флебит вен таза 6-10%.

* Позднее послеродовое кровотечение 5-7%.

* Язва или нагноение швов промежности 11-13%.

Несостоятельность шва на матке после КС, 2007-2013 гг. ОАО ЦГБ №7.

За этот период поступило 1680 пациенток с эндометритом после КС. 37 (2,2%) прооперированы по поводу полной несостоятельности шва (ПНШ) на матке после КС.

В 26 (70,3%) случаях выявлены гематомы клетчаточных пространства таза и брюшной полости различной локализации!!!

Экстирпация матки с трубами — у 14 пациенток (37,8%).

Органосохраняющая операция (локальная некрэктомия, вторичные швы на матку) — у 23 (62,2%).

У 25% пациенток с эндометритом после КС при выписке наблюдались УЗ-признаки частичной несостоятельности шва на матке, т.е. даже у здоровых пациенток после перенесенного осложнения.

Основные факторы формирования ПНШ, N=37, р<0,05

Эти пациентки были отобраны для консервативного лечения.

* Патологическая кровопотеря в родах — 75,7% (гемотранфузия в роддоме — 30,4%, в ОАО — 40,5%. Анемия при госпитализации в ОАО — 86,5%).

* Низкое качество гемостаза шва на матке (гематомы клетчаточных пространств таза — 70,3%). Травма сосудистого пучка при КС — 13,5%.

* Вскрытие пузырно-маточного пространства со смещением мочевого пузыря и последующей перитонизацией (основной момент) — 86,5% (в 100% при выполненной гистерэктомии по поводу ПНШ).

* Экстренное кесарево сечение — 73,5%.

* Ишемия миометрия (компрессионные швы, перевязка маточных сосудов) — 29,7%.

* Отдельный двухрядный шов — 8 (21,6%).

* Дородовая госпитализация — 70,3%.

* ОРЗ при беременности — 21,6%.

* Преэклампсия — 51,4%.

* Поздняя диагностика и позднее начало адекватной терапии инфекционно-воспалительного заболевания (ИВЗ) позже 7 суток.

Причины несостоятельности шва на матке (НШМ) после КС

* Плохой гемостаз шва на матке ведет к образованию гематомы или инфильтрата, на которые наслаивается инфекция, что в свою очередь становится причиной НШМ.

* НШМ становится причиной перитонита или несостоятельности рубца.

Причины несостоятельности – это, как правило, нарушения техники КС.

Несостоятельность рубца — это положительный исход НШМ после КС.

Несмотря на хорошее лечение тяжелого метроэндометрита, при выписке обнаруживается несостоятельный рубец и нередко стертая клиника ИВЗ.

Осложнения родов у пациенток с рубцом на матке после КС

Разрыв матки при естественных родах (ЕР) после КС возникает примерно в 0,47% случаев, тогда как при плановом КС при наличии рубца после КС, этот показатель составляет всего 0,026%.

В пересчете на абсолютный риск для здоровья женщины, ЕР у пациенток с рубцом на матке:

* в 1 из 100 случаев осложняется разрывом матки;

* в 1 из 10 случаев разрыва матки плод погибнет или родится с тяжелыми неврологическими нарушениями;

* в 1 из 10 случаев разовьется интранатальная гибель плода.

Абсолютный риск разрыва матки у женщин при плановом КС составляет 1:4000.

Данные УЗИ по оценке состояния и толщины рубца на матке при беременности не считаются клинически доказанными и полезными в отношении выбора метода родоразрешения!

Этапы диагностики несостоятельности рубца на матке после КС вне беременности

1 этап. Скрининг-диагностика (как часть прегравидарной подготовки пациенток с КС в анамнезе).

* Влагалищное исследование: определяется дефект стенки матки в нижнем сегменте и нефиксированный загиб матки кзади.

* УЗИ органов малого таза с оценкой состояния области рубца на матке.

2 этап. Прицельная диагностика при подозрении на несостоятельность рубца на матке (НРМ).

* Экспертное УЗИ (измерение 3-х размеров дефекта и его локализации, расположение сосудистых пучков и т. д.)

* Гидросонография.

* МРТ.

* ГСС.

* Гидросонография — ГСГ (при отсутствии возможности выполнить МРТ).

* Посев на флору из полости матки.

* Морфологическое исследование аспирата эндометрия.

Факторы риска развития и симптомы НРМ (данные мета-анализа 2012 г.)

Факторы риска

* 2 и более КС.

* Ретрофлексия матки (вероятно из-за развития дополнительной нагрузки на швы и их прорезывания при отклонении матки кзади).

Симптомы и жалобы

* Постменструальные кровянистые выделения.

* Дисменорея.

* Бесплодие.

* Хроническая тазовая боль.

УЗ-признаки НРМ после КС

* Деформация наружного контура матки (втяжение).

* Ниша (щель) со стороны полости матки.

* Истончение миометрия в верхушке ниши менее 2,5 мм (в рубце полное отсутствие кровотока).

* Жидкостные включения (мелкие кисты) в области рубца.

* Жидкостное образование, очень крупный дефект миометрия — истмоцеле (киста) в области рубца.

При УЗИ определяются 5 размеров дефекта.

Оценка состоятельности рубца на матке после КС по УЗИ

1. Толщина миометрия в верхушке ниши.

2. Ширина ниши.

3. Длина дефекта.

4. Ширина нижнего сегмента матки на уровне дефекта, чтобы оценить какой процент площади нижнего сегмента занимает дефект. Важно учитывать, что, например, дефект в 7 мм вне беременности, во время беременности достигнет порядка 5-7 см.

5. Расстояние от края дефекта до сосудистого пучка.

5. Расположение дефекта относительно внутреннего зева. Дефекты, расположенные ниже внутреннего зева клинически незначимы и коррекции не подлежат (разрыва рубца или врастания не будет).

Что дает МРТ?

* Размеры дефекта миометрия.

* Толщина миометрия (рубца) в верхушке «ниши».

* Локализация дефекта относительно внутреннего зева.

* Положение матки (ретрофлексия).

* Наличие жидкостных образований в рубце.

* «Врастание» мочевого пузыря в рубец.

Гистероскопическая картина при НРМ после КС

* На фоне розового эндометрия визуализируется ниша в виде полусферы (иногда с перемычками-«хордами») с четкими ровными краями.

* Ниша (или ряд ниш в виде крупных сот) выстлана белой, блестящей пленкой с выраженной сосудистой сетью. Симптом «инъецированной склеры».

* В области дефекта визуализируются «прилипшие» пузырьки газа, возможны очаги эндометриоза.

* По краям дефекта на границе с эндометрием визуализируются сосочковидные разрастания (признаки воспаления).

* Нижний край ниши может граничить с внутренним зевом или переходить цервикальный канал, у части пациенток он имеет вид «козырька» и затрудняет осмотр стенок и дна дефекта.

* Кратерообразный дефект с округлыми краями белого цвета, занимающий большую часть нижнего сегмента матки, без возможности осмотреть дно дефекта (как правило, истмоцеле).

* Наличие признаков хронического эндометрита.

Кода операция не показана? Гистероскопические маркеры

* При нормальном рубце.

* При несостоятельном рубце ниже внутреннего зева.

У нерожавших женщин после КС существуют определенные особенности проведения гистероскопии, которые важно учитывать.

Гистероскопические признаки хронического эндометрита

У 50% с НРМ определяется хронический эндометрит.

* Неравномерная толщина эндометрия.

* Мелкие полиповидные нарастания.

* Неравномерная окраска и инъецированность слизистой.

* Точечные кровоизлияния.

* Просовидные высыпания белого цвета.

* Нити фибрина.

* Гной.

Из клинического опыта

При сравнении результатов микробиологического исследования содержимого цервикального канала и полости матки у пациенток с послеродовым эндометритом в 40% случаев микрофлора была различна.

Вывод

Надо брать биоматериал на посев из полости матки с помощью РАМ-кюретки, которая защищает от контаминации влагалищной микрофлорой.

Новое в лечении хронического эндометрита – низкочастотный ультразвук

Обработка полости матки кавитированными растворами антисептиков (НЧУЗ)

Эффекты НЧУЗ

* Прямое антимикробное воздействие за счет дезинтеграции микробной стенки.

* Повышается чувствительность микроорганизмов к действию антибиотиков и антисептиков, что приводит к более быстрой их элиминации.

* Увеличение терапевтической активности лекарственных средств.

* Улучшение локального кровотока за счет микромассажа миометрия, что приводит к росту эндометрия при его гипоплазии (тонкий эндометрий).

В г. Екатеринбурге уже накоплен достаточный опыт по использованию данного метода. Он эффективно помогает санировать полость матки при хр. эндометрите и добиваться хороших результатов.

Клинический опыт проведения метропластики

С 2009 по 2015 г. (август) к нам обратились 73 пациентки с УЗ-признаками НРМ после КС. Показания для хирургического лечения определены у 50 пациенток (68,5%). Всем выполнена лапароскопическая пластика нижнего сегмента матки.

Характеристика группы с НРМ, N=50

* Патологическое течение послеродового периода — 5 (10%).

* Гинекологические жалобы (постменструальное кровомазание, альгодисменорея) — 28 (56%).

* Ретрофлексия матки — 16 (32%).

* Бесплодие — 5 (10%).

* При гистологическом исследовании иссеченного рубца в 13 (26%) случаях выявлен эндометриоз!

* Средний возраст: 33+/-3,2 года.

* 1 КС в анамнезе — 36 (78%), 2 КС — 8 (16%), 3 КС — 3 (6%).

* Средняя длина дефекта — 11,6 +/- 2,5 мм (УЗИ, МРТ, причем данные практически идентичны, поэтому при хорошем УЗ аппарате и грамотном специалисте, МРТ необязательно).

* Средняя толщина передней стенки матки в верхушке ниши — 2,1+/- 0,6 мм.

* Ширина дефекта — 6,7+/-1,8 мм.

* Данные в пользу хронического эндометрита по ГС — 26 (52%), при этом микроскопически подтверждено лишь 46%, что говорит о некоторой гипердиагностике ГС.

* Клинически значимый высев микрофлоры из полости матки — 9 (18%): E. faecalis – 4, E. coli – 3, Candida – 2.

* Данные гистологического исследования аспирата эндометрия:

- хронический эндометрит — 23 (46%);

- простая гиперплазия — 9 (18%);

- железистый полип — 8 (16%);

- железисто-фиброзный полип — 7 (14%);

- без патологии — 15 (30%).

Мотивация для выполнения лапароскопической метропластики в интервальном периоде

* Угроза разрыва матки по рубцу во время беременности и родов.

* Высокие риски гистерэктомии в родах при вращении последа в рубец и образовании «маточной грыжи».

* Несостоятельный рубец с клиническими проявлениями (боли, постменструальное кровомазание, бесплодие). При этом, чем больше дефект, тем продолжительнее кровомазание (менструальная кровь скапливается в области ниши и затем опорожняется еще в течение нескольких дней после завершения менструации).

* Риск перфорации матки при медицинском аборте.

Виды хирургического лечения НРМ

1. Метропластика нижнего сегмента матки:

* влагалищный доступ (со смещением мочевого пузыря или трансвезикальный доступ);

* лапаротомия;

* лапароскопия.

2. Транцервикальная гистерорезектоскопия (срезается «козырек»):

* при истмоцеле (симптом «козырька») и постменструальном кровомазании;

* у пациенток, не заинтересованных в дальнейшей беременности.

Показания и условия выполнения лапароскопической метропластики

* Желание пациентки иметь последующие беременности.

* Длина дефекта более 7-8 мм (более 1/3 ширины матки в области рубца), ширина дефекта более 4 мм.

* Формирование истмоцеле.

* Толщина стенки матки в верхушке ниши менее 2,5 мм (А).

* Наличие жидкостного образования в рубце.

* Наличие пограничного размера дефекта в сочетании с клиническими проявлениями (дисменорея, боли, бесплодие, постменструальное кровомазание).

Непременные условия

* Дефект формируется выше внутреннего зева.

* Комплексная санация хронического эндометрита до операции.

Что может ждать хирурга при выполнении метропластики (N=50)

* Транслокация сосудистого пучка и мочеточника в область рубца — 3 (6%). Чаще всего происходит по причине травмы сосудистого пучка (разрезы, разрывы, перевязка).

* Плотное прикрепление стенки мочевого пузыря к области рубца — 14 (28%).

* Врастание задней стенки мочевого пузыря в рубец — 2 (4%).

* Варикозное расширение тазовых вен — 10 (20%).

Результаты хирургического лечения НРМ после КС. N=50 (2008-2015 гг.)

Толщина передней стенки матки в области рубца через 4-6 мес. после операции — 5,8 +/- 0,6 мм.

Неэффективным лечение оказалось у 3 пациенток (6%), а также у части пациенток со временем ухудшились показатели рубца по причине выраженной ретрофлексии матки, несанированного хр. эндометрита и ДСТ синдрома.

Повторно родили 10 пациенток (38%).

Реабилитация после ЛС метропластики нижнего сегмента матки

* Контрацепция до 6 месяцев (КОКи) с последующей прегравидарной подготовкой и выведением в беременность.

* При наличии хронического эндометрита:

- обработка полости матки кавитированными растворами антисептиков (НЧУЗ) 1-2 курса (1 курс до 10 процедур);

- интравагинальная пелоидотерапия грязями Мертвого моря в сочетании с магнитотерапией (10-12 процедур), 2 курса.

* При наличии бесплодия различного генеза, замершей беременности в анамнезе — пелоидотерапия.

Физиотерапевтический комплекс: НЧУЗ, пелоидотерапия, магнитотерапия

Показания

* Хронический эндометрит.

* Реабилитация после замершей беременности.

* Реабилитация после метропластики НРМ.

Выводы

1. Проблема НРМ после КС существует и ею стоит заниматься!

2. Число пациенток с НРМ после КС, вероятно, будет увеличиваться.

3. Необходим УЗИ-скрининг оценки состояния рубца на матке при прегравидарной подготовке у женщин с КС в анамнезе.

4. Полноценная диагностика величины дефекта стенки матки вне беременности возможна (УЗИ, МРТ, ГС). Необходимо четко сформировать критерии неполноценного рубца показания к оперативному вмешательству.

5. Лапароскопическая метропластика нижнего сегмента матки — эффективная операция, которая может быть стандартизирована, но требует хорошей подготовки эндохирурга и оснащения операционной.

6. Частое сочетание НРМ с хроническим эндометритом требует полноценной диагностики этого состояния, предоперационной санации и последующего комплексного лечения (реабилитации).

Вопросы

Какие временные промежутки критичны для проведения органосохраняющей операции после выявленного НРМ? Есть ли «точка невозврата» на основании клиники заболевания, лабораторных данных, интраоперационной картины и т. д., после которых показана только радикальная операция?

Следует разделять понятия НШМ и НРМ. Если говорить о НШМ после КС, то сроки — до 1,5 -2 мес. после родов. Чаще всего в этих случаях применяется гистерэктомия, т. к. это состояние зачастую, сочетается с отграниченным или разлитым перитонитом. Такая тактика наблюдается не только у нас, но и в мире в целом. Однако и тут следует адекватно оценивать состояние шва, общее состояние пациентки, вид некроза и др., окончательную оценку дает диагностическая лапароскопия. В нашей практике есть опыт органсохраняющих операций при полной несостоятельности шва на матке (около 30) и родов после таких хирургических вмешательств
Каковы показания к повторной контрольно-санационной лапароскопии после наложения вторичных швов?

Если у пациентки есть ограниченный или разлитой перитонит, это не является противопоказанием для органсохраняющей операции при полной НШМ. Однако, при этом обязательно сохранение следующих условий: наличие специализированного отделения многопрофильного госпиталя и адекватная оценка состояния пациентки и ее заболевания. Тактика ведения больной с гнойными осложнениями НШМ: 1-е сутки — операция, на 2-3-е сутки — санация, 2-3-е сутки после первой санации — вторая санация.

Были ли у вас в практике забеременевшие женщины после хирургического лечения НШМ?

1 случай: девушка забеременела через 3 месяца после наложения вторичных швов, родила в 35 недель путем КС после отхождения вод.

Какой набор аппаратуры и инструментария необходим для хирургического лечения НРМ?

Цифровая эндовидеокамера, полноценный лапароскопический инструментарий от хорошего производителя, использование аргоно-плазменной энергии (аргументы для использования: хороший гемостаз, минимизация спаечного процесса и активизация репаративных процессов за счет глубокого прогрева — неоангиогенез).

Беременная с 3-мя рубцами на матке, 4-я беременность, жалоб нет, срок беременности 30 недель. Какие будут для нее рекомендации?

Только наблюдение. В случае, если появляются клинические признаки угрозы разрыва рубца на матке, необходимо предпринимать срочные действия.

Какова минимальная толщина рубца по УЗИ при повторной беременности, при которой следует опасаться разрыва матки, если есть клиника в виде болей в надлобковой области (беременность 20 недель)?

Определенных критериев для выявления угрозы разрыва матки не существует. Однако наличие болей в таком сроке — это неблагоприятный симптом. Необходимо наблюдать пациентку и во время принимать решение об оперативном вмешательстве. Чаще в таких ситуациях происходит не разрыв матки, а патология плацентации (врастание в рубец или маточная грыжа). Поэтому на ранних сроках у таких пациенток необходимо определять локализацию плаценты относительно рубца, чтобы избежать в дальнейшем прерывания беременности на фоне врастания плаценты в рубец на матке, что чревато серьезными последствиями(кровотечение, гистьерэктомия).

Какова стоимость РАМ-кюретки, где можно ее приобрести? В какую лабораторию рекомендуете отправлять биоматериал?

РАМ-кюретка – это итальянский расходник (Россия такие не производит). Материал нужно отправлять в хорошую микробиологическую лабораторию.

Какие размеры кистозных включений в зоне рубца являются показанием к метропластике? Каковы принципиальные отличия «ниши» от истмоцеле по данным УЗИ?

Кистозные включения в области рубца с признаками его истончения — показание к метропластике. Если такие признаки есть у женщины, которая не собирается рожать, и у нее нет клинических проявлений, то показаний для метропластики в данном случае нет.

Кистозные изменения в области рубца являются дополнением к другим
УЗ-признакам. Они имеют более существенное прогностическое значение, если толщина рубца пограничная. Например, толщина рубца 3,5-4 мм и он весь в «пузырьках» - это показание к метропластике.

Ниша большого размера — это истмоцеле. Существуют еще замкнутые ниши, которые на УЗИ выглядят как кисты.

Каковы возможные осложнения при перитонизации при КС?

* Пришивание и прошивание мочевого пузыря.

* Часто при КС, особенно повторном, хирурги осуществляют доступ к матке со смещением мочевого пузыря. Этого не стоит делать, поскольку открывается маточно-пузырное клетчаточное пространство, которое впоследствии становится возможным источником пузырно-маточной гематомы (в будущем — инфильтрата). Это доказало 16-тилетнее исследование с анализом более 3000 осложненных случаев КС.

Какова эффективность НЧУЗ при хроническом эндометрите и бесплодии?

Хорошая эффективность. В данный момент находится в работе кандидатская диссертация, в которой описывается около 28 случаев доношенной беременности с исходно тонким эндометрием (менее 6 мм) после воздействия кавитированными растворами низкочастотным ультразвуком). Эти пациентки с точки зрения репродуктологии оценивались до терапии как бесперспективные.

Тактика при наличии очага эндометриоза в области рубца после КС: оперировать или нет?

Для начала необходимо подтвердить наличие очага эндометриоза в рубце. Если на гистероскопии диагноз подтверждается, то необходимо адекватно оценить ситуацию. Без клинических проявлений операция не показана.

Критерии полноценного и неполноценного рубца в доношенной беременности?

Нет абсолютных УЗ-критериев.

Ответ: Таких норм не существует.