Вирусные инфекции в гинекологии и особенности их проявления после COVID-19

Чернова Н.И.

Коронавирус SARS-CoV-2 — РНК-содержащий вирус, способен инфицировать человека и некоторых животных.

Вирус преимущественно связывается рецептором ангиотензин-превращающего фермента 2 (АСЕ-2). В соответствии с современными представлениями этот рецептор экспрессирован на поверхности различных клеток большинства органов: дыхательных путей, легких, кишечника, мочевого пузыря, пищевода, сердца, надпочечников, головного мозга, гипоталамуса и гипофиза.

Клиническая характеристика SARS-CoV-2

* Входные ворота — эпителий верхних дыхательных путей, эпителиоциты желудка и кишечника (у ряда пациентов проявляется желудочно-кишечными расстройствами в периоде выхода из инкубации и начала заболевания).

* Инкубационный период: 2-14 дней, в среднем — 5-7 дней.

* Репликация вируса происходит в нижних дыхательных путях с развитием тяжелых иммунных нарушений и гипоксии, приводящих к поражению органов-мишеней: сердца, почек, головного мозга, ЖКТ и других. Именно это лежит в основе клинического ухудшения на 2-ой неделе и позднее от начала заболевания.

* В органах иммунной системы выявляется широкий диапазон изменений, зависящий от инфекционных агентов, длительности болезни, коморбидных заболеваний, особенностей терапии — от выраженного опустошения, напоминающего изменения при ВИЧ-инфекции на стадии СПИД, до разной степени гиперплазии, преимущественно Т-зависимых, реже — В-зависимых зон лимфоидной ткани. Именно этим обусловлено то, что многие пациенты после перенесенного COVID-19 нередко страдают от других рецидивирующих вирусных заболеваний нередко с тяжелым течением (папилломавирусная инфекция, герпетическая инфекция и др.).

Полученные данные подтверждаются большим количеством исследований

N.B. Возможно развитие дерматологических патологий как в остром периоде SARS-CoV-2, так и после перенесенного COVID-19 (по МКБ-10).

МКБ-19

С декабря 2020 г. внесены изменения, связанные с COVID-19

* U08.9-личный анамнез COVID-19 неуточненный: не вакцинированный пациент имеет АТ к COVID-19, но он не может указать точные сроки и проявления болезни. Однако больной обратился за медицинской помощью по поводу беспокоящих симптомов/плохого самочувствия.

* U09.9-Состояние после COVID-19: вирус не выделяется, но самочувствие у больного нарушено.

Термин «пост COVID-19 синдром» (от 12 и более недель) официально не употребляется, но используется.

Пост COVID-19 синдром:

— не объясним альтернативным диагнозом;

— симптомы могут меняться со временем и влиять на любую систему в организме;

— возможны альтернативные основные заболевания.

U09.9-Состояние после COVID-19

(по состоянию на 21.09.2020 г., Worldometer)

* Генерализованные симптомы: одышка, тяжесть в груди, слабость, утомляемость, озноб/потливость, сухой кашель, лихорадка.

* Неврологические проявления: наиболее часто поражение черепных нервов с развитием аносмии, гипогевзии (ослабление, извращение или отсутствие вкусовых ощущений), выраженной астении и миалгии, поли- и мононевропатии, неспособность сконцентрироваться, нарушение памяти/сна.

* ЖКТ. На фоне индуцированного локального воспаления, способствующего повышению проницаемости слизистых оболочек и изменению состава микробиоты кишечника, отмечаются: боли и дискомфорт в области живота, изменение частоты (чаще — диарея) и формы стула (свидетельствует о ферментативной патологии).

* Психологические/психиатрические симптомы: тревожность, депрессия, скелетно-мышечные симптомы, боль в мышцах/суставах.

* Дерматологические симптомы.

Происходящие патологические процессы отражаются на состоянии кожи, изменении иммунитета и других функций организма.

Часто приходится сталкиваться с выраженной кандида-инфекцией. Как локализованной, так и генерализованной на фоне иммунносупрессии из-за COVID-19 или чрезмерного применения антибактериальной терапии. Агрессивно протекающая кандида-инфекция является маркером выраженной иммуносупрессии. В сочетании с грибковой инфекцией часто диагностируется герпесвирусная инфекция.

ВПГ 1,2 и 3 типа (α-герпесвирусы)

Наиболее часто встречаются при пост-COVID-19. Организм человека знакомится с герпесвирусами, начиная с раннего детства и они продолжают жить в неактивном виде в ЦНС и клинически проявляются при различных, благоприятных для репликации состояниях (иммуносупрессия).

Нередко ГВИ, особенно после COVID-19 протекает атипично, маскируясь под другие заболевания, что часто становится причиной неправильно выставленного диагноза. Для выявления ВПГ1,2 (Herpes Simplex-1,2) исследуется материал из зоны поражения: везикулярная жидкость, соскобы с высыпаний, отделяемое из цервикального канала и влагалищное отделяемое, отделяемое из уретры, слизистой оболочки прямой кишки.

Особенности течения ГВИ у пациентов, перенесших COVID-19

Инфекция, как правило, протекает тяжелее, в ряде случаев обусловлена иммунодефицитом, индуцированным фоновым заболеванием и/или лекарственной терапией (прием цитостатиков, АБ).

Клиническая симптоматика ГВИ у больных с нарушениями иммунной системы схожа с манифестными проявлениями у исходно здоровых лиц. Симптомы ГВИ выражены ярче: высыпания распространяются интенсивнее и быстрее, элементы более рельефны и часто формируются на туловище, возможно поражение ладонной поверхности кисти, подошвы стоп, заживление высыпаний протекает дольше, удлиняя период дискомфорта.

Папилломавирусная инфекция (ПВИ)

Отмечается увеличение количества больных с ПВИ. Учитывая вовлечение в процесс ЖКТ, повысилась доля пациентов с аногенитальными бородавками, в т.ч. участились случаи бовеноидного папулеза, которые не всегда протекает типично. Следует помнить, что бовеноидный папулез вызван ВПЧ высокого онкогенного риска. И даже если идет речь об обычных аногенитальных бородавках, может иметь место ко-инфицирование.

ПВИ является сочетанной патологией, при которой иммуносупрессия обусловлена патологией ЖКТ и состоянием после перенесенной новой КВИ, что требует комплексного и междисциплинарного подхода к лечению.

Диагностика

* Визуальный осмотр с применением лупы.

* ВПЧ-тестирование методом ПЦР с типированием.

* Проба с уксусной кислотой.

* Дерматоскопия, вульвоскопия, аноскопия (с пробой Шиллера).

* Генотипирование ВПЧ с определением вирусной нагрузки для прогнозирования течения заболевания (4С).

* Цитологическое исследование для исключения CIN (4С).

* Прижизненное патолого-анатомическое исследование при подозрении на малигнизацию (при необходимости с иммуногистохимическим типированием) (4С).

Лечение

Лечение ГВИ проводится согласно клиническим рекомендациям РОДВК (2012 г.) и Европейского руководства по ведению больных генитальным герпесом (2010 г.), Центра по контролю и профилактике заболеваний США (CDC, 2010 г.)

Эпизодическая терапия герпеса (Ib, А)

Схемы и режим дозирования

* Ацикловир: 200 мг 5 р/сут 5 дней.

* Ацикловир: 400 мг 3 р/сут 5 дней.

* Фамцикловир: 125 мг 2 р/сут 5дней.

* Валацикловир: 500 мг 2 р/сут 5 дней.

Супрессивная терапия герпеса (РОДВК, 2012 г., Европейский Гайдлайн, 2010 г., CDC, 2015 г.)

Профилактика рецидивов — тактические подходы:

— длительная супрессивная терапия: сроки лечения не ограничены временем, но не менее 4-х месяцев;

— эпизодическая супрессивная терапия проводится по решению пациента (около 4-х месяцев).

Схемы и режим дозирования

* Ацикловир: 200 мг 4 р/сут (Ib, А).

* Ацикловир: 400 мг 2 р/сут (Ib, B).

* Фамцикловир: 125 мг 2 р/сут (Ib, А).

* Валацикловир: 500 мг 1 р/сут (Ib, А).

Длительность терапии при рецидивах ≥6 раз в году: по мировым рекомендациям — 12 месяцев, в РФ — от 6 месяцев и до 1-го года.

Безопасность длительного применения аналогов нуклеозидов доказана большим количеством КИ, мета-анализов и клинических обзоров.

Комплаентность пациентов в зависимости от частоты приема препарата!

В случае низкой эффективности терапии рецидивов (иммуносупрессия, психологические проблемы) в качестве дополнительной терапии к противовирусным препаратам группы ациклических нуклеозидов показано использование интерферонов. Они могут быть подключены на любом этапе лечения.

Используются препараты, содержащие интерферон-α2b в виде суппозиториев и γ-интерферон в виде инъекций. Для минимизации риска развития побочных эффектов интерферонов требуется их сочетание с антиоксидантами (витамины С, Д и Е). Доказано, что при дефиците витамина Д отмечается более тяжелое течение COVID-19.

Использование интерферон-α2b у беременных разрешено со 2-го триместра.

Методы деструкции

* Электрокоагуляция.

* Радиоволновая деструкция.

* Лазерная вапоризация.

* Криодеструкция.

Вне зависимости от метода деструкции, у 20-30% могут развиваться новые поражения на коже и/или слизистых оболочках аногенитальной области.

Местное лечение: имиквимод 5%. Может использоваться самостоятельно или в сочетании с деструктивными методами. При неэффективности дополнительно могут быть назначены препараты интерферона, инозин пранобекс, полисахариды побегов картофеля.

Панавир® (solanum tuberosum) ⸺ очищенный экстракт побегов растения solanum tuberosum. Основное действующее вещество — гексозный гликозид. Подавляет репликацию ДНК и РНК-вирусов (ЦМВ, ВПЧ, ВПГ). Имеет формы для системной и местной терапии и профилактики. Для стойкого эффекта достаточно короткого монокурса. Обладает оптимальным профилем переносимости.

Генферон — уникальная комбинация ИФН с многопрофильным лечебным действием

Интерферон-альфа 2b:

— противомикробное действие (противовирусное и антибактериальное);

— иммуномодулирующая активность;

— антипролиферативные свойства.

Таурин:

— противовоспалительное действие;

— сохранение биологической активности ИНФ и повышение лечебного эффекта препарата;

— регенерирующее действие — заживление слизистых.

Бензокаин:

— при вагинальном применении способствует устранению локального зуда, раздражения, болевых ощущений и жжения.

Возможность выбора дозировки препарата Генферон®

Возможность управления силой терапевтического эффекта в зависимости от целей и конкретной клинической ситуации:

— 250 тыс. ME — 10 супп. в уп. — для детей и беременных женщин.

— 500 тыс. ME — 10 супп. в уп. — вагинальное/ректальное введение.

— 1000 тыс. ME — 10 супп. в уп. — для мужчин и женщин (введение ректально/вагинально).

Генферон® способствует сокращению рецидивов в 2 раза

Методом случайной выборки были сформированы 2 группы из 30 женщин, равнозначные по возрасту, тяжести проявлений и частоте рецидивов генитального герпеса (ГГ).

Было показано, что сочетанное применение химических аналогов нуклеозидов с Генферон® способствует синергической реакции, выражающейся в увеличении эффекта от 2.5 до 5-ти раз. Согласно клиническим рекомендациям, допустимо одномоментное использование двух препаратов, благодаря чему улучшается терапевтическое воздействие.

Выявлена противовирусная и противовоспалительная эффективность препарата Генферон® суппозитории вагинальные для системной и местной терапии рецидивирующего ГГ.

Включение в терапию Генферон® позволяет пролонгировать период ремиссии ГГ (показано в более 70 клинических многоцентровых исследованиях).

Противорецидивное лечение заключается в проведении профилактических курсов: Генферон® по 1 суппозиторию 500 000 МЕ вагинально на ночь и 1 000 000 ректально утром в течение 10-ти дней, затем 3 р/неделю ч/з день по 1 суппозиторию в течение 3-х месяцев. При совместном использовании с химическими аналогами нуклеотидов, дозировки можно варьировать в зависимости от клинической ситуации.

Ультразвуковая кавитация в лечении вагинальных инфекций

Преимущества (модель ACTION-А-ГР расширенный набор для гинекологии с режимом аспирации жидкости для лечения влагалища, шейки матки, полости матки, санации гнойных ран, фонофореза)

* Разрушение бактериальных пленок.

* Очищение тканей от бактериальных пленок, а также гнойного и патологического налета.

* Глубокое проникновение в эпидермис и дерму лекарственных растворов под действием УЗ-импульса, чего нельзя добиться при традиционных методах лечения.

* Глубокая дезинфекция пораженных слизистых, снижение микробной обсемененности тканей, уменьшение всасывания токсинов.

* Повышение микроциркуляции в результате микромассажа тканей.

* Создание благоприятных условий для активации местного и общего иммунитета.

Для обеспечения численного превосходства лактобактерий во влагалище и предупреждения рецидивов вагинитов, рекомендуется в качестве второго этапа назначение пробиотиков. В частности, Лактонорм.

ЛАКТОНОРМ® — инновационный женский пробиотик направленного действия

Обеспечивает местное направленное действие на слизистую половых путей без риска количественных и качественных потерь по ходу ЖКТ, возникающих при приеме системных ЛБ. Кроме этого, L. acidophilus в составе Лактонорма обладают способностью разрушать структуру микробных биопленок, снижая риск рецидивов БВ/специфического вагинита и повышая эффективность терапии.

Схемы применения

* Лечение: по 1 капсуле х 2 р в день, курс — 7 дней.

* Профилактика: по 1 капсуле х 1 р в день, курс — 14 дней.

Можно назначать беременным.

Реабилитация

* При выборе конкретной реабилитационной методики и выстраивании реабилитационного комплекса важно четко представлять, какие именно этиологические и патогенетические факторы подлежат коррекции. В большей мере это согласуется с так называемым синдромно-патогенетическим подходом.

* В тоже время имеется возможность нозологического подхода, подразумевающего использование конкретных реабилитационных методик или их комплексов при конкретном заболевании.

* Рационально сочетание нозологического подхода, дающего определенную структуру реабилитационного комплекса, и синдромно-патогенетического подхода, позволяющего индивидуализировать этот процесс.

* Пациентам после перенесенного COVID-19 показана реабилитация с использованием физиотерапевтических методик — например, низкоинтенсивной лазерной терапии, магнитотерапии.

Продуманный подход к реабилитации позволяет сократить длительность восстановительного периода, пролонгировать продолжительность ремиссии и способствовать супрессии наиболее распространенных вирусов.

Методы психологической реабилитации

Психопатологические изменения, ассоциированные с новой КВИ, представлены психогенными невротическими реакциями на сам факт соматических нарушений, а также неврозоподобными нарушениями преимущественно в виде астенических состояний и расстройств депрессивного спектра, включающих тревожные, тревожно-депрессивные, тревожно-ипохондрические и истероидо-депрессивные состояния. На фоне этих состояний возможно рецидивирование вирусных инфекций (ГВИ, ПВИ и др.).

Психологическое консультирование необходимо для быстрейшего выздоровления.

Для пациентов, особенно с проявлениями фобий, тревожности и психологических расстройств, показаны активная психологическая поддержка и лечение.

Применяются методы комплексной когнитивно-ориентированной психотерапии с использованием параллельно-последовательных компонентов: психообразовательного, когнитивно-казуально-ориентированного, гипнотерапевтического курсов.

Нутритивная поддержка в процессе проведения медицинской реабилитации

Европейской ассоциацией клинического питания и метаболизма (ESPEN, 2020 г.) рекомендован алгоритм проведения оценки уровня питания с последующим определением степени нарушений нутритивного статуса у взрослых пациентов с COVID-19, включающий скрининг недоедания, оптимизацию нутритивного статуса, использования добавок с витаминами и минералами, регулярную физическую активность.

Показано, что нутритивная поддержка и полноценное питание, сбалансированное жирами, белками и с ограничением углеводов, содействует скорейшему выздоровлению.

Вопросы

Беременная с ВПЧ высокого онкогенного риска с высокой вирусной нагрузкой. Кондилом нет, по кольпоскопии и цитологии шейка спокойная. Тактика ведения. Можно ли пускать в роды через естественные родовые пути?

Согласно существующим рекомендациям, при отсутствии клинических проявлений ВПЧ-инфекции, лечение не назначается. Только наблюдение. Также возможны роды через естественные родовые пути. Но важно профилактировать развитие манифестации инфекции и появления кондилом: коррекция и профилактика железодефицитной анемии (сниженный уровень железа – фактор риска кандидоза, который в свою очередь способствует манифестации ВПЧ-инфекции); дотация витамина Д (его дефицит способствует пролиферативным процессам при ВПЧ-инфекции).

Стоит ли прививать женщин уже инфицированных ВПЧ?

В первую очередь вакцинации подлежат девочки 8-12 лет или девственницы. Но важно понимать, что вакцинация ⸺ это профилактика не ВПЧ инфицирования, а рака шейки матки, поэтому у женщин с CIN после элиминации ВПЧ показана вакцинация.

Панавир разрешен у беременных?

Да, в комплексной терапии ЦМВ. Местные формы могут использоваться со 2 триместра.

Возможно ли применение Лактонорма при лактазной недостаточности?

Да. Локальное применение не несет в себе рисков для этой категории пациентов.

Пациентке 67 лет. Постменопауза. Перенесенные инфаркт и ковид. Жалобы на зуд в области вульвы без видимых изменений слизистой. Состояние влагалища соответствует возрасту, патологических выделений нет. Тактика ведения?

Следует забрать соскоб с вульвы (не влагалища) на герпес, ВПЧ и грибы. При отрицательном результате мазь тетрадерм на 5 дней для устранения выраженного зуда с последующим переходом на Эстрогеал ⸺ специальное средство интимной гигиены.