АМК пубертатного периода

Уварова Е.В.

Международные критерии маточного кровотечения

* Продолжительность кровяных выделений из влагалища меньше 2 или больше 7 дней на фоне укорочения (21 день и менее) или удлинения (более 42 дней) менструального цикла (МЦ).

* Кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравнению с обычными менструациями.

* Наличие посткоитальных или межменструальных кровяных выделений.

Менструация считается регулярной, если возникает в пределах 2-20 дней от ожидаемого срока. И на сегодня нерегулярные менструации спустя уже 6 месяцев после менархе требуют выяснения причин.

FIGO классификация аномальных маточных кровотечений (АМК)

Органические причины (Характерные для женщин репродуктивного периода)

P (полип).

A (аденомиоз).

L (лейомиома).

M (малигнизация или гиперплазия).

Функциональные причины

C (коагулопатии).

O (овуляторная дисфункция).

E (эндометриальные факторы).

I (ятрогении).

N (неясной этиологии).

Типы маточных кровотечений (МК)

* Хроническое – аномальное по объему, регулярности или частоте, возникающее в большинстве дней за последние 6 месяцев. Как правило, не требует экстренного врачебного вмешательства. Обильное менструальное кровотечение (ОМК) – это аспект МК.

* Острое – эпизод обильного кровотечения, требующий срочного вмешательства. Может возникнуть на фоне МК или внезапно. Тяжелое маточное кровотечение (ТМК) – это аспект острого МК.

* Межменструальные – возникают между четкими предсказуемыми сроками циклического менструального кровотечения. Межменструальные кровотечения в сочетании с обильными менструальными кровотечениями обозначаются термином метроррагии или менометроррагии (если менструации регулярные).

Алгоритм амбулаторного обследования больных с АМК

* Оценка меноциклограммы (применяются различные программы на смартфонах, которые используются женщинами для учета МЦ).

*Оценка признаков дисплазии соединительной ткани (они нередко могут стать причиной кровотечений).

*Определение клинико-психологического портрета (важную роль в развитии кровотечений играет хронический стресс).

*Гинекологическое исследование и вагиноскопия.

* УЗИ органов малого таза, предпочтительно ректальным доступом. За счет особенностей положения матки у подростков, именно ректальный датчик позволяет хорошо ее визуализировать, уточнить строение, аномалии, состояние эндометрия.

* Общеклиническое исследование.

* Забор мазков-соскобов со слизистой оболочки стенки влагалища (ПЦР в реальном времени), когда подозревается воспалительный фактор в генезе кровотечений.

Клинические критерии выраженности кровотечения (шкала Мэнсфилда-Водэ-Йоргенсена)

Около 41% женщин с обильными менструальными кровотечениями (80 мл и более) считают объем своих выделений нормальным, а 14% со скудными менструациями (менее 20 мл) полагают, что страдают кровотечениями. Поэтому нужны более точные критерии оценки кровотечений.

* Скудное – несколько капель или мазков крови на прокладке или верхушке тампона.

* Очень легко и легкое – слабое пропитывание гигиенического средства с впитываемостью серии «normal», смена которого каждые 4-6 часов гарантирует от протекания.

* Умеренное – требуется обязательная смена полностью пропитанного гигиенического средства «normal» каждые 4-6 часов.

* Обильное – необходима смена полностью пропитанного гигиенического средства высокой впитывающей способности чаще, чем каждые 4 часа.

* Интенсивное – вынужденная смена гигиенического средства высокой впитывающей способности каждые 2 часа и менее.

Лабораторные исследования первой линии

* Тест на беременность и (или) количественное определение в сыворотке бета-ХГЧ.

* ОАК с обязательным определением гемоглобина, подсчетом количества ретикулоцитов и тромбоцитов, определением тромбоцитарного звена гемостаза.

Лабораторные исследования при обильном кровотечении и при подозрении на нарушение свертываемости крови

* Протромбиновое время.

* Частичное тромбопластиновое время.

* Время кровотечения и агрегацию тромбоцитов, в том числе с индикаторами.

* Тест на болезнь Виллебранда, определение уровня и активности факторов свертывания.

Показания к госпитализации больных с АМК

* Интенсивный характер кровотечения при нестабильных показателях гемодинамики.

* Выявление полипов эндометрия.

* Отсутствие эффекта симптоматического гемостаза в течение 5 дней.

* Затруднение в установлении причины рецидива кровотечения.

* Сопутствующие заболевания, требующие обследования пациенток с АМК в стационарных условиях.

Алгоритм стационарного обследования больных АМК

* Общеклиническое обследование.

* Гинекологическое исследование.

* УЗИ органов малого таза, предпочтительно ректальным доступом.

* Жидкостная вагиноскопия и офисная гистероскопия.

* Биопсия и выскабливание эндометрия (по показаниям).

* Иммуногистохимическое исследование биоптата эндометрия при подозрении на хронический эндометрит (важное дополнение к стандартам, которое входит в ОМС).

Показания и методы визуализации внутриматочной патологии матки при АМК

Показания

* Подозрение на наличие органической причины кровотечения.

* Медикаментозное лечение без эффекта.

* Риск малигнизации.

Методы

* УЗИ. Не всегда дает объективную картину: утолщенный эндометрий может быть следствием хронического эндометрита, а не гиперплазии; полип эндометрия может иметь эхогенность, аналогичную складкам слизистой и т.д.

* Гистероскопия.

* МРТ.

Офисная гистероскопия

Мы используем гистероскоп фирмы Карл Шторц, диаметром 2,9 мм с интегрированным каналом ирригации и атравматичной формой дистального тубуса, с углом зрения 30⁰. Не требуется специального прицельного обезболивания, достаточно аппликации геля с лидокаином на 20-25 минут в задний свод влагалища. В целом процедура безболезненная, наблюдается лишь небольшая болезненность при осмотре устьев маточных труб, которую девушки оценивают, как незначительную (от 0 до 2 баллов по 10 бальной шкале).

Операционные находки при гистероскопии: хронический эндометрит (41,8%), полипы эндометрия (25,3%), очаговая гиперплазия (6,3%), диффузная гиперплазия эндометрия (8,8%), эндометриоз матки (7,6%), фибриновый сгусток (5,1%), ранняя фаза пролиферации (5,1%).

Варианты остановки кровотечения при АМК ПП с учетом гистероскопического диагноза

1. Ингибиторы фибринолиза + препараты железа. Это первая линия терапии во многих странах, особенно у подростков.

2. В зависимости от диагноза:

* хронический эндометрит: НПВП, антибиотики (по показаниям), Галавит, физиотерапия;

* гиперплазия эндометрия: гестагены, монофазные низкодозированные КОК;

* полипы эндометрия: удаление полипа.

Ингибиторы фибринолиза

Ингибиторы фибринолиза позволяют сгустку длительно находиться в плотном состоянии. Занимая места связывания плазмина в молекуле фибрина, они лишают его возможности растворять фибрин.

Важно помнить, что чем дольше протекает кровотечение, тем выше уровень тканевого активатора плазминогена. А повышенный уровень антигена тканевого активатора плазминогена в ткани эндометрия коррелирует с избыточной менструальной кровопотерей.

Основные этапы гемостаза

1. Локальная вазоконстрикция (основной этап). Ограничивает первоначальную кровопотерю и способствует накоплению тромбоцитов и плазменных факторов свертывающей системы в месте повреждения сосудистой стенки. Поэтому если присутствует неоднородность стенки матки, обильное кровотечение, расширенная полость, то на первом этапе назначаются средства, сокращающие матку.

2. Адгезия и агрегация тромбоцитов, приводящие к образованию тромбоцитарной или «гемостатической» пробки (тромба). Адекватность этого этапа зависит от качества тромбоцитов. Обнаружено, что у здоровых девочек выше количество активных тромбоцитов, тогда как у девочек с АМК они практически отсутствуют, и обнаруживаются лишь тромбоциты, не выполняющие своих функций (тромбоцитопения потребления).

3. Активация свертывающей системы крови, приводящая, в конечном счете, к образованию фибрина, который укрепляет тромбоцитарную пробку (тромб).

4. Восстановление кровотока в результате удаления из просвета сосуда тромботических масс с помощью фибринолитических механизмов. Замедляют этот процесс и помогают эффективно бороться с кровотечением – антифибринолитики.

Транексам

Это антифибринолитическое средство, синтетическое производное аминокислоты лизина, изомер эпсило-амнокапроновой кислоты, но в 10-20 раз активнее аминокапроновой кислоты!

Помимо антифибринолитического действия, обладает противоаллергическим, противовоспалительным и антипролиферативным (подавляет активность коллагеназ) эффектами.

Препарат хорошо всасывается, независимо от приема пищи. Антифибринолитическая активность в сыворотке сохраняется до 7-8 часов, а в тканях – до 17 часов. Выводится с мочой в неизмененном виде.

Транексам ингибирует фибринолиз путем блокирования лизин-связывающих участков на плазминогене и фибрин остается в составе сгустка, который дольше сохраняется и приобретает более плотную форму. Поэтому важно на фоне транексама не применять утеро- вазотонических средств, которые способствуют сокращению матки и даже плотный сгусток в этом случае может оторваться.

Экспериментальные и клинические исследования подтвердили анальгетические и противовоспалительные свойства транексамовой кислоты.

Сравнительное исследование транексамовой кислоты, оральных прогестеронов, плацебо, этамзилата и ряда других препаратов, показало отсутствие различий в частоте побочных эффектов и значительные преимущества транексамовой кислоты в остановке МК. Поэтому она является первой линией.

Транексам и этамзилат

Существуют доказательные данные о низкой эффективности этамзилата в рекомендуемых дозах для остановки интенсивных МК. Его кровоостанавливающее действие основано на усилении взаимодействия между эндотелием и тромбоцитами. Но при наличии проблем с тромбоцитами или кровотечения из сосуда большого диаметра, для обеспечения этого взаимодействия нужны очень высокие дозы этамзилата. Поэтому назначение этамзилата в обычных дозах имеет эффект плацебо.

Транексам и НПВП

Нет достоверного облегчения протекания менструаций, но на фоне транексамовой кислоты отмечается достоверное уменьшение менструального кровотечения. Поэтому, не являясь конкурентами, могут применяться оба препарата.

Схема применения транексама

Для обеспечения гемостатического эффекта – 3-4 грамма в сутки!! Используемые чаще всего невысокие дозы (1-4 таблетки в сутки) не дают ожидаемого эффекта.

* Перорально 1000 мг в течение первого часа терапии, затем по 1000-1500 мг 3 раза в сутки до полной остановки кровотечения.

* Внутривенно по 10 мг\кг (не более 600 мг в течение 1 часа), затем капельно по 500 мг каждые 6-8 часов. Внутривенное введение чаще всего используется при оперативных вмешательствах для профилактики кровотечений.

Важно! При больших дозах (более 6 г в сутки) увеличивается опасность развития ДВС, а при одновременном применении эстрогенов – тромбоэмболических осложнений. Поэтому важно сохранять этапность лечения, а не назначать все сразу. Если кровотечение не останавливается, нужно искать причину (гистероскопия).

Принципы лечения воспалительной болезни матки на фоне МК

* Ликвидация сопутствующих возбудителей.

* Антибиотики (макролиды, цефалоспорины, защищенные пенициллины, метронидазол). Если используется любой другой антибиотики, кроме аугментина, необходима его комбинация с метронидазолом, поскольку в полость матки попадает микробная флора влагалища (специфические возбудители, как правило, не встречаются).

* Коррекция иммунитета (Галавит).

* Восстановление микробиоценоза кишечника и влагалища.

* Витаминотерапия.

Показания к проведению гормонального гемостаза

* Возможность продолжения консервативного лечения.

* Отсутствие эффекта от 3-5 дневного симптоматического гемостаза.

* Снижение скорости тромбообразования.

* Тяжелая анемия на фоне длительного кровотечения.

* Рецидив МК в первые 3 месяца после гистероскопии и выскабливания полости матки.

Показанием для хирургического гемостаза служит наличие субмукозного узла, полипа эндометрия, очаговой гиперплазии эндометрия.

Вопросы

В инструкции к Транексаму указана максимальная суточная доза – 2 гр. В лекции указаны 3-4 грамма.

Средняя суточная доза – это 2 грамма, а гемостатическая – 3-4 грамма.

Возможно ли применение мизопростола как утеротоника при АМК?

Мизопростол в гинекологии для остановки маточных кровотечений не применяется, поскольку это необоснованно патогенетически.

С каких утеротоников начинать при наличии ограничений по возрасту у данных препаратов?

Если девочка старше 12 лет, то по фармакокинетическим параметрам согласно мировой практике, лечение проводится, также как и у взрослых пациентов. Поэтому ограничения по возрасту у менструирующих девочек отсутствуют. Некоторые препараты не рекомендуются до 18 лет, поскольку отсутствуют постклинические наблюдения, но они не противопоказаны.

Как можно госпитализировать ребенка из Москвы: по ОМС или платно? Какие документы оформляются?

Все дети к нам госпитализируются за счет квот на ОМС – с ургентными состояниями и плановые больные.
Есть квоты по ОМС на ВМП: пороки развития, спаечный процесс, эндометриоз, гигантские образования яичников (для девочки в возрасте до 8 лет – 6-8 см в диаметре). Родители с девочкой могут самостоятельно приехать на прием. У нас заводится карта и оформляется первичная платная консультация. Далее обследование и лечение проводится бесплатно. При наличии специальной формы-талона с направлением на консультацию начальный этап также проводится бесплатно за счет ОМС.

С какого возраста можно назначать КОК при дисфункции яичников? Как лечить синехии у девочек двух-трех лет?

КОК девочкам для контрацепции назначается с момента начала половой жизни после наступления менархе. При дисфункции яичников КОК могут применяться по показаниям с менархе (эндометриоз, кровотечение, дисфункция). Но важно понимать причину и наблюдать в динамике.
Синехии не разрушаются при неполном сращении малых половых губ и отсутствии нарушений оттока мочи. Рекомендуется консервативное лечение. Каждое разрушение приводит частому к рецидиву и усугублению течения заболевания.
На тему лечения синехий у детей имеются публикации в нашем журнале «Репродуктивное здоровье детей и подростков». В Интернете можно найти диссертацию Батыровой З.К., посвященную проблеме синехий. Также можно направить девочку в наш центр, где мы распишем подробную тактику лечения

Оптимальная продолжительность антибактериальной терапии при эндометрите? Насколько обоснованно назначение дезагрегантов при хроническом течении заболевания?

Средняя продолжительность а/б терапии по международным стандартам составляет 10-14 дней. Но ее необоснованное назначение не всегда целесообразно. Все зависит от бактериальной флоры, приведшей к развитию заболевания, а также подтвержденного эндометрита по данным УЗИ и офисной гистероскопии.

Дезагреганты назначаются при хроническом эндометрите с тонким эндометрием и отсутствием маточных кровотечений, когда проблема заключается в олигоменорее или аменорее. Однако, пока отсутствуют доказательства эффективности такой тактики.

Как вы относитесь к назначению аскорбиновой кислоты для консервативного лечения?

Категорически не приемлю, поскольку она, как антиоксидант, работает при длительном применении в высоких дозах. А 1 гр. вещества может вызвать раздражение слизистой желудка, поэтому назначается только в коротких схемах. А доказанная эффективность антифибринолитиков для остановки кровотечения в разы выше, чем у аскорбиновой кислоты.

Какие утеротоники и как длительно применять в пубертатном периоде?

Чаще используется Метилэргобревин, входящий во все стандарты и список ЖНВЛП. Применятся кратковременно до назначения антифибринолитиков по показаниям: расширенная полость, наличие сгустков, на офисной гистероскопии имеется недружественное отторжение эндометрия, свисающего в полость. Через день-полтора назначаются антифибринолитики, а при их неэффективности в течение 3-5 дней применяется гормональный гемостаз.
В некоторых случаях при тяжелых маточных кровотечениях, требующих инфузионной терапии, возникает необходимость в назначении гормонального гемостаза. Также он может быть сразу назначен при очень тонком эндометрии с наличием большого количества кровоточащих сосудов, когда метилэргобревин не будет эффективным. При тонком эндометрии применяются натуральные гестагены. При нормальном и толстом эндометрии – монофазный КОК с содержанием 30 мкг этинилэстрадиола – по 1\2 таблетки каждые 4-6 часов. Как правило, кровотечение останавливается спустя 18 часов после начала лечения.

Как вы относитесь к применению мизопростола перед проведением вакуум аспирации или аборта?

Положительно. Расширяется шейка, а матка готовится к проведению манипуляции.

Ваше отношение к препарату Милайф для регуляции менструального цикла у подростков?

Доказано, что препарат малоэффективен для регуляции цикла, как и все остальные средства, содержащие растительные компоненты.

Антибиотики при АМК в репродуктивном периоде назначаются сразу?

Подход к лечению в репродуктивном периоде аналогичен таковому в пубертатном периоде. При продолжающихся АМК более двух-трех недель, назначаются средства, работающие в анаэробных условиях: с клавулановой кислотой, имидазолом или метронидазолом – препараты первой линии. Для определения дальнейшей тактики лечения лучше выполнить офисную гистероскопию с целью визуализации эндометрита и обоснованности назначения а/б терапии после получения результатов исследования.

Девочке 12 лет. Менархе в апреле 2016 года – три дня скудно. Через 28 дней – три дня скудно. Затем – кровянистые выделения более 8 дней. На УЗИ – диффузная гиперплазия. Достаточно ли симптоматической терапии?

Если у девочки продолжаются кровянистые выделения на данный момент, то первая линия – симптоматическое лечение.
Необходимо набрать ПЦР фемофлор 16. Следует предварительно удалить выделения и набрать материал для исследования со слизистой стенки влагалища с целью определения пристеночного микробного биотопа а не просветного. После получения результатов можно добавить а/б терапию.

Какую экстренную помощь имеем право оказывать детям и подросткам при АМК в условиях гинекологического отделения ЦРБ без обучения?

При перекрутах яичника, тяжелых маточных кровотечениях, внематочной беременности и остром сальпингите. В других ситуациях АМК не требует экстренной помощи. Необходима консультация гинеколога, прошедшего ТУ, для амбулаторного лечения и дальнейшего наблюдения.

Как лечить аденомиоз у девочек? ВМС с левоноргестрелом родители отказываются устанавливать.

Девочкам вирго ВМС не рекомендуется. На сегодняшний день Визана в мировой практике трактуется как средство для лечения аденомиоза у подростков с длительным применением.

СПКЯ и генитальный эндометриоз в анамнезе, АМК с менархе. Получала гормоны: в начале с целью гемостаза, затем – контрацепции в течение 40 лет. В 53 года пациентка переведена на Нарколут. Женщина самостоятельно его принимала с целью профилактики кровотечений. Спустя три года появились кровянистые выделения. Перешла на Визану, на фоне которой кровотечения усилились. При выскабливании, эндометрий не был получен, имеются только кровяные сгустки. Кровянистые выделения не прекратились. Какова дальнейшая тактика?

Женщина, скорее всего, находится в постменопаузе, и не было необходимости в переводе на Нарколут. Ошибкой было пренебрежение гистероскопией, которая бы могла помочь определиться с диагнозом. Вероятнее всего, кровотечение связано с атрофией эндометрия или сосудистой реакцией тонкого эндометрия на гипертонический криз, например.

Подростку 14 лет. Гиперплазия эндометрия и кровотечения. Назначен монофазный препарат Марвелон. На фоне приема увеличился эндометрий с 14 до 28 мм. С чем это связано?

На фоне приема КОК с целью гемостаза возникает железистая гиперплазия эндометрия – секреторная децидуальная реакция. При приеме препарата более двух недель либо после его отмены, эндометрий быстро уменьшается до нормальных размеров – 7-8 мм.

С какого возраста можно назначать Ципрофлоксацин, если в инструкции указано, что используется только после 18 лет?

При получении от родителей информированного согласия, девочке старше 15 лет можно назначить этот препарат. Он не рекомендован до 18 лет, поскольку в этом возрасте действие фторхинолонов не изучалось.

Причины АМК на фоне регулярного приема КОК?

АМК на фоне КОК могут быть вызваны несколькими факторами.

1. Нерегулярный прием. Можно использовать комплекс Джес Флекс с клик устройством, который издает звуковой сигнал, напоминая о приеме очередной таблетки.
2. Для конкретной пациентки недостаточно дозы эстрогенов в препарате. Определяется уровень эстрадиола в плазме крови. При значениях гормона, выходящих за рамки терапевтического окна, применяются препараты с более высокой дозой либо назначаются натуральные эстрогены. Появление небольших кровянистых выделений на фоне приема первых трех месяцев некоторых препаратов, считается нормой.
3. Не выявлен и не пролечен хронический эндометрит. КОКи вызывают истончение эндометрия, а базальный эндометрит сохраняется, приводя к яркой сосудистой реакции. Можно назначить антигомотоксические или антибактериальные препараты в дни перерыва приема КОК.

Можно ли использовать Тайм-фактор для регуляции цикла?

Да, но он больше подходит для использования при дисменорее у подростков. Для регуляции цикла лучше использовать Цикловиту и Эстравел.

Можно ли при АМК проводить лечение антифибринолитиками в амбулаторных условиях?

Да, конечно. В стационар направляются пациентки при неэффективности проводимого лечения либо с профузным и тяжелым маточным кровотечением.

В каких случаях назначается обследование крови на гормоны репродукции девочкам с АМК?

После остановки кровотечения, при задержках, олигоменорее, наличии признаков гормональных нарушений.

В инструкции к Визанне указан возраст с 18 лет. Как быть?

Инструкция к препарату меняется на основании многоцентрового исследования, и в сентябре будет новая, в которой указан возраст с 12 лет.

Используете ли утрожестан перорально для гемостаза?

Утрожестан перорально назначается с гемостатической целью в дозе 300-400 мг в сутки. Но с учетом таких побочных эффектов как сонливость, раздражительность, субфибрилитет, предпочтение отдаем дидрогестерону в дозе 30-40 мг в сутки в предполагаемую вторую фазу (если кровотечение продолжается порядка 2 недель). Также есть предварительные данные исследования о хорошей эффективности использования микронизированного прогестерона вагинально в форме геля с целью остановки кровотечения.

Имеет ли право детский эндокринолог заниматься вопросами детской гинекологии, не имея квалификации в области акушерства и гинекологии (нормогонадотропная аменорея, например, на фоне похудения)?

Нет. Вопросами гинекологических диагнозов должен заниматься акушер-гинеколог. Однако, эндокринолог часто принимает участие в междисциплинарном лечении таких пациенток.

Место физиотерапии в лечении АМК?

Физиотерапия показана для лечения АМК после остановки кровотечения и исключения гиперплазии. У нас работает физиотерапевтическое отделение, куда девочки госпитализируются и получают хороший эффект.