Гормональный и негормональный подход к коррекции менструального цикла

Гормональный и негормональный подход в коррекции менструального цикла или как «попасть в ритм»

Филяева Ю.А.

Регламентирующие документы

* МКБ 10-го пересмотра.

* Приказ МЗ РФ от 20.10.2020 N 1130н от 12.11.2020 г. N 60869.

* «Аменорея и олигоменорея» (КР МЗ РФ, 2021 г.). МКБ: N91, N91.0, N91.1, N91.2, N91.3, N91.4, N91.5

* «Аномальные маточные кровотечения» (КР МЗ РФ, 2021 г.). МКБ: N92, N93, N95

* «Синдром поликистозных яичников» (КР МЗ РФ, 2021 г.). МКБ: E28.2

* «Женское бесплодие: современные подходы к диагностике и лечению» (КР МЗ РФ, 2021 г.). МКБ: N97, N97.1, N97.2, N97.3, N97.4, N97.8, N97.9.

* «Менопауза и климактерическое состояние у женщины» (КР МЗ РФ, 2021 г.). МКБ: N95.1, N95.2, N95.3, N95.8, N95.9

МКБ 10 (разделы)

1. Аменорея и олигоменорея: N91- N91.5 (исключена дисфункция яичников Е28)

2. Обильные регулярные/нерегулярные менструации: N92- N93.9

3. Дисфункция яичников (СПКЯ): Е23.3, Е28, Е28.2, Е28.8, Е28.9, Е29.9, Е89.4

4. Врожденные аномалии яичников, фаллопиевых труб и широких связок: Q50

Необходимо знать

1. Этапы полового созревания у женщины по шкале Таннера: I телархе → II пубархе → III скачок роста → VI набор веса → V менархе.

2. Работа гипоталамо-гипофизарно-яичниковой оси: прямые и обратные связи/положительные-отрицательные, флуктуации гормонов на разных уровнях.

3. Система определения параметров менструального кровотечения FIGO

* Межменструальный интервал: короткий ˂24 дней (˃4-х эпизодов за 90 дней), нормальный — 24-38 дней, длинный ˃ 38 дней (1-2 эпизода за 90 дней).

* Продолжительность менструального кровотечения: длительная ˃8 дней, нормальная ˂8 дней.

* Регулярность менструации: регулярные — вариабельность ± ˂9 дней, нерегулярные — вариабельность ± более 9 дней.

* Обильность менструации (объем кровопотери): скудная ˂5 мл, нормальная 5-80 мл, обильная ˂80 мл.

4. Категории аномальных менструальных кровотечений (АМК)

* Частота: норма: от 24 до 38 дней; аномальные: аменорея — отсутствие менструаций/кровотечений, редкие ˃38 дней, частые ˂24 дней.

* Длительность: норма ≤8 дней, длительные ˃8 дней.

* Регулярность:

— норма: регулярное изменение (от самого короткого до самого длинного ≤9 дней);

— аномальные: нерегулярные (от самого короткого до самого длинного ˃10 дней).

* Объем выделений: нормальные и аномальные (обильные, скудные).

* Межменструальные кровотечения (ММК):

— норма: отсутствуют;

— аномальные: беспорядочные и циклические (начало, середина или конец цикла).

* Неплановое кровотечение во время гормональной терапии:

— норма: отсутствует:

— аномальные: наблюдается.

Наиболее частые «портреты» пациенток

Первичная аменорея

* 14 лет: нет вторичных половых признаков (ВПП) → консультация специалиста.

* 16 лет: есть ВПП, но через три года после телархе, и нет менструаций → консультация специалиста.

* 15-18 лет: есть ВПП, прошло три года после телархе, нет менструаций → консультация специалиста. Возможно, девочка активно занимается спортом/балетом, по семейному анамнезу менархе наступает позднее. Требуется активное наблюдение: оценка образа жизни/питания, режим дня, витаминотерапия, психотерапия и т.д.

* Старше 18 лет: нет менструаций → как, правило, первая явка.

Нарушение менструального цикла (НМЦ) и характера менструаций

* Нарушения с менархе:

— АМК первично (гемостаз);

— олигоменорея первично (наиболее вероятно — СПКЯ):

Нарушения после нормального менструального цикла (МЦ) и характера менструаций:

— АМК (вторично): гиперплазия эндометрия (ГПЭ), миома, аденомиоз, полип эндометрия (ПЭ), ОС;

— олиго/аменорея (вторично): СПКЯ, функциональная гипоталамическая аменорея (ФГА), преждевременная недостаточность яичников (ПНЯ).

Определения

* Физиологическая аменорея: беременность, естественная менопауза, грудное вскармливание.

* Первичная аменорея:

— отсутствие менструаций в 16 лет (при условии развития ВПП);

— отсутствие менструаций через три года после телархе;

— отсутствие развития ВПП и менструаций к возрасту 14 лет.

* Вторичная аменорея:

— отсутствие менструаций в течение 6-ти месяцев при ранее нерегулярном МЦ;

— отсутствие менструаций с течение 3-х месяцев при ранее регулярном МЦ.

* Олигоменорея: НМЦ, при котором длительность МЦ ˃35 дней или частота ˂9 МЦ в год (FIGO ˃38 дней). Общепризнанной классификации олигоменореи нет, ее подразделяют на первичную и вторичную.

Ановуляция

Категории ановуляция по классификации ВОЗ (причины олиго-аменореи)

I. Гипогонадотропная (Гипо-ГТ): недостаточная продукция эстрогенов при нормальном/повышенном уровне ФСГ, нормальном уровне пролактина (ПРЛ), отсутствии поражений гипоталамо-гипофизарной области (ФГА, гипогонадотропный гипогонадизм).

II. Нормогонадотропная (Нормо-ГТ): нет очевидного снижения продукции эстрогенов, нормальные уровни ФСГ и ПРЛ (СПКЯ, ВДКН).

III. Гипергонадотропная (Гипер-ГТ): ↑уровня ФСГ/ЛГ, указывающие на недостаточность яичников (ПНЯ, дисгенезия гонад).

IV. Гиперпролактинемия (ГПРЛ).

Показатели

* Гипо-ГТ: ↓ЛГ и ФСГ, нормальной или сниженный эстрадиол (Е2).

* Нормо-ГТ: норма ЛГ/ФСГ, нормальный/сниженный Е2. При первичном обследовании, уже имеется нарушение менструальной/овуляторной функции. Возможно сохранение этого состояния, но спустя определенное время вероятен переход в гипо-ГТ или гипер-ГТ аменорею.

* Гипер-ГТ: ↑ЛГ и ФСГ, ↓Е2.

* ГПРЛ.

Первичная аменорея

* На уровне гипоталамуса:

— первичный гипогонадотропный гипогонадизм;

— синдром Каллмана;

— опухоли гипоталамической области (краниофарингиомы, менингиомы, глиомы, хордомы и др.).

* На уровне передней доли гипофиза: гипофизарный нанизм.

* На уровне яичников: дисгенезия гонад (синдром Тернера – 45Х0, чистая форма – 46ХХ, синдром Свайера – 46ХY); нарушение ферментативных систем (дефицит 17-α гидроксилазы, 17,20 – лиазы, ароматазы).

* На уровне матки и влагалища: агенезия мюллеровых протоков (синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера); синдром полной нечувствительности к андрогенам (дефицит 5-альфа-редуктазы); атрезия гимена; изолированная цервикальная или вагинальная агенезия.

* Аменорея, обусловленная нарушениями других эндокринных желез: заболевания надпочечников; врожденная гиперплазия коры надпочечников (ВДКН); болезнь Иценко-Кушинга; андроген-секретирующие опухоли надпочечников; заболевания щитовидной железы (гипотиреоз/гипертиреоз).

Алгоритм диагностики первичной аменореи

* Задержка развития молочных желез (МЖ) → определение уровеня ФСГ:

— снижено или в пределах нормы → гипогонадотропный гипонадизм/ФГА;

— высокий → дизгенезия гонад/ферментопатии.

* Нормальное развитие МЖ → определяется наличие/отсутствие матки по УЗИ:

— нет → 46Х – синдром нечувствительности к андрогенам/46ХХ – синдром Рокитанского-Кюстнера-Майера-Хаузера;

— есть → СПКЯ/нарушение оттока менструальной крови.

Вторичная аменорея

* На уровне гипоталамуса:

— ФГА;

— инфекционные поражения гипоталамуса (туберкулез, сифилис, энцефалит, менингит);

— инфильтративное поражение гипоталамуса (саркоидоз, гемохроматоз);

— опухоли гипоталамической области.

* На уровне передней доли гипофиза:

— ГПРЛ;

— синдром пустого турецкого седла;

— опухоли гипофиза (синдром Кушинга, акромегалия);

— синдром Шихана;

— пангипопитуитаризм;

— воспалительные поражения гипофиза (касты, туберкулез, саркоидоз).

* На уровне яичников: ПНЯ, СПКЯ.

* На уровне матки и влагалища: внутриматочные синехии (синдром Ашермана)/ синехии цервикального канала (ЦК).

* Аменорея, обусловленная нарушениями других эндокринных желез:

— заболевания надпочечников;

— ВДКН;

— болезнь Иценко-Кушинга;

— андроген-секретирующие опухоли надпочечников;

— заболевания щитовидной железы (гипертиреоз/гипотиреоз).

Статистика

* 35% — гипоталамические нарушения (чаще ФГА). Задействованы: гонадолиберин, кисспептин, гонадоингибин. Методик для диагностики недостаточно. Основа: сбор анамнеза, осмотр и исключение других диагнозов.

* 17% — гипофиз. Методы диагностики: уровень гормонов, МРТ.

* 40% — яичники. Методы диагностики: уровень гормонов, УЗИ.

* 7% — маточная патология. Методы диагностики: ГСК, УЗИ, гормональные пробы.

* 1% — другие причины (ВДКН, опухоли).

Сбор анамнеза и осмотр

* Основные жалобы: на НМЦ и характера менструации, дисменорею, предменструальный синдром (ПМС), мастодинию и др.

*Дополнительные жалобы, в т.ч. на анемию, косметологические проблемы, угревую сыпь, повышенную температуру тела (воспалительный процесс) и т.д.

* Возраст: 1-2 года от менархе, 8 лет от менархе, перименопауза, постменопауза.

* Менструальная функция

* Акушерский анамнез: беременности (на момент обращения, ранее, ХГЧ, выкидыши, привычное невынашивание, прерывание беременности и т.д.).

* Половая жизнь, способ контрацепции: гормональная, ВМС.

* Гинекологические заболевания: гормональная патология, воспалительные процессы, аденомиоз, миома, лапароскопия в анамнезе и т.д.

* Соматические заболевания: артериальная гипертензия (на фоне кризов возможны мажущие выделения), ↑кровоточивость (цирроз печени, нарушение коагуляции) и др.

* Принимаемые препараты: церукал (транзиторная ГПРЛ), антикоагулянты и др.

* Наследственность: ООА, ОАГА, ОТрА, ОАпоСД.

* Общий и гинекологический осмотр + чек-ап (скрининг при обращении по другому поводу).

Характеристика менструальной функции:

— начало, становление, количество дней, болезненность, обильность;

— ПМС/мастодиния;

— длина МЦ, вариабельность МЦ;

— кровотечения вне МЦ (прогнозируемые, до/после менструации, в середине МЦ, непрогнозируемые, посткоитальные, подозрение на беременность, постменопауза).

Инструменты для диагностического поиска

* Анамнез (личный/семейный), в т.ч. общие заболевания, принимаемые препараты, образ жизни, стрессы, нагрузки, осложнения в родах, операции на матке и т.д.

* Стигмы эмбриогенеза, антропометрия, оволосение, стрии, андрогензависимые дермопатии, черный акантоз, МЖ, гинекологический осмотр (анатомия, слизистая).

* Методики:

— УЗИ м/т, МРТ м/т;

— пробы (гестагенная, эстроген-гестагенная);

— гормоны (ХГЧ, ТТГ, ПРЛ, ФСГ, Е2, андрогены, кортизол, АКТГ, СТГ) на 2-ой д.м.ц./вне цикла;

— гемостаз и биопсия эндометрия (для АМК);

— контроль овуляции (при бесплодии);

— РАР-тест.

* МРТ области турецкого седла.

* Консультации специалистов: генетика, эндокринолога, психиатра, гематолога.

Предпринимаемые шаги

• Анамнез, осмотр, УЗИ м/т, ХГЧ, ТТГ, ПРЛ/макро — дважды (гормон стресса).
• Проба с гестагеном (на10 дней) + ожидание 14 дней, при отрицательной пробе с гестагеном, проводится проба с эстрогеном и гестагеном.
• Если появилась менструация, на 2-5 д.м.ц./вне цикла набирается ЛГ, ФСГ, эстрадиол, ТТГ, ПРЛ + андрогены/кортизол для диагностики надпочечниковой гиперандрогении (опухолевые/ВДКН).
• УЗИ м/т, МРТ м/т, денситометрии (DXA), биопсия эндометрия.

Алгоритм диагностики вторичной аменореи

* Беременность, лактация, постменопауза — исключение/подтверждение.

* Высокий ТТГ → гипотиреоз.

* Высокий ПРЛ → пролактинома, опухоль гипофиза, прием препаратов, травма груди, заболевания почек.

* Высокий ФСГ˃25 → гипергонадотропная ПНЯ (возможно при нормальном генотипе) → при ПНЯ у очень молодой женщины показано определение кариотипа.

* Низкий ФСГ (гипогонадотропная форма) → низкий ЛГ ˂3.0 → ФГА (стресс/спорт/диета), при отсутвивии факторов для ФСГ — МРТ турецкого седла (т/с).

* Нормальный ФСГ:

— нормальный ЛГ → нарушение оттока менструальной крови/СПКЯ/ВДКН;

— низкий ЛГ ˂3.0 → ФГА (стресс/спорт/диета), при отсутствии факторов — МРТ т/с.

СПКЯ

ЛГ/ФСГ и их соотношение не являются диагностическими критериями СПКЯ, но их уровень определяется в рамках диагностического алгоритма у женщин с НМЦ.

СПКЯ (Роттердам, 2003 г.)

Наличие не менее 2-х критериев из 3-х при исключении другой патологии:

— олигоановуляция;

— гиперандрогенемия (клиническая/биохимическая);

— поликистозная морфология яичников по данным УЗИ.

НМЦ у женщин репродуктивного периода:

— МЦ ˃35 дней или ˂8 МЦ в год;

— МЦ ˂21 дней;

— 30 нг/мл → недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ).

НМЦ у подростков:

— МЦ ˃90 дней для любого цикла на 1-ом году после менархе;

— МЦ ˂21 дней или ˃45 дней в период от 1-го до 3-х лет после менархе;

— первичная аменорея к 15-летнему возрасту или спустя три года после телархе;

— МЦ ˂21 дней или ˃35 дней или ˂8 МЦ в год в период от 3-х лет после менархе.

Определение ановуляции или НЛФ при регулярном МЦ:

— УЗИ органов малого таза (ОМТ) на 21-22 д.м.ц. и Р4 ˂3 нг/мл на 21-22 д.м.ц.;

— Р4 ˂10 нг/мл или сумма измерений в 3-х последовательных МЦ ˂30 нг/мл — НЛФ.

Только при планировании беременности: какой субстрат и тип олиго/аменореи?

Ановуляция, LUF-синдром, НЛФ, атрезия или персистенция фолликулов, проводится УЗИ, Р4, ЛГ-тесты.

Дифференциальный диагноз СПКЯ

* Гипертиреоз (ТТГ).

* ГПРЛ (ПРЛ).

* Гипо- и/или гипергонадотропные НМЦ (ЛГ, ФСГ, АМГ, Е).

* ВДКН (↑уровня 17-ОН-прогестерона, иногда применяются генетические тесты).

* Акромегалия (↑уровня инсулиноподобного фактора рота, МРТ).

* Болезнь/синдром Иценко-Кушинга (↑свободного кортизола в суточной моче и в слюне в ночные часы).

При СПКЯ могут отсутствовать, но чаще всего имеются сопутствующие состояния, являющиеся основой патогенеза/причиной/следствием патологии: метаболический синдром (МС) и инсулинорезистентность (ИР).

Классификационная система FIGO PALM-COEIN. АМК у небеременных женщин репродуктивного возраста

Алгоритм диагностики

* Жалобы.

* Анамнез: принимаемые препараты, анамнез кровоточивости (АМК — нерегулярные, короткие/длинные, скудные/обильные и т.д.).

* Осмотр: общий/гинекологический.

PALM (полип/аденомиоз/лейомиома/малигнизация)

* Методы визуализации: УЗИ, МРТ, УЗИ+ЦДК, Соно+ГСК.

* Инструментальные методы + гистологическое исследование: аспират, ГСК, РДВ.

COEIN (нарушения коагуляции, овуляторная дисфункция, эндометриальная, ятрогенная)

* ОАК (Hb, Эр-индексы, Tr), ферритин (латентный железодефицит).

* Гормональный профиль в 1-ю и 2-ую фазу МЦ.

* Коагулограмма.

* УЗИ в 1-ю и 2-ую фазу МЦ.

* Агрегация Tr, факторы (фактор Виллебранда, реже 8, 9, 11, 12 факторы).

* Аспират.

В PALM-COEIN:

* не входит: гестационное (исключение беременности – ХГЧ), постменопаузальное, шеечная патология.

* входит: ОМК, на гормональных препаратах (ятрогенная).

Менструальные нарушения: конфликт интересов

Женщина обращается с жалобами на НМЦ. Вначале возможен гипоменструальный синдромом (вторичная аменорея, олигоменорея), что расценивается как СПКЯ, но позднее вероятен переход в гиперменструальный синдром (органическая патология). Пациентка будет относиться к различным группам по диагнозу (СПКЯ/НМЦ).

Общий подход

* Гиперменструальный синдром: ГПЭ из-за относительной гиперэстрогении (менструации частые/редкие/обильные). АМК: М – малигнизация, N — гиперплазия эндометрия, Е — эндометриальные нарушения неясной этиологии.

* Гипоменструальный синдром. АМК–О → связано с нарушением овуляции.

Дисфункция яичников

Изменение структуры яичников — мелко-кистозная дегенерация +увеличение массива теки, склерозирование стромы, функциональные кисты — гипо/гиперэстрогения (относительно Р4 или за счет длительности воздействия), гипопрогестеронемия, гиперандрогения (ГА), нарушение жирового обмена (НЖО), ИР.

* Нормальный цикл: 24-38 дней +/- 9 дней.

* Нарушенный менструальный цикл:

— АМК (гиперменструальный синдром/PALM-COEIN): УЗИ, ферритин, ГСК, гистология, гемостаз);

— олиго/аменорея (гипоменструальный синдром);

— первичная аменорея (анатомия/генетика).

Последствия ановуляции/НЛФ/аменореи

* Ановуляция: бесплодие.

* Гормональная несостоятельность: бесплодие, невынашивание беременности.

* Гиперэстрогения, гипопрогестеронемия, ИПФР: гиперпластический синдром (ГПЭ, патология МЖ).

* Гиперандрогения: метаболические нарушения, косметологические проблемы.

* Гипоэстрогения: слизистые НПО, остеопороз (ОП), риск ССЗ.

Потребности и тактика ведения пациенток

Цели

* Поиск причинно-следственной связи и/или причины, влияние на причины.

* Регуляция МЦ.

* Беременность.

* Контрацепция: подбор метода с учетом нарушений.

* Профилактика последствий гипер- и гипоэстрогении, ГА, НЖО.

Методы воздействия

* Подавление/замещение/иллюзия благополучия (при гормональных нарушениях): препараты прогестерона, КОК, агонисты дофамина, гормоны ЩЖ, инсулиносенситайзеры, антиандрогены, СО, ЛНГ-ВМС, аГРнГ.

* Хирургия: РДВ, дриллинг, удаление опухоли.

* Регуляция: МОЖ (питание/спорт), инсулиносенситайзеры, витамины, психотерапия.

Аменорея

* Аменорея, обусловленная нарушениями на уровне гипоталамуса (гипогонадотропным гипогонадизм/послеродовый гипопитуитаризм) → ЗГТ (эстрадиол+прогестагены) в циклическом режиме.

* Дигенезия гонад при наличии в кариотипе Y-хромосомы: из-за ↑риска малигнизации гонад после периода полового созревания → удаление гонад → ЗГТ (эстроген+микронизированный прогестерон).

* Первичная аменорея с нечувствительностью к андрогенам → гонадэктомия → ЗГТ→ эстрадиол пациенткам с синдромом тестикулярной феминизации по достижении полового созревания в связи с ↑риском малигнизации гонад.

* ПНЯ → ЗГТ в комбинации эстрогены+прогестагены до возраста естественной менопаузы для профилактики ССЗ и ОП.

* Синдром Ашермана → гистероскопия/гистерорезектоскопия → разрушение внутриматочных синехий → ЗГТ циклично в больших дозах для восстановления МЦ и ранней диагностики патологии эндометрия → сопутствующая терапия (противоспаечные барьеры и т.д.). Если женщина не планирует беременность и не заинтересована менструировать — наблюдение.

СПКЯ

Цели:

— устранение проявлений андрогензависимой дермопатии;

— нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;

— регуляция МЦ для профилактики ГПЭ;

— восстановление овуляторного МЦ и фертильности;

— предупреждение поздних осложнений СПКЯ.

Индивидуальный план ведения пациентки составляется с учетом основных жалоб, репродуктивных установок, наличия риска ССЗ и прочих факторов.

КОК, метформин и другие препараты при СПКЯ используются off-label, но большое количество исследований подтверждает их эффективность. Необходимо информировать и обсуждать с пациентками эффективность, возможные побочные эффекты/последствия терапии для выработки персонализированной тактики ведения.

Подходы

* Первая линия для регуляции МЦ, профилактики ГПЭ и решения косметологических задач — комбинированные гормональные контрацептивы (КГК).

* При неэффективности монотерапии или умеренно выраженном гирсутизме → КГК в комбинации с антиандрогенами.

* При непереносимости/противопоказаниях к КГК → монотерапия антиандрогенами. Необходима надежная контрацепция: спиронолактон 50-100 мг/день (не предусмотрено инструкций) и ципротерона ацетат 10-100 мг/день в циклическом/непрерывном режиме. Финастерид и Флутамид (гепатотоксичен) не зарегистрированы в РФ для применения у женщин.

* Вторая линия — метформин для пациенток с СПКЯ и нерегулярным МЦ при наличии противопоказаний/непереносимости КГК (не предусмотрено инструкцией).

* При СД 2-го типа/отсутствии эффекта от ТМОЖ при НТГ у пациенток с СПКЯ возможно применение метформина.

* Не рекомендуется рутинное использование метформина для индукции овуляции и с целью лечения ожирения/гирсутизма.

* Ретиноиды оказывают выраженное тератогенное действие (нужна контрацепция).

Цели КГК при СПКЯ: контрацепция у пациенток с СПКЯ

Задачи для КГК

* Контрацепция: КГК противопоказаны → чисто прогестиновые контрацептивы (ЧПК) или ЛНГ-ВМК.

* Коррекция МЦ: КГК противопоказаны → гестагены в циклическом режиме.

* Профилактика ГПЭ: если КГК противопоказаны/непереносимость → гестагены в циклическом режиме или ЛНГ-ВМС.

* Снижение ЛГ (ФСГ) перед СО.

* Антиандрогенный лечебный и косметический эффект: ↓ЛГ/ФСГ, ↑стероид связывающего глобулина (СССГ), ↓5-альфа-редуктазы, рецепторы.

* Снижение кортизола, возможно, за счет влияния на адренокортикотропный гормон (АКТГ).

Нормогонадотропная нормоэстрогенная ановуляция

В популяции — 8-13%, структуре эндокринного бесплодия — 85%.

Рекомендации по лечению бесплодия при СПКЯ

* Изменение образа жизни с целью снижения массы тела.

* Первая линия терапии → кломифен цитрат (КЦ).

* Вторая линия терапии (при неэффективности КЦ) → овариальная стимуляция гонадотропинами или лапароскопия (визуально неизмененные мультифолликулярные яичники не рекомендуется подвергать травматизации, включая воздействие моно- и биполярной коагуляции).

* При неэффективности овариальной стимуляции и лапароскопии → ВРТ.

* Пациенткам с СПКЯ, планирующим ВРТ, не рекомендуется оперативное лечение.

Гипогонадротропная гипоэстрогенная ановуляция (чаще — ФГА)

В структуре эндокринного бесплодия — 10%, как правило, — вторичная аменорея.

Критерии

* Отсутствие самостоятельных менструаций (реже — олигоменорея, НЛФ).

* Низкие концентрации гонадотропинов (ЛГ 3 МЕ/л) и Е2 в сыворотке крови.

* Отрицательная проба с гестагенами (реже — положительная при ФГА).

* Положительная эстроген-прогестероновая проба.

ФГА

* 3-5% в популяции.

* Ассоциация: со стрессовыми событиями, потерей массы тела и чрезмерными физическими нагрузками.

* Обследование: гормоны — ЛГ, ФСГ, Е2, ТТГ, Т4, СТГ, АКТГ, кортизол, исследования — МТТ, ЭЭГ, ДХА при аменорее ˃ 6 месяцев (сравнение с Z-критериями), консультации специалистов — генетика и окулиста (поля зрения).

* Подходы к ведению:

— коррекция: стрессовые события (психотерапия), потери массы тела (диетологи, нутрициологи), чрезмерные физические нагрузки;

— МГТ → при признаках остеопороза на ДХА либо для достижения псевдоменструаций (психологический комфорт). Длительность — по результатам (начало самостоятельных менструаций).

Рекомендации по лечению бесплодия СО при ФГА

* ФГА-СО — только после достижения ИМТ 18.5 кг/м2. Виду ↑риска акушерских осложнений (потеря плода, рождение детей с малым весом гестационным, преждевременные роды и кесарево сечение).

* При расстройстве приема пищи → консультация диетолога/психотерапевта для поведения когнитивной поведенческий терапии.

* При достаточном уровне Е2 для овариальной стимуляции → КЦ.

* Для овариальной стимуляции используются препараты из группы менотропинов, содержащих комбинацию ФСГ+ЛГ.

* При неэффективности овариальной стимуляции → программы ВРТ.

Гиповитаминозы и гипомикроэлементозы (дефицит селена, йода, кальция, магния, витаминов А, С, Д, Е, группы В) — одна из причин нарушений МЦ

Роль витаминов и минералов в регуляции МЦ

* Фолиевая кислота (ФК), цинк → синтез гормонов гипоталамуса и гипофиза.

* Витамины С и Е, ФК, цинк → синтез стероидных гормонов.

* ФК, цинк → рост и созревание ооцитов.

* Витамин В12 → ключевая роль в процессах овуляции.

* Витамины В1, В2, В6, Е, ФК и цинк → формирование рецепторов органов-мишеней.

* Витамины группы В, витамины А и С, цинк → инактивация эстрогенов в печени.

Недостатки циклической витаминотерапии, применяемой в гинекологии

* Неудобство приема препаратов различных групп по фазам МЦ.

* Использование некоторых компонентов в избыточных дозах (↑физиологических).

ЦИКЛОВИТА®

Первый циклический двухфазный витаминно-минеральный комплекс для коррекции дисфункциональных расстройств женского репродуктивного цикла.

Менструальный цикл 28 дней

Фолликулярная фаза — первые 14 дней цикла

ЦИКЛОВИТА1 — преимущественно стимулирует фолликулярную фазу. Режим применения: 1 таб. х 1 р/день с 1-го по 14-ый день МЦ.

Лютеиновая фаза — последние 14 дней МЦ

ЦИКЛОВИТА 2 — обладает потенцирующим действием на течение лютеиновой фазы. Режим применения: 1 таб. х 2 р/день с 15-го по 28-ой день МЦ.

БАД ЦИКЛОВИТА 1, 2

Состав

* Фолликулярная фаза: ФК и витамин Е.

* Лютеиновая фаза: витамин С и витамин Е.

Дополнительно в каждой таблетке содержится: витамины В1, В12, В5, В6, витамин А + микроэлементы.

Возможность применения витаминов по фазам в удобной форме

* I фаза — по 1-ой таблетке 1 р/день.

* II фаза — по 1-ой таблетке 2 р/день.

Режим приема

* Регулярный МЦ: продолжительность 28 дней, назначение ВМК — с 1-го дня менструации, 1-ая фаза 1 таб. в день — с 1-го по 14-ый день МЦ, 2-ая фаза ЦИКЛОВИТА-2 — с 15-го до 28-ой день МЦ по 1 таб. х 2 р/день, пояснение — с наступлением следующего цикла без перерыва начать прием ЦИКЛОВИТА-1.

* Регулярный МЦ: ˂28 дней, назначение ВМК — с 1-го дня менструации, 1-ая фаза 1 таб. в день — с 1-го дня МЦ до середины короткого цикла (можно недопить), 2-ая фаза ЦИКЛОВИТА 2 — с середины и до конца МЦ по 1 таб. х 2 р/день, пояснение — с наступлением следующего цикла без перерыва начать прием ЦИКЛОВИТА-1.

* Регулярный МЦ: ≥28 дней, назначение ВМК — с 1-го дня менструации, 1-ая фаза 1 таб/день — с 1-го по 14-ый день, 2-ая фаза ЦИКЛОВИТА-2 — с 15-го до 28-ой день по 1 таб. х 2 р/день, пояснение — сделать перерыв и приступить к новому курсу с 1-го дня следующего МЦ.

* Нерегулярный МЦ: назначение ВМК — с 1-го дня менструации, 1-ая фаза 1 таб. в день — с 1-го по 14-ый день, 2-ая фаза ЦИКЛОВИТА-2 — с 15-го до 28-ой день по 1 таб. х 2 р/день, пояснение — без перерыва перейти к приему ЦИКЛОВИТА-1 и2.

Длительность курса: 3 месяца.

Влияние БАД ЦИКЛОВИТА® на регулярность МЦ, выраженность симптомов ПМС, проявления дисменореи

ЦИКЛОВИТА® доказал свою эффективность при данных состояниях в сравнении с витамином Е (длительность приема — 3 месяца).

Области применения ЦИКЛОВИТА®

* Нерегулярные менструации в репродуктивном возрасте.

* Дисменорея.

* Предменструальный синдром.

* Аменорея, позднее становление цикла.

Дополнительные положительные эффекты ЦИКЛОВИТА®

* Повышение и нормализация исходного сниженного уровня витаминов и минералов, в соответствующие фазы МЦ.

* Клинически улучшается проявления ГА: ↓жирности кожи лица/угревой сыпи/выпадения волос и ломкости костей, ↓выраженности себореи кожи головы.

* Мастодиния.

* Улучшение психоэмоционального состояния.

* Благоприятный профиль безопасности.

Вопросы

Пациентке 15 лет, менархе с 13 лет. На фоне приема психотических средств (назначены психиатром) развилась ГПРЛ и вторичная аменорея. Необходимо ли снижение ПРЛ и регуляция МЦ. Если, да, какими препаратами? Нужна ли ЗГТ?

Менархе своевременное. Если у девочки с несформировавшейся костной массой аменорея ≥6 месяцев, выполняется ДХА (оценка по Z-критерию) → ЗГТ по необходимости. Проблема с аменореей решается путем подавления ПРЛ, при неэффективности → ЗГТ. Целесообразен пересмотр психиатром психотических препаратов для смены на средства, оказывающих меньше влияния на ГПРЛ.

Можно ли молодую нерожавшую девушку с СПКЯ лечить ЦИКЛОВИТА®?

При СПКЯ корректируются последствия и решаются задачи женщины. Если отсутствует риск ГПЭ, нет метаболических нарушений, необходимости в реализации репродуктивной функции и контрацепции, для регуляции МЦ можно назначить ЦИКЛОВИТА®. Возможен положительный эффект в случае незначительных нарушениях при СПКЯ (особенно на этапе модификации образа жизни), ФГА и др. состояниях (необходима дифференциация патологий).

Наиболее часто женщина с СПКЯ нуждается в профилактике метаболических осложнений и ГПЭ, контрацепции (при половой жизни) и, возможно, планирует беременность. Именно эти задачи нужно решать.

34 года. С начала становления менструальной функции — постоянные задержки менструаций (до 3-х месяцев). Первичное бесплодие, обследование неполное и у разных специалистов, нет результатов и беременность не наступила. Последние 6-ть месяцев принимала дюфастон, затем прекратила в течение 3-х месяцев. Обратилась с жалобами на кровянистые выделения из половых путей в течение 4-х месяцев. Лечащий врач рекомендует ЭКО. Тактика?

Гипоменструальный синдром перешел в гиперменструальный синдром. Диагностический алгоритм: характеристика МЦ→ обращение к специалисту → обследование → установление диагноза → коррекция с эффектом/без эффекта → самостоятельная отмена → обращение через три месяца аменореи и 4-х месяцев АМК (цикличность, длительность, взаимосвязь с половой жизнью и т.д.). Ведущее значение имеет АМК → оценка по КР АМК, PALM-COEIN → при овуляторных нарушениях МЦ КР по аменорее/олигоменорее и СПКЯ.

43 года, аменорея, гемангиома печени, приливы. На М-ЭХО нет фолликулов, высокие уровни ФСГ/ЛГ, проба с прогестинами — 1 день мажущие выделения. Тактика?

Основное — КР по МГТ. Критерий ПНЯ: возраст ˂40 лет + дважды с интервалом в 4 недели ФСГ ˃25 мМЕ/мл). 43 года — ранняя менопауза по STRAW+10 (исходя из данных). Назначается МГТ без дополнительных показаний для профилактики ОП и ССЗ. При жалобах на приливы → комбинация эстрогенов с прогестеронами (есть матка) в циклическом режиме. Полная замещающая доза в этом возрасте 2 мг эстрогенов. Гемангиома не является противопоказанием. При необходимости контрацепции, показаны ЗГТ/МГТ схемы с контрацептивным эффектом (ЛНГ-ВМС+пероральные/трансдермальные эстрогены).

ПНЯ, ожирение, артериальная гипертензия, обильные менструации, время от времени — функциональные кисты. Препараты для регуляции МЦ?

ПНЯ и обильные менструации могут сочетаться, если ПНЯ на стартовых нарушениях/НЛФ (относительная гиперэстрогения → риск ГПЭ). Функциональные кисты связаны с ростом ФСГ и плохим ответом яичников. Высокий ФСГ эпизодически запускает рост фолликула → формируется киста (избыток эстрогенов), овуляции не происходит (временная гипопрогестеронемия) → ГПЭ → АМК.

Осложнения ПНЯ: дефицит эстрогенов → сухость, воспаление наружных половых органов, диспареуния, атеросклероз, гипертоническая болезнь, ИБС, ОП/переломы.

Проводится РДВ/аспирация (в зависимости от возраста) → исключение/подтверждение патологии эндометрия. После проведенного лечения (по необходимости) решаются задачи женины: регуляция МЦ, контрацепция, ЗГТ, ВРТ.