Поддержка лютеиновой фазы или профилактика осложнений беременности, наступившей в протоколах ВРТ: что важнее?

Поддержка лютеиновой фазы или профилактика осложнений беременности, наступившей в протоколах ВРТ

Тапильская Н.И.

Перинатальные исходы ВРТ

* По данным систематического обзора, при одноплодной беременности, наступившей после ВРТ, риск преждевременных родов (ПР) повышен от 1.41 и 2.99 раз в сравнении с общепопуляционным.

* Достоверных различий в риске ПР при двуплодной беременности (ВРТ vs спонтанные двойни) не получено.

По данным регистра Австралии и Новой Зеландии (с 1986 по 2002 г.) риски/осложнения при использовании ВРТ

* Мертворождения — 1.82 (за счет высокой доли женщин старшего возраста).

* Преждевременных родов — 2.30.

* Рождения новорожденных с очень низкой массой тела (ОНМТ) — 2.74.

* Ранней неонатальной смерти (синдром внезапной смерти у новорожденного и ребенка на первом году жизни) — 2.04.

Беременность, наступившая в криопротоколе, ассоциирована со снижением риска:

— ПР до 37 недель беременности;

— ПР до 32 недель гестации;

— рождения новорожденного с низкой массой тела;

— рождения новорожденного с ОНМТ;

Связанно с тем, что условия в криопротоколе приближены к естественным и развитие каскада провоспалительных цитокинов менее выражено.

Затраты на выхаживание глубоко недоношенных детей: эффект ТОРНАДО

Прямые затраты на здравоохранение увеличиваются в связи с уменьшением гестационного срока при родоразрешении (финансовое бремя для государства).

Лютеиновая фаза (ЛФ): что и как?

* Средняя продолжительность ЛФ составляет 12-14 дней, но может колебаться от 11 до 17 дней.

* Уровни прогестерона (P4) достигают пика в циклах без наступления беременности через 6-8 дней после овуляции.

* Р4 секретируется импульсами под контролем ЛГ: продукция Р4 желтым телом отвечает на импульсы ЛГ. Импульсы Р4 более выражены в средней и поздней ЛФ, при этом уровни Р4 могут колебаться до 8-ми раз в течение 90 минут.

* Реакция эндометрия является следствием воздействия эстрогена в фолликулярной фазе (ФФ), синергизма эстрогена с прогестероном в ЛФ. Продукция и секреция этих гормонов зависят от особенностей ФФ, развития фолликулов, овуляции и функциональности желтого тела (ЖТ).

* После имплантации, секреция Р4 желтым телом зависит от уровня повышения ХГЧ.

* Отсутствие повышения ХГЧ проводит к недостаточности ЖТ и ↓уровня Р4.

Распространенность исходного дефицита ЛФ

В проспективном исследовании у условно здоровых женщин (n=259) в возрасте 18-44 лет с регулярными менструальными циклами (n=463) установлено, что в 16-18% имеются клинические и/или биохимические признаки недостаточности ЛФ (НЛФ). Проявления НЛФ коррелировало со снижением эстрадиола во все фазы менструального цикла (МЦ). Клинические признаки НФЛ коррелировали с более низкими уровнями ЛГ и ФСГ во всех фазах МЦ.

Дефицит ЛФ: клинико-лабораторные предикторы

При исследовании 2171 МЦ 755 женщин в возрасте от 30 до 44 лет было установлено, что:

— распространенность НЛФ составила 13%;

— старший репродуктивный возраст, ↓овариального резерва (ОР), более низкие уровни АМГ и ингибина Б коррелируют с более высоким риском развития НЛФ;

— высокий уровень ингибина Б коррелирует со снижением риска НЛФ.

Фармакокинетика вагинальных препаратов прогестерона

* Уровень ХГЧ (триггер овуляции) быстро увеличивается после введения (день-два) и быстро достигает своего пика в день забора ооцитов (0 день).

* Уровни Р4 медленно увеличиваются после ответа и достигают своего пика на 4-ый день, после чего начинают снижаться — до полного исчезновения примерно на 8-ой день (с момента введения триггера).

Дилемма диагностики НЛФ (Fertility and Sterility®, 2021 г.)

* НФЛ является клиническим диагнозом, что соответствует ее продолжительности ≤10 дней.

* НФЛ — многофакторный синдром.

* Истинная изолированная НЛФ подразумевает сбой ЛФ при недостаточной стимуляции ЛГ и отсутствии какого-либо идентифицируемого патологического процесса.

* Ни один диагностический тест на НЛФ не доказал свою клиническую надежность, особенно для дифференциальной диагностики (ДД) нарушений фертильности.

* Биопсия эндометрия позволяет точно различить только раннюю, среднюю и позднюю ЛФ, но не предоставляет информацию в отношении диагностики бесплодия.

* Нет убедительных данных, что лечение НЛФ улучшает частоту наступления беременности (ЧНБ) в естественных нестимулированных циклах.

* Бесплодные женщины с подозрением на НЛФ должны быть тщательно обследованы и пролечены.

* Биопсия эндометрия с гистологическим датированием эндометрия (для диагностики ЛФ) не рекомендуется.

* Необходимы дополнительные исследования, чтобы определить: позволяют ли методы тестирования идентифицировать подгруппу пациентов с неблагоприятными репродуктивными исходами для улучшения репродуктивных результатов? Исследования не предвидятся в ближайшее время, применяется эмпирическая терапия (поддержка ЛФ).

Было показано, что ↓уровня сывороточного прогестерона в день переноса эмбрионов (n=244) приводит к уменьшению ЧНБ.

Особенности ЛФ (дефективность) в программах ВРТ

* «Неадекватный» рост эндометрия.

* Появление секреторных изменений в начале ЛФ.

* Преждевременная экспрессия рецепторов Р4.

* Сдвиг «окна имплантации».

* Задержка развития эндометрия в середине ЛФ.

Особенности стимулированного цикла (СЦ) — недостаточность ЛФ

* Преждевременный лютеолиз, укорочение 2-ой фазы цикла.

* Недостаточная секреторная трансформация эндометрия.

Роль прогестерона в ЛФ

Devroey P. et al., 2009 г.

* Р4 индуцирует секреторную трансформацию эндометрия в ЛФ.

* После адекватного воздействия эстрогенов, прогестерон улучает рецептивность эндометрия (РЭ).

* РЭ — самоограниченный промежуток времени в ЛФ менструального цикла, в ходе которого эпителий эндометрия обладает особым функциональным и транзиторным статусом, зависимым от стероидных гормонов яичника, что позволяет бластоцисте прикрепиться к эндометрию.

* Прогестерон обеспечивает локальную вазодилатацию и расслабление гладкой мускулатуры миометрия путем индукции эндогенной синтетазы в децидуальной оболочке (Balletti C., de Ziegler D., 2005 г.).

* Неадекватные сокращения матки могут приводить к наступлению эктопических беременностей, невынашиванию беременностей, ретроградных кровотечений, дисменореи, эндометриозу (Pоsaci C et al., 2000 г.).

Причины недостаточности ЛФ во время суперовуляции

* Исходный дефицит ЛФ.

* Супрафизиологические уровни гормонов (аналоги ГнРГ) подавляют адекватную секрецию ЛГ. Низкие уровни ЛГ вызывают укорочение ЛФ цикла и могут нарушать имплантацию.

* Индукция множественного роста фолликулов приводит к гиперэстрогении/относительной гипопрогестеронемии в ранней ЛФ.

* Введение овуляторных доз ХГЧ в конце созревания фолликула, подавляющего продукцию эндогенного ЛГ (по принципу обратной связи).

* Аспирация клеток гранулезы (при пункции), которые после лютеинизации вырабатывают недостаточно Р4.

N.B. Гистологически отмечается дискоординация структурных изменений эндометрия при гиперстимуляции яичников. Как следствие, беременность не наступает или имеет место неполноценная инвазия трофобласта, в результате генетически здоровый эмбрион не развивается.

Прогестерон-зависимая экспрессия селектинов эндометрия

Экспрессия селектинов и интегринов эндометрия, обеспечивающих «заякоривание» и инвазию трофэктодермы (HB-EGF, α_vβ₃) на 5-6+ день развития эмбриона является прогестерон-зависимым процессом. При нарушении его течения, возможно развитие преэклампсии, задержка/нарушение развития плода, отслойка плаценты, нарушение врастания плаценты и др.

Эмбрион vs Эндометрий

«Только качество эмбриона (хотя это является важным) недостаточно для объяснения успешной или неудачной имплантации. Эмбриональная имплантация человека менее эффективна, чем у неменструирующих видов. Основное различие заключается в децидуально зависимых факторах ранней стадии имплантации и последующего развития беременности в сравнении с только эмбриональными факторами у неменструирующих видов…» (Fertility and Sterility®, 2017 г.).

Поддержка ЛФ в случае переноса размороженных эмбрионов в естественном цикле (ЕЦ)

Ретроспективное когортное исследование, выполненное в отделении ВРТ клинике Страсбургского университета в период с декабря 2016 г. по май 2017 г., которое включило 293 FET-протоколов.

Было показано, что более высокий уровень клинической беременности (39% vs 24.1%) был зарегистрирован в группе, получавшей лечение вагинальным прогестероном.

Иммуномодулирующие эффекты прогестерона

Р4 обладает широким спектром иммуномодулирующих реакций, реализуемых через клетки иммунной системы реакций (провоспалительные цитокины, IL-10 и др.).

Основной кумулятивный эффект Р4 и других прогестагенов заключается в их системном противовоспалительном действии.

Поддержка ЛФ в протоколах ВРТ: мета-анализ

Мета-анализ 96 рандомизированных контролируемых исследований, проанализированных к августу 2015 г. (Cochrane), общей емкостью 26 198 женщин продемонстрировал, что:

— поддержка ЛФ Р4 коррелирует с более высокими показателями по количеству новорожденных или уровню прогрессирующих беременностей в сравнении с плацебо;

— убедительных данных за то, что применение ХГЧ для поддержания ЛФ является более эффективным, чем плацебо или отсутствием терапии, нет.

Мета-анализ по поддержке ЛФ в циклах переноса размороженных эмбрионов (2021 г.)

В 2-х исследованиях (n=858) использовали ХГЧ, шести исследованиях (n=1507) — прогестерон. Четыре исследования были рандомизированными контролируемые рандомизированными контролируемыми испытаниями, остальные — когортными исследованиями.

Было показано, что использование препаратов ХГЧ для поддержки ЛФ не увеличивало клиническую ЧНБ. Применение препаратов прогестерона для поддержки ЛФ приводило к увеличению числа клинической беременности и более высокой частоте живорождения.

Эстрогены: мета-анализ по добавлению эстрогенов

* 10 РКИ (Gelbaya и соавт., 2008 г.) — равная эффективность.

* 9 РКИ (Lee и соавт.) — равная эффективность.

* 9 РКИ, (Van der Linden и соавт., 2010 г., Cochrane) — равная эффективность (анализ подгрупп: повышение ЧНБ при добавлении трансдермальных эстрогенов).

* 11 РКИ (Zhang и соавт., 2015 г.) — ЧНБ выше при добавлении эстрогенов, но равная ЧРЖП.

* 94 РКИ, Cochrane (Linden и соавт.) — равная эффективность, меньшая частота кровянистых выделений.

Эстрогены. Рандомизированные проспективные исследования, сравнивающих Р4 и Е2 с Р4

(Linden, Cochrane Syst Rev, 2015 г.)

Подгрупповой анализ Cizzо и соавт., 2015 г: были показаны потенциальные преимущества при Е2˂ 5 нмоль/л, М-Эхо˂10 мм, возраст ˃35 лет.

В РФ из-за отсутствия показаний по поддержке ЛФ в инструкции к эстрогенам, их назначение не регламентируется. Резолюция совета РАРЧ 2015 г.: «Совет Экспертов рекомендует с подписанием информированного согласия продолжать терапию эстрогенами в течение 1-го триместра беременности при отсутствии собственного ЖТ, его функциональной недостаточности или гипоплазии эндометрия». Готовится к изданию Протокол МЗ РФ по применению эстрогенов и их дозировки.

Длительность поддержки лютеиновой фазы

Несмотря на постулированное прекращение поддержки ЛФ после 10-ой недели гестации, пролонгированный режим применения вагинального прогестерона способен оказать дополнительные положительные эффекты (Fertility and Sterility®, 2018 г.).

Механизм действия прогестерона

* Снижение экспрессии генов рецепторов окситоцина.

* Снижение синтеза простагландинов.

* Изменение соотношения изоформ рецепторов к прогестерону (PR-A/PR-B).

* Токолитическое действие.

* Препятствие деградации экстрацеллюлярного матрикса шейки матки (ШМ).

* Снижение синтеза провоспалительных цитокинов.

* Усиление барьерных функций компартментов урогенитального тракта (УГТ) на пути восходящей инфекции.

* Усиление синтеза эстрогенов в плаценте.

* Коррекция эндокринного воздействия на плод.

* Негеномные эффекты.

Негеномные эффекты прогестерона

Несмотря на то, что многие иммунные эффекты прогестагенов во время беременности объясняются перекрестным агонизмом в отношении глюкокортикоидных рецепторов, ни в одном из исследований избыток глюкокортикоидов не компенсировал дефицит Р4. Объясняют это негеномными эффектами Р4, при этом воздействие на мембранные рецепторы прогестерона (МPRs) и мембранные стероидные рецепторы, принадлежащие к прогестину (PAQR и PGRMC).

Плацентарная дисфункция после ВРТ (2022 г.)

Большинство методов ВРТ способны повлиять на эпигенетическую регуляцию предимплантационного эмбриона. Эпигенетическая дисрегуляция связана с аномальной плацентацией и нарушениями генетического импринтинга.

Патогенез задержки роста и развития плода (2022 г.)

«Ишемическая болезнь плаценты», связанная с неполноценной инвазией в спиральные артерии, выключает в себя:

— синдром задержки роста плода;

— преэклампсию;

— преждевременную отслойку нормально расположенной плаценты;

Инвазивный потенциал плаценты (2019 г.)

Инвазивный потенциал трофобласта и плаценты имеет время-зависимые эффекты, т.е. ограничен «периодами активной экспрессии» эмбриональных генов, активность которых завершается в сроке 18-20 недель беременности. Поэтому наиболее эффективное воздействие на инвазивный потенциал плаценты, в т.ч. фармакологическое, имеет ограниченную эффективность: максимальное — до 18-20 недель беременности, ограниченное — после 18-20 недель гестации.

Антиремоделирующий эффект прогестерона

Р4 блокирует повышение продукции ММП-9 (матриксная метало-протеиназа-9), препятствует ремоделированию и способствует сохранению запирательной функции ШМ.

Прогестерон также снижает контрактильность миометрия.

Дополнительная польза от применения вагинального прогестерона

(Tim Child et al., 2018 г.)

На настоящее время при применении вагинального прогестерона нет четкой грани между поддержкой ЛФ и дополнительной пользой, проявляющейся, прежде всего, в ↓риска ПР.

Гены, ассоциированные с высоким риском ПР

Проспективное генетическое тестирование 43 586 женщин европейского происхождения в начале гестации (1000 Genomes Project), 2017 г.

* Ген ADCY5 (аденилатциклаза 5-го типа) ранее ассоциировался с низкой массой тела при рождении.

* Ген RAP2C ранее ассоциировался с риском ПР в исследованиях скандинавских авторов.

* Ген WNT4 участвует в децидуализации эндометрия, имплантации и установления беременности, его роль установлена при аномалиях мюллерового канала, первичной аменорее и гиперандрогении.

* Ген EBF1 ранее ассоциировался с толщиной интима-медиа сонной артерии и повышенным артериальным давлением.

* Ген AGTR2 (рецептор ангиотензина II типа) контролирует гематоплацентарный кровоток.

* Ген EEFSec (фактор элонгации тРНК, отвечающей за синтез селеноцистеина) обеспечивает метаболизм селена.

Генетические факторы задержки роста и развития плода

Также среди причин нарушения функции плаценты выделяют:

— плацентарный мозаицизм, вызванный жизнеспособной соматической постмитотической ошибки;

— однородительские дисомии;

— нарушение транскрипции митохондриального генома.

Генетическая «комбинаторная неопределенность» плода, возникающая за счет «добавления» отцовских генов, взаимодействия между аллелями и эпигенетических изменений, может повлиять на экспрессию задержки роста плаценты.

«Путь введения» при поддержке ЛФ — всемирное проспективное интернет-исследование (2014 г.)

Используется вагинальный микронизированный прогестерон (мПГ), длительность применения при поддержке ЛФ — в большинстве случаев до 8-12 недель беременности.

Фармакокинетика препаратов прогестерона (AОGS)

Было показано, что фармакодинамика вагинального мПГ достоверно отличается от внутримышечного пути введения. При вагинальном введении, концентрация прогестерона в тканях эндометрия и миометрия (токолитический эффект).

Для поддержки ЛФ зарегистрирован микронизированный прогестерон (FDA, NICE на территории РФ)

* Пероральный прием мПГ нерационален.

* Вагинально (гель/капсулы) — целенаправленная доставка Р4 в орган-мишень.

* Внутримышечно — высокие концентрации Р4 в крови и невысокие в эндометрии (болезненные инъекции/абсцессы).

Эффективность вагинального прогестерона (Warren M.P., 2018 г.)

Вагинальный прогестерон является:

— уникальным терапевтическим решением проблемы увеличения биодоступности — отсутствия эффекта «первичного прохождения» через печень;

— эффективной альтернативой пероральному/внутримышечному системному введению.

Микронизированный прогестерон

Введение мПГ приводило к ↓экспрессии и активности ММП-9 и ММП-2 в плодных оболочках, особенно при LPS-стимулированной реакции (пациентки с рецидивирующим бактериальным вагинозом во время беременности — инфицируется нижний полюс плодного яйца).

Лечение угрожающего выкидыша

РКИ у пациенток (n=30) с угрожающим выкидышем в сроке 6-8 недель беременности (2017 г.). Применялся мПГ (400 мг/сут.) в течение 4-х недель vs симптоматическая терапия.

Результаты оценивались по данным 3D УЗИ. Показано, что назначение мПГ было ассоциировано с увеличением объема плаценты: прирост объема (336%, 67-1077) в группе мПГ в сравнении с контрольной группой (141%, 29-900).

Перистальтика маточных труб (МТ) и фертильность

(исследование 2017 г.)

Базовая перистальтика матки/МТ необходима для реализации репродуктивной функции, обеспечивая движение ооцита и плодного яйца. Разные отделы генитального тракта имеют различное эмбриологическое происхождение, отличаются ритмикой и динамикой перистальтики.

Выводы авторов: некоторые лекарственные средства (например, прогестерон) через нормализацию перистальтики увеличивают шансы наступления беременности.

Из всех ЛС, влияющих на перистальтику, прогестерон имеет наиболее доказательную базу.

Гестагены в период пандемии

Было показано, что прогестерон обладает иммуномодулирующим и противовоспалительным действием, что приводит к ↓гиперответа иммунной системы и профилактики цитокинового шторма при инфекциях, в т.ч. при COVID-19.

Показания к применению

(вагинальный гель Mirajel, ВЕРТЕКС, РФ)

* ВРТ: поддержка ЛФ.

* Нарушения МЦ: дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК), вторичная аменорея.

* МГТ: при невозможности/нежелании приема фиксированных комбинаций в период менопаузы в комбинации с препаратами эстрогенов для ЗГТ.

Режим использования: гель водится вагинально 2 р/в неделю с использованием аппликатора.

Преимущества интравагинальных форм прогестерона

* Отсутствие печеночного метаболизма и влияния кишечной микрофлоры (не происходит образования в печение веществ, вызывающих головокружение и сонливость).

* Высокая концентрация Р4 непосредственно в органе-мишени, маточном кровотоке, эффективное воздействие на эндометрий. Значительная эндометриальная концентрация позволяет реализовать все эффекты Р4 локально: секреторная и децидуальная трансформация эндометрия, ↓активности гладкой мускулатуры матки и частоты сокращения миометрия, иммуносупрессивный эффект.

* Бо́льшая биодоступность.

* Более высокая эффективность.

Фармакокинетика вагинальных препаратов прогестерона

* Пик сывороточного Р4 наблюдается через 6 часов после введения, далее его концентрация остается постоянной.

* Гелевые формы вагинального прогестерона отличаются бо́льшей биодоступностью и более ровной кривой распределения препарата.

Сравнение форм введения прогестерона

Биоадгезивный гель обеспечивает более стабильный уровень прогестерона в сравнении с капсулами.

Поликарбофил — специально разработанный носитель лекарственных веществ для вагинального введения

* Не подвергается «вымыванию» из влагалища/биоадгезия — гигиенический комфорт, не вытекает.

* Поддерживает рН влагалища в физиологических пределах (рН 4.5), обладает высокой буферной емкостью — естественная кислотность для флоры влагалища способствует защите от инфекционных агентов.

* Постоянное контролируемое поступление прогестерона в матку — стабильная концентрация Р4 в крови и эндометрии.

* Однократное введение — высокая комплаентность.

Способ применения и дозы

Вагинальный гель Mirajel

* Вводится во влагалище при помощи аппликатора. Одна доза 1.125 г (при заполнении аппликатора до кольцевой метки) содержит 90 мг прогестерона.

* Поддержание ЛФ в процессе применения ВРТ. Начиная со дня переноса эмбриона, гель в количестве 1.125 г геля (1 аппликатор) вводится ежедневно интравагинально. При наступлении беременности, терапию продолжают до 12 недель беременности или в течение 10-12 недель с момента подтверждения беременности.

* Вторичная аменорея и ДМК, обусловленные дефицитом Р4: 1.125 г геля (1 аппликатор) геля вводится интравагинально через день с 15-го по 25 день МЦ (по необходимости доза может быть увеличена/уменьшена).

* ЗГТ в постменопаузе (в комбинации с препаратами для ЗГТ, содержащими эстроген): 1.125 г геля (1 аппликатор) вводят 2 р/в неделю интравагинально.

Информация для пациента при самостоятельном применении содержит последовательным описанием алгоритма действий в сопровождении иллюстрациями.

Соотношение дозировок вагинальных капсул

* Прогестерон 200 мг, по 1-ой капсуле 3 р/день = 90 мг прогестерона (1 аппликатор) 1 р/день.

*Прогестерон 100 мг, по 1-ой капсуле 1 р/день = 90 мг прогестерона (1 аппликатор) через день.

* Прогестерон 100 мг, по 1-ой капсуле 1 р/день = 90 мг прогестерона (1 аппликатор) 1 раз в три дня.