Менопаузальные расстройства: вариативность терапевтических подходов

Менопаузальные расстройства. Вариативность терапевтических подходов

Хамошина М.Б.

Окно терапевтических возможностей для коррекции инволютивных изменений – это перименопаузальный переход (5 лет до менопаузы) + постменопауза (5 лет ранней постменопаузы (по последним данным ее продолжительность 6-8, а не 5 лет) и 5 лет поздней менопаузы) согласно классификации STRAW +10.

Менопаузальный синдром – это необратимый развивающийся дефицит эстрогенов на фоне угасания репродуктивной функции. Средний возраст наступления менопаузы – 50-52 года.

Проблемы переходного периода и постменопаузы

* Гормонально-метаболическая перестройка, износ органов-мишеней.

* Нарушения менструального цикла.

* Контрацепция.

* Снижение качества жизни и трудоспособности.

* Развитие метаболического синдрома.

* Психологический стресс, связанный с возрастными изменениями.

* Развитие остеопении, остеопороза.

Вопреки мифам о том, что климакс – это не болезнь, и изменения, происходящие в этот период необратимы, менопаузальный синдром имеет код в МКБ 10 и женщине должна быть оказана помощь.

Патогенез

В определенном возрасте под влиянием внешней и внутренней среды (экстрагенитальные заболевания, хронический стресс и т.д.) происходит снижение функции яичников, развивается дефицит половых стероидов.

Пути развития дальнейших изменений

1 путь – нейроэндокринные изменения на уровне гипоталамо-гипофизарной системы с развитием вегетативных расстройств и (или) активацией периферических желез с эндокринными сдвигами. Эндокринные изменения в свою очередь могут стать поводом для назначения менопаузальной гормональной терапии (МГТ), или наоборот причиной противопоказаний к классической МГТ.

2 путь – нейроэндокринные изменения на уровне лимбической системы с развитием психоэмоциональных расстройств и (или) активацией периферических желез с эндокринными сдвигами.

Недовольство женщины своим внешним видом в этот период жизни, будет усугублять и потенциировать те психоэмоциональные расстройства, которые уже развились на фоне дефицита эстрогена.

Органы, страдающие от дефицита эстрогена

Это органы-мишени эстрогена, функции которых во многом зависят от стимулирующего пролиферативного эффекта эстрогенов.

* Центральная нервная система. Эстроген – профилактика атрофии.

* Половые органы и молочные железы. Происходит атрофия в условиях дефицита эстрогена.

* Сердечно-сосудистая система. Эстроген – профилактика эндотелиальной дисфункции.

* Костно-мышечная система. Эстроген – поддержка остеобластов и постоянной регенерации.

* Уретра и мочевой пузырь. Эстроген – профилактика атрофии и пролиферация. Работоспособность органов малого таза в общем и целом зависит от уровня эстриола.

* Кожа и волосы. Теряют коллаген и эластичность в условиях дефицита эстрогена.

* Толстая кишка. Увеличивается частота колоректального рака на фоне дефицита.

* Печень.

Когда женщине необходимо медицинское вмешательство?

При первых вазомоторных симптомах еще до начала нарушений менструального цикла!

Частота ранних менопаузальных симптомов составляет 26-48%. Это вазомоторные (приливы жара, ознобы, гипергидроз, гипотония или гипертензия, головные боли, сердцебиение) и эмоционально-психические (усталость, перепады настроения, возбудимость, раздражительность, снижение либидо и т.д.). Существует теория том, что приливы – это сиюсекундные острые нарушения кровообращения (микроинсульты), и пациентки с частыми и тяжелыми приливами имеют повышенный риск ишемического инсульта. У них снижается память, адаптация. Поэтому этим женщинам должна быть оказана своевременная и эффективная помощь.

Механизмы влияния половых стероидов на ЦНС

* Взаимодействие с ядерными рецепторами.

* Прямое влияние на мембрану нейронов.

* Влияние на синаптическую функцию.

Климактерический синдром

Классические приливы (горячие) испытывают 75% всех женщин в ранней менопаузе и 25% женщин на протяжении 5 лет менопаузы. Играет роль симпатоадреналовая активность. Однако, встречаются и «белые приливы» - вагусные (ваго-инсулярный криз): женщина бледнеет и покрывается холодным потом, уряжается ЧСС, снижается АД.

Средневременные симптомы менопаузального синдрома

* Урогенитальные: сухость во влагалище, зуд, жжение, цисталгии, расстройства мочеиспускания, рецидивирующие урогенитальные инфекции. Лечение всегда проводится с использованием эстриола местно.

* Сексуальная дисфункция.

* Пролапс гениталий.

* Изменения кожи и ее придатков: снижение эластичности, сухость, пигментация кожи, появление морщин, сухость и ломкость ногтей, сухость слизистых оболочек, гипертрихоз.

В основе всех этих изменений лежит снижение уровня эстриола.

Гипоэстрогения – ухудшение кровоснабжения органов малого таза и мышц тазового дна.

* Снижение синтеза коллагена и изменение его структуры, а затем развитие пролапса гениталий, цисто- и ректоцеле.

* Снижение пролиферативной активности эпителия уретры, мочевого пузыря и влагалища с развитием атрофического цистоуретрита и нарушения мочеиспускания. А также с изменением биоценоза влагалища и развитием атрофического вагинита.

Поздние обменные нарушения

Развиваются на фоне почти полного отсутствия эстрогенов.

* Метаболический синдром: атеросклероз, артериальная гипертензия, дислипидемия, инсулинорезистентность.

* Костно-мышечные симптомы: остеопороз, остеоартрит.

* Неврологические симптомы, связанные с атрофией определенных отделов головного мозга: снижение когнитивной функции, снижение памяти, зрения и слуха (гораздо более выраженные, чем раньше, женщина теряет способность к обучению).

* Болезнь Альцгеймера.

Метаболический синдром

Распространенность метаболического синдрома в период климактерия увеличивается, независимо от возраста женщины.

Менопаузальный метаболический синдром

* Быстрая (патологическая) прибавка массы тела с наступлением менопаузы (5-10 кг и более за 6-12 месяцев и менее).

* Пусковой механизм – это дефицит половых гормонов и стремление организма восполнить их эстрогеном из жировой ткани.

* Симптомы обратимы на фоне МГТ в течение первых 2-х лет заболевания!

Менопауза и расход энергии

В 48 лет +\- метаболизм женщины снижается на 4-5% каждые 10 лет, что эквивалентно прибавке массы тела по 3-4 кг в год за счет жировой ткани. А масса нежировых тканей, напротив, уменьшается на 3 кг в год (в основном за счет мышц).

Лечение менопаузального синдрома

* Немедикаментозная терапия (коррекция рациона, психотерапия, физиолечение, рефлекотерапия).

- Соевые продукты, нерафинированные растительные масла, свежие ягоды и фрукты.

- Отказ от вредных привычек.

- Физиотерапия: иглорефлексотерапия, гальванизация воротниковой, лицевой и эндоназальной зоны, электротранквилизация, ежедневные физические упражнения.

- Психотерапия.

* Медикаментозная негормональная терапия (симптоматическое лечение при наличии противопоказаний или нежелании женщины принимать МГТ).

- Фитоэстрогены (изофлавоны): Менорил, Менорил Плюс, Климадинон. Они подтвердили свою эффективность, были проведены плацебоконтролируемые исследования. Изофлавоны (особенно генистеин и дайдзеин наиболее близки по структуре и оказываемому действию к эстрогенам).

- Грандаксин.

- Метаболические препараты (Клималанин).

- Гомеопатические средства (Климактоплан, Климаксан).

- Посиндромное негормональное лечение: лечение метаболического синдрома (метформин, орлистат, сибутрамин + микрокристаллическая целлюлоза), купирование депрессии, лечение астении, профилактика остеопороза и патологических переломов.

* Патогенетически обоснованная гормонотерапия, хирургические технологии.

Цель гормональной терапии – заменить утраченную гормональную функцию, но добиться оптимальных концентраций гормонов в крови, чтобы обеспечить положительный эффект, без развития побочных. Разработаны отечественные рекомендации по назначению МГТ, которые можно найти на сайте МЗ РФ.

Доказанные положительные эффекты МГТ (уровень А)

* Лечение климактерических симптомов, улучшение качества жизни.

* Позитивное влияние на соединительную ткань.

* Профилактика остеопороза.

* Снижение частоты колоректального рака.

МГТ, начатая в период окна терапевтических возможностей – это возможность замедлить или исключить следующие состояния

* Прибавку массы тела и развитие абдоминального ожирения.

* Развитие инсулинорезистентности.

* Артериальную гипертензию.

* Нарушение обмена липидов.

* Потерю минеральной плотности ткани.

* Потерю хряща.

* Снижение мышечной массы.

* Поддержание когнитивной функции.

* Генитоуринарный синдром.

Показания к применению МГТ

* Ранняя (40-45 лет) и преждевременная менопауза (до 40 лет).

* Искусственная менопауза (хирургическая, лучевая терапия).

* Наличие климактерических расстройств.

* Атрофические изменения мочеполового тракта.

* Профилактика остеопороза и переломов в период менопаузы у женщин группы риска, независимо от наличия климактерических симптомов.

Показания для парентерального введения эстрогенов при МГТ

* Нечувствительность к пероральной МГТ.

* Заболевания печени.

* Заболевания поджелудочной железы.

* Мальабсорбция в ЖКТ.

* Расстройства коагуляции, высокий риск венозного тромбоза.

* Гипертриглицеридемия до лечения и на его фоне.

* Гиперинсулинемия.

* Инсулинорезистентность и снижение толерантности к глюкозе.

* Артериальная гипертензия.

* Повышенный риск камнеобразования в желчном пузыре.

* Курение.

* Мигрень.

Эстрогены и ЦНС «окно терапевтических возможностей»

Эстрогены оказывают нейропротективный эффект, улучшают обмен нейромедиаторов, повышается интеграция нейронов, развивается нейротрофический и антиоксидантный эффект, повышается утилизация глюкозы, регулируется тонус сосудов, улучшается мозговой кровоток.

Этими же эффектами обладают и фитоэстрогены.

Безопасность МГТ в отношении рака (в частности рака молочной железы)

В течение 12 лет наблюдений было выявлено, что МГТ с дидрогестероном или прогестероном в составе, не повышает частоту рака молочной железы или даже способствует снижению риска. Несколько повышает риск монотерапия эстрогенами и МГТ с эстрогенами и любыми другими прогестагенами. Однако, этот риск ниже, чем риск развития рака на фоне ожирения.

Режимы МГТ

* Монотерапия прогестагенами или эстрогенами (после удаления матки).

* Комбинированная терапия (эстрогены с прогестагенами) в циклическом режиме (в переходном периоде при интактной матке).

* Комбинированная терапия в монофазном непрерывном режиме (в постменопаузе при интактной матке).

* Другие препараты (SERM, STEAR).

Выбор препарата классической МГТ основан на выборе гестагена в зависимости от индивидуальных особенностей: при сексуальной дисфункции – препарат с остаточной андрогенной активностью, при метаболическом синдроме – метаболически нейтральный гестаген (достоверно снижается заболеваемость СД 2 типа, улучшается липидный обмен) и т.д.

Фитоэстрогены

Могут использоваться при нежелании или невозможности приема МГТ, для купирования приливов в старшей возрастной группе.

В 2013 году был проведен систематический обзор по лечению менопаузальных вазомоторных расстройств фитоэстрогенами. Наиболее яркое исследование, которое в него вошло – это «Влияние синтетического генистеина (Менорила) на симптомы менопаузы у здоровых женщин», которое показало снижение частоты приливов в два раза. Можно подобрать соответствующую дозу в зависимости от выраженности приливов.

Эффективность Менорила обусловлена его агликолевой формой. До недавнего времени использовалась гликолевая форма, которая связывалась с глюкозой в кишечнике и не оказывала никакого эффекта. Фитоэстрогены в составе Менорила находятся в кровотоке в свободном состоянии, что и обуславливает эффективность препарата: снижает частоту приливов, способствует нормализации АД, снижает ощущение слабости и утомляемости, уменьшает головные боли, улучшает настроение и либидо, позитивно влияет на костную ткань и кожу.

Урогенитальные расстройства

Второй маркер менопаузального синдрома после приливов. При легкой степени используется локальная терапия эстриолом и (или) системная ЗГТ. При средней и тяжелой степени, при уродинамических расстройствах используется системная ЗГТ и специфические урологические препараты.

Эстриол

Более предпочтителен при урогенитальных расстройствах, чем системная ЗГТ. Безопасен, не обладает системным действием, не влияет на уровень ФСГ и ЛГ. Не требует комбинации с прогестагеном, так как не вызывает пролиферации эндометрия и тканей молочной железы из-за короткого времени связывания с эстрогеновыми рецепторами (2-4 часа).

Также эстриол способствует размножению лактобактерий и формированию биопленок.

Эстриол помогает правильно интерпретировать цитологические мазки, которые могут расцениваться у женщин с атрофией как атипичные. В этом случае терапия эстриолом в течение 7 дней объективизирует картину при повторном анализе.

Локальная терапия эстриолом перед операциями на тазовом дне обеспечивает лучший результат за счет зрелого вагинального эпителия. Развивается меньше инфекционных осложнений, модулируется воспалительный ответ.

При использовании пессария с целью коррекции пролапса гениталий, эстриол помогает избежать развития язв, пролежней.

Препараты эстриола широко представлены на рынке, одним из оптимальных является Овипол Клио. Он удобен низкой дозировкой (и единственной), которая включена в клинические рекомендации, и обуславливает возможность пожизненного приема.

Профилактика постменопаузального остеопороза

* Адекватное потребление кальция и витамина Д.

* Регулярные физические нагрузки, профилактика падений.

* Отказ от вредных привычек.

* Использование КОК в репродуктивном периоде.

* Использование МГТ.

Роль эстрадиола в профилактике остеопороза

* Ингибирует синтез паратиреоидного гормона в паращитовидных железах.

* Подавляет катаболический эффект тироксина на костную ткань, усиливая синтез тироксинсвязывающего альбумина.

* Усиливает абсорбцию кальция костной тканью.

* Остеобласты имеют эстрогеновые рецепторы, и связываясь с ними, эстрадиол усиливает синтез остеобластов.

Прогестерон также оказывает антирезорбтивное действие, стимулируя рецепторы остеобластов к глюкокортикоидам, тем самым снижая торможение остеосинтеза.

МГТ снижает риск переломов на 50%, но только при длительном применении – 7-10 лет.

Фитоэстрогены также обладают положительным влиянием на минеральную плотность кости, но менее выраженным и следует отдавать предпочтение комбинированному препарату генистеина, который прошел плацебо контроль. Это препарат Менорил Плюс, который содержит генистеин, ресвератрол (самый активный антиоксидант), витамин К1 и Д3. Наличие витамина Д в составе – это важно, поскольку его дефицит часто ассоциирован с развитием сахарного диабета 2 типа, инсулинорезистентностью, ожирением, повышением уровня лептина.

МГТ – является основным методом ухода за стареющим населением, профилактирует сердечно-сосудистые заболевания и деменции.

Что можно предложить?

* Низкодозированные и ультрамикродозированные препараты для МГТ.

* Эстрадиол гель + Мирена меньшего размера или Утрожестан вагинально.

* Генистеин.

* Клоинидин.

* Тофизопам (Грандаксин).

Общие принципы

* Своевременное начало МГТ с минимальных доз.

* Критерии эффективности – это купирование вегето-невротических симптомов.

* Своевременная коррекция при появлении клинико-лабораторных маркеров менопаузального метаболического синдрома.

* В 45 лет уже нужно быть готовыми к появлению климактерических симптомов и своевременно их купировать, поскольку восстановить поврежденные ткани на фоне дефицита эстрогена уже невозможно.

Вопросы

Пациентке 40 лет. Преждевременная яичниковая недостаточность с 33 лет. Принимала Фемостон 2.10 в течение 5 лет. Прекратила прием по причине появления болей в молочных железах (в анамнезе ФКМ). Дважды были удалены железисто-фиброзные полипы эндометрия. На данный момент атрофия слизистой влагалища. Что лучше применять?

Наличие ФКМ свидетельствует о недостаточных мерах по моделированию двухфазного цикла. Рекомендуется добавить Индинол форте, но предварительно уточнить уровень пролактина и оценить состояние щитовидной железы. Такой женщине показана циклическая гормональная терапия еще вплоть до возраста естественной менопаузы. Можно назначить парентеральные формы (гель, пластырь) + микронизированный прогестерон или дидрогестерон. Для лечения вагинальной атрофии необходим эстриол местно. С учетом высоких остеопенических рисков из-за преждевременной менопаузы, рекомендуется рассмотреть системную МГТ. При отказе от МГТ – профилактика остеопороза специфическими препаратами. Также у этой женщины можно постараться компенсировать дефицит эстрадиола при помощи КОК. На время дообследования рекомендуется грандаксин, фитоэстрогены.

Как и когда правильно назначить Дивигель или Эстрожель после экстирпации матки без придатков по поводу множественной миомы матки в 50 лет?

Если клиническая картина менопаузального синдрома отсутствует, то лечение назначается только после появления симптоматики. Поскольку, если до экстрипации у нее был регулярный цикл, яичники могут выполнять свою функцию еще какое-то время. У этой пациентки достаточно использования только эстрогенов.

Как лечить приливы жара в 65-70 лет, если не были назначены гормональные препараты в терапевтическое окно?

Фитоэстрогенами, имеющими доказательную базу – синтетический генистеин.

Компенсированные жировая дистрофия печени, киста печени и киста почки. Что предпочесть? Мирена и Эстрожель или Утрожестан и Эстрожель?

Если функция печени нарушена, назначить ничего нельзя. Если функция сохранена, препарат выбирает женщина, исходя из удобства. Параллельно необходимо назначить лечение жировой дистрофии печени.

Какие препараты можно назначить женщине в пременопаузе с вариабельным менструальным циклом и приливами?

Циклический препарат. Оптимально Фемостон 1.10. Или парентеральные формы с расчетом дозы. При нежелании принимать МГТ, назначаются фитоэстрогены.

В РЛС указано, что МГТ можно назначить при продолжительности аменореи не менее 6 месяцев. Как быть с еще менструирующими пациентками с выраженными приливами?

Показанием для назначения МГТ является наличие климактерических симптомов, а они могут появиться еще при вариабельном менструальном цикле. МГТ назначается, но циклическая.

Как быть с назначением БАДов, если в РЛС указано, что мы не имеем право этого делать?

Можно назначать БАДы, присутствующие в РЛС на несколько месяцев согласно инструкции. Для дальнейшего назначения необходимо информированное согласие пациентки.

Допустимо ли назначение Редуксина Мед с целью снижения веса у пациентки 60 лет без климактерических симптомов, если диета и ксеникал не помогают?

Если это ожирение вне климактерического синдрома, то такую пациентку должен лечить эндокринолог. В целом Редуксин может быть назначен, если у пациентки риск сердечно-сосудистых событий отсутствует или низок. Но в этом возрасте предпочтительнее – метформин.

Является ли верным назначение препарата Анжелик при нерегулярном менструальном цикле?

Абсолютно неверное назначение, поскольку это комбинированный препарат для непрерывного режима, который может быть назначен минимум через 12 месяцев после наступления менопаузы.

Женщине 65 лет, принимает Фемостон 1.5 в течение 7 лет. Менопауза 10 лет. Противопоказаний к МГТ нет, отменять не желает – появляются приливы, ухудшается состояние при попытке отмены. Как поступить в этой ситуации?

Пациентка может не прекращать прием МГТ, но ежегодный перерасчет риска обязателен. В дальнейшем (с 69 лет) возможен переход на парентеральные формы.

Женщина 58 лет, менопауза 19 лет назад. Много лет принимает микрогенон, последние 5 лет – по пол таблетки в день с хорошим эффектом. При попытке отмены – выраженные вазомоторные симптомы. Менять препарат категорически отказывается. Что можно посоветовать?

Важно объяснить пациентке необходимость перехода на безопасный препарат, который будет профилактировать остеопороз, сердечно-сосудистые события, когнитивные нарушения. Гормональный контрацептив в ее возрасте противопоказан, таблетка не может быть разделена, и эффект получаемый ею на данном этапе – плацебо.

С чем связано отсутствие эффекта на фоне уже 3-х месячного приема Менорила?

С неправильно подобранной дозой.

Ваше отношение к Тиболону?

Это препарат для поздней постменопаузы, когда женщина нуждается в остаточной андрогенной активности. Также он показан при ранней менопаузе и радикальной гистерэктомии по поводу эндометриоза.

Если на фоне приема Фемостон 1,5 в течение года появились побочные эффекты со стороны ЖКТ стоит ли отказаться от приема препарата?

Отказываться от приема не стоит, нужно перевести пациентку на парентеральные формы.

У пациентки гемангиома печени, являющаяся противопоказанием к назначению эстрогенов. Что назначить в качестве МГТ?

Низкие дозы парентеральных вариантов.

Пациентке 51 год. 6 месяцев МГТ. После стресса на фоне самостоятельного отказа от МГТ произошел ишемический микроинсульт. Компенсирован неврологическим лечением. Неврологи рекомендуют продолжить МГТ. Как быть?

Рекомендуется продолжить МГТ (парентеральные формы), но предварительно взять заключение невролога и информированное согласие пациентки. Было проведено исследование, которое показало, что прием МГТ после первого инсульта предупреждал появление последующих, а отказ становился причиной 2, 3 и т.д. Но этот вопрос решается индивидуально и МГТ возможно в том случае, когда инсульт происходит в результате дефицита эстрогена, а не под его влиянием.

Имеется ли необходимость в определении уровня витамина D в летнее время года?

Определять можно в течение всего года. Но в подборе дозы необходимо учитывать находился ли человек на солнце, ездил ли на море. Дефицит витамина D не восполнится за счет солнечных лучей, но улучшится его усвоение.

Как называется российский препарат витамина D3?

Аквадетрим.

Имеются ли ограничение по возрасту для приема эстриола в вагинальной форме?

Никаких.

Можно ли оставлять Мирену до 7 лет, если женщина вступила в постменопаузу?

Мирена гарантированно в течение пяти лет ежедневно высвобождает 20 мкг левоноргестрела. Однако возможно ее использовать как контрацептив и в течение 7 лет, поскольку изначально она рассчитана именно на такой период, но гарантии всего на 5 лет. Для защиты эндометрия в постменопаузе лучше ее поменять.

Если женщина боится применять ЗГТ из-за мастопатии, какова альтернатива препаратами из фитоэстрогенов?

Мастопатия при отсутствии узла — показание для применения ЗГТ. Из фитоэстрогенов не так много препаратов, имеющих доказательную базу. Больше исследований проведено по применению классических эстрогенов при мастопатии. В данном случае преимущество у цимицифуга рацемоза.

Системное применение МГТ не влияет на урогенитальные симптомы. Необходимо применять местно эстрогены?

Для лечения урогенитального синдрома, препараты эстриола — первая линия терапии. Например, Овипол Клио. Можно начать с небольшой дозировки постепенно, ее увеличивая, а затем вернуться на поддерживающую дозу 0,5. Или в начале назначить большую дозировку, с последующим снижением до поддерживающей дозы 0,5.

Дозировка Аквадетрим для женщин зрелого возраста?

Ориентироваться на инструкцию и назначать препарат в зависимости от уровня дефицита витамина D.

Что назначать женщинам после мастэктомии, получающим Тамоксифен?

Имеется доказательная база по применению Гинофлора М.

Как долго применяются препараты эстриола и Аквадетрим?

Пожизненно.

52 года, менопауза три года, депрессивный синдром с улучшением после МГТ. Сейчас получает Фемостон 1.5 в течение восьми месяцев. На фоне его приема имеются мажущие выделения в течение четырех месяцев. Какова дальнейшая тактика?

При лечении депрессивных синдромов возможно повышение пролактина, что нередко вызывает такую реакцию на препарат.
Можно увеличить дозу Фемостона, перейти на иной способ введения (например, парантерально) либо временно назначить другой препарат эстриола. В последующем по достижении стабильного положительного эффекта – вернуться на поддерживающую дозу Фемостона 1.5.

41 год, ЭКО, в 30 лет двусторонняя аднексэктомия. МГТ 11 лет не получала. Какова дальнейшая тактика?

При обращении для ЭКО необходима синхронизация с донорской яйцеклеткой, поэтому лучше посоветоваться с репродукторогом, который будет вести женщину. При обращении за лечением назначается МГТ на протяжении 10 лет. Если у женщины имеются противопоказания, создается консилиум и указываются причины, по которым не проводится лечение. До 51 года МГТ – обязательно.

МГТ у женщины с гиперпролактинемией. Можно ли использовать Достинекс совместно с гормональными препаратами?

Да. Препарат выбора – Тиболон. Возможно применение фитоэстрогенов, но доказательная база по их использованию в таких ситуациях отсутствует.

Остеопороз в течение шести лет, получала Фемостон конти в течение семи месяцев. На маммографии в молочных железах диагностированы множественные кисты и расширение протоков. Из сопутствующих заболеваний – очаговый эндометриоз матки. Необходимо ли отменять Фемостон?

Фемостон не привел к развитию мастопатии. Судя по клинической картине имеется дефицит прогестерона и/или нарушение рецептивности эндометрия к прогестерону. Если пациентка принимает Индинол Форте, на фоне лечения можно добавить местно Прожестожель. Фемостон отменять нежелательно из-за остеопороза, но можно временно поменять препарат.

Стоит ли назначать МГТ для профилактики невыраженных средневременных симптомов (приливов), который купируются Менорилом плюс?

Менорил плюс обладает эстрогеноподобным действием, поэтому тоже применяется в целях профилактики. При появлении других более выраженных симптомов показано МГТ.

Пациентке 65 лет. В 55 лет – надвлагалищная ампутация матки по поводу миомы. МГТ – 10 лет, принимала Анжелик, чувствовала себя хорошо. На фоне применения появились сукровичные выделения. Пациентка обследована, патологии не выявлено, переведена на Анжелик микро, но на нем появляются приливы. Как поступить?

Можно вернуть ее на Анжелик.
Анжелик, Фемостон 1.5, 1.10, 2.10 – препараты, позволяющие добиться результата (например, повысить плотность костной ткани). Все препараты типа «микро» лишь сохраняют достигнутый эффект.

32 года, двухстороння резекция по поводу эндометриоидных кист. Развился климактерический синдром. Возможно ли назначение Клайры?

Да. Но следует указать в карте преимущество применения циклического контрацептивного препарата у молодой женщины за счет состава и режима в качестве альтернативы после проведенной операции.
Клинический опыт: в идентичных ситуациях с преждевременной яичниковой недостаточностью (в течение 3-5 лет аменорея) на Клайре женщины менструируют и чувствуют себя хорошо. В некоторых случаях вновь начинают образовываться фолликулы.

54 года, менопауза – в 52 года. Фемостон 1.5 назначен по показаниям С первого месяца приема появились кровянистые выделения, органических нарушений не выявлено. Нужно увеличить дозировку?

При непрерывном циклическом режиме дозировка препарата 1.5 не увеличивается. Необходимо исследовать эндометрий и наблюдать в динамике: в первые два цикла возможны кровянистые выделения.
Можно назначить Транексам или НПВП. Если шейка присутствует, то прогестероновый компонент обязателен.

Женщине 47 лет, менструировала. Функциональные кисты. Пангистерэктомия по поводу миомы два месяца назад. Климактерические симптомы отсутствуют. Из анамнеза – рак молочной железы. Какова тактика по профилактике климактерического синдрома?

Показана негормональная медикаментозная терапия. Если прошло пять лет с момента операции по поводу рака молочной железы и женщина считается излеченной, то необходимо советоваться с онкологом по поводу МГТ.

38 лет, экстирпация матки без придатков по поводу воспалительного процесса. Возможна ли МГТ?

При сохранении придатков – МГТ оправдано с появлением климактерических симптомов. На данном этапе разумно назначить микродозированные контрацептивы до возраста естественной менопаузы.

Женщине 54 года, миома средней величины, на Фемостоне 1.10 болезненные менструации. Переведена на Фемостон 1.5 – болей нет, мажущие выделения. Можно ли продолжать дальше прием Фемостон 1.5?

Нельзя менструирующей женщине назначать МГТ в непрерывном режиме. Боль на фоне Фемостон 1.10 может быть обусловлена миомой с субмукозным ростом. Если отмечен такой рост миомы, ее нужно удалять.

Пациентке 53 года, в анамнезе СПКЯ, эндометриоз. Менструации самостоятельно без препаратов не останавливаются, а только усиливаются. Потливость по ночам. По УЗИ патологии не выявлено. Самостоятельно принимает Норколют непрерывно для профилактики кровотечений. Что можно ей рекомендовать?

При СПКЯ и эндометриозе, нарушена рецептивность эндометрия, поэтому ей нужен препарат, нормализующий цикл, Климен, например. Но изначально при АМК обязательно гистологическое исследование эндометрия – оно поможет определиться с дальнейшей тактикой. Если причина АМК в эндометриозе, женщине рекомендуется Визанна.

Сопоставим ли препарат Анжелик Микро при длительном приеме с эффективностью Анжелик? На фоне Анжелик пациентку беспокоят кровотечения. Анжелик микро полностью купирует приливы, самочувствие хорошее.

Анжелик микро не является профилактикой остеопороза ввиду низкой дозы. Но если пациентка чувствует себя хорошо, имеет смысл вести и дальше ее на этом препарате, но следить за плотностью костной ткани и назначать специфические препараты: кальций Д3, бифосфонаты.

На фоне Фемостона 2.10 беспокоят приливы. Что предпринять?

Приливы не всегда исчезают с первого месяца приема, но, если пациентка принимает препарат несколько месяцев без эффекта, стоит заменить его на другой. Также важно выяснить генез приливов – они могут быть связаны с нарушением функции щитовидной железы.

Ваше отношение к БАД «Инофер» для улучшения состояния фолликулярного аппарата?

Положительное, как и ко всем препаратам, содержащим инозитол, но для того, чтобы добиться улучшения овариального резерва, его нужно принимать не по инструкции, а в гораздо более высоких дозах.