ВЕБИНАР СЛЕДУЮЩИЙ
ВЕБИНАР
Тезисы
Профилактика потери беременности
Гродницкая Е.Э.
Регламентирующие документы
* Клинические рекомендации МЗ РФ «Привычный выкидыш», 2022.
* Гайдлайн RCOG 2021.
* ESHRE (рекомендации 2017).
ESHRE при подготовке к беременности у женщин с привычным выкидышем (2 и более выкидыша)
Рекомендует диагностику
* АФС (низкие дозы аспирина и профилактические дозы гепарина).
* Заболеваний щитовидной железы (левотироксин для манифестного гипотериоза).
* Аномалий матки по ЗД УЗИ (хирургическое лечение, но недостаточно убедительная доказательная база).
Не рекомендует: другие иммунологические тесты и гормональные или метаболические тесты.
Всем женщинам: изменение образа жизни и профилактические дозы витамина D. Во многих точках приложения витамин D с прогестеронов работают синхронно. В первую очередь это синтез провоспалительных и регуляторных цитокинов. Изменение образа жизни подразумевает отказ от вредных привычек (курение, алкоголь) и снижение потребления кофе (менее 300 мг кофеина в день).
Ожирение и риск невынашивания беременности при спонтанном зачатии
(систематический обзор, 2011 г.)
* Невынашивание у 17.7% женщин с ожирением в сравнении с 13.6% женщин с нормальным весом.
* Привычное невынашивание ранних сроков 0.4% у пациенток с ожирением в сравнении с 0.1% у женщин с нормальным ИМТ.
* Среди женщин с привычным невынашиванием потеря беременности наблюдалась чаще у пациенток с ожирением 46% в сравнении с женщинами с нормальным ИМТ.
На сегодняшний день жировая ткань рассматривается как эндокринная клетка, а адипоцит как секреторная клетка, которая вырабатывает множество адипокинов. Дисбаланс адипокинов становится причиной хронического воспаления и нарушения фибринолиза. Это в свою очередь приводит эндотелиальной дисфункции, повреждению мембран, активации тромбоцитов, нарушению тромболизиса и как итог ⸺ к тромбозу.
Также ожирение ассоциировано с гипергомоцистеинемией. Реализуется через метаболизм гомоцистеина и фолатов, а также за счет эпигенетических нарушений (метилирования ДНК).
Гипергомоцистеинемия
Является фактором риска для развития атеросклеротических изменений и тромбоэмболических осложнений, оказывая неблагоприятное воздействие на механизмы, участвующие в регуляции сосудистого тонуса, обмена липидов и коагуляционного каскада. На фоне этих изменений развивается микротромбоз сосудов плаценты, что может приводить к развитию акушерских осложнений.
Механизмы ГГЦ-индуцированной клеточной дисфункции
Каскад происходящих процессов при ГГЦ приводит к нарушению экспрессии генов, функции белков и липидов, роста клетки и фрагментации ДНК → развивается клеточная дисфункция.
Атерогенные и тромобогенные механизмы действия ГЦ реализуются за счет перекисного окисления липидов (ЛПНП) и активации тромбоцитов за счет увеличения продукции тромбоксана А2 (ТХА2) → тромбоз/атеросклероз.
Обмен фолатов и гомоцистеина
Обмен фолатов и гомоцистеина пересекается с участием фермента метионин-синтазы, который обеспечивает перенос метильной группы к витамину В12, таким образом реметилируя гомоцистеин до метионина. В этой реакции важно участие активной формы ФК, которая обеспечивается ферментом МТГФР. Нарушение этого процесса на каком-либо этапе приводит к ГГЦ, который ассоциирован с целым рядом неблагоприятных эффектов.
Согласно заключению ESHRE ГГЦ является фактором риска привычного невынашивания беременности. И если в целом эта связь довольно противоречива, при СПКЯ она становится более явной.
Дотация фолатов на этапе планирования
Кохрановский обзор 2015 г
* Снижение риска дефекта нервной трубки (ДНТ) на 69% в сравнении с плацебо/витаминами и минералами без ФК.
* Снижение риска повторного развития ДНТ на 66%.
* Несмотря на отсутствие четкого позитивного или негативного эффекта в отношении других ВПР или риска выкидышей, в отдельных крупных исследованиях продемонстрировано снижение частоты спонтанных абортов (на 20% ниже в группе с наибольшей суточной дозой — более 730 мкг) и мертворождения.
Чаще всего с целью профилактики ДНТ назначается синтетическая фолиевая кислота (ФК), преимуществом которой является высокая биодоступность. Однако, для того, чтобы она преобразовалась в активную форму — L-5-метилтетрагидрофолат (которая и принимает участие в реметилировании гомоцистеина), ФК должна пройти многоступенчатую трансформацию, в том числе с участием фермента 5-метилтетрагидрофолатредуктазы (MTHFR). При этом гомозиготная мутация гена, кодирующего MTHFR, снижает активность этого фермента на 70% и обнаруживается у 10-12% населения, а гетерозиготный полиморфизм — на 30% и обнаруживается в общей популяции с частотой 40%. Поэтому применение метафолина — активной формы фолатов, является более предпочтительным. Молекула метафолина фактически идентична молекуле 5-метил тетрагидрофолата (отличает лишь наличие Са+). И для его участия в цикле реметилирования гомоцистеина, фермент MTHFR не требуется. Но прием метафолина не позволяет получить промежуточные метаболиты фолиевой кислоты, необходимые для синтеза ДНК и нормального эмбриогенеза, поэтому важна дотация обеих форм. Одним из препаратов, содержащих оптимальную дозировку метафолина и фолиевой кислоты в соответствии со всеми регламентирующими документами, является препарат Прегномама.
Рекомендации ВОЗ
* 400 мкг в сутки за 2 месяца до планируемой беременности (закрытие нервной трубки происходит на ранних сроках беременности — максимум до 28 дня гестации, когда женщина, как правило, еще не знает о беременности, поэтому уровень фолатов должен быть восполнен своевременно).
* 5 мг ФК могут быть рекомендованы лишь женщинам: у которых в прошлом рождались дети с ДНТ, с сахарным диабетом, принимающим антиконвульсанты.
Рекомендации FIGO
* 400 мкг в сутки всем женщинам детородного возраста, особенно если планируется беременность, как минимум за 30 дней до зачатия и в течение 1 триместра беременности.
* Максимальная суточная доза ФК не должна превышать 1000 мкг/сутки (при отсутствии высокого риска ДНТ).
* Прием ФК в дозе 4000 мкг/сутки женщинам с высоким риском ДНТ как минимум за
30 дней до зачатия и в течение 1 триместра беременности:
— ДНТ при предыдущей беременности;
— ДНТ у партнера и/или у близких родственников (первая степень родства);
— сахарный диабет до беременности;
— лечение эпилепсии вальпроевой кислотой или карбамазепином;
— ожирение (ИМТ более 35);
— прием антагонистов ФК (метотрексат, сульфаниламины);
— с-м мальабсорбции (включая хирургическое лечение ожирения).
Следует избегать избытка потребления ФК, поскольку прием ФК ˃1000 мкг/сутки приводит к образованию большого количества дигидрофолата (ДГФ), который является эффективным ингибитором фермента МТГФР → дефицит активных фолатов и нарушение реметилирования ГЦ.
Тиреоидная дисфункция
Ассоциирована с невынашиванием беременности.
* Гипотериоз ⸺ только спорадическая потеря беременности. Эффективное лечение ⸺ левотироксин.
* Субклинический гипотериоз и аТПО+ ассоциированы с невынашиванием, но эффективность лечения неизвестна, нужны дополнительные исследования.
* Тиреоксикоз не ассоциирован, прогноз не ясный. Лечение ⸺ пропилтиоурацил.
Планирование беременности при гипотериозе
* При диагностике до беременности ⸺ подбор дозы до достижения уровня ТТГ менее 2,5 мЕд/л.
* Женщина должна быть информирована, что с наступлением беременности, дозу левотироксина нужно будет увеличить на 20-30%.
Клинические рекомендации МЗ РФ «Гипотериоз»
* У беременных с явным или субклиническим гипотериозом (с ЗГТ или без), у женщин, относящихся к группе риска по гипотериозу или получавих ранее натрия йодид (131йод), уровень ТТГ рекомендуется определять каждые 4 недели до середины беременности и минимум один раз около 30-й недели.
* При гипотериозе, выявленном во время беременности сразу назначается заместительная доза левотироксина без ее постепенного увеличения. В этом случае может быть сложно ориентироваться на уровень ТТГ, поскольку изначально высокий уровень ТТГ будет снижаться постепенно. Цель ЗГТ во время беременности ⸺ поддержание низконормального ТТГ и высоконормального св. Т4. Для адекватной оценки св. Т4, перед анализом левотироксин отменяется.
Носительство аТПО
* Оценка аТПО каждые 4 недели до середины беременности.
* Небольшие дозы левотироксина помогают снизить риск невынашивания. Нужны дополнительные исследования для более точных результатов, но польза в данном случае выше, чем риск.
Субклинический гипотериоз
* Терапия левотироксином реомендована:
⸺ женщинам с ТТГ выше референсных значений (4 мМЕ/л) и атТПО+;
⸺ женщинам с ТТГ выше 10 мМе/л и атТПО-.
* Терапия левотироксином может рассматриваться:
⸺ у женщин с ТТГ более 2,5 мМЕ/л и атТПО+;
⸺ у женщин с ТТГ выше референсных значений и атТПО-.
* Терапия левотироксином не рекомендована женщинам с ТТГ в пределах референсных значений и атТПО-.
Обеспеченность йодом в периконцепционном периоде
* На этапе планирования беременности, за 3 месяца до зачатия женщина должна дополнительно принимать калий йодид в суточной дозе 150 мкг.
* Всего беременная должна получать 250 мкг йода в сутки (150 мкг добавки (Прегномама), 100 из продуктов питания).
* Женщинам, получающим левотироксин или лечение по поводу гипертиреоза, дополнительный прием йода не нужен в первом триместре, но со второго триместра начинает функционировать щитовидная железа плода, поэтому независимо от приема левотироксина, йод должен быть назначен.
* Следует избегать поступления йода в организм, в суточной дозе, превышающей 500 мкг.
Синдром поликистозных яичников (СПКЯ)
СПКЯ — самая частая эндокринная патология у женщин репродуктивного возраста. Частота СПКЯ (по Роттердамским критериям) достигает 20%.
Осложнения беременности при СПКЯ
* Гестационный сахарный диабет
* Преэклампсия
* Артериальная гипертензия, индуцированная беременностью
* Преждевременные роды
* Выкидыши
* Кесарево сечение
* Гипогликемия
* Перинатальная смертность
Риски потерь беременности при СПКЯ связаны с инсулинорезистентностью (ИР) и гиперинсулинемией, увеличением индекса свободных андрогенов. Данных о том, что прием метформина во время беременности может предотвращать ее потерю у женщин с привычным невынашиванием недостаточно. Кроме этого, в РФ не разрешен прием пероральных сахароснижающих препаратов во время беременности. Прием метформина перед беременностью не приводил к снижению риска спорадической потери беременности у женщин с СПКЯ (мета-анализ 17 РКИ).
Планирование беременности при СПКЯ
* Нарушение толерантности к глюкозе — фактор риска ГСД.
* Метаболический синдром и АГ — фактор риска преэклампсии и отслойки плаценты.
* Ожирение — фактор риска ГСД, преэклампсии и преждевременных родов, отсутствия ответа на индукцию стимуляции.
Поэтому необходимы следующие меры
* Оценка овуляторного статуса.
* Наличие регулярного МЦ не исключает ановуляцию (в этом случае — оценка уровня прогестерона в середине лютеиновой фазы цикла).
* Исключение других возможных причин бесплодия, помимо ановуляции (трубный и
мужской факторы).
* Снижение массы тела.
* Контроль АД.
* ПГТТ с 75 г глюкозы.
Инозитолы (ранее — витамин В8) — витаминоподобные вещества
Могут синтезироваться в нашем организме, представляют собой шестиатомные спирты циклогексана. Семейство инозитолов включает в себя 9 стереоизомеров, два из которых — мио-инозитол (МИ) и D-хироинозитол (ДХИ) — играют роль вторичных мессенджеров для инсулина.
Инозитолы схожи по строению с глюкозой и являются:
* структурной основой для инозитол-1, 4, 5-трифосфата — одного из наиболее активных вторичных мессенджеров внутриклеточных сигналов;
* компонентом структурных липидов.
МИ является вторичным мессенджером не только для инсулина, но также для ФСГ и ТТГ.
Схема развития инсулинорезистентности: роль дефицита инозитола
Вначале образуется фосфатидилинозитол, затем — инозитолтрифосфат, активирующий переносчик глюкозы/глюкозный транспортёр и стимулирующий активность гликогенсинтазы → глюкоза в клетке утилизируется → ↑чувствительность к инсулину.
Внутриклеточные эффекты МИ, ДХИ и α-липоевой кислоты (α-ЛК)
* МИ: вторичный мессенджер ФСГ в яичниках, регулирует обмен кальция внутри клеток и активирует переносчик глюкозы.
* ДХИ: обеспечивает инсулинозависимый синтез андрогенов в яичниках (за счет его
действия ↓активность ароматазы) и стимулирует образование гликогена.
* α-ЛК: кофактор для многих митохондриальных ферментов, принимает участие в описанных процессах и моделирует влияние инозитолов на транспортер глюкозы и гликогенсинтазу.
Физиологическое соотношение МИ/ДХИ: в сыворотке крови — 40:1, яичниках — 100:1.
МИ в качестве альтернативы метформину
* Мета-анализ 6 РКИ, n=355 женщин.
* Не было выявлено значимых различий между группами пациенток, принимающих
МИ и метформин в уровнях инсулина, тестостерона, ГСПГ, индекса НОМА, ИМТ.
* Побочные эффекты возникали значимо чаще в группе женщин, получавших только
метформин.
СПКЯ: яичниковый парадокс
Основной инозитол для нашего организма — МИ (легче всасывается из кишечника). В свою очередь, из МИ под влиянием фермента эпимеразы образуется ДИХ. При избытке инсулина (развитии ИР), в клетках-мишенях инсулина (печень) активность эпимеразы подавляется, а в яичниках — повышается. Происходящие процессы приводят к ↑уровня ДХИ и ↓МИ (нарушается баланс) → атрезия фолликулов.
Физиологическое соотношение МИ/ХИ в сыворотке крови и яичниках
* Соотношение МИ/ДХИ в сыворотке крови — 40:1 (норма). В тека-клетке под воздействием ЛГ синтезируются андрогены, под влиянием инсулина (увеличивает активность эпимеразы), стимулирующего синтез ДХИ, повышается выработка андрогенов.
* Соотношение МИ/ДХИ в клетках теки — 60:1 (норма). МИ является вторичным мессенджером для ФСГ и ДХИ, подавляет активность ароматазы. При смещении баланса в сторону ДХИ, ↓синтез эстрогенов и на этом фоне ↑уровень андрогенов.
* Соотношение МИ/ДХИ в фолликулярной жидкости — 100:1 (норма). По данным исследований, у пациенток с СПКЯ — 0.2:1.
Нарушение баланса между МИ и ДХИ приводит к атрезии фолликулов. МИ и ДХИ: преимущество соотношения в сыворотке крови 40:1 (2019 г.)
* РКИ: 7 групп женщин с СПКЯ получали МИ и ДХИ в разных комбинациях.
* Через 3 месяца лечения сывороточные уровни ЛГ, эстрадиола, прогестерона и ГСПГ нормализовались лишь в группах женщин, получавших МИ/ДХИ в комбинации 40:1.
Из этой группы у 62.5% женщин восстановился овуляторный менструальный цикл
* Соотношения МИ/ДХИ 5:1, 20:1 и 80:1 индуцировали овуляцию у 12.5, 37.5 50% женщин соответственно. При более высоких концентрациях ДХИ овуляция не наступала.
ГГЦ при СПКЯ
Мета-анализ и систематический обзор
* 34 исследования (1718 случаев и 1399 контролей).
* Уровень гомоцистеина достоверно значимо выше у женщин с СПКЯ.
* Уровень гомоцистеина значимо ниже у женщин с СПКЯ без ИР в сравнении с СПКЯ с ИР.
* Метформин не влияет на уровень гомоцистеина. Важно! Он снижает биологическую активность ФК, поэтому для женщин с СПКЯ, получающих его на прегравидарном этапе, дотация фолатов очень актуальна.
Роль витамина D в патогенезе СПКЯ
Витамин D влияет на обмен кальция, что приводит к атрезии фолликулов. Мета-анализ 11 РКИ, n= 601 женщин. Было показано, что продолжительный прием низких доз витамина D улучает чувствительность к инсулину: ↓уровень глюкозы и индекс НОМА-IR. В двойном слепом РКИ было показано, что прием витамина D3 и витамина Е в комплексе, достоверно повышал количество живорождений.
Важно помнить, что в РФ практически у всех отмечается дефицит витамина D и необходимая доза будет варьировать в зависимости от исходных показателей пациента. Поэтому важно обеспечить назначение витаминных комплексов, уже содержащих базовую дозу витамина D. Одним из таких препаратов является Дифертон.
Дифертон®
Состав
* МИ/ДХИ 40:1 — физиологическое соотношение.
* α-ЛК (работает синергично с инозитолами).
* Фолиевая кислота (ФК).
* Витамин D.
* Марганец.
Принимается по 1 таблетке х 2 р/день.
Было показано, что назначение α-ЛК в сочетании с МИ (по сравнению с монотерапией МИ) у женщин с СПКЯ без ожирения улучшает созревание ооцитов и развитие эмбрионов.
Таким образом, идеальным препаратом, содержащим МИ/ДХИ в физиологической концентрации и соотношении (40:1) является Дифертон®, который благодаря своему составу обеспечивает синергизм компонентов.
Гиперпролактинемия и привычное невынашивание беременности
Данные про взаимосвязь ГПРЛ с невынашиванием противоречивы, прогноз ⸺ беременность возможна, лечение существует.
* Не рекомендуется определение уровня ПРЛ женщинам с привычным невынашиванием без симптомов ГПРЛ (олиго/аменорея).
* Терапия бромкриптином может рассматриваться у пациенток с привычным невынашиванием и ГПРЛ для повышения вероятности живорождения.
Беременность у пациенток с НК-ВДКН
* Если диагноз был выставлен, вопрос о назначении ГКС необходимо рассматривать на этапе прегравидарной подготовки.
* Лечение назначается при бесплодии и/или невынашивании беременности.
* Дозы препаратов с наступлением беременности не меняются.
Терапия ГКС во время беременности
Только после подтверждения диагноза! Сомнение в диагнозе должно быть поводом для отказа от терапии ГКС! Дексаметазон и другие синтетические ГКС во время беременности не назначаются, так как гораздо в меньшей степени метаболизируются в плаценте и у плода определяются высокие их концентрации: 50% дексаметазона попадают к плоду, в то время как лишь 10% преднизолона преодолеет фетоплацентарный барьер. 17-ОНП и тестостерон не могут быть критериями эффективности терапии!
Диагноз должен быть установлен до наступления беременности для подбора индивидуальной дозы ГКС, в которой прием препарата продолжается и во время беременности. Согласно приказу 572н, женщинам с привычным невынашиванием должны быть назначены слабоактивные ГКС (группа I): метилпреднизолон, гидрокортизон, преднизолон.
Отношение к ГКС во время беременности сдержанное, поскольку по данным систематического обзора (2008 г.), их влияние плод может быть негативным
* Задержка внутриутробного развития плода.
* Повышение риска преждевременных родов.
* Программирование постнатальной гипертензии.
* Повышение постнатальной активности гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой оси.
* Изменение развития мозга плода, нарушение пренатального и постнатального поведения.
* Увеличение риска развития расщелины губы и неба (противоречивые данные).
Медикаментозные методы лечения привычного выкидыша (Клинический протокол «Привычный выкидыш»)
* Рекомендовано назначить дидрогестерон или препараты прогестерона до 20 недель беременности.
* При подтвержденном АФС рекомендовано назначить препараты группы гепарина в профилактической дозе, начиная с установления факта маточной беременности до ее завершения и 6 недель послеродового периода.
* При АФС рекомендовано назначить пероральный прием ацетилсалициловой кислоты с 12 до 36 недель беременности по 100 мг/сутки.
* При латентном дефиците железа рекомендовано назначить пероральный прием препаратов железа.
* На прегравидарном этапе пациентке с хроническим эндометритом, подтвержденном гистологически, рекомендована комплексная антибактериальная терапия.
Универсальное средство предупреждения невынашивания беременности ⸺ эндогенный прогестерон
Роль иммуномодулирующего действия прогестерона в успешном течении беременности. Прогестерон стимулирует выработку PIBF (прогестерон-индуцированный блокирующий фактор). При его низком уровне прогестерона и PIBF, соотношение между Th1 типа и Th2 типа, смещается в сторону Th1. Соответственно увеличивается синтез провоспалительных цитокинов, что приводит к преждевременному завершению беременности. Кроме этого, PIBF снижает цитотоксичность натуральных киллеров, которые под влиянием стероидных гормонов во время беременности мигрируют в эндометрий, обеспечивая тем самым супрессию, необходимую для имплантации.
Согласно отечественному клиническому протоколу, гестагены должны быть назначены в группах высокого риска: дидрогестерон ограничен 20 неделями беременности, микронизированный прогестерон может быть использован в 1 и 2 триместрах без ограничений. Кроме этого, при угрозе преждевременных родов, микронизированный прогестерон назначается вплоть до 34 недели беременности.
По данным последних проведенных исследований, RCOG рекомендует гестагеновую поддержку у женщин с привычным невынашиванием беременности при кровяных выделениях на ранних сроках. Однако рутинная гестагеновая поддержка у бессимптомных женщин с привычным невынашиванием должна использоваться с осторожностью.
Вагинальный прогестерон более предпочтителен и снижает частоту ПР на сроке менее 34 недель
* 5 исследований, 974 женщины. Одноплодная беременность, длина шейки матки ≤25 мм во втором триместре. Прогестерон достоверно значимо снижал риск ПР или гибель плода в ≤34 недель в сравнении с плацебо (18,1% и 27,5% соответственно).
* Мета-анализ 4-х исследований, 723 женщины: снижение риска ПР 28-36 нед, РДС, неонатальной заболеваемости и смертности, низкого веса при рождении.
Бактериальный вагиноз ⸺ один из значимых факторов риска преждевременных родов
* В 2 раза выше риск преждевременных родов.
* В 9 раз выше риск спонтанного аборта.
* В 7 раз выше риск преждевременных родов при наличии БВ до 16 недели.
Первичная профилактика невынашивания (вне беременности)
* Ограничение повторных внутриматочных манипуляций.
* Ограничения вмешательств на шейке матки.
* Ограничение количества переносимых эмбрионов при ВРТ.
В настоящее время не существует достоверных методов диагностики ИЦН вне беременности! Косвенно на развитие ИЦН могут указывать состояния, сопровождающиеся потерей ткани ШМ ⸺ ампутация, высокая конизация ШМ, когда общая длина ШМ не превышает 2 см. В этих случаях может быть предложен лапароскопический серкляж ШМ вне беременности (во время беременности это также возможно, но эффективность ниже, а риски выше).
Профилактика ПР: обзор систематических обзоров и РКИ
* Назначение антибиотиков при лечении БВ и трихомониаза не влияло на риск ПР.
* Антимикробные агенты (терапия БВ клиндамицином) в группе риска ↓риск ПР.
* Лечение ВВК снижало риски ПР.
* Лечение трихомониаза метронидазолом повышало риск ПР.
Таким образом, отмечается некий парадокс: с одной стороны антимикробная терапия снижает риск ПР, ассоциированный с БВ, с другой стороны ⸺ может стать самостоятельной причиной ПР. Возможно, это связано с эмбриотоксичностью в 1 триместре. Также возможна связь с побочными эффектами, развитием резистентности микроорганизмов и рецидивами за счет элиминации лактобактерий. Поэтому КР «Преждевременные роды» не рекомендует антибактериальную терапию с целью пролонгирования беременности и улучшения перинатальных исходов пациенткам с угрожающими/начавшимися ПР с интактными плодными оболочками при отсутствии доказанных признаков инфекции. Данная рекомендация не распространяется на пациенток с ПРПО и носительниц СГВ. Поэтому согласно КР, алгоритм лечения предусматривает назначение антисептиков на первом этапе и обеспечение численного превосходства лактобактерий на втором этапе.
В последнее время существуют некоторые трудности в лечении ВВК. За счет снижения чувствительности candida non-albicans к флуконазолу, высокой частоты случаев самолечения и незавершения курса, а также высокой доли смешанных вульвовагинитов. Поэтому новые формы антимикотиков более предпочтительны с точки зрения эффективности и удобства. К таким препаратам относится сертаконазол (Залаин) ⸺ первый в мире двойной противогрибковый препарат с фунгистатическим и фунгицидным действием. Курс лечения ⸺ 1 суппозиторий. Также по данным одного из исследований, после терапии сертаконазолом ни одной из пациенток не было выявлено неспецифической микрофлоры, которая обнаруживалась перед лечением. Таким образом, можно говорить о комплексном воздействии препарата.
Пробиотики
Предпочтителен пероральный прием. Благодаря анатомической близости анального отверстия, лактобациллы проникают и во влагалище, колонизируя его дистальнее уретры. Но на колонизацию влагалища требуется больше времени, чем при вагинальном применении. Высокая комплаентность, возможность применения у женщин, у которых возможности вагинальной санации ограничены: швые на ШМ, акушерский пессарий, предлежание плаценты.
L. reuteri и L.rhamnosus ⸺ уникальные штаммы лактобацилл (Вагилак Проледи)
* Обладают высокими адгезивными свойствами в отношении вагинальных эпителиоцитов.
* Сохраняют жизнеспособность после пассажа через ЖКТ и способны колонизировать влагалище.
* Разрушают биопленки патогенов.
Эффективность этих штаммов была доказана в двойных слепых РКИ. Их прием приводил к излечению 37% женщин с БВ по сравнению с 13%, получавшими плацебо. Излечение от БВ отмечалось у 40% получавших метронидазол + плацебо и у 88%, получавших метронидазол + капсулы с L. reuteri и L.rhamnosus.
Также была показана эффективность лактобактерий в лечении ВВК: женщины, получившие флуконазол 150 мг однократно были разделены на 2 группы: одна получала в течение 4 недель капсулы с L. reuteri и L.rhamnosus, вторая ⸺ плацебо. Спустя месяц, в первой группе симптомы сохранялись у 34% и обнаруживались грибы в 38% случаев. Во второй группе симптомы сохранялись у 10% и грибы обнаруживались также у 10%.
Результаты собственного исследования показали восстановление нормального микробиоценоза влагалища на фоне применения Вагилак Проледи более чем у 60% женщин против 20%, которым было проведено лечение только антибактериальными препаратами.
Кроме этого, в линейку Вагилак Проледи входят гель и мыло для интимной гигиены, содержащие молочную кислоты для закисления влагалища и обеспечения численного превосходства лактабактерий.
Докозагексаеновая кислота (ДГК)
* Омега-3 полиненасыщенные жирные кислоты — эссенциальные нутриенты. Включают альфа-линоленовую, эйкозапентаеновую и докозагексаеновую кислоты.
* ДГК — эссенциальный микронутриент в нервной системе, необходимый для нормального развития нервной системы и зрительного анализатора плода и новорожденного.
* ПНЖК в больших количествах содержится в определенных сортах рыб (макрель, тунец, лосось и т.д.), однако количество ДГК в них низкое.
Омега-3-ПНЖК и успешное завершение беременности: суммарный мировой опыт
* В мета-анализе 38 РКИ было показано, что прием добавок ПНЖК женщинами во время беременности был ассоциирован с лучшим психомоторным и визуальным развитием в раннем дестве.
* Мета-анализ 70 РКИ показал, что риск ПР и ранних ПР до 34 недель гестации был ниже у женщин, принимавших ПНЖК во время беременности.
Анемия
Анемия у матери на ранних сроках беременности ассоциирована с увеличением риска РАС, СДВГ и умственной отсталости у ее потомства. Поэтому важна компенсация латентного дефицита железа. Препарат Прегномама в своем составе включает микроинкапсулированный пирофосфат («липосомное» железо) ⸺ комплекс липофер. Препараты железа могут усугублять токсикоз 1 триместра. Липофер ⸺ это микронизированное (раздробленное) железо, с улучшенной биодоступностью и инкапсулированное в липосомы. Это в свою очередь улучшает переносимость (нет контакта со слизистой желудка).
Прегномама ⸺ синергизм компонентов для всех беременных
* Метилтетрагидрофолат ⸺ высокоактивная форма ФК.
* Железо ⸺ в липосомной форме 14 мг.
* Витамин D.
* Омега-3-ПНЖК.
* Йод в достаточном количестве для беременной.
В дополнение к Прегномама у пациенток с метаболическими нарушениями (СПКЯ, метаболический синдром) целесообразно назначение комплекса, содержащего инозитол ⸺ Дифертон.
Привычное невынашивание — заключение
* Актуальность проблемы определяется ее полиэтиологичностью и отсутствием универсальных алгоритмов.
* Безальтернативный путь снижения риска потери беременности — прегравидарная подготовка.
* Преконцепционное выявление и коррекция всех возможных факторов риска с обязательной дотацией фолатов улучшают прогноз.
Вопросы
Глюкоза крови у беременной 5,0 мкм/л. Дальнейшее обследование?
Существует национальный консенсус по диагностике и ведению гестационного сахарного диабета. На данный момент на рассмотрении новые рекомендации, которые повторяют предыдущие за небольшим исключением. На первом этапе определяем уровень глюкозы. При ее уровне 5,1 мкм/л выставляется диагноз ⸺ ГСД. При более низких уровнях ⸺ ПГТТ в 24 недели гестации.
Можно ли назначить инозитол при ГСД и в какой дозе? Что Вы предпочитаете: Фертина или Актиферт Гино?
При ГСД может быть использован инозитол. В том числе его можно назначить и с профилактической точки зрения. Оптимальная доза 4 г. Отдаю предпочтение препарату Дифертон, ввиду присутствия в нем фолатов и витамина Д.
Беременность 6 недель, ожирение 1 степени, ТТГ дважды 0,003, онемение рук. Что может быть наиболее вероятной причиной онемения? Тактика в отношение щитовидной железы?
В первом триместре возможно транзиторное снижение ТТГ, но дважды такие низкие значения требуют более детального обследования, поскольку сочетание тиреотоксикоза и беременности может быть опасным. Онемение может быть связано с дефицитом магния, но с учетом избыточного веса и отечности следует исключить туннельный синдром из-за сдавления нервных окончаний.
Можно ли назначить дополнительно витамин D к витаминно-минеральным комплексам эмпирически ввиду высокой стоимости анализа?
Лечебные дозы без обследования назначать не стоит, потому что избыток витамина D может быть небезопасен.
Можно ли назначать Дифертон и гинекологическим пациенткам?
Да, можно. На данном этапе уже накоплено достаточное количество данных, демонстрирующих улучшение качества яйцеклеток на фоне применения инозитола, нормализации менструального цикла, что особенно ценно у пациентов, которые не могут/не хотят принимать КОКи.
В 1 триместре вывялена кишечная палочка 10*6. Необходима ли а/б терапия? Что лучше назначить и в каком триместре?
Это пограничное значение, поэтому важно оценить и другую микрофлору, наличие лактофлоры. Начинать лечение с антисептиков, разрешенных в 1 триместре. Далее пробиотики.
У беременной после ЭКО на фоне приема Утрожестан 400 мг/сутки, повысились трансаминазы, развился ВВК. Срок 10 недель. Тактика?
Если был пероральный прием, можно перевести на вагинальное введение. Если в анамнезе отсутствуют выкидыши, в 10 недель гестагеновую поддержку можно завершать. Важно понимать, что повышение трансаминаз может быть ассоциировано не только с приемом Утрожестана, но и с массивной гормональной терапией во время стимуляции овуляции. ВВК лечить любым антимикотическим препаратом, в том числе сертоканазол, которые безопасен и разрешен при беременности.
Дозировка метафолина и ФК у беременных с генетическими нарушениями метаболизма ФК? Гематологи назначают по 5 мг.
Дефекты генов фолатного цикла не являются показанием к высоким дозам ФК! Даже гипергомоцистеинемия. Существуют четкие показания и категории пациенток, у которых могут и должны быть использованы высокие дозы фолатов. Во всех остальных случаях, такая тактика может быть вредна: избыток ФК ассоциирован с расстройствами аутистического спектра у потомства и другими патологиями.
Показатели ТТГ, Т3, Т4 в норме. Ат-ТПО и ат-ТГ высокие. Необходим ли левотироксин на этапе прегравидарной подготовки?
При наличии выкидышей в анамнезе может быть рассмотрено назначение левотироксина. В остальных случаях в этом нет необходимости. Но обязателен контроль ТТГ каждые 4 недели.
Результаты
Профилактика потери беременности
Оцените вебинар
познавательно
Что даёт Pro подписка
Доступны 2 варианта подписки: Стандартная и Pro.
Стандартная подписка бесплатная, но возможности ее ограничены: используя ее, Вы сможете получить доступ к материалам вебинаров (видео и тезисам) только в течение 30 дней с момента их размещения.
Pro подписка – это платная подписка. Используя Pro подписку Вы Сможете получить доступ ко всем материалам, размещенным в архиве вне зависимости от срока их размещения, в любое удобное Вам время.
Мы предлагаем только актуальную информацию о передовых медицинских практиках и тщательно следим за качеством публикуемых материалов.
Вне зависимости от типа подписки онлайн конференции и вебинары остаются по-прежнему доступны всем нашим пользователям, как лучший способ поддержания профессиональных компетенций специалистов и источник самых свежих знаний, позволяющих сохранять жизнь и здоровье пациентам.
Материалы вебинаров публикуются в архиве, дабы Вы могли ознакомиться с ними, если по какой бы то ни было причине не смогли присутствовать на трансляции.