Достижение беременности при низком овариальном резерве. Место, где есть шанс

Барахоева З.Б.

Бесплодие — неспособность достижения беременности в соматически здоровой паре, находящейся в репродуктивном возрасте и живущей в течение 1-го года регулярной половой жизнью без предохранения.

Только 50% бесплодных пар обращаются за лечением, из них лишь ¼ пар его начинает.

Эффективность лечения бесплодия в зависимости от возраста: 25-30 лет — 55-80%, 35-40 лет — 20-25%, старше 40 лет —10-15%.

В последние годы значимо увеличилось количество женщин старшего репродуктивного возраста, обращающихся по поводу лечение бесплодия. Это группа пациенток с потенциально сниженным овариальным резервом, поэтому его оценка на первом этапе крайне важна.

Критерии оценки овариального резерва

* ФСГ на 2-3 д.м.ц. ⸺ более 12мЕД/л.

* УЗ на 2-3 д.м.ц. ⸺ число фолликулов размерами 8 мм менее 6.

* Снижение уровня АМГ менее 1,0.

Факторы, влияющие на эффективность лечения бесплодия

* Низкая информированность о возможностях лечения бесплодия в современных условиях.

* Недостаточное количество квалифицированных специалистов, владеющих методами обследования и лечения бесплодия в браке.

* Отсутствие знаний о программе обследования и этапности терапии бесплодия.

* Отсутствие тесного взаимодействия между консультациями, ЦСП, стационарами и клиниками ВРТ, а также владеющими методами эндоскопии врачами урологами и гинекологами.

* Возраст и длительность лечения. При раннем обращении, выше процент наступления беременности.

* Средняя продолжительность лечения бесплодия у женщин 35-40 лет в амбулаторно-поликлинических условиях — 7.2 года. Только спустя такой продолжительный отрезок времени, они обращаются за помощью к репродуктологу.

* Возможности врача во многом определяются технологиями, которые доступны в клинике.

Частота наступления беременности четко коррелирует с возрастом и значительно снижается с 36-37 лет. Согласно результатам проведенных исследований, чем старше возраст, тем ниже процент наступления беременности, и тем выше стоимость лечения. (Human Fertilisation and Embryology Authority, 2005 г.).

Базовая программа ЭКО

В рамках ОМС может быть выполнена только базовая программа ЭКО.

I этап — стимуляция суперовуляции с применением длинного или короткого протоколов и использованием агонистов/антагонистов.

II этап — ТВП для получения яйцеклеток.

III этап — оплодотворение с последующим культивированием эмбрионов.

IV этап — перенос эмбрионов в полость матки.

При невыполнении всех 4-х этапов, программа считается незаконченной и не относится к страховому случаю. Услуга может быть проведена по ОМС, но пара должна быть проинформирована о возможно низкой эффективности, что зависит от многих факторов.

Основные причины «бедного ответа» и синдрома пустых яичников

* Преждевременное истощение функции яичников. Важен семейный анамнез и исключение раннего истощения яичников у бабушки, матери, сестер.

* Возраст и перименопауза.

* Операции на яичниках и внутренних половых органах, их воспалительные заболевания.

* Прием химиопрепаратов, лучевое воздействие.

* Злоупотребления и профвредности.

* Ошибки проведения стимуляции врачом.

* Ошибки выполнения симуляции пациентом.

Алгоритм действий при бедном ответе

* Увеличение дозы (max 300 МЕ/день).

* Добавление лютеинизирующего гормона (ЛГ).

* Назначение андрогенов (тестостерона или ДГАС).

* Стимуляция до начала менструации + ЛГ.

* ГБО, улучшение микроциркуляции.

* Естественный цикл (ЕЦ) или модифицированный ЕЦ.

Необходимое количество ооцитов для получения 1-ой эуплоидной бластоцисты

Напрямую взаимосвязано с возрастом женщины:

* ˂ 35 лет — 8 ооцитов;

* 36-39 лет — 11 ооцитов;

* 40-42 года — 17 ооцитов;

* ˃ 42 лет — 33 ооцита.

Максимально возможная эффективность лечения у женщин старшего репродуктивного возраста — использование ооцитов донора

Донорские ооциты в дополнение к своим могут быть рекомендованы женщинам старшего возраста со сниженным овариальным резервом, поскольку у них очень высока вероятность того, что протокол будет не завершен (не будет оплачен) либо проведен, но с низкой эффективностью (в возрасте ˃42 лет вероятность наступления беременности — 6-10%).

Такая вероятность обговаривается с каждой парой отдельно.

С возрастом резко возрастает доля анеуплоидных яйцеклеток. В рамках коммерческих протоколов, проводится криоконсервация эмбрионов с последующей ПГД с переносом эуплоидных эмбрионов.

В клинике «АльтраВита» создан и постоянно пополняется банк донорских яйцеклеток криоконсервированных методом витрификации. Это первый и самый крупный банк в России, второй по величине в Европе (более 50 000 объектов биоматериала). Это позволяет выбрать оптимального по фенотипу донору и обеспечить замену донора в день переноса при неудачной разморозке других ооцитов.

Основная цель клиники — не только добиться наступления беременности, но и сделать все возможное, чтобы беременность завершилась родами.

Показания к витрификации ооцитов/эмбрионов

* Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ).

* «Японский протокол» ⸺ накопление ооцитов/эмбрионов.

* Витрификация донорских ооцитов.

* Злокачественные новообразования и необходимость в проведении специфической терапии.

* Доброкачественные заболевания ⸺ необходимость проведения лечения (оперативное), которое может привести к снижению овуляторного резерва.

* Заболевания мужа в день пункции у жены (нет сперматозоидов в эякуляте, TEZA, «муж в командировке»).

Максимальная эффективность программ ВРТ у женщин ˂ 35 лет, в то время как среди пациенток ˃ 35 лет частота выкидышей увеличивается. Чтобы предотвратить такое развитие событий, рекомендуется проведение предимплантационной генетической диагностики (ПГД).

Биопсия бластомера при проведении ПГД

На сегодня это уже стало рутинной процедурой. Выполняется забор нескольких клеток многоклеточного эмбриона на 4-5 сутки и материал отправляется на исследование. Переносится только здоровый эмбрион по результатам ПГД, что позволяет максимально повысить шансы на наступление беременности.

Цели ПГД:

* уменьшение риска рождения ребенка с хромосомной болезнью;

* снижение риска частоты спонтанных прерываний беременности;

* повышение эффективности ЭКО у пациентов с повышенным риском образования анеуплоидных гамет.

Проводится скрининг наиболее часто встречающихся анеуплоидий: определение числа хромосом XY, 13, 16, 18,21,14,15,17.

Исход беременностей с проведением ПГД для пациентов с транслокациями

Средний возраст 32.5+/-3.9 лет. Процент наступления беременности гораздо выше при проведении ПГД — 79,4% против 15,6%, что имеет большое значение у пациентов старшего репродуктивного возраста.

Преимущества витрификации эмбрионов с последующим переносом

* Увеличение вероятности имплантации эмбриона во fresh циклах (если не готов эндометрий).

* Отсутствие проблем с синхронизацией менструальных циклов пациентки/донора/суррогатной матери.

* Карантин эмбрионов, полученных из ДО.

* Перенос 1-го селективно выбранного эмбриона.

Активация яичников

Один из методов повышения эффективности программ ВРТ, разработанный профессором Кавамура. Это система воздействия на ткань яичника, если он содержит преантральные фолликулы («спящие»). После такого воздействия фолликулы становятся антральными (активными) и их можно увидеть на УЗИ, стимулировать их рост и получить эмбрионы. Состоит из трех этапов: оперативная резекция коркового слоя лапароскопически; активация ткани яичника вне тела пациентки, обратный перенос активированной ткани. После операции проводится несколько стимуляций, с целью накопления как можно большего количества эмбрионов пока продолжается эффект от операции. Метод идеально подходит для женщин с преждевременным истощением яичников и не рекомендован пациенткам старшего репродуктивного возраста из-за риска получение анеуплоидных эмбрионов.

Исследование веретена деления в ЭКО ⸺ уникальная возможность повысить эффективность программ ЭКО

Методика помогает понять почему неэффективны программы ИКСИ в ряде случаев. Веретено деления ⸺ это динамичная структура, которая образуется в митозе и мейозе для обеспечения отделения хромосом и деления клетки. Веретено является биполярным ⸺ между двумя полюсами образуется веретенообразная система микротрубочек. Определение наличия веретена деления перед ИКСИ при помощи специальных электронных систем позволяет правильно оплодотворить яйцеклетку и повысить шансы на получение эмбриона.

PRP-терапия перед ЭКО и переносом эмбриона

Аутоплазма, обогащенная тромбоцитами вводится в полость матки при помощи катетера. Принцип PRP-терапии основан на том, что тромбоцитарные клетки содержат факторы роста ⸺ биологически активные вещества, стимулирующие рост, размножение клеток и продукцию белков. В результате улучшается кровоснабжение тканей, активируется местный иммунитет, усиливается выработка коллагена и фибробластов, ускоряется регенерация.

Показания

* Тонкий эндометрий (менее 7 мм).

* Нарушения структуры слизистой эндометрия.

* Состояние после гистероскопии, проведенной по поводу синехий (с-м Ашермана).

* ЭКО в прошлом, не завершившееся беременностью.

Целесообразность этого вида плазмотерапии, ее длительность и наличие у пациентки возможных противопоказаний определяет лечащий врач.

Также данная методика может быть использована с целью активации функции яичников (инъекция при помощи пункции).

Культивирование эмбрионов в средах ЭмбриоГен и БластГен

В отличие от других питательных сред, они содержат человеческий рекомбинантный цитокин GM-CSF (гранулоцитарномакрофагальный колониестимулирующий фактор), выявленный в организме женщины на ранней стадии беременности. В организме это вещество выделяется клетками фолликулов, эпителием маточных труб, эндометрием и самим эмбрионом.

Цитокины ⸺ это сигнальные молекулы, с помощью которых происходит «общение» между эмбрионом и эндометрием. Они присутствуют при естественной беременности, поэтому их наличие так важно для ее наступления. Но их использование сильно повышает стоимость протокола ЭКО, поэтому применяются цитокины не всегда.

Показания к применению сред ЭмбриоГен и БластГен

* Повторяющиеся неудачные попытки имплантации (2 и более переноса эмбрионов хорошего качества).

* Повторяющиеся самопроизвольные прерывания беременности.

* Старший репродуктивный возраст (40 лет и более).

* Бесплодие неясного генеза.

Метод NASUM

Это нативная (прижизненная) оценка ультраморфологии сперматозоидов под сверхгигантским увеличением. Незаменима при верификации форм патозооспермии, установлении причин нарушения оплодотворения и нормального развития оплодотворенной яйцеклетки. Метод разработан в клинике «АльтраВита».

Активация яйцеклеток Са2+ ионофором

Для нормального оплодотворения необходимо достаточное количество ионов кальция в половых клетках, поэтому их дефицит требует получения ионов Са извне. С этой целью используются специальные среды, которые фактически воспроизводят естественные биохимические процессы.

Показания

* Оплодотворение менее 50% клеток в предыдущих программах ЭКО.

* Криптозооспермия.

* Всегда после TEZA.

Микрофлюидика

Использование микрожидкостных чипов для пространственной трехмерной сортировки сперматозоидов по их подвижности. Используемые микроканалы и микропоры, полностью имитируют природный естественный отбор сперматозоидов при их прохождении через цервикальный канал.

Количество эуплоидных эмбрионов достоверно увеличивается. Метод показан при мужском факторе бесплодия.

Прегравидарная подготовка женщин со сниженной фертильностью препаратом Прегнотон

Назначается практически всем женщинам, готовящимся к циклам ЭКО:

* при функциональной гиперпролактинемии (до 1000 мЕд/л);

* для восстановления структуры и рецептивности эндометрия при подготовке к ЭКО;

* для увеличения вероятности зачатия, в т.ч. при проведении программ ВРТ;

* для повышения вероятности зачатия у женщин с исходным отрицательным посткоитальным тестом.

N.B. Совместный прием Прегнотона и Сперотона увеличивает вероятность зачатия на 28.6%.

Особенности состава и действие

* Экстракт витекса способствует нормализации менструального цикла, снижает повышенный уровень пролактина, регулирует баланс эстрогенов и прогестерона.

* Аргинин — аминокислота, участвующая в синтезе белка и образовании оксида азота (способствует расширению сосудов, улучает кровообращение и насыщение тканей кислородом, в т.ч. в органах малого таза).

Комбинированное действие препарата создает благоприятные условия для наступления беременности.

Клинически доказана эффективность

Повышаются результаты программ ВРТ:

* количество зрелых ооцитов увеличивается на 37%, полученных эмбрионов — в 3 раза;

* восстанавливается структура эндометрия и увеличивается его толщина до оптимальных значений;

* ЧНБ возрастает в 2 раза.

Вопросы

Существует ли корреляция между уровнем АМГ и КАФ? На практике часто приходится сталкиваться с другим. Это ошибка УЗИ или лаборатории?

Такая ситуация встречается нередко, но важно оценивать все показатели в комплексе. Можно столкнуться с тем, что при высоком АМГ, на УЗИ обнаруживаются всего 2-3 КАФ, но в следующем цикле их может быть больше при правильном приеме витаминных комплексов. Аналогичная ситуация может отмечаться и при АМГ ниже 1. В этих случаях применяется «Шанхайский протокол». Также возможна неправильная интерпретация врачом УЗИ, когда специалист подсчитывает и преантральные фолликулы диаметром 1-2 мм, которые не чувствительны к ФСГ и не пойдут в рост.

Обслуживаются ли пациенты по ОМС из других регионов?

Да, в том числе и проводятся выездные консультации.

Какой методикой ГБО вы пользуетесь, сколько сеансов проводите?

Мы не используем ГБО, поскольку нет статистически достоверного улучшения исходов ЭКО. Но в арсенале лечащего врача эти методики присутствуют.