Заболевания шейки матки

Черткова Наталья Робертовна

к.м.н., врач Центральной Клинической больницы с поликлиникой управления делами Президента РФ

Цервицит

Воспалительный процесс, локализованный в цилиндрическом и/или многослойном плоском эпителии шейки матки инфекционной или неинфекционной природы.

Этиология острого цервицита, как правило, связана с облигатными патогенами (Chlamydia trachomatis, Mycoplasma genitalium, Neisseria gonorrhoeae, Trichomonas vaginalis), а также с вирусом простого герпеса (ВПГ), цитомегаловирусом (ЦМВ), вирусом папилломы человека (ВПЧ). Не доказана связь Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum, Ureaplasma parvum, β-гемолитический стрептококкок группы B с развитием цервицита.

Хронические цервициты могут быть обусловлены недиагностированными ИППП, физическим и химическим воздействием, травматизацией шейки матки во время родов, абортов, диагностическими выскабливаниями полости матки и цервикального канала и иммунными механизмами. Хронический цервицит обычно связан с течением хронического аэробного вагинита. Неинфекционной причиной хронического цервицита может быть лучевая терапия, системные воспалительные заболевания, такие как синдром Бехчета или красный плоский лишай, химические раздражители (спермициды, дезодоранты или спринцевания).

Клиническая картина

бессимптомное течение в 50% случаев

гнойные, слизисто-гнойные или слизистые выделения

межменструальные или посткоитальные кровотечения

диспареуния, зуд, жжение, дизурия

наличие патологических элементов (сыпь, трещины, язвы и т.д.) на коже и слизистых

наличие инородного тела

оценка количества, цвета, консистенции и запаха выделений

при осмотре в зеркалах отек слизистой шейки матки и/или влагалища, гиперемия, гиперемия и отечность наружного отверстия мочеиспускательного канала

особенностью цервицита, вызванного T. vaginalis, считается «клубничная» шейка матки или петехиальные кровоизлияния при осмотре.

цервицит на фоне ВПГ характеризуется язвенными поражениями, везикулярными высыпаниями на кожных покровах и слизистых, а также может сопровождаться повышением температуры тела, головной болью, паховой лимфаденопатией, дизурией

Диагностика

определение концентрации водородных ионов (рН) отделяемого слизистой влагалища для уточнения диагноза (показатель pH при кандидозе находится в пределах нормальных референсных значений (от 3,5 до 4,5), для острого аэробного вагинита и урогенитального трихомониаза характерно повышение pH более 4,5)

микроскопическое исследование влагалищного отделяемого является наиболее простым, низкозатратным и быстрым методом, позволяет визуализировать дрожжевые клетки, псевдомицелий дрожжеподобных грибов, а также «ключевые клетки» и оценить степень воспаления. Возможно оценить соотношение морфотипов бактерий, лейкоцитов, эпителиальных клеток. Критерий использования повышенного количества лейкоцитов при окрашивании содержимого эндоцервикального канала по Граму при диагностике цервицита не стандартизирован и диагностически не значим

цитологическое исследование микропрепарата шейки матки (традиционная и жидкостная цитология) с целью выявления цервикальной интраэпителиальной неоплазии

скрининг на ВПЧ-инфекцию пациенткам старше 30 лет

молекулярно-биологическое исследование отделяемого из цервикального канала на вирус простого герпеса 1 и 2 типов всем пациенткам с наличием признаков цервицита, у которых исключены ИППП (гонококковая, хламидийная, инфекция, вызванная M. genitalium и трихомониаз), кандидоз и бактериальный вагиноз и/или при наличии пузырьковых высыпаний (биологический материал получают из цервикального канала с помощью зонда-щетки)

расширенная кольпоскопия и/или вагиноскопия при выявлении измененных участков шейки матки и влагалища

ультразвуковое исследование органов малого таза для исключения сопутствующей патологии

Лечение

при наличии признаков цервицита со слизисто-гнойными выделениями из половых путей (особенно в сочетании с уретритом и наличием факторов риска ИППП) и отсутствии возможности проведения тестирования на возбудители ИППП – эмпирическая системная антимикробную терапия противомикробными препаратами (антибиотики, противогрибковые препараты и антисептики, в том числе в комбинации с кортикостероидами)

у пациенток с высоким риском ИППП и после лабораторного подтверждения диагноза ИППП рекомендуется лечение в соответствии с клиническими рекомендациями для соответствующей нозологической формы (гонокковая, хламидийная инфекция, урогенитальный трихомониаз, инфекция, вызванная M.genitalium).

у небеременных пациенток без факторов риска ИППП с цервицитом неизвестной этиологии следует ожидать результаты тестирования, с последующим назначением при необходимости адекватной антимикробной терапии.

повторный осмотр врача акушера-гинеколога через 7 дней пациенткам, у которых лечение не проводилось и тесты на ИППП отрицательные.

учитывая сходную этиологию неспецифического цервицита с вагинитом, их частое сочетание, целесообразно начинать терапию с местных препаратов.

Эктропион шейки матки – выворот слизистой оболочки цервикального канала шейки матки на эктоцервикс. Эктропион подразделяется на врожденный (вариант нормального строения шейки матки) и посттравматический.

Эрозия шейки матки (истинная) – это нарушение целостности (дефект) слизистой оболочки, выстилающей влагалищную часть шейки.

Лейкоплакия шейки матки без клеточной атипии классифицируется как кератоз или гиперкератоз, отнесена к неспецифическим изменениям при аномальной кольпоскопической картине. Лейкоплакия без атипии клеток является доброкачественным поражением шейки матки и при отсутствии ВПЧ не озлокачествляется.

Полип цервикального канала.

Киста шейки матки.

Цервикальные интраэпителиальные неоплазии – группа заболеваний, характеризующихся нарушением созревания, дифференцировки и стратификации многослойного плоского эпителия. Дисплазия — это нарушение дифференцировки клеток. Ее следует отличать от метаплазии, которая характеризуется замещением дифференцированных клеток одного типа дифференцированными клетками другого типа.

Органосохраняющие операции на шейке матки в репродуктивном периоде

ножевая конизация или ампутация,

лазерная конусовидная эксцизия,

ультразвуковая конусовидная эксцизия,

радиохирургический метод («Сургитрон»)

ФОТЕК«Обследуй, устанавливай диагноз и лечи в одно и то же время»

Морфологическая структура опухолей шейки матки

Плоскоклеточный рак68-75%

ороговевающий (высокодиференцированный) 14%

умеренно дифференцированный54,8%

неороговевающий (низкодифференцированный) 27,5%

аденокарцинома 10-15%

железисто-плоскоклеточный 8-10%

эндометриоидная аденокарцинома

светлоклеточная аденокарцинома

мелкоклеточные опухоли

муцинозный при АКц/канала

Метастазирование

Рак шейки матки метастазирует лимфогенно и гематогенно.

Переход опухоли от местного роста к регионарному распространению прогностически неблагоприятен.

Лимфогенное метастазирование рака шейки матки условно делят на несколько этапов:

I этап — наружные, внутренние подвздошные и запирательные лимфатические узлы;

II этап — общие подвздошные лимфатические узлы;

III этап — поясничные лимфатические узлы;

Метастатическое поражение лимфоузлов при РШМ

IA1 - 0,5-0,7%;

IA2 -5-8%;

IB1 - 10-13%;

IB2 - 16-30%;

IIA - 24-30%;

IIB - 20-33%;

III - 35-58%;

IV - 55-65%.

Диагностика

После гистологической верификации диагноза инвазивного рака
шейки матки проводят следующие исследования с целью определения распространенности опухоли и ее стадии:

УЗИ малого таза, брюшной полости, забрюшинного пространства;

рентгенография грудной клетки;

цистоскопия;

ректороманоскопия.

При необходимости выполняют:

КТ или МРТ малого таза, брюшной полости, забрюшинного
пространства;

экскреторную урографию;

сцинтиграфию почек;

сцинтиграфию скелета;

рентгенографию костей;

По данным разных авторов, частота ошибок при определении клинической стадии рака шейки матки достигает 36 %.

Диагноз устанавливается только на основании результатов паталого-анатомического исследования биопсийного (операционного) материала. Цитологического исследования микропрепаратов шейки матки недостаточно.

Ультразвуковое исследование органов малого таза, брюшной полости, пахово-бедренных, забрюшинных лимфоузлов (подвздошных и парааортальных), надключичных является наиболее простым и доступным методом визуализации распространенности опухолевого процесса.

Магнитно-резонансная томография органов малого таза с внутривенным контрастированием информативнее компьютерной томографии при оценке глубины инвазии и перехода опухоли на параметрий и смежные органы в (точность определения глубины инвазии с помощью МРТ составляет 71–97 %). При отсутствии возможности выполнить МРТ, рекомендовано проведение КТ органов малого таза и забрюшинного пространства с внутривенным контрастированием.

Для выявления метастазов в лимфатических узлах информативность КТ и МРТ одинакова. При наличии противопоказаний со стороны пациента возможно выполнение КТ без контрастного усиления, что снижает информативность исследования.

КТ органов грудной клетки информативнее данных рентгенографии в качестве уточняющей диагностики метастатического поражения легких и средостения.

Позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ) или ПЭТ, совмещенная с КТ (ПЭТ-КТ) всего тела показаны пациенткам с подозрением на отдаленное метастазирование и наиболее информативны для выявления метастатического поражения лимфатических узлов.

Маркеры при РШМ
(берутся до биопсии)

SCC – при плоскоклеточном раке (может быть положительным при заболеваниях бронхов, холецистите, стенозе мочеточников)

Повышение SCC опережает на 4-6 месяцев клинические проявления болезни

РЭА – при аденокарциноме

Факторы прогноза при РШМ

стадия заболевания

наличие метастазов

величина опухоли

глубина инвазии

гистологический тип опухоли

степень дифференцировки

инвазия сосудов

плоидность

форма опухоли (экзофитная, эндофитная, смешанная)

наличие анемии, тромбоцитопении (при сочетанном лучевом лечении)

рост и вес больной (при проведении хирургического компонента лечения. Чем меньше вес и рост больной, тем хуже прогноз, т.к. более выражена иммунодепрессия).

Осложнения

Основным методом хирургического лечения является расширенная радикальная гистерэктомия, которая, без преувеличения, является наиболее сложной операцией в онкогинекологии. Поэтому количество осложнений, связанных с хирургическим вмешательством, при раке шейки матки значительно.

Помимо матки с придатками из забрюшинных пространств малого таза удаляется связочный аппарат матки, клетчатка с заключенными в ней лимфатическими узлами. В результате этой операции образуется обширная раневая поверхность и в забрюшинных пространствах малого таза скапливается в большом количестве раневой экссудат, что нередко является причиной таких осложнений, как

воспалительные инфильтраты и абсцессы забрюшинных пространств таза (чаще в параметриях с возможностью прорыва его в брюшную полость и развития перитонита), лимфатические кисты, требующие длительного лечения и делающие невозможным своевременное проведение у больных послеоперационной лучевой терапии.

слоновость нижних конечностей

возникновение аррозионного кровотечения из магистральных сосудов малого таза.

Интраоперационно:

ранение мочевого пузыря (<1 %), мочеточников (<2 %), крупных сосудов (<2 %) и повреждение тонкой и толстой кишки (<1 %) – устраняются во время операции.

В раннем послеоперационном периоде: кровотечения (1 %), эмболия легочной артерии (<2 %) и спаечная кишечная непроходимость (1 %).

Отсроченные: образование мочеточниково-влагалищных и пузырно-влагалищных свищей (1-2 %), гипо- и атония мочевого пузыря и мочеточников (10 %) с развитием восходящей инфекции (30-50 %).

Клинический случай

Пациентка 59 лет. Менопауза наступила в 54 года. Кровяные выделения различной интенсивности беспокоят в течение 2х месяцев. В анамнезе в 2002 г. высокой ампутации шейки матки по поводу дисплазии. В феврале 2022 г. по данным УЗИ ОМТ выявлена серозометра, цистаденома правого яичника. Онкомаркеры КЭА, СА125, СА 19-9, СА15-3 - в пределах референсных значений. Планировалось оперативное лечение, которое пациентка отложила. В июне 2022 г по данным осмотра выявлена патология шейки матки. При УЗ-контроле 15.07.2022: признаки сакто-гидросальпинкса справа, тубоовариального образования слева. В июле 2022 г проведена биопсия шейки матки, по данным гистологического исследования плоскоклеточная умереннодифференцированная аденокарцинома.

Постоянно принимает следующие препараты (наименование, доза, кратность): эналаприл ситуационно
Анамнез жизни: Перенесенные заболевания: Гемотрансфузии, туберкулез, ВИЧ, сифилис, вирусные гепатиты, употребление наркотиков, алкоголя отрицает.

Гипертоническая болезнь 1 стадии, артериальная гипертензия 1 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений низкий.

Оперативные вмешательства: лапаротомия по Волковичу-Дьяконову, аппендэктомия в 1985г.
2019г - перелом плечевой кости - металлостеосинтез.

Наследственность: отец - цирроз печени, брат - рак легкого?

Гинекологический анамнез:

Последняя нормальная менструация: постменопауза 4,5 года
Беременности: 6 Роды: 3 (1982, 1992, 1994 гг, б/о) Аборты: 2, выкидыш -1. Контрацепция: эрозия шейки матки - ДТК (1982, 1994 гг), дисплазия шейки матки - оперативное лечение в 2002 г.

МСКТ органов грудной клетки, брюшной полости и малого таза 22.08.2022: Матка размерами увеличена, (42x63x58мм) с четкими ровными контурами, в полости матки прослеживается отграниченная структура, плотностью 25HU, не накапливающая контрастный препарат, возможно серозометра, рекомендуется сопоставление с данными УЗИ. Правый яичник увеличен в размерах (26x39x45мм), структура негомогенная за счет наличия гиподенсных структур, диаметром до 21мм, не накапливающих контрастный препарат, возможно, кисты, левый яичник не увеличен, однородной структуры. Количественное увеличение мезентериальных лимфоузлов.

МРТ органов малого таза 24.08.2022 Определяется мягкотканое гиповаскулярное образование шейки матки, распространяющееся на передний и задний свод влагалища до внутреннего зева. Параметрий интактен. Маточно-пузырная, маточно-прямокишечная клетчатка интактны. Суммарные размеры опухоли 32х31х50мм, опухоль расположена во влагалищном/надвлагалищном отделах. В Дугласовом пространстве выпота нет, брюшина без патологических инфильтратов. Тазовые и парааортальные лимфоузлы обычных размеров и структуры. Матка в положении anteversio, anteflexio, полость расширена, заполнена серозным содержимым. Яичники инволютивны, справа – выраженное расширение маточной трубы до 8-18мм. Влагалище без особенностей. Мочевой пузырь и прямая кишка без особенностей. Кости таза без очаговой инфильтрации.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ: МР-картина cr. colli uteri без признаков экстраорганного распространения. (FIGO I B3).

Выполнена операция лапаротомическая расширенная гистерэктомия с удалением верхней трети влагалища, придатков, околоматочной клетчатки и региональных лимфатических узлов.

Гистологическое исследование: На разрезе в строме шейки матки – разрастание опухолевой ткани белесоватого цвета протяженностью 5см. Опухоль прорастает всю толщу стромы шейки матки и подрастает к параметрию.

Микроописание Для достоверного определения стадии pT и pN выполнены серийные срезы. 1.Опухоль шейки матки имеет строение умеренно дифференцированной плоскоклеточной карциномы с фокусами некроза, прорастает всю толщу шейки матки и подрастает к параметрию без достоверной инвазии в него. Определяются периневральный опухолевый рост и лимфатическая инвазия. В просвете отдельной вены обнаружен опухолевый эмбол (венозная инвазия). Поверхностный эпителий эндометрия замещен многослойным плоским эпителием с интраэпителиальным плоскоклеточным поражением высокой степени, распространяющимся на часть эндометриальных желез. Железы эндометрия выстланы однорядным цилиндрическим эпителием без признаков функциональной активности. Миометрий с фокусами аденомиоза. Фрагмент влагалища интактный. Правая маточная труба со склерозом стенки, правый яичник с фиброзом коркового вещества, отдельными фиброзными телами и ангиоматозом. Левая маточная труба с атрофией, очаговой хронической воспалительной инфильтрацией. Левый яичник с фиброзом коркового вещества, инклюзионными кистами, фиброзными телами, ангиоматозом и фокусами отложения солей кальция. 2. "Клетчатка справа": 6 лимфатических узлов без опухолевого роста. В просвете единичного приносящего лимфатического сосуда обнаружен опухолевый эмбол. 3. "Клетчатка слева": 13 лимфатических узлов без опухолевого роста. 2002г.

Заключительный диагноз: Плоскоклеточный умеренно-дифференцированный рак шейки матки рTIb3 Pn1 L1 V1 R0 N0M0, хирургическое лечение.
Сопутствующие заболевания: Гипертоническая болезнь 1 стадии, артериальная гипертензия 1 степени, риск сердечно-сосудистых осложнений низкий. Хронический гастрит, ремиссия.

В настоящее время проводится лучевая терапия.

Заместительная терапия при раке шейки матки

Рак шейки матки считается независимым от гормональной стимуляции. Не выявлено отличий в 5-летней общей и безрецидивной выживаемости. У женщин, получавших эстрогены, реже наблюдались осложнения лучевой терапии.

Назначение эстрогенных препаратов возможно сразу после операции: дивигель, климара, прогинова, эстрофем

Женщинам, у которых удалена матка можно назначать эстрогены без прогестагенов. Протективное влияние прогестагенов на молочные железы сомнительно. Возможно назначение прогестагенов для уменьшения приливов -медроксипрогестерон-ацетат по 10 мг/сут внутрь или по 150 мг в/м каждые 3 мес. или негормональные препараты - климаксан, климадинон.