Воспалительные болезни шейки матки, влагалища и вульвы. Новый протокол в клиническом приложении. Расставляем акценты

Зефирова Т.П.

Причины развития заболеваний шейки матки

* Инфекционные.

* Гормональные.

* Генетические.

* Иммунные.

* Влияние химических и механических факторов.

Могут быть сочетанными. Согласно классификации существует большое количество заболеваний шейки матки, но на первом месте ⸺ воспалительная патология ⸺ цервицит (N72).

Цервицит ⸺ воспалительная болезнь ШМ, процесс локализованный в цилиндрическом и/или многослойном плоском эпителии ШМ инфекционной или неинфекционной природы. При хроническом цервиците чаще всего приходится сталкиваться именно с неинфекционным воспалительным процессом.

Распространенность 30-45%, доля бессимптомных случаев 50%.

Этиологические факторы

* Острый цервицит: Ch.trachomatisи N.gonorroeaeвстречаются чаще всего и поражают цилиндрический эпителий, а ВПГ, M.genitaliumи Trichomonasvag. ⸺ плоский; редко ⸺ стрептококки группы А, различные бактерии и вирусы, грибы, паразиты, туберкулезная микобактерия.

Микоплазмы, ЦМВ и бета-гемолитические стрептококки группы В обычно обнаруживаются в половых путях, но существует мало доказательств того, что они независимо вызывают цервицит. Также нет доказательств того, что ВПЧ вызывает воспаление ШМ, но может вызывать другие гистологические изменения (неоплазии). Другие ассоциированные условно-патогенные микроорганизмы могут действовать как потенциальный ко-фактор неоплазии, а не прямая причина.

Хронический цервицит: на первом месте ⸺ недиагностированные ИППП; гораздо реже ⸺ физические и химические воздействия, травма ШМ, иммунные механизмы. Хронический цервицит часто ассоциирован с аэробным вагинитом.

Симптомы

* Гнойный или слизисто-гнойный экссудат, который виден в эндоцервикальном канале.

* Эндоцервикальное кровотечение, которое легко вызвать при осторожном проведении тампона через зев.

* Межменструальные и посткоитальные выделения.

В обсервационном исследовании 59 женщин, прошедших рутинный скрининг на РШМ, у 24% были обнаружены признаки цервицита, но лишь у 5% были симптомы.

Диагностика

* Исследование на ИППП!

* Исключение КВВ, АВ, БВ.

* Критерий использования повышенного количества лейкоцитов при окрашивании мазка из цервикального канала по Граму при диагностике цервицита не стандартизирован и диагностически не значим.

* Бактериальные культуры (например, вагинальный посев) или ПЦР не играют роли, поскольку могут быть дорогостоящими и часто выявляют бактерии, не имеющие отношения к цервикальному процессу. На 7-72% этиология воспалительного процесса так и остаётся невыясненной. В результате лечение проводится неправильно, заболевание рецидивирует. Излеченность после первоначального лечения не превышает 65,6%, а доля женщин, вылечившихся от цервицита после нескольких курсов лечения не превышает 93,4%.

* При отсутствии клинической картины у женщин с цитологическими и гистологическими признаками воспаления («цитограмма воспаления»), лечение не проводится, т.к. цитологическое и гистологическое исследование не используется для диагностики острого цервицита.

* Рекомендуется цитологическое исследование микропрепарата ШМ у пациенток с признаками цервицита с целью выявления CIN (С2). Скрининг на ВПЧ рекомендуется женщинам старше 30 лет с целью исключения цервицита, ассоциированного с ВПЧ.

Лечение цервицита

Единственно верная тактика: выявление ИППП и лечение инфекции; при отрицательном результате исследования на ИППП, но наличии группы риска и подозрении на наличии облигатных патогенов ⸺ эмпирическое лечение. В случае, если женщина не относится к группе риска, а ИППП не обнаружены, проводится лечение вагинальной инфекции местными средствами.

Вагинит. Клиническое благополучие ⸺ основной аргумент в пользу отказа от терапии

Следует избегать эмпирической терапии, основанной только на анамнезе и физикальном обследовании из-за частых ошибочных диагнозов и неадекватной терапии (т.е. жалобы надо подтвердить лабораторно). Но в отсутствии признаков неблагополучия, влагалищный биоценоз, похожий на таковой при бактериальном вагинозе следует считать нормой. Есть определенная доля женской популяции для которых является нормой повышенное количество анаэробов со смещением рН влагалища в щелочную сторону. Лактобациллярная флора у них не является доминирующей, а обнаружение во влагалище терапевтических штаммов пробиотиков никогда не длится долго после завершения лечения. Ни один из исследуемых пробиотиков не способен колонизировать влагалище в долгосрочной перспективе.

Лабораторная оценка состояния вагинального биотопа

* рН влагалищного содержимого. Простой и доступный тест, позволяющий быстро оценить вероятность наличия вагинита.

* Микроскопия мазков. Дает возможность оценить качество и количество эпителия, определить морфотипы, посчитать лейкоциты ⸺ более 10 лейкоцитов можно считать критерием воспалительного процесса. Но! Большое количество лейкоцитов не всегда воспалительный процесс и не всегда бактериальный. Каждая 10-я женщина имеет повышенное количество лейкоцитов и выделений в норме. Также большое количество лейкоцитов обнаруживается у беременных или здоровых женщин в конце дня, особенно если весь день она провела в сидячем положении.

В каких случаях рекомендованы молекулярно-биологические и культуральные методы исследования

* Рекомендуется пациенткам с подозрением на цервицит/вагинит молекулярно-биологическое исследование отделяемого слизистых оболочек женских половых органовдля диагностики АВ, КВВ и исключения БВ (С5).

* Не рекомендуется культуральное исследование на аэробные и факультативно-анаэробрные микроорганизмы без клинических и микроскопических признаков АВ и показано только в случае рецидивирующего АВ и неэффективности эмпирической противомикробной местной терапии (С5).

* Рекомендовано микробиологическое культуральное исследование влагалищного отделяемого на дрожжевые грибы для диагностики КВВ. Необходимо уточнение видовой принадлежности возбудителя и чувствительности грибов.

Лечение вагинальных инфекций. Стратегия

* Исключение ИППП (Фемофлор Скрин).

* Идентификация причинно-значимых возбудителей на этапе острого периода, таргетная или эмпирическая терапия.

* Оценить и корректировать экзо- и эндогенные факторы риска рецидивирующего вагинита (при возможности) для предупреждения рецидивов.

* Стабилизация микробиоты на уровне, позволяющем достичь максимального межрецидивного интервала и поддержка иммунной защиты и (при необходимости) гормонального баланса.

NB! Эффективность лечения ИППП зависит от инфекционной нагрузки! Т.е. важен не только качественный, но и количественный анализ на трансмиссивные инфекции. Чем выше микробная нагрузка, тем выше вероятность низкой эффективности терапии и более частых рецидивов.

Для лечения АВ и БВ могут и должны быть использованы зарегистрированные в РФ противомикробные/противогрибковые препараты широкого спектра действия с или без кортикостероидов.

В клинической практике редко встречаются изолированные БВ или АВ или КВВ. Чаще всего это смешанная инфекция, что подтверждает необходимость применения препаратов широкого спектра действия.

Анаэробная флора как фундамент для рецидива вагинальной инфекции

* G. vaginalis колонизирует эпителиальные клетки влагалища и подготавливает условия для формирования биопленки.

* Затем P. bivia рекрутируется в биопленку и микробы поддерживают рост друг друга.

* Обе эти бактерии способны продуцировать сиалидазу, которая способствует разрушению слизи и барьера.

* Другие вторичные колонизаторы способствуют повреждению и слущиванию эпителия (ключевые клетки), синтезу биогенных аминов и симптомам БВ.

* Эпителиальные клетки и рекрутированные иммунные клетки производят провоспалительные цитокины хемокины, и здесь возможна воспалительная реакция.

Таким образом, анаэробная инфекция создает предпосылки для развития аэробной инфекции и в этом случае идет речь о развитии аэробного вагинита на фоне анаэробного дисбиоза.

Эльжина ⸺ комбинированный препарат с широким спектром действия

* Орнидазол 500 мг (последнее поколение нитроимидазолов). Анаэробная флора, в т.ч. простейшие и условно-патогенные бактерии при БВ. Оптимальный выбор среди 5-НИМЗ по соотношению высокой эффективности и безопасности терапии. Так, например, побочные эффекты на фоне применения метронидазола развиваются в 59% случаев, тогда как на фоне орнидазола ⸺ в 3,7%.

* Неомицин 65 000 Ед. Аэробная, неспецифическая флора.

* Эконазол 100 мг. Грибковая флора (перекрывает как c. Albicans, так и non-albicans).

* Преднизолон в микродозе 3 мг. Быстро устраняет неприятные симптомы ⸺ зуд, жжение, отек. Уменьшает воспаление. Преднизолон (натрия фосфат) создает благоприятные условия для жизнедеятельности нормальной микрофлоры и неблагоприятные для условно-патогенной микрофлоры.

Действия

* Антибактериальное.

* Антианаэробное.

* Противопротозойное.

* Противогрибковое.

* Противовоспалительное.

Область применения: БВ, АВ, трихомониаз, КВВ, смешанные инфекции. Подтверждена высокая эффективность Эльжина в отношении лечения БВ и профилактики ее рецидивов.

Эльжина выпускается вместе с аппликатором, которые позволяет правильно и глубоко ввести вагинальную таблетку, защищает слизистую от микроповреждений, повышает приверженность к лечению.

Препарат изготавливается по международным стандартам GMP, что обеспечивает гарантию качественной продукции.

«Вагинальные неприятности» в перименопаузу и постменопаузу

Нередко за гранью внимания остаются специфические жалобы ⸺ диспареуния, непроизвольное мочеиспускание, сухость и боль во влагалище.

Признаки вагинальной атрофии наблюдаются у 15% пациенток в перименопаузе и у 40-57% в постменопаузе: сухость (55%), зуд и жжение (18%), диспареуния (41%), повышенная восприимчивость к инфекциям (6-8%).

Известно, что в постменопаузе количество лактобактерий во влагалище у женщины снижается, но в настоящее время не существует единого стандарта качественного и количественного состава микробиоты влагалища у женщины различных возрастных групп в мено- и постменопаузе. Поэтому следует ориентироваться на определенные общепризнанные принципы: инфекции в этом возрасте встречаются, но редко; чаще всего все жалобы на дискомфорт во влагалище ассоциированы с вагинальной атрофией и требуют коррекции соответствующими лекарственными средствами.

Микроскопические критерии вагинальной эпителиальной атрофии

* Соотношение промежуточных и парабазальных клеток может быть различным. По мере нарастания атрофии увеличивается число парабазальных и базальных клеток.

* Число лейкоцитов обычно не превышает 10.

* Микроорганизмы отсутствуют.

* В редких полях зрения единичные лактоморфотипы условно-патогенных микроорганизмов.

Наличие признаков вагинальной инфекции свидетельствует о присоединении инфекта на фоне ослабления местного иммунного ответа из-за атрофии. В этом случае рекомендуется назначение комбинированного препарата широкого спектра действия с последующей коррекцией атрофии с целью профилактики рецидива и повышения качества жизни женщины.

МГТ у женщин для коррекции ГУМС

Рекомендуется использование локальной/системной МГТ у женщин для купирования проявлений (5С). Локальная (вагинальная) терапия эстрогенами предпочтительная для женщин только с симптомами ГУМС. Системная МГТ может быть неэффективна в лечении ГУМС.

Локальная терапия: отсутствует влияние эстрогенов на эндометрий, нет необходимости в назначении прогестагенов, не повышает риск венозной тромбоэмболии, не имеет возрастных ограничений и может быть назначена после 60 лет.

Эстриол ⸺ эстроген первого выбора для лечения атрофических изменений урогенитального тракта

* Эстриол связывается с рецепторами влагалища сильнее, чем с рецепторами матки.

* Действует избирательно.

* Время связывания с эстрогеновыми рецепторами минимальное, соответственно не оказывает системного воздействия на организм и не вызывает пролиферацию эндометрия.

* Нет необходимости в дополнительном назначении прогестагенов.

* Не вызывает кровотечения отмены.

Эстриол ⸺ МГТ избирательного действия

* Оказывает выраженный лечебный эффект при расстройствах, связанных с атрофией мочеполового тракта.

* Снижает расходы на лечение за счет уменьшения числа рецидивов УГИ и использования антибиотиков.

* Способствует восстановлению нормальной микрофлоры и физиологического рН влагалища.

* Устраняет нарушения мочеиспускания.

* Устраняет болезненные ощущения при половом акте.

Орниона ⸺ отечественный препарат эстриола 0,1%

Локально корректирует местные проявления менопаузального синдрома. Для облегчения симптомов ⸺ 1 доза крема ежедневно (удобный аппликатор, вмещающий 1 дозу) не более 2 недель с последующим переходом на применение 2 раза в неделю в качестве поддерживающей терапии. Одной упаковки Орниона хватает на 4 месяца поддерживающе терапии. В 2 раза доступнее оригинального препарата.

Показания

* ЗГТ для лечения атрофии слизистой оболочки нижних отделов мочевыводящих и половых путей, связанная с дефицитом эстрогенов в постменопаузе.

* Пред- и послеоперационная терапия у женщин в постменопаузе, которым предстоит или уже выполнена операция влагалищным доступом.

* С диагностической целью при неясных результатах цитологического исследования эпителия ШМ на фоне атрофических изменений (как вспомогательное средство).

Вопросы

Можно ли ставить цервицит, если по цитологии воспалительный тип мазка, но клиники нет?

Нет. Это обозначено во всех руководствах.

Любая комиссия обвинит врача в бездействии, в случае выкидыша или преждевременных родов, если не назначить лечение беременной с 30 и более лейкоцитами в поле зрения, но без жалоб и клиники. Как быть в этой ситуации?

При наличии большого количества лейкоцитов вагинальном мазке, скорее всего будут и другие признаки воспаления, которые требуют назначения соответствующего лечения. Если речь идет о цервикальном канале, мы не можем выставить цервицит, но для того, чтобы обезопасить себя, стоит назначить местную терапию.

Понятия степени чистоты вагинального мазка больше не существует?

Нет, не существует.

Как реагировать на результат цитологии NILM? Когда цитолог просит обследовать на ВПЧ и микоплазму и советует контроль после лечения. В то же время жалоб нет, мазок на флору отличный.

На ВПЧ проверить обязательно. Микоплазму целенаправленно искать только M. genitalium. Условно-патогенные микоплазмы при отсутствии жалоб определять не имеет смысла. Если нет жалоб, клинической картины, и тем более отличный мазок, нет необходимости в назначении лечения.

После лечения Эльжина нужно ли назначать вторым этапом пробиотики?

В новом протоколе второй этап не упоминается, поскольку в нем идет ориентация на зарубежные гайдлайны, в которых не используется второй этап. Но, зарубежные коллеги только приходят к использованию лактобактерий, а нам не стоит игнорировать весь свой предыдущий опыт. Тем более в рекомендациях 2019 года они присутствуют. Второй этап позволят стабилизировать микробиоту влагалища и предотвратить рецидивы. Врач может выбрать препарат для второго этапа на свое усмотрение (пробиотики, молочная кислота, иммунные препараты).

Менопауза 7 лет. В последнее время беспокоят желтые выделения с неприятным запахом. При осмотре в зеркалах на передней губе множественные везикулы с гнойным содержимым. Можно ли предположить герпетическую инфекцию? Наиболее информативные исследования? Пациентка ограничена в средствах.

Неприятный запах указывает на анаэробную инфекцию. Возможно, на фоне бактериальной инфекции и атрофии за счет местной иммуносупрессии присоединилась вирусная инфекция. При отсутствии финансовых средств для обследования можно назначить Эльжину. Устранение бактериальной инфекции, скорее всего, будет способствовать и подавлению вирусной инфекции. Следующим этапом рекомендуется эстриол. Но, если женщина относится к группе риска, рекомендуется исключить ИППП.

Женщина готовится к гистероскопии по поводу полипа эндометрия. Жалоб на выделения нет. При осмотре во влагалище ⸺ выделения белые без запаха. Мазок из заднего свода ⸺ норма. Лейкоциты в цервикальном канале до 60. Следует ли санировать?

При любым оперативным вмешательством необходима санация.