Черткова Наталья Робертовна

к.м.н., врач ЦКБ УДП РФ

Проблема заболевания:

Распространенностьот 2 до 10% , у 80% женщин с тазовыми болями, в 50% случаев причина бесплодия

Клинический осмотр:

Влагалищное исследование: осмотр в зеркалах, бимануальнаяпальпация

Влагалищно-прямокишечная пальпация – для выявления глубоких узлов,эндометриоидных кист

УЗИ и МРТ диагностика

Терапия

Медикаментозное лечение

Хирургическое лечение

Медикаментозное лечение

Гормональная терапия

Первая линия – КОК (оральные, вагинальные или трансдермальные)

ВМС (левоноргестрел)

Вторая линия - агонисты и антагонисты гонадотропин-рилизинг гормона (с учетом костной массы)

Облегчение боли при эндометриозе

НПВС – при желании пациента

ESHRE: низкая эффективность

КР 2020: рекомендовано использование (до 3 месяцев)

нейромодуляторы

Ингибиторы ароматазы

Летрозол

Анастрозол

Эксеместан

Совместно с КОК, прогестинами, антагонистами или агонистами ГнРГ

Хирургическое лечение

Иссечение предпочтительнее абляции

Лапароскопический доступ

Для купирования боли

Выполнение лапароскопической абляции крестцово-маточного нерва – не требуется

Выполнение пресакральной неврэктомии

Хирургия:

При бесплодии у пациенток с эндометриозом и неэффективными 2 и более попытками ЭКО в анамнезе показаны

гистероскопия - является методом исключения внутриматочных синехий, эндометрита, пороков развития гениталий с одновременным удалением этих заболеваний или коррекции порока развития матки, а также оценки проходимости маточных труб

лапароскопия для верификации диагноза эндометриоза, определения степени распространения, клинических форм, выявления инфильтративного эндометриоза, эндометриом, сочетанных заболеваний

Индекс фертильности

Индекс фертильности варьирует от 0 до 10 (10 – лучший прогноз)

7 до 10 пациентке можно рекомендовать планировать беременность самостоятельно.

При EFI 5—6 самостоятельно планировать беременность рекомендуется только в случае молодого возраста женщины и при хороших показателях уровня антимюллерова гормона

в остальных случаях необходимо рекомендовать проведение программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО).

Частота встречаемости эндометриоидных кист яичников среди женщин с наружным генитальным эндометриозом составляет 17—44%.

Согласно данным L. Saraswat и соавт. (2017), у пациенток с эндометриозом при наступлении беременности значительно повышен риск ее потери на ранних сроках.

Частота самопроизвольных патологических прерываний беременности увеличивается при всех формах эндометриоза. Однако частота самопроизвольных патологических прерываний беременности у женщин с поверхностным эндометриозом по сравнению с женщинами с эндометриозом яичников и глубоким инфильтративным эндометриозом была несколько выше По мнению авторов исследования, вероятным объяснением полученных результатов может быть тот факт, что ранние, метаболически более активные очаги могут вызывать молекулярные изменения воспалительного характера, уровень которых выше по сравнению с активностью фиброзно измененных очагов при поздних стадиях эндометриоза. Помимо этого, нарушение репродуктивной функции у женщин с тяжелым эндометриозом приводит к общему снижению количества беременностей и, как следствие, к снижению частоты самопроизвольных патологических прерываний беременности

Наличие генитального инфильтративного эндометриоза во время беременности связано с более высоким риском акушерских осложнений: это преждевременные роды, предлежание плаценты, отслойка плаценты и гипертония.

Аденомиоз – фактор, влияющий на аномалии прикрепления плаценты.

В исследовании C. Scala и соавт. (2018) впервые изучено влияние диффузного и очагового аденомиоза на исходы беременности. Вероятно, более высокий риск акушерских осложнений у женщин данной группы может быть обусловлен резистентностью эндометрия к прогестерону, недостаточной сократительной активностью матки, воспалением, аномальной инвазией трофобласта в соединительную зону из-за патологического ремоделирования спиральных артерий миометрия.

В работе T. Yorifuji и соавт. (2013) проводилось измерение кровотока в миометрии и плаценте с использованием магнитно-резонансной ангиографии у женщин с аденомиозом, у которых было серьезное отставание роста плода. Авторами доказано, что в области аденомиоза матки отмечен обильный кровоток, в то время как в плаценте он снижен. Это подтверждает предположение о том, что несбалансированная перфузия плаценты является одной из возможных причин задержки роста плода.

Хроническая тазовая боль - синдром хронической тазовой боли- это длительно (более 6 месяцев) сохраняющаяся боль различного характера, воспринимаемая в структурах малого таза

Фармакологические методы

Антидепрессанты из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина и норадреналина работают наилучшим образом в отношении боли:

Citalopram, Venlafaxine, Amitriptyline,Maprotiline, Fluvoxamine, Duloxetine, Minacipran,Desipramine, Sertralin, Imipramine, Nortriptyline,Reboxitine, Fluoxetin

Побочные эффекты

Вентфлаксин: Головная боль, тошнота, потливость, снижение аппетита, сонливость, бессонница, повышение давления, головокружение, анорексия, депрессия, деперсонализация,

Дулоксетин: Тошнтота, запоры, бессонница, головокружение, сухость во рту.

Антиконвульсанты с эффектом обезболивания

Прегабалин, Габапентин

Побочные эффекты: сонливость, астения, головокружение, тошнота, заторможенность, прибавка в весе, запоры/диарея, периферические отеки

Подбор с учетом цены препарата, методом проб и ошибок, с учетом пожеланий пациентки

Выбор препарата

Циклобензаприн – миорелаксант центрального действия – эффективен в отношении миофасциальной боли + нарушения ночного сна.

Трициклические антидепрессанты: нарушение ночного сна + депрессивное расстройство, сочетание болевого синдрома и склонности к диарее.

Ингибиторы обратного захвата серотонина: депрессивное расстройство, тревожное расстройство.

Габапентин – нарушение ночного сна, биполярное расстройство.

Прегабалин – улучшение сна, тревожное расстройство.

Нефармакологические методы

Дополнительными методами лечения эндометриоза являются упражнения, которые могут улучшить и уменьшить некоторые симптомы эндометриоза; исключение из рациона определенных продуктов, таких как молочные или пшеничные продукты; психотерапия и консультирование. Несмотря на ограниченное количество доказательств эффективности, некоторым женщинам могут уменьшить боль и улучшить качество жизни следующие интервенции: рефлексология и аккупунктура, чрескожная электрическая нервная стимуляция (ЧЭНС), иглоукалывание, лечебная физкультура, физиотерапия (электромагнитная терапия, трансректальная и трансуретральная микроволновая термотерапия, экстракорпоральная ударно-волновая терапия, витамин В1 и препараты магния, традиционная китайская медицина, фитотерапия, гомеопатия, санаторно-курортное лечение.

Хирургическое лечение

Для восстановления детородной функции медикаментозное лечение не является эффективным, необходимо проведение хирургического лечения.

Не рекомендуется применение лапароскопической абляции крестцово-маточного нерва и пресакральной неврэктомии. Женщинам, которые не планируют беременность, показана послеоперационная гормональная терапия.

Для сокращения болевого синдрома показано проведение хирургического лечение, при этом иссечение предпочтительнее абляции.

Выполнение лапароскопической абляции крестцово-маточного нерва (LUNA) в дополнение к традиционному лапароскопическому хирургическому лечению не несет дополнительного преимущества.

Выполнение пресакральной неврэктомии оказывает благоприятное действие при болевом синдроме, связанном с эндометриозом, однако следует помнить, что его выполнение требует высокой квалификации хирурга и связано с риском операционных и послеоперационных осложнений.

Удаление (цистэктомия) эндометриоидных кист яичников эффективнее дренирования и коагуляции, поскольку позволяет сократить риск рецидива. Помимо цистэктомии возможно выполнение вапоризации СО₂ лазером, однако частота ранних рецидивов несколько ниже после цистэктомии. При проведении хирургического лечения необходимо минимизировать повреждение яичников.

Возможно использование хирургического лечения глубокого эндометриоза (если заболевание выходит за пределы брюшины и поражает крестцово-маточные связки, стенки брюшной полости, прямокишечно-влагалищную перегородку, влагалище, кишечник, мочевой пузырь и мочеточники) для сокращения боли и улучшения качества жизни. Перед назначением оперативного лечения, в особенности глубокого эндометриоза, женщин необходимо информировать о возможных осложнениях, рисках и пользе терапии.

Если женщина не планирует беременность и не отвечает на консервативные методы лечения, возможно выполнение гистерэктомии с сохранением или без сохранения яичников. Однако следует уведомить пациенток, что гистерэктомия не всегда излечивает симптомы заболевания.

Согласно данным F. Mostaejeran и соавт. (2015), не получено корреляции между тяжестью эндометриоза и уровнем АМГ.

N. Lemos и соавт. (2008) сообщили, что у пациенток даже с минимальными и легкими формами эндометриоза наблюдается снижение овариального резерва.

Результаты двух метаанализов, опубликованные в 2014 г., показали, что при минимальном и умеренном эндометриозе удаление эндометриоидных имплантатов способствует повышению частоты наступления клинической беременности, а также улучшает шансы на живорождение. В эти метаанализы включены результаты крупного канадского многоцентрового исследования, согласно которому кумулятивная вероятность наступления беременности увеличилась до 30,7% после лапароскопического удаления очагов поверхностного эндометриоза.

Согласно данным L. Goodman и соавт. (2016), женщины с эндометриомами имеют базовые значения уровня АМГ на 36% ниже, чем женщины с перитонеальным эндометриозом, и на 45% ниже, чем женщины без признаков эндометриоза при лапароскопии.

Клинический случай

1. Пациентка И. 37 лет.

Жалобы на болезненные менструации, скудные кровяные выделения из половых путей до и после менструации, отсутствие беременности в течение 14 лет. При плановом обследовании, УЗИ выявлены инфильтративный ретроцервикальный эндометриоз, полип эндометрия, цистаденома правого яичника. Онкомаркеры в пределах нормы.

Менструальная функция: Менструации с 14 лет, по 5 дней, + кровомазанье 4 дня, через 28-30 - 40-45, умеренные, болезненные 1-й день.

Половая жизнь с 18 лет. Последняя менструация -

Детородная функция: Беременность – 0. Контрацепция – нет.

Перенесенные гинекологические заболевания: дермоидная киста левого яичника (лапароскопическое удаление кисты в 2004 г), эрозия ш/м (лазерная терапия в 19 лет), 2012 г параовариальная киста справа (лапароскопия, сальпигоовариолизс, ХСС) , 2013 год ДМК, полип эндометрия – ГС+ РДВ, по результатам гистологии железистый полип эндометрия.

Матка нормальных размеров, бледно-розовая, серозный покров гладкий. Имеется спаечный процесс между яичниками, задними листками широкой маточной связки; сигмовидной кишкой и боковой стенкой таза. Спайки остро разделены. Маточные трубы с обеих сторон не утолщены, фимбрии свободны. Левый яичник небольших размеров 1,5×1,5×1,0 см. Яичник справа 4×3×3см с кистозным включением 1,5 см и фолликулом 2 см. В области пузырно-маточной складки, крестцово-маточных связок и ретроцервикально имеются очаги инфильтративногоэндометриоза. Печень, сальник, петли кишечника визуально не изменены.

Диагноз: наружный инфильтративный эндометриоз, цистаденома правого яичника.

Ход операции. В матку установлен манипулятор. С помощью биполяра и ножниц вскрыта капсула кисты, произведено вылущивание в пределах здоровых тканей. Прослежен ход мочеточников с обеих сторон.В режиме биполярной коагуляции иссечены эндометриоидные очаги. Ткань кисты и очаги удалены из брюшной полости в эндобаге. На прямую кишку наложен 1 серозно-мышечный шов.

2. Пациентка Н. 32 лет поступила в плановом порядке.

В ноябре 2021 г по данным УЗИ малого таза выявлены образования яичников. 29.11.2021 выполнена лапароскопия, резекция яичников. Интраоперационно выраженный ретроцервикальный инфильтративный эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу. По данным гистологического исследования в правом яичнике муцинозный рак low grade, экспансивная инвазия. В левом яичнике эндометриоидная киста. По данным пересмотра гистологического материала в Центре Акушерства, Гинекологии и Перинатологии им. В.И. Кулакова, ФГБУ НМИЦ радиологии - пограничная серомуцинозная опухоль яичника с микроинвазией менее 5 мм. СА-125 14.12.2021 - 215,8 Ед/мл.

25.04.2022 выполнена 3D ЛАПАРОСКОПИЯ иссечение эндометриоидного инфильтрата, резекция яичников, резекция большого сальника, second look.
Госпитализирована для обследования и second look лапароскопии

Анамнез жизни: Пролапс митрального клапана I степени. Дискинезия желчевыводящих путей. Узловой нетоксический зоб. Перенесла новую коронавирусную инфекцию в мае 2021г.

Менструации с 13 лет по 6 дней через 21-28 дней умеренные, болезненные (принимает ибуклин, кеторол), регулярные Последняя нормальная менструация: 30.08.2022
Беременности: 0. Контрацепция: ППА

Перенесенные гинекологические заболевания: Пограничная серомуцинозная опухоль яичников. Эндометриоидные кисты яичников, наружный инфильтративный эндометриоз.

Выполнена 3 D Лапароскопия, second look. Адгезиолизис. Резекция правого яичника. Биопсия тазовой брюшины. Хромосальпингоскопия.

Обнаружено: В малом тазу около 10 мл серозно-геморрагической жидкости. Взята для цитологического исследования. Матка срединно расположена, нормальных размеров, поверхность гладкая, сероза блестящая. Придатки справа: яичник справа 5*5*4 см с желтым телом и кистой диаметром 4 см, содержимое – гемосидерин, маточная труба извитая, длиной до 8 см, бледно-розового цвета, фимбриальный конец свободен, фимбрии выражены. Придатки слева: яичник размерами 2,0*2,0*1,5 см, обычного вида, с маточная труба длиной до 8 см, бледно-розового цвета, фимбриальный конец свободен, фимбрии выражены. Имеется спаечный процесс между яичниками, маточными трубами, задними листками широкой маточной связки; сигмовидной кишкой и париетальной брюшиной таза. Спайки разделены острым путем. Печень, петли кишечника, аппендикс без патологии. Диагноз: Предоперационный диагноз: Пограничная серомуцинозная опухоль яичников 1 А стадии, наружный инфильтративный эндометриоз, ретроцервикальный инфильтрат, эндометриоидные кисты яичников, синдром хронической тазовой боли, хирургическое лечение. Цистаденома правого яичника. Ход операции. С помощью биполяра и Harmonic вскрыта капсула цистаденомы правого яичника, яичник резецирован, отправлен для срочного гистологического исследования. Выполнена биопсия тазовой брюшины. В полость матки введен контрастный раствор – излился через обе маточные трубы без затруднений. Контроль гемостаза, сухо. В брюшную полость введено 400 мл противоспаечного барьера Adept. Получен результат срочного гистологического исследования: стенка кисты представлена грубоволокнистой соединительной тканью с выстилкой из однорядного кубического, призматического эпителия с умеренным ядерным полиморфизмом на отдельном протяжении, светлой цитоплазмой, без пролиферации, без митозов. Морфологическая картина может соответствовать цистаденоме.

По данным планового гистологического исследования: эндометриоидная цистаденома.

3. Пациентка А. 31 год. Жалобы на периодические жжение и кровяные выделения в области пупка, диарею во время менструации 1-3 раза в день.

В 2013 г обследование в связи с отсутствием беременности в браке в течение 6 месяцев. Выявлены двусторонние эндометриодные кисты, проведено хирургическое лечение. В протоколе операции описан грубый спаечный процесс в области придатков. Слева – киста 8 см, гидросальпингс (выполнена аднексэктомия слева). Справа киста – 4 см, маточная труба проходима для контрастного вещества, данных об оперативном вмешательстве на правом яичнике в протоколе операции нет. Получала бусерелин-депо 3 цикла, затем утрожестан (попытки зачатия в течение 4-х месяцев). После отмены утрожестана попытка использования КОК в течение 3-4 месяцев (отменены в связи кровомазаньем). В 2017 г появились кровяные выделения из пупка во время менструаций, по данным УЗИ органов малого таза подозрение на гидросальпингс слева (36*23*13 мм). В течение последнего года получает Визанну (скудные менструальные кровяные выделения с августа 2018 г, прекращение кровоточивости пупка). АМГ – 0,46 нг/мл в 2017 г (до приема диеногеста).

При вагинальном осмотре – эндометриоидная гетеротопия задней стенки влагалища, инфильтрат. При УЗИ и МРТ мягких тканей передней брюшной стенки подкожно определяется гипоэхогенное образование с нечеткими ровными контурами 19*13*16 мм. По данным МРТ органов малого таза в ретроцервикальном пространстве определяется инфильтрат 4,1*2,2*3,8 см с распространением на переднюю стенку верхне- и среднеампулярного отделов прямой кишки, сигмовидную кишку.

Менструации с 12 лет по 5-7 дней через 28-29 дней, обильные, болезненные (принимает НПВП – Нимесил 1 пакетик, после операции боли уменьшились), регулярные. Беременностей_ 0__ Перенесенные гинекологические заболевания: первичное бесплодие (с 2012 г), наружный эндометриоз, эктопия цилиндрического эпителия (местное лечение).

Перенесенные заболевания: Хронический гастродуоденит, диффузный зоб в подростковом возрасте (медикаментозная терапия, чем не помнит). Миопия средней степени. 2017 г - диагностическая лапароскопия, хромосальпингоскопия, коагуляция эндометриоидных гетеротопий, гистероскопия, аспирационная биопсия эндометрия.

05.09.2019 ОПЕРАТИВНАЯ ЛАПАРОСКОПИЯ, иссечение эндометриоидного инфильтрата, резекция ректосигмоидного отдела толстой кишки, иссечение эндометриоидного инфильтрата мочевого пузыря. Иссечение инфильтрата заднего свода влагалища. Удаление эндометриоидного инфильтрата пупочного кольца.

Обнаружено: Матка по средней линии. Очаг инфильтративного эндометриоза в области передней стенки мочевого пузыря 3х3х2см. Малый таз облитерирован за счет инфильтративно- спаечного процесса. Адгезиолизис. Слева придатки удалены ранее. Справа яичник 3х3х4см, фиксирован к заднему листку широкой связки. Маточная труба справа не расширена, фимбрии свободны. Позадиматочное пространство облитерировано за счет рубцово-инфильтративного процесса между маткой и прямой и сигмовидной кишкой, инфильтрат в параректальной клетчатке. Ход операции: матка и праве придатки выделены из инфильтрата. Прослежен ход мочеточников с обеих сторон. Вскрыты задние листки широкой связки матки, уретеролизис. Выделены гипогастральный нервы с обеих сторон. Параректально, справа и слева мобилизован инфильтрат. Мобилизован ректосигмоидный отдел и сигмовидная кишка. Иссечен инфильтрированный задний свод влагалища. При помощи HARMONIC мобилизована кишка. Инфильтрат удален методом шейвинг, после расправления кишки десерозированный участок составляет 30 см. В связи с чем решено выполнить резекцию ректосигмоидного отдела кишки. Приглашен зав. колопроктологическим отделением Гончаров А.Л. Кишка мобилизована. Пересечена дистальнее изменного участка при помощи сшивающего аппарата ENDO GIA (кассета 60мм и 45 мм), выведена через кольпотомное отверстие. Удален участок кишки 30 см. В кишку введена проксимальная часть для наложения аппаратного анастомоза. Кишка погружена в брюшную полость. Проксимальный отдел герметизирован ENDO GIA кассетой 45 мм. Аппаратный шов на дистальный отдел при помощи циркулярного сшивающего аппарата COVIDIEN 33 мм. Края резекции осмотрены – циркулярные. Анастомоз обработан раствором Бетаина. Кольпотомия ушита вагинально викрил 0. Иссечен инфильтрат мочевого пузыря 4х4х3см. Дренаж. Троакарные отверстия ушиты по Донати. Асептическая повязка. Иссечен инфильтрат в пупочном кольце 2х3х2см. Брюшина и мышцы ушиты викрилом, апоневроз ПДС, кожа монокрил 3/0 с формированием пупочного кольца. Кровопотеря 50 мл.

МИКРООПИСАНИЕ:
1. Эндометриоидный инфильтрат малого таза: два фрагмента ткани коричневого цвета плотной консистенции общими размерами 4х2,5х2 см, на разрезе-серого цвета с коричневатыми желтоватыми участками.

Лоскут кожи размерами 3х2 см с пупочным кольцом и подлежащими мягкими тканями желтого цвета общими размерами 3х3х2см, на разрезе определяются участки темно-коричневого цвета. Участок кишки: два фрагмента толстой кишки длиной 4 см и 15см с брыжейкой, серозная оболочка местами неровная. Слизистая оболочка серо-розовая складчатая.

МИКРООПИСАНИЕ:
1. Фрагменты фиброзно-жировой ткани с множественными фокусами эндометриальных желез с прилежащей цитогенной стромой. 2. фрагмент кожи, покрытый многослойным плоским ороговевающим эпителием с очаговым акантозом, в дерме - фиброз, множественные, преимущественно кистозно расширенные, эндометриальные железы, кровоизлияния, участки отложения гранул гемосидерина, очаговые миксоидные изменения и лимфоцитарная инфильтрация.3. Фрагменты толстой кишки с наличием в подслизистом и мышечном слое многочисленных эндометриальных желез с прилежащей цитогенной стромой. В подлизистом слое отмечается очаговый фиброз, гистоархитектоника мышечного слоя на отдельных участках нарушена за счет формирования муфт из гладкомышечных клеток по периферии эндометриальных желез. В одном из четырех обнаруженных в брыжейке лимфатических узлов определяются две кистозно расширенные эндометриальные железы.

МИКРООПИСАНИЕ:
1-3. Экстрагенитальный эндометриоз.

4. Пациентка Л. 39 лет

Жалобы на периодические боли в животе, неустойчивый стул, боли в области прямой кишки в течение нескольких месяцев. Длительно наблюдалась гастроэнтерологом с диагнозом: синдром раздраженной толстой кишки.
Менструальная функция: Менструации с 12 лет, по 5 дней , через 27 дней, умеренные, регулярные, безболезненные.Детородная функция: Беременности – 1, Р – 0, аборты – 1 (фарм аборт, шеечная), В - 0. Перенесенные гинекологические заболевания: Полип эндометрия, субмукозная миома матки.

МСКТ ОРГАНОВ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И МАЛОГО ТАЗА ЗАКЛЮЧЕНИЕ: КТ-картина деформации желчного пузыря. Долихоколон.

Колоноскопия В куполе слепой кишки в проекции устья аппендикса визуализируется деформация стенки полушаровидной формы, размером до 2см, оттесняющая баугиниеву заслонку кверху. Слизистая в данной зоне не изменена. Просвет кишки в остальных отделах без стойких сужений, стенка кишки эластичная, тонус сохранен. Слизистая кишки розовая, гладкая, блестящая, сосудистый рисунок сохранен, регулярный. Заключение: Деформация купола слепой кишки в проекции аппендикуллярного отростка (инвагинация аппендикса? новообразование аппендикса?).

При УЗИ толстой кишки в области илеоцекального угла определяется утолщение стенки кишки до 6-7мм, снижение ее эхогенности с признаками усиления васкуляризации. Окружающие ткани с признаками инфильтративных изменений на участке размерами 6,6х5,1см. Перистальтика кишки сохранена. Заключение: Утолщение стенки кишки в области илеоцекального угла с усилением васкуляризации и инфильтративными изменениями тканей по периферии.

В феврале 2018 года лапароскопия, иссечение эндометриоидного инфильтрата, правосторонняя гемиколэктомия (инфильтративный эндометриоз).

МАКРООПИСАНИЕ:
1. Терминальный отдел подвздошной кишки дл. 9см, периметром 4,5см, с фиксированным изгибом у илеоцекальной заслонки; стенка плотноватая, слизистая красная, на разрезе слои стенки различимы; брыжейка шириной до 1.5-4см, брюшина белесоватая, тяжистая сосуды брыжейки полнокровны. Медиальная стенка слепой кишки рубцового вида, плотно сращена с терминальным отделом подвздошной кишки, червеобразный отросток в рубцовой ткани визуально не определяется. Слепая и часть восходящей толстой кишки общей дл. 14см, периметр 8-7см, стенки плотноватые, слизистая синюшно-красная, складчатая, илеоцекальная заслонка мягкая. Брыжейка шириной до 4см, с сетью полнокровных сосудов. 2. "Брюшина мочевого пузыря": три пластинчатых фрагмента ткани общими разм. 5х3,5см, толщ. 0,4-0,5см, плотноватой консистенции, с участками тяжистого и зернистого вида, серовато-буроватого цвета, с мелкими жировыми дольками. 3. "Пупок": фрагмент плотной белесоватой ткани 1,2х0,7х0,6см, на разрезе волокнистого вида. 4. "Инфильтрат": фрагменты клочковатой плотной фиброзно-жировой ткани общими разм. 5х6х1,6см.

МИКРООПИСАНИЕ: 1 - в мышечных слоях стенки подвздошной и слепой кишок, в прилежащей фиброзно-жировой ткани брыжейки рассеяны множественные очаги эндометриоза с мелкокистозным расширением просветов отдельных желез. В отрезке восходящей толстой кишки - умеренное хроническое воспаление с гиперплазией лимфоидных фолликулов. Резекция подвздошной и толстой кишки в пределах неизмененных тканей. Отрезки брыжейки с выраженным склерозом, единичными мелкими лимфоузлами обычного строения. 2 - полоски наружного мышечного слоя стенки мочевого пузыря представлены фиброзно-жировой тканью с рассеянными мелкими очагами эндометриоза.
3 - "пупок": лоскут кожи с выраженным склерозом дермы, участками рубцового вида с множественными рассеянными мелкими очагами эндометриоза с мелкокистозным расширением просветов желез. 4 - "инфильтрат": фрагменты фиброзно-жировой ткани с очагами рубцового вида, очагами эндометриоза, мелкокистозным расширением просвета желез, коагуляционным некрозом, очагами геморрагической имбибиции.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: Наружный эндометриоз стенок подвздошной и слепой кишок, брюшины мочевого пузыря, кожи, фиброзно-жировой ткани.

Частота наступления беременности у пациенток с аденомиозом 3–4-й стадии не превышает 10–15%, так как ни один из видов лечения не позволяет создать благоприятных условий для имплантации эмбрионов.

Единственным эффективным методом лечения аденомиоза является тотальная гистерэктомия.

При наличии бесплодия у пациенток с узловой формой аденомиоза, сопровождающегося АМК – возможно выполнение реконструктивно-пластической операции с максимальным удалением пораженной ткани, для уменьшения маточных кровотечений и повышения возможности реализации репродуктивной функции.

Эндометриоидные и светлоклеточные карциномы составляют примерно 20% случаев карцином яичника (по 10% соответственно).

Эти варианты карциномы яичника существенно отличаются от серозных и муцинозных карцином набором характерных для них генетических нарушений.

В настоящее время основной гипотезой о происхождении эндометриоидных и светлоклеточных карцином яичника является предположение об их возникновении из очагов эндометриоза и эндометриоидных кист.

Рекомендовано применять непрерывный комбинированный режим МГТ независимо от того, была ли произведена гистерэктомия или нет, у пациенток с эндометриозом в перименопаузе, имеющих показания к данному лечению. Данная терапия снижает риск рецидива заболевания и малигнизации оставшихся очагов эндометриоза.